高血壓亞急癥處理方案

1、高血壓亞急癥處理方案一、高血壓急癥與高血壓亞急癥高血壓危象：指的是短期內(nèi)血壓急劇升高，到達收縮壓三180mmHg、 舒張壓NllOmmHg,或者收縮壓180mmHg且舒張壓但已遠高于 患者正常血壓的情況。為了指導治療，高血壓危象可以分為兩種：高血 壓急癥；高血壓亞急癥。高血壓急癥和高血壓亞急癥的區(qū)別在于是否伴 有靶器官損害。如果患者出現(xiàn)高血壓危象且伴有靶器官損害，那么為高血壓急癥：.嚴重頭顱外傷所致血壓升高；.出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)非定位病癥，如躁動、諳妄、昏迷、驚厥，提示可 能存在高血壓腦??；.出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，提示可能存在腦梗死或腦出血；.視物模糊，可能出現(xiàn)HI級（火焰狀出血、棉絮斑）或IV級（

2、視 乳頭水腫）高血壓視網(wǎng)膜病變；.噴射性嘔吐，提示可能存在顱壓升高；.胸痛，提示可能出現(xiàn)心肌梗死或主動脈夾層；.劇烈的撕裂樣背痛，提示可能存在主動脈夾層；.呼吸困難，提示可能出現(xiàn)急性肺水腫；9.合并妊娠，可能會開展至子癇。如果出現(xiàn)以上這些病癥，那么建議呼喚心內(nèi)科和相關科室會診，并 咨詢治療策略，等會診大夫到達后決定下一步治療策略。需要注意 的是，患者僅存在頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等單純血壓升高導致 的病癥時，為高血壓亞急癥。不過不要擔憂，高血壓急癥出現(xiàn)的頻率遠 沒有高血壓亞急癥出現(xiàn)得多。二、評估血壓及靶器官狀況首先，應評估是否為真正的血壓升高。正確測量血壓的方法想必大 家都比擬清楚了，下面

3、分析一下會導致無創(chuàng)血壓測量值較真正血壓偏高 的常見原因。01患者因素1、正確的血壓測量體位為坐位，臥位血壓會比坐位偏高；2、由于心臟轉(zhuǎn)位減小，右側(cè)臥位血壓會較平臥位高；3、袖帶測量處較為嚴重的肱動脈鈣化會使血壓測量值偏高，因此 患者血壓升高時需要測量雙側(cè)血壓，同時雙側(cè)血壓不等也有可能提示主 動脈夾層；4、患者測量時穿著較厚的衣物會使血壓測量值偏高，需要讓患者 將衣服脫掉，而不是將衣袖卷起，否那么會使血壓測量值偏低；5、測量時患者的胳膊沒有物體支撐，在用力；6、患者在測量血壓時說話；7、患者在測量時焦慮、興奮；8、患者在測量血壓時雙腿交叉，阻礙下肢動脈血流；9、患者在測量血壓時膀胱充盈。02血壓

4、計因素1、患者較胖，而袖帶相對患者臂圍過小，這時需要換用大號袖帶；2、袖帶下緣應該位于肘彎以上2. 5cm,如果位置低將會使血壓測 量值升高；3、袖帶被側(cè)臥的患者壓在身下；4、測量時橡膠管路被折彎；5、血壓計測壓局部損壞。將上述影響因素排除后，需要詢問是否存在上文提到的提示靶器官 損害的病癥與體征，來判斷究竟是高血壓急癥還是亞急癥，畢竟兩者的 處理力度相差較大：高血壓亞急癥一般多可通過口服降壓藥物控制，少 數(shù)需要靜脈應用降壓藥；而高血壓急癥首選靜脈、快速、短效降壓藥物， 便于調(diào)整降壓幅度。三、相關輔助檢查.尿常規(guī)（包括尿沉渣鏡檢）：高血壓危象所致的腎損害往往沒有 其他靶器官那么明顯，因此尿常規(guī)

5、是觀察腎損害重要的一扇窗?？赡軙?出現(xiàn)血尿、蛋白尿，甚至出現(xiàn)紅細胞管型。.生化全項：便于及時發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害，以及防止出現(xiàn)電解質(zhì) 紊亂（尤其是低鉀與低鎂）所致的心律失常。.心電圖：高血壓危象時由于心肌做功增加，容易出現(xiàn)冠脈相對 缺血。心電圖除了及早識別冠脈缺血外，還可以發(fā)現(xiàn)左室肥厚以及主動 脈夾層所致的脈短納。.根據(jù)病情選擇是否進行胸片、超聲心動圖、心肌酶、BNP和血氣 分析等檢查。.繼發(fā)高血壓因素檢查：相當一局部高血壓危象是發(fā)生在繼發(fā)性 高血壓基礎上，因此尋找繼發(fā)因素對于今后的管理策略相當重要。推薦根據(jù)患者情況選擇檢查血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿 皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及

6、甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、 血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān) 測等。四、處理方案選擇在進行檢查的同時，需要盡快開始治療。在治療時應該掌握患者此 次血壓急劇升高的原因，對因治療比單純使用降壓藥物效果好。其實關于高血壓亞急癥的治療到現(xiàn)在仍然沒有公認的最正確療法。上 文提到過，高血壓亞急癥主要通過口服藥物治療，當然對于住院患者, 靜脈藥物也是不錯的選擇。降壓的速度取決于兩方面的博弈：一方面是血壓過快下降導致的器 官灌注缺乏，容易出現(xiàn)缺血性卒中、AKI、ACS,另一方面是持續(xù)高血壓 容易導致心血管意外及靶器官損害。降壓的目標目前比擬公認的是160/100mmHg,

7、應在24小時內(nèi)完成， 但要注意數(shù)小時內(nèi)平均動脈壓的下降不能超過25%30%,遠期應到達相 應人群的降壓目標。首先應將病人置于一個安靜的環(huán)境中，有報道對于三分之一的高血 壓亞急癥病人可以使血壓下降超過20/10mmHgo高血壓亞急癥，口服藥物降壓是主流做法。根據(jù)2009年一篇納入 769名患者的META分析，ACEI類藥物在高血壓亞急癥口服降壓副作用 方面優(yōu)于CCB類藥物。因此，如果不存在ACEI類藥物的禁忌證（無尿 性腎衰、雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎動脈狹窄、高血鉀、對ACEI過敏、 妊娠)，推薦口服卡托普利6. 25mg或12. 5mg觀察?；蛘呖梢钥诜蓸?定0.2n)g,但可樂定不推薦作為長

8、時間治療。五、靜脈藥物治療高血壓亞急癥靜脈藥物治療，在各指南中沒有明確提及，可以參考 高血壓急癥的靜脈用藥，劑量從小到大逐漸增加，防止出現(xiàn)重要器官灌 注突然下降。硝普鈉：0. 25-0. 5ug/kg/min起始靜脈注射，最多可加至8-10ug/kg/mino 即刻起效，作用僅維持 卜2min,長時間使用易氟化物中毒，現(xiàn)應用較 少。不良反響有惡心、嘔吐、肌顫、出汗，并且可能會有冠脈竊血風險。 甲減患者和孕婦禁用。硝酸甘油或硝酸異山梨酯：5 口 g/min起始靜脈注射，最多可加至100 u g/min。25min起效, 作用可維持510niiri。不良反響有頭痛、嘔吐。顱內(nèi)高壓、青光眼患者 禁用

9、。硝酸酯的使用應該有一定節(jié)制，因為長時間的使用會導致耐藥, 機制與-HS的消耗有關。尼卡地平：5mg/h起始靜脈注射，最多可加至15mg/h。5lOmin起效，作用維 持r4ho不良反響有心動過速、頭痛、潮紅。有證據(jù)顯示尼卡地平較硝 普鈉平安性好。之前作為唯一的一種靜脈劑型鈣離子通道拮抗劑，現(xiàn)在 又有了氯維地平。氯維地平并沒有在2010年指南中推薦，可能在之后 會加入，畢竟氯維地平降壓起效更迅速且作用時間短，易于調(diào)控血壓。烏拉地爾：1050mg靜脈注射。5min起效，作用持續(xù)46h。不良反響有頭暈、 惡心、疲倦。酚妥拉明：515mg靜脈注射。起效，作用可維持1030min。不良反響 有心動過速

10、、頭痛、潮紅。尤其適用于嗜絡細胞瘤導致的高血壓危象。拉貝洛爾：2mg/min起始靜脈注射，最大總劑量300mgo 25min起效，持續(xù)2- 4ho不良反響有尿潴留、麻痹性腸梗阻和直立性低血壓。對于支氣管哮 喘、心臟傳導阻滯的患者禁用。艾司洛爾：250500ug/kg/miri靜脈負荷劑量,此后50100 口 g/kg/min。起效 時間12min,持續(xù)1020min。不良反響有低血壓、惡心。禁忌證同拉 貝洛爾。非諾多泮、胱屈嗪、依那普利：近來也被證實在高血壓危象中效果較好，可能之后會逐漸加入指南。舌下含服降壓藥：任何指南至今都沒有推薦過舌下含服降壓藥物來處理高血壓亞急 癥，可能與降壓速度過快且不可控有關。舌下含服硝苯地平不可以作為緊急降壓的手段，2010年急診高血 壓診療共識特別提到這一點，目前在多個指南中均有提及。有多項研究 證實舌下含服硝苯地平輕那么可能會導致心動過