疼痛管理模式的創(chuàng)建與評價(jià)

1、 創(chuàng)傷“無痛病房” 疼痛管理模式的創(chuàng)建及評價(jià) 內(nèi)容研究背景1研究方案2評價(jià)體系3研究展望4背景創(chuàng)傷患者術(shù)后疼痛特點(diǎn)疼痛強(qiáng)度大， 8-10分；術(shù)后疼痛出現(xiàn)早；局部炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，可加重疼痛；需盡早功能鍛煉，術(shù)后鎮(zhèn)痛要求高，時(shí)間長；還可能發(fā)展成難以控制的慢性疼痛。WHO(1998)消除疼痛是每個(gè)患者的權(quán)利2001年第一屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì)消除疼痛是基本人權(quán)背景美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2001年1月開始執(zhí)行疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)，否則將取消其資。2001年，美國護(hù)理學(xué)會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查表明，實(shí)行疼痛管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作效率、患者滿意率、員工滿意率均逐年上升。背景背景-國內(nèi)術(shù)后疼痛現(xiàn)狀調(diào)查顯示:60.19%的患者術(shù)后疼痛

2、治療不足沈曲，李崢. 手術(shù)后患者疼痛控制狀況的調(diào)查研究J.護(hù)理研究，2006，20（11）：2845-2848背景-現(xiàn)行疼痛管理弊端麻醉醫(yī)師為主體醫(yī)師關(guān)注重點(diǎn)是手術(shù)及診療技術(shù)鎮(zhèn)痛空白期是術(shù)后疼痛控制不佳的重要原因 國內(nèi)醫(yī)院尚無明確的疼痛管理規(guī)章制度，疼痛管理中護(hù)士的職責(zé)也模糊不清，使護(hù)理人員在疼痛管理中只簡單、被動(dòng)地成為醫(yī)囑的執(zhí)行者 背景-國外疼痛研究現(xiàn)狀Rawal等認(rèn)為，要解決術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善的問題，關(guān)鍵在于建立一種有效的術(shù)后疼痛管理模式而不是鎮(zhèn)痛技術(shù)本身。國外的疼痛研究發(fā)生了兩個(gè)轉(zhuǎn)變，一是從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾?。二是疼痛管理專業(yè)的組成人員從以麻醉師為主體的模式轉(zhuǎn)向?yàn)橐宰o(hù)士為主體的模式。Ra

3、wal N，Berggren LOrganization ofacute pain services：a low-cost roode1Pain，1994，57：117123 背景-護(hù)士在疼痛管理中的優(yōu)勢護(hù)士與患者接觸最密切護(hù)士可以連續(xù)地、細(xì)致的觀察患者對疼痛的反應(yīng),使患者的疼痛得到及時(shí)的處理和客觀評價(jià) 能避免鎮(zhèn)痛空白期，將創(chuàng)傷及術(shù)后引起的疼痛最小化 護(hù)士能通過非藥物疼痛治療方法來配合鎮(zhèn)痛藥使用，達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應(yīng) 護(hù)士的病情觀察為鎮(zhèn)痛方案制定的合理性和個(gè)體化提供了可靠的依據(jù) 設(shè)立疼痛管理亞專業(yè)組，建立無痛病房試點(diǎn)醫(yī)護(hù)疼痛知識(shí)培訓(xùn)全面實(shí)施以護(hù)士為主體的規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化疼痛

4、管理創(chuàng)建無痛病房步驟第一階段第二階段第三階段觀念上術(shù)后疼痛是患者不可避免的經(jīng)歷治療上過分擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥副作用 評估上疼痛評分應(yīng)該由醫(yī)務(wù)人員評分而非患者 管理上術(shù)后疼痛管理是麻醉師的職責(zé) 疼痛管理團(tuán)隊(duì)護(hù)士是疼痛的管理者，占主導(dǎo)地位疼痛評估疼痛教育非藥物疼痛治療參與、監(jiān)督、執(zhí)行鎮(zhèn)痛方案評價(jià)鎮(zhèn)痛效果護(hù)士職責(zé)疼痛管理流程評估教育評價(jià)預(yù)先制定鎮(zhèn)痛方案持續(xù)效果評價(jià)疼痛管理目標(biāo) NRS的疼痛評分小于4分或達(dá)到0分 24小時(shí)4分突發(fā)性疼痛次數(shù)少于3次 突發(fā)性疼痛緩解時(shí)間30分鐘總結(jié)-疼痛管理重點(diǎn)疼痛教育疼痛評估規(guī)范化鎮(zhèn)痛藥超前鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛按時(shí)給藥，而不是按需給藥！總結(jié)-疼痛管理的關(guān)鍵規(guī)范化 團(tuán)隊(duì)疼痛管理中的“木

5、桶理論”=只有醫(yī)生、護(hù)士和患者三方共同參與的疼痛管理才是最佳的疼痛管理模式，也才能達(dá)到鎮(zhèn)痛效果最大化鎮(zhèn)痛效果溝通醫(yī)生疼痛評估主訴疼痛估疼痛評估結(jié)果反饋詳細(xì)評估并制定治療方案護(hù)士患者312追蹤評估方案美國著名的疼痛專家F e r r e l l說過: “ 假如我們不會(huì)評估疼痛， 就不可能治療疼痛” 目前無法通過儀器獲得準(zhǔn)確數(shù)據(jù) 護(hù)士對患者疼痛的評估往往低于 患者的自身評估 未將疼痛的評估納入護(hù)理工作的常規(guī) 記錄繁瑣，增加工作量疼痛評估如何獲取患者疼痛信息并用最簡單的方式記錄，為“無痛病房”規(guī)范化疼痛管理提供依據(jù)和痕跡？我們?nèi)绾巫鎏弁丛u估采用患者的自身評分，評估包括靜息、活動(dòng)狀態(tài)的評分頻率4分以下

6、每天一次手術(shù)后3天或4分每天4次（連測3天在4分以下改每天一次）7每天6次（連測3天在4分以下改每天一次）活動(dòng)狀態(tài)評分每天一次時(shí)間與測量體溫、脈搏、呼吸時(shí)間一致FLACC SCALE量表 疼痛評分 95%成年患者能應(yīng)用疼痛尺評分五指法適用于老年兒和人童危重患者及語言溝通障礙者FLACC SCALE量表疼痛評分反映是一個(gè)時(shí)段的疼痛最強(qiáng)度 關(guān)鍵在教育王峻，李靖忠，段寶鳳等.改進(jìn)三測單在創(chuàng)傷病房疼痛記錄中的臨床應(yīng)用研究.國際護(hù)理學(xué).2011,30(5):743-745 改進(jìn)三測單用時(shí)顯著短于傳統(tǒng)記錄單 (P值0.001) 改進(jìn)三測單平均用時(shí)0.22min,傳統(tǒng)記錄單平均用時(shí)0.33 min。 改進(jìn)三

7、測單用時(shí)顯著短于傳統(tǒng)記錄單(P值0.001)， 用改進(jìn)三測單記錄所需時(shí)間比傳統(tǒng)記錄時(shí)間縮短三分之一 優(yōu)點(diǎn)能簡明、直觀、動(dòng)態(tài)了解患者疼痛強(qiáng)度及強(qiáng)度的變化趨勢；方便護(hù)士記錄及評估；方便醫(yī)護(hù)人員查閱；指導(dǎo)患者功能鍛煉期間用藥。 缺點(diǎn) 記錄的是一個(gè)時(shí)段中的最高疼痛評分，而不是一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛評分； 在一個(gè)時(shí)段疼痛評分的波動(dòng)也不能在三測單上反應(yīng)； 但在臨床應(yīng)用中這些問題并不影響疼痛控制的效果。評估中遇到問題護(hù)士評估實(shí)時(shí)評估 記錄不真實(shí)評價(jià)的指標(biāo)體系 疼痛控制效果。疼痛評分采用數(shù)字評分量表（numerical rating scale NRS） 患者疼痛控制滿意度調(diào)查。在患者出院當(dāng)天，由責(zé)任組長發(fā)放問卷調(diào)

8、查表，調(diào)查表是休斯頓疼痛情況調(diào)查表(Houston Pain Outcome Instrument HPOI) 睡眠時(shí)間。由護(hù)士每2小時(shí)巡視病房觀察夜間睡眠，結(jié)合晨間詢問陪護(hù)患者睡眠，記錄睡眠時(shí)間30鎮(zhèn)痛效果的比較31疼痛控制效果圍手術(shù)期的疼痛控制效果明顯：73.7%患者圍手術(shù)期疼痛控制在輕度（1-3分）甚至無痛病人對疼痛控制的總體滿意率95%(普通病房78%）病人愿意早期活動(dòng)疼痛控制的效果出乎意料！病人對疼痛控制滿意度比較 無痛病房 普通病房疼痛的減輕 8.84 5.71 護(hù)士對疼痛的護(hù)理 9.73 6.46 作為一個(gè)疼痛患者所受到的關(guān)注 9.86 7.91 醫(yī)師對疼痛的處理 9.73 5.

9、74疼痛需要幫助時(shí)護(hù)士反應(yīng)的快慢護(hù)士對疼痛的護(hù)理 9.75 6.0933睡眠時(shí)間比較 鎮(zhèn)痛方法比較多模式鎮(zhèn)痛效果明顯高于單一用藥超前鎮(zhèn)痛效果高于疼痛不能耐受時(shí)用藥鎮(zhèn)痛泵：硬膜外途徑鎮(zhèn)痛效果高于靜脈途徑給藥鎮(zhèn)痛效果最好的方案術(shù)前口服塞來西布3-5天或術(shù)晨用帕瑞西布術(shù)后硬膜外途徑鎮(zhèn)痛泵+帕瑞西布布桂嗪，三天后口服塞來西布2-3周 1、病人滿意度提高2、醫(yī)生積極配合護(hù)士疼痛管理,護(hù)士充當(dāng)疼痛管理者3、醫(yī)生和護(hù)士的觀點(diǎn)都有較大轉(zhuǎn)變盡量不使用止痛藥 必要時(shí) 圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、個(gè)性化鎮(zhèn)痛4、疼痛可控制在無痛或微痛的5、患者疼痛評分達(dá)4分能主動(dòng)報(bào)告護(hù)士6、實(shí)現(xiàn)了疼痛控制無空白階段醫(yī)生護(hù)理病

10、患模式轉(zhuǎn)變 認(rèn) 識(shí)認(rèn) 知人性化護(hù)理 護(hù)患關(guān)系和諧帶動(dòng)護(hù)理科研發(fā)表文章1、王峻，李靖忠，段寶鳳等.改進(jìn)三測單在創(chuàng)傷病房疼痛記錄中的臨床應(yīng)用研究.國際護(hù)理學(xué).2011,30(5):743-7462、王峻，廖鵬，車美華等.無痛病房規(guī)范化疼痛管理對創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后疼痛控制的效果.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志.2011,17(23):2738-27413、侯麗莉,王峻，張艷華.規(guī)范化疼痛教育對創(chuàng)傷圍手術(shù)期疼痛控制的影響探討.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2011,(8):92944、侯麗莉，王峻. 個(gè)體化疼痛管理對創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期疼痛控制的影響.護(hù)士進(jìn)修雜志待發(fā)表科研基金立項(xiàng) 1、省科技廳面上項(xiàng)目基金立項(xiàng)疼痛的現(xiàn)代護(hù)理管理模式與創(chuàng)傷圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果的應(yīng)用研究2、省教育廳基金推薦立項(xiàng)疼痛評估新方法對創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后疼痛控制的影響 存在問題多發(fā)傷、開放性骨折的患者疼痛控制有待研究與提高疼痛記錄不能實(shí)時(shí)反映疼痛程度及性質(zhì)疼痛評分只