2022年全國精神病防治康復(fù)工作統(tǒng)一表卡匯編

1、學(xué)習(xí) - 好資料 附表 全國精神病防治康復(fù)工作 統(tǒng) 一 表 卡 之 一 精神疾病線索調(diào)查問卷 指導(dǎo)語： 我們需要明白您身邊的人（居委會的居民,村里的人,家中的人）是不 是患有精神疾病,不論何時(shí)有過以下任何一點(diǎn)癥狀,現(xiàn)在好或沒好, 都請您提出 來；您供應(yīng)的情形我們將會保密,請您合作；感謝；現(xiàn)在請問您,有沒有人發(fā)生 過以下情形： 一, 變得孤僻少語,不愿與別人接觸； 二, 經(jīng)常無目的亂走,顯現(xiàn)一些別人無法懂得的行為,甚至不知恥辱； 三, 無緣無故傷自己,或傷別人,或毀壞東西； 動(dòng)作特殊緩慢,做什么四, 事情都很慢,甚至成天躺在床上不動(dòng)不說話； 愛管閑事,成天勞碌五, 不停,或亂花錢； 毫無緣由地大

2、發(fā)脾氣,什么都不顧忌； 哭笑無六, 常,或獨(dú)自發(fā)笑,或出怪像做鬼臉； 興奮,話多,說個(gè)不停,或吹七, 噓自己腦子特殊聰慧； 心情低沉,或常獨(dú)自流淚,或厭世想死,或八, 焦慮擔(dān)憂； 話少,冷淡,對任何事都不關(guān)懷,對家中親人也毫無感九, 情； 十, 十一, 胡言亂語,或自言自語,或說些別人聽不懂的話； 十二, 認(rèn)為自己的腦子不受自己把握； 多疑,或沒有十三, 依據(jù)地認(rèn)為別人害他,把握他； 極不現(xiàn)實(shí)地吹十四, 噓自己才智過人,權(quán)重位高； 亂說別人追求十五, 他,或懷疑愛人有姘頭； 聽到別人聽不到的聲十六, 音,或亂說有人在談?wù)撍?十七, 看到或聞到不存在的東西, 氣味,或嘗到水里或飯里有怪味,毒藥

3、味等； 十八, 生活工作才能明顯下降,或變得呆滯滯,傻乎乎的； 十九, 記憶力特殊差,甚至記不住子女的年齡,或常遺忘東西,或出門后找不 到回家的路； 二十, 變得衣著不整或穿戴怪異,或不知饑飽,或不知清潔,甚至大小便也不 知避人； 二十一, 有“羊癲瘋”（癲癇）,后來顯現(xiàn)過精神不正常,如說糊涂話,躁動(dòng) 擔(dān)憂,行為反常,呆癡,兇狠任性等； 二十二, 吃藥成癮,或吸毒,或經(jīng)常大量飲酒,不喝就受不了； 二十三, 脾氣特殊古怪,變得稚嫩,自私,連親人也不信任,或認(rèn)為別人偷 他的東西,或胡亂說子女不給他吃穿； 二十四, 自幼呆傻,不能上學(xué),不會自理生活,或雖能將就讀書,但又顯現(xiàn) 更多精品文檔 第 1 頁

4、,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 過行為反常,胡言亂語,吵鬧毀物等； 注： （ 1）本問卷用于精神疾病線索調(diào)查,由精防醫(yī)生或經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員在對知情 人調(diào)查提問時(shí)使用； （ 2）調(diào)查提問時(shí)應(yīng)逐條向知情人說明清楚,使知情人真正明白問題的含義； （ 3）提問中獲得的可疑線索,應(yīng)馬上登記在線索調(diào)查登記表中,以便專業(yè) 人員進(jìn)一步入戶確診； （ 4）本問卷分兩級評分： “有,“”沒有；”當(dāng)知情人回答有人符合任何一條中任何一 點(diǎn)癥狀時(shí),應(yīng)進(jìn)一步問清是誰,然后作為可疑線索進(jìn)行登記； 更多精品文檔 第 2 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 全國精神病防治康復(fù)工作 統(tǒng) 一 表 卡 之 二 線索調(diào)查登記表 市（縣）

5、 區(qū) 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居（村）委會 戶主 與戶主 符合表一 診斷 備注 編 姓名 性 年 單位及職業(yè) 家庭詳細(xì)地址 號 別 齡 姓名 關(guān)系 第幾條 結(jié)果 注： 1. 經(jīng)專業(yè)人員診斷,凡是精神病患者的,請?jiān)凇霸\斷結(jié)果”一欄中打“” ,否就打“” ； 2. 摸底調(diào)查之后,此表統(tǒng)一裝訂,由市（縣）精防辦公室儲存； 更多精品文檔 第 3 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 全國精神病防治康復(fù)工作 統(tǒng) 一 表 卡 之 三 精神病人情形變動(dòng)報(bào)告卡 編號： 新發(fā)覺 遷入 遷出 走丟 死亡 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居（村）委會 姓名 性別 年齡 單位 家屬姓名 與患者關(guān)系 家庭詳細(xì)地址 主要情形說明：（說明新發(fā)覺病人符合線

6、索調(diào)查問卷第幾 條,從何處遷入, 遷往何處, 走丟及死亡時(shí)間等相關(guān)情形） 報(bào)告人： 報(bào)告日期： 年 月 日 更多精品文檔 第 4 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 全國精神病防治康復(fù)工作 統(tǒng) 一 表 卡 之 四 精神病人防治康復(fù)登記表 編 號： 姓名 市（縣區(qū)） 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） 居（村）委會（社區(qū)） 性別 產(chǎn)生日期 年 月 日 產(chǎn)生地 民族 婚姻狀況（未婚,已婚,喪偶,離婚） 文化程度 職業(yè) 醫(yī)療費(fèi)用（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn), 農(nóng)村合作醫(yī)療, 其它醫(yī)療保險(xiǎn), 自費(fèi),醫(yī)療救助, 其它 ） 居住地址 電話 戶口所在地 郵編 工作單位 看護(hù)人姓名 郵編 地址 電話 看護(hù)人與病人的關(guān)系 初發(fā)病日期 以往主要癥

7、狀 （請?jiān)诜系捻?xiàng)目上打“” ）：耳聞人語,猜疑,思維紛亂,言語 文字難以懂得,心情不穩(wěn)固,欣快,憂愁,煩躁,興奮,哀痛,緊急,懼怕,平 淡,呆滯,健忘,沖動(dòng),睡眠障礙,飲食紊亂,性欲反常,閉門不出,不修邊幅, 行為退縮,孤獨(dú)不群,不能有效工作學(xué)習(xí),生活不能自理,人際關(guān)系緊急,不承 認(rèn)自己有病,拒絕看病和治療,其它 以往治療情形 ： 1. 無；2. 有,（門診；住院；家庭病床；社區(qū)） 用過何種藥物 治療成效 目前病情： 1. 癥狀明顯； 2. 好轉(zhuǎn)； 3. 穩(wěn)固 發(fā)病對家庭,社會的影響： 1. 無； 2. 有（妨害或攻擊他人,毀壞物品,追逐異 性,擾亂正常秩序,縱火,殺人,自殘,自傷,自殺,

8、其它 ；與患者關(guān)系 ） 有無其它疾?。?1. 無； 2. 有（曾患 ； 現(xiàn)患 ） 有無精神病家族史： 1. 無； 2. 有,疾病名稱 診斷 更確診醫(yī)院 確診日期 換診斷 更換診斷醫(yī)院 更換診斷日期 更多精品文檔 第 5 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 患者社會功能狀況： 1. 個(gè)人生活辦理 （良好 一般 較差） 2. 家務(wù)勞動(dòng)（良好 一般 較差） 3. 生產(chǎn)勞動(dòng)及工作 （良好 一般 較差） 4. 學(xué)習(xí)才能 （良好 一般 較差） 5. 社會人際交往 （良好 一般 較差） 治療康復(fù)看法： 1. 治療形式 門診 住院 家庭病床 社區(qū)家庭 2. 藥物治療 藥物名稱： 劑 量： 3. 康復(fù)措施 （生活

9、自理才能 體能訓(xùn)練 勞動(dòng)技能或職業(yè)技能訓(xùn)練 社會適應(yīng)才能） 填表人： 填表日期： 年 月 日 更多精品文檔 第 6 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 全國精神病防治康復(fù)工作 統(tǒng) 一 表 卡 之 五 精神病防治康復(fù)記錄手冊 （ 20 年 20 年） 姓名： 性別： 年齡： 家庭住址： 全國殘疾人康復(fù)工作辦公室 二六年 更多精品文檔 第 7 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 姓名： 診斷： 發(fā)病時(shí)間： 看護(hù)人姓名： 與患者關(guān)系： 聯(lián)系電話： 更多精品文檔 第 8 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 隨訪記錄（治療情形） 年度： 隨訪 目前病情 治療情形 服藥情形 日期 發(fā)病 穩(wěn)固 門診 住院 家庭

10、社區(qū) 服藥 醫(yī)囑 自動(dòng) 未服 藥物及劑量 病床 家庭 停藥 停藥 藥 （包括用法） 月 / 日 注：在相應(yīng)欄目中劃“” ,如有特殊情形,請?jiān)凇坝涗浖垺敝姓f明； 更多精品文檔 第 9 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 隨訪記錄（康復(fù)及其它情形） 年度： 隨訪 生 工 康復(fù)措施 其 參與社會 走丟 變動(dòng)情形 死亡 關(guān)鎖 解鎖 肇事 隨訪人員簽名 體 社 能夠參與社會 否 住它處 遷出 次數(shù) 日期 月/ 日 活 農(nóng) 能 會 它 生活（包括參 自 療 訓(xùn) 交 加正常工作生 理 練 往 產(chǎn)勞動(dòng),工農(nóng) 訓(xùn) 訓(xùn) 療站及臨時(shí)性 練 練 工作,參與公 共消遣活動(dòng)或 從事簡潔家務(wù) 勞動(dòng)等） 注：在相應(yīng)欄目中劃“”

11、 ,如有特殊情形,請?jiān)凇坝涗浖垺敝姓f明； 更多精品文檔 第 10 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 記錄紙 更多精品文檔 第 11 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 年度評估表 治 療 服藥治療 未服 有時(shí) 情形 病間斷 按時(shí) 情形 情穩(wěn)固 復(fù)發(fā)加重 患 者 情形 生偶有波動(dòng) 穩(wěn)固 活自理 丟失 差 才能 與一般 正常 人相處 丟失 差 才能 參一般 正常 加家庭 丟失 差 康 復(fù) 生活才能 一般 正常 丟失 差 情形 體能 一般 正常 社會交往 丟失 差 才能 職一般 正常 業(yè)勞動(dòng) 丟失 差 才能 肇一般 正常 事肇禍 家 庭 情形 無 有 家庭經(jīng)濟(jì) 加重 無變化 負(fù)擔(dān) 減輕 影響 家屬中意

12、度 不中意 比較中意 特殊中意 年度評估 建 議 說明： 1在“ ”中劃“”； 2本表由社區(qū)精防醫(yī)生填寫,每年對精神病患者評估一次； 評估單位 : 更多精品文檔 第 12 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 評估人 : 評估時(shí)間 : 年 月 日 更多精品文檔 第 13 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 隨訪記錄（治療情形） 年度： 隨訪 目前病情 治療情形 服藥情形 日期 發(fā)病 穩(wěn)固 門診 住院 家庭 社區(qū) 服藥 醫(yī)囑 自動(dòng) 未服 藥物及劑量 病床 家庭 停藥 停藥 藥 （包括用法） 月 / 日 注：在相應(yīng)欄目中劃“” ,如有特殊情形,請?jiān)凇坝涗浖垺敝姓f明； 更多精品文檔 第 14 頁,共 35

13、 頁學(xué)習(xí) - 好資料 隨訪記錄（康復(fù)及其它情形） 年度： 隨訪 生 工 康復(fù)措施 其 參與社會 走丟 變動(dòng)情形 死亡 關(guān)鎖 解鎖 肇事 隨訪人員簽名 體 社 能夠參與社會 否 住它處 遷出 次數(shù) 日期 月/ 日 活 農(nóng) 能 會 它 生活（包括參 自 療 訓(xùn) 交 加正常工作生 理 練 往 產(chǎn)勞動(dòng),工農(nóng) 訓(xùn) 訓(xùn) 療站及臨時(shí)性 練 練 工作,參與公 共消遣活動(dòng)或 從事簡潔家務(wù) 勞動(dòng)等） 注：在相應(yīng)欄目中劃“” ,如有特殊情形,請?jiān)凇坝涗浖垺敝姓f明； 更多精品文檔 第 15 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 記錄紙 更多精品文檔 第 16 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 年度評估表 治 療 服藥治療

14、 未服 有時(shí) 情形 病間斷 按時(shí) 情形 情穩(wěn)固 復(fù)發(fā)加重 患 者 情形 生偶有波動(dòng) 穩(wěn)固 活自理 丟失 差 才能 與一般 正常 人相處 丟失 差 才能 參一般 正常 加家庭 丟失 差 康 復(fù) 生活才能 一般 正常 丟失 差 情形 體能 一般 正常 社會交往 丟失 差 才能 職一般 正常 業(yè)勞動(dòng) 丟失 差 才能 肇一般 正常 事肇禍 家 庭 情形 無 有 家庭經(jīng)濟(jì) 加重 無變化 負(fù)擔(dān) 減輕 影響 家屬中意度 不中意 比較中意 特殊中意 年度評估 建 議 說明： 1在“ ”中劃“”； 2本表由社區(qū)精防醫(yī)生填寫,每年對精神病患者評估一次； 評估單位 : 更多精品文檔 第 17 頁,共 35 頁學(xué)習(xí)

15、- 好資料 評估人 : 評估時(shí)間 : 年 月 日 更多精品文檔 第 18 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 隨訪記錄（治療情形） 年度： 隨訪 目前病情 治療情形 服藥情形 日期 發(fā)病 穩(wěn)固 門診 住院 家庭 社區(qū) 服藥 醫(yī)囑 自動(dòng) 未服 藥物及劑量 病床 家庭 停藥 停藥 藥 （包括用法） 月 / 日 注：在相應(yīng)欄目中劃“” ,如有特殊情形,請?jiān)凇坝涗浖垺敝姓f明； 更多精品文檔 第 19 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 隨訪記錄（康復(fù)及其它情形） 年度： 隨訪 生 工 康復(fù)措施 其 參與社會 走丟 變動(dòng)情形 死亡 關(guān)鎖 解鎖 肇事 隨訪人員簽名 體 社 能夠參與社會 否 住它處 遷出 次數(shù)

16、 日期 月/ 日 活 農(nóng) 能 會 它 生活（包括參 自 療 訓(xùn) 交 加正常工作生 理 練 往 產(chǎn)勞動(dòng),工農(nóng) 訓(xùn) 訓(xùn) 療站及臨時(shí)性 練 練 工作,參與公 共消遣活動(dòng)或 從事簡潔家務(wù) 勞動(dòng)等） 注：在相應(yīng)欄目中劃“” ,如有特殊情形,請?jiān)凇坝涗浖垺敝姓f明； 更多精品文檔 第 20 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 記錄紙 更多精品文檔 第 21 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 年度評估表 治 療 服藥治療 未服 有時(shí) 情形 病間斷 按時(shí) 情形 情穩(wěn)固 復(fù)發(fā)加重 患 者 情形 生偶有波動(dòng) 穩(wěn)固 活自理 丟失 差 才能 與一般 正常 人相處 丟失 差 才能 參一般 正常 加家庭 丟失 差 康 復(fù) 生

17、活才能 一般 正常 丟失 差 情形 體能 一般 正常 社會交往 丟失 差 才能 職一般 正常 業(yè)勞動(dòng) 丟失 差 才能 肇一般 正常 事肇禍 家 庭 情形 無 有 家庭經(jīng)濟(jì) 加重 無變化 負(fù)擔(dān) 減輕 影響 家屬中意度 不中意 比較中意 特殊中意 年度評估 建 議 說明： 1在“ ”中劃“”； 2本表由社區(qū)精防醫(yī)生填寫,每年對精神病患者評估一次； 評估單位 : 更多精品文檔 第 22 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 評估人 : 評估時(shí)間 : 年 月 日 更多精品文檔 第 23 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 隨訪記錄（治療情形） 年度： 隨訪 目前病情 治療情形 服藥情形 日期 發(fā)病 穩(wěn)固 門

18、診 住院 家庭 社區(qū) 服藥 醫(yī)囑 自動(dòng) 未服 藥物及劑量 病床 家庭 停藥 停藥 藥 （包括用法） 月 / 日 注：在相應(yīng)欄目中劃“” ,如有特殊情形,請?jiān)凇坝涗浖垺敝姓f明； 更多精品文檔 第 24 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 隨訪記錄（康復(fù)及其它情形） 年度： 隨訪 生 工 康復(fù)措施 其 參與社會 走丟 變動(dòng)情形 死亡 關(guān)鎖 解鎖 肇事 隨訪人員簽名 體 社 能夠參與社會 否 住它處 遷出 次數(shù) 日期 月/ 日 活 農(nóng) 能 會 它 生活（包括參 自 療 訓(xùn) 交 加正常工作生 理 練 往 產(chǎn)勞動(dòng),工農(nóng) 訓(xùn) 訓(xùn) 療站及臨時(shí)性 練 練 工作,參與公 共消遣活動(dòng)或 從事簡潔家務(wù) 勞動(dòng)等） 注：

19、在相應(yīng)欄目中劃“” ,如有特殊情形,請?jiān)凇坝涗浖垺敝姓f明； 更多精品文檔 第 25 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 記錄紙 更多精品文檔 第 26 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 年度評估表 治 療 服藥治療 未服 有時(shí) 情形 病間斷 按時(shí) 情形 情穩(wěn)固 復(fù)發(fā)加重 患 者 情形 生偶有波動(dòng) 穩(wěn)固 活自理 丟失 差 才能 與一般 正常 人相處 丟失 差 才能 參一般 正常 加家庭 丟失 差 康 復(fù) 生活才能 一般 正常 丟失 差 情形 體能 一般 正常 社會交往 丟失 差 才能 職一般 正常 業(yè)勞動(dòng) 丟失 差 才能 肇一般 正常 事肇禍 家 庭 情形 無 有 家庭經(jīng)濟(jì) 加重 無變化 負(fù)擔(dān) 減

20、輕 影響 家屬中意度 不中意 比較中意 特殊中意 年度評估 建 議 說明： 1在“ ”中劃“”； 2本表由社區(qū)精防醫(yī)生填寫,每年對精神病患者評估一次； 評估單位 : 更多精品文檔 第 27 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 評估人 : 評估時(shí)間 : 年 月 日 更多精品文檔 第 28 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 隨訪記錄（治療情形） 年度： 隨訪 目前病情 治療情形 服藥情形 日期 發(fā)病 穩(wěn)固 門診 住院 家庭 社區(qū) 服藥 醫(yī)囑 自動(dòng) 未服 藥物及劑量 病床 家庭 停藥 停藥 藥 （包括用法） 月 / 日 注：在相應(yīng)欄目中劃“” ,如有特殊情形,請?jiān)凇坝涗浖垺敝姓f明； 更多精品文檔 第

21、29 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 隨訪記錄（康復(fù)及其它情形） 年度： 隨訪 生 工 康復(fù)措施 其 參與社會 走丟 變動(dòng)情形 死亡 關(guān)鎖 解鎖 肇事 隨訪人員簽名 體 社 能夠參與社會 否 住它處 遷出 次數(shù) 日期 月/ 日 活 農(nóng) 能 會 它 生活（包括參 自 療 訓(xùn) 交 加正常工作生 理 練 往 產(chǎn)勞動(dòng),工農(nóng) 訓(xùn) 訓(xùn) 療站及臨時(shí)性 練 練 工作,參與公 共消遣活動(dòng)或 從事簡潔家務(wù) 勞動(dòng)等） 注：在相應(yīng)欄目中劃“” ,如有特殊情形,請?jiān)凇坝涗浖垺敝姓f明； 更多精品文檔 第 30 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 記錄紙 更多精品文檔 第 31 頁,共 35 頁學(xué)習(xí) - 好資料 年度評估表 治 療 服藥治療 未服 有時(shí) 情形 病間斷 按時(shí) 情形 情穩(wěn)固 復(fù)發(fā)加重 患 者 情形 生偶有波動(dòng) 穩(wěn)固 活自理 丟失 差 才能 與一般 正常 人相處 丟失 差 才能 參一般 正常 加家庭 丟失 差 康 復(fù) 生活才能 一般 正常 丟失 差 情形 體能 一般 正常 社會交往 丟失 差 才能 職一般 正常 業(yè)勞動(dòng) 丟失 差 才能 肇一般 正常 事肇禍 家 庭 情形 無 有 家庭經(jīng)濟(jì) 加重 無變化 負(fù)擔(dān) 減輕 影響 家屬中意度 不中意 比較中意 特殊中意 年度評估 建 議 說明： 1在“ ”中劃“”； 2本表由社區(qū)精防醫(yī)生填寫,每年對