降壓藥作用特點、臨床選擇、用藥交待、聯(lián)合用藥

1、六類降壓藥（作用特點、臨床選擇、用藥交待、聯(lián)合用藥）高血壓治療的根本目標(biāo)是降低高血壓的心腦腎與血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總危險。臨床常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑、B受體阻滯劑、al-受體阻滯劑，六類降壓藥有各自的作用特點和強適應(yīng)癥。一、鈣通道阻滯劑（CCB ）1、作用特點主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣通道，而發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用。L型鈣通道阻滯劑：擴張外周血管，降低動脈血壓。二氫叱咤類 CCB均具有L型鈣通道阻滯作用。T型鈣通道阻滯劑：可以同時擴張腎小球出/入球小動脈，降低腎小球內(nèi)壓力，作用類似于RAAS抑制劑。馬尼地平能同時阻斷L、T型鈣通道。N型鈣通道阻滯劑：可以阻

2、斷去甲腎上腺素的釋放，可以在控制血壓的同時不引起交感神經(jīng)興奮，且不增加心率。西尼地平能同時阻斷 L、N型鈣通道。貝尼地平：能同時阻斷L、T、N型高通道。氨氯地平：血漿半衰期長；拉西地平、樂卡地平：組織半衰期長（與血管平滑肌細胞膜結(jié)合緊密，釋放緩慢，雖然血漿半衰期短，但作用持久）。2、代表藥物藥品名稱達峰時間半衰期用法用量氨氮地平66小時35-50小時2.510mg, qd非洛地平緩釋片2.57小時1116小時qd硝苯地平控釋片612小時3060mg. qd尼群地平12小時1022小時1020mg qd-bid拉西地平05-15小時小時48mqd樂卡地平1 小時8-10小時1020mg, qd馬

3、尼地平1 小時3：9-7.9 小時10-20mg, qd西尼地平2.83.7 小時5.28.1 小時570mg, qd貝尼地平小時0.91.7 小時212mgqd3、臨床選擇強適應(yīng)癥： 老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化。二氫叱咤類鈣通道阻滯劑，沒有絕對禁忌證，但心動過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用。4、用藥交待用藥期間避免食用西柚或西柚汁，否則可能引起致命的低血壓。可引起面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI ）1、作用特點通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，阻斷腎素血管緊張素n的生成，抑制激肽酶的降解 而發(fā)揮降壓作用2、代

4、表藥物藥品名稱達峰時間加期用法用量卡托普利1T,5小時2小時12,5-75mg, tid依那普利1小時11小時540mgj qd貝那普利24小時11小時5 40mg, qd咪達普利2小時8小時2.5-10mgr qd賴諾普利68小時12小時5-40mg, qd培咪普利2-4小時30320小時48mg, qd雷米普利1小時1377小時2.510mgqd群多普利1小時|b24小時1-4mgf qd福辛普利3小時12小時1040rng; qd3、臨床選擇強適應(yīng)癥：高血壓合并心力衰竭、冠心病、左室肥厚、左心室功能不全 、心房顫動預(yù)防、 頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿或代

5、謝綜合征。4、用藥交待可引起干咳。治療24周后應(yīng)評價療效并復(fù)查血鉀、肌酊水平、估算腎小球濾過率（eGFR）。若發(fā)現(xiàn)血鉀水平升高（5.5mmol/L ）、eGFR降低,30%或肌酢水平升高, 30%以上，應(yīng)減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測，必要時停藥。三、血管緊張素n受體拮抗劑（ ARB ）1、作用特點通過阻斷血管緊張素n1型受體（AT1收聽）而發(fā)揮降壓作用。氯沙坦有降尿酸作用。2、代表藥物藥品名稱達峰時間半衰期用法用量氯沙坦3 小時69小時50100mgf qd繳沙坦2小時9小時80160mg, qd厄貝沙坦1T.5小時力15小時150300mg qd坎地沙坦小時9小時416mgf qd替米沙坦0,51

6、小時120小時40080mg, qd奧美沙坦卜2小時13小時2040rng, qd依普沙坦小時5-7小時6001200mg, qd阿利沙坦15也5小時10小時80a240mg焦 qd3、臨床選擇強適應(yīng)癥： 高血壓合并心力衰竭、冠心病、左室肥厚、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿或代謝綜合征，以及 不能耐受 ACEI的患者。常規(guī)劑量 ARB可血壓平均下降10/5mmHg（基礎(chǔ)血壓越高，ARB降壓幅度越大）；劑量翻倍，血壓進一步下降 30%左右。避免使用 ACEI + ARB聯(lián)合治療，因為有增加高鉀血癥的風(fēng)險，且對心血管及腎臟保護無協(xié)同作用4、用藥交待ARB致咳嗽的發(fā)生率遠低于ACEI

7、 ,但仍有極少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽。監(jiān)測血鉀、肌酢水平。四、利尿劑1、作用特點主要通過利鈉排尿、降低容量負荷而發(fā)揮降壓作用2、代表藥物藥品名稱達峰時間半衰期用法用量氫氯嚷嗪4小時9 *-10小時12.525mgr qd口引達帕胺12小時14T8小時L252.5mg, qd螺內(nèi)酯13-24小時1040mg, qdbid3、臨床選擇強適應(yīng)癥：高血壓合并心力衰竭、老年高血壓、單純收縮期高血壓。痛風(fēng)患者禁用曝嗪類利尿劑；單純性高尿酸血癥患者，盡量避免選用曝嗪類利尿劑。利尿劑與6受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險，因此，應(yīng)盡量避免這兩種藥物聯(lián)合使用。4、用藥交待開始用藥 24周后檢測血液

8、電解質(zhì)。若患者無低血鉀表現(xiàn)，此后每年復(fù)查12次即可。五、0-受體阻滯劑1、作用特點比索洛爾、美托洛爾:可特異性阻斷 31受體（心?。?，對32受體（支氣管平滑?。┖?33-受體（脂肪細胞）影響相對較小。比索洛爾、美托洛爾:主要通過阻斷腎上腺素6-受體，抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用卡維地洛、阿羅洛爾:可阻斷01受體和32受體，同時阻斷 al受體。卡維地洛、阿羅洛爾:具有6和a受體雙重阻滯作用，有周圍血管舒張功能，減少或消除由于B受體阻斷而導(dǎo)致的外周血管收縮和糖脂代謝?？ňS地洛： 同時具有抗氧化和抗炎作用。2、代表藥物藥品名稱達峰時間半展期用法用量比索洛爾34小時

9、1072小時2.510rrgf qd酒石酸美托洛爾1 2小時34小時5cMQOmg, bid琥珀酸美托洛爾緩釋片37小時12-24小時47.5190mg, qd卡維地洛1小時6、7小時12550mg, bid阿羅洛爾2小時1072小時1020mg/ bid3、臨床選擇強適應(yīng)癥：高血壓合并冠心病、高血壓合并心力衰竭、高血壓合并心肌梗死、高血壓合并快速性心律失常。不建議老年高血壓和卒中患者首選B受體阻滯劑，除外有B受體阻滯劑使用強適應(yīng)證。4、用藥交待監(jiān)測心率，以避免心動過緩。不能突然停藥，否則可發(fā)生反跳現(xiàn)象。六、選擇性 al-受體阻滯劑1、作用特點通過阻斷腎上腺素al受體，直接擴張血管發(fā)揮降壓作用

10、。短期使用時可反射性引起心率增加，個別患者可誘發(fā)心絞痛。可降低甘油三酯、低密度膽固醇，升高高密度脂蛋白。2、代表藥物藥品名稱達峰時間半裳期用法用量特拉嗖嗪1小時12小時115mg, qd多沙哩嗪23小時1922小時qdbid多沙建嗪控釋片8r9小時22小時48mg, qd哌陛嗪1-3小時小時6215mg, bidtid3、臨床選擇強適應(yīng)癥：高血壓伴前列腺增生?？梢鹚c潴留，有引起充血性心力衰竭的風(fēng)險。一般不作為高血壓的一線降壓藥物，除外有al-受體阻滯劑。4、用藥交待初始給藥（至少1周）或增加劑量時，應(yīng)在入睡前服用，以預(yù)防體位性低血壓發(fā)生。體位性低血壓多發(fā)生在給藥后0.51.5 小時。附1:

11、降壓藥應(yīng)用的基本原則1、個體化治療六類降壓藥之間的差別總體很?。恢饕歉鶕?jù)合并癥（強適應(yīng)癥）和藥物耐受性選擇針對性的藥物。2、選用長效降壓藥優(yōu)先使用每日1次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效制劑，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。3、起始劑量一般患者采用常規(guī)劑量;老年人及高齡老年人初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要逐漸增加劑量；左室肥厚和微量白蛋白尿患者選用ACEI或ARB時宜逐漸增加至負荷劑量。4、聯(lián)合用藥對血壓。160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊撸騿嗡幹委熚催_標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進行聯(lián)合降壓治療。附2 :聯(lián)合用藥方案1、二氫叱咤類 CCB+曝嗪類利尿劑二氫叱噬類 CCB+曝嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生的風(fēng)險。2、二氫叱噬類 CCB+ACEI 或ARBCCB具有直接擴張動脈的作用，ACEI或ARB既擴張動脈、又擴張靜脈，故兩藥合用有協(xié)同降壓作用二氫叱噬類 CCB常見的不良反應(yīng)為 踝部水腫，可被 ACEI或ARB減輕或抵消。ACEI或ARB也可部分阻斷 CCB所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。3、二氫叱噬類 CCB+ B受體阻滯劑CCB具有擴張血管和輕度增加心率的作用，恰好抵消6受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。4、 ACEI或 ARB