拳擊運動員賽前體檢醫(yī)務(wù)證明

1、 拳擊運動員賽前體檢醫(yī)務(wù)證明第一部分：年度體檢合格證明運動員姓名：出生日期：參賽級別：代表隊名稱：簽 名： 日 期： 年 月 日 醫(yī) 生姓名：職務(wù)：地址：簽名（蓋章）： 日期： 年 月 日 意見: 適合參賽 不適合參賽 拳擊運動員賽前體檢醫(yī)務(wù)證明第二部分：健康調(diào)查 這是一個關(guān)乎運動員身體健康與安全的重要文件，所有問題必須如實、準(zhǔn)確的回答，如果對任一問題有任何疑問，請詢問你的檢查醫(yī)生。本調(diào)查由運動員本人回答，隊醫(yī)如實記錄。 運動員姓名： 教練員姓名： 運動員需要回答的問題（用是或否回答，如果回答是，請詳細(xì)描述或解釋清楚）： 目前是否在進行任何治療？ 是 否 是否出現(xiàn)過昏厥或腦震蕩？ 是 否 在最

2、近的六周頭部是否受到過重?fù)簦?是 否 在最近的兩周內(nèi)是否出現(xiàn)過頭疼? 是 否 5、是否有任何出血問題? 是 否 6、是否有乙肝、丙肝和艾滋病病毒感染史？ 是 否 7、是否有家族遺傳??？突然猝死？ 是 否 8、是否做過任何外科手術(shù)？ 是 否 是否因為任何原因住院治療過嗎？ 是 否是否有其他的傷病？ 是 否 上述問題如果回答“是”，請詳細(xì)描述：_ 運動員簽名：（未成年人由監(jiān)護人簽名）： 日期：拳擊運動員賽前體檢醫(yī)務(wù)證明第三部分：健康檢查體檢證明補充說明如果運動員在過去的一年中有腦震蕩，請證明：在停賽期滿后的醫(yī)學(xué)檢查中腦震蕩恢復(fù)正常，可以參賽是 否 總體檢查全面檢查正常異常頭部眼睛：瞳孔大小、對光反

3、射、眼底、視力：左： 右： 正常異常嘴巴、牙齒、咽喉正常異常顳下頜關(guān)節(jié)正常異常耳朵、鼻子、鼻腔正常異常頸部頸椎活動度、淋巴結(jié)正常異常胸部呼吸音、肋骨腫脹、壓痛等正常異常心血管系統(tǒng)脈搏（請記錄）正常異常脈搏:血壓（請記錄）、心臟檢查等正常異常血壓：運動系統(tǒng)上肢：肩部、手腕、手部等正常異常下肢：踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等正常異常神經(jīng)系統(tǒng)條件反射正常異常語言反射正常異常運動反應(yīng)正常異常昂伯氏征(Rombergsign)陰性陽性過敏過敏史有 無 過敏原：用藥豁免名稱和記錄（清單）是 否 清單：常規(guī)體檢身高、體重、血壓、脈搏、眼科、耳鼻喉、血常規(guī)、尿常規(guī)等常規(guī)檢查正常 異常 備注：血液生化檢查及心電圖乙肝五項正常

4、異常丙 肝陰性陽性HIV病毒陰性陽性心電圖正常異常其他相關(guān)檢查如：_正常異常注：1.本證明的相關(guān)內(nèi)容由醫(yī)院及隊醫(yī)完成。體檢資料有效期：成年男子有效期為三個月；其它年齡的男子比賽和女子比賽有效期為一年。2.其中常規(guī)體檢、乙肝、丙肝、艾滋、心電圖、為必查項目。3.如頭部受到重?fù)艋騅O等特殊情況的，需要提供相關(guān)的專科檢查和有效的實驗室檢查材料。4.如有異常，需仔細(xì)說明情況。拳擊運動員賽前體檢醫(yī)務(wù)證明第四部分：簽字蓋章以下內(nèi)容由拳擊運動員或其監(jiān)護人填寫： 我承諾以上內(nèi)容（第一、二、三部分）均符合實際情況，我確定我沒有隱瞞任何對參加拳擊比賽可能產(chǎn)生影響的事實。 運動員本人簽名： （未成年運動員由法定監(jiān)護人簽名）： 日期：以下內(nèi)容由體檢醫(yī)生填寫：我確認(rèn)這份賽前體檢醫(yī)務(wù)證明符合拳擊競賽的醫(yī)療規(guī)則，運動員回答問題準(zhǔn)確、翔實，和我了解的情況相符。我也對運動員進行了全面、專業(yè)的檢查，并準(zhǔn)確的填寫了這份醫(yī)務(wù)證明材料。在此以我職業(yè)的態(tài)度確認(rèn)運動員： 適合參加比賽（ ）：身體和心理都很健康，可以參加比賽。不適合參加比賽（ ）：因為健康原因，身體條件不允許參加比賽。 體檢醫(yī)生簽名（蓋章）： 體檢日