重癥患者中心靜脈導(dǎo)管管理中國(guó)專家共識(shí)2022

1、重癥患者中心靜脈導(dǎo)管管理中國(guó)專家共識(shí)2022 （完整版）摘要中心靜脈置管已成為重癥醫(yī)學(xué)科的基本技術(shù)，可監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及用作輸 液通路。隨著科技的進(jìn)步，新型血管內(nèi)導(dǎo)管及輔助醫(yī)用耗材逐步應(yīng)用于臨 床。為規(guī)范重癥患者中心靜脈導(dǎo)管管理策略,亞洲急危重癥協(xié)會(huì)中國(guó)腹腔 重癥協(xié)作組專家撰寫重癥患者中心靜脈導(dǎo)管管理中國(guó)專家共識(shí)（2022 版），內(nèi)容包括導(dǎo)管的類型及特性、置管及日常維護(hù)操作、導(dǎo)管相關(guān)常見(jiàn) 并發(fā)癥處理等，以期為臨床工作提供具有可操作性建議。隨著靜脈輸液技術(shù)的快速發(fā)展及醫(yī)護(hù)人員操作水平的不斷提高，中心靜脈 置管術(shù)已成為重癥醫(yī)學(xué)科的基本技術(shù)，應(yīng)用越來(lái)越普遍。同時(shí)，隨著醫(yī)學(xué)、 藥學(xué)、材料學(xué)等學(xué)科的發(fā)展,

2、各種新型血管內(nèi)導(dǎo)管及輔助醫(yī)用耗材逐步應(yīng) 用于臨床。重癥患者常需留置中心靜脈導(dǎo)管（不含僅用作靜脈通路或血液 凈化的導(dǎo)管），可監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)及用作輸液通路，同時(shí)亦需兼顧導(dǎo)管留 置機(jī)械并發(fā)癥及中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（central line-associated blood-stream infection , CLABSI）和血栓的防治。臨床醫(yī)師需要根據(jù)患 者病情，選擇恰當(dāng)導(dǎo)管，在病情不同階段調(diào)整導(dǎo)管種類和置管位置。為規(guī) 范重癥患者中心靜脈導(dǎo)管管理策略，亞洲危重癥協(xié)會(huì)中國(guó)腹腔重癥協(xié)作組 專家撰寫重癥患者中心靜脈導(dǎo)管管理中國(guó)專家共識(shí)（2022版）（以下 簡(jiǎn)稱共識(shí)），內(nèi)容包括導(dǎo)管的類型及特性、置管

3、及日常維護(hù)操作、導(dǎo)管相 關(guān)常見(jiàn)并發(fā)癥的處理等，討論并提出18項(xiàng)臨床最關(guān)注問(wèn)題的推薦意見(jiàn)。 每位專家成員先選擇12個(gè)條目綜合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及臨床經(jīng)驗(yàn)提出相 關(guān)建議，形成共識(shí)初稿。然后通過(guò)電子問(wèn)卷形式將共識(shí)初稿發(fā)給28位專 家,專家根據(jù)共識(shí)條目的理論依據(jù)、科學(xué)性、創(chuàng)新性、可行性等特征綜合 評(píng)分。綜合評(píng)分以110分計(jì)分，其中14分為不推薦，57分為弱推 薦810分為推薦。統(tǒng)計(jì)分析28位專家的評(píng)分，確定各條目的推薦強(qiáng)度， 最終形成共識(shí)。一、中心靜脈血管通路類型及適合重癥患者使用的種類中心靜脈血管通路裝置為導(dǎo)管尖端定位于中心靜脈的導(dǎo)管，目前，臨床常 用的中心靜脈血管通路包括3種:(1)經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下

4、靜脈、股靜脈 置入的中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter, CVC X ( 2 )經(jīng)外周靜 脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter ,PICC (3 )經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈的完全植入式靜脈輸液港(implantable venous access port, IVAP X重癥患者因需要快速大量補(bǔ)液、輸注血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、 長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及反復(fù)、多次監(jiān)測(cè)中心靜脈壓進(jìn)行容量評(píng)估等原因,常 需要準(zhǔn)確、迅速地留置中心靜脈血管通路12L CVC和円CC置管存在 并發(fā)癥，如導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓、氣胸、血胸、

5、臂叢神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損 傷、心律失常等；不同的穿刺部位上述并發(fā)癥發(fā)生率不同。故對(duì)于CVC 和PICC的選擇，尚無(wú)明確的推薦意見(jiàn)。本共識(shí)認(rèn)為:CVC和PICC（無(wú)瓣膜、耐高壓）均能滿足重癥患者的靜脈 治療需求，可作為ICU患者留置中心靜脈導(dǎo)管的首選3 L臨床應(yīng)結(jié)合患 者的病情危重程度、監(jiān)測(cè)及治療的需要、技術(shù)因素及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化選 擇。推薦意見(jiàn)1 ：目前臨床常用的中心靜脈血管通路包括CVC、PICC、IVAP。 CVC和円CC可作為ICU患者留置中心靜脈導(dǎo)管的首選。推薦強(qiáng)度:推 薦,（9.000.90）分二、PICC用于重癥患者的優(yōu)勢(shì)近年來(lái)，円CC在重癥患者中的應(yīng)用急劇增加4-5 L與傳統(tǒng)CVC

6、比較， 円CC具有以下優(yōu)勢(shì):（1）通過(guò)上肢更安全地插入,避免氣胸。（2 ）便于 由護(hù)士主導(dǎo)的血管通路團(tuán)隊(duì)置入。（3）在特定患者（如凝血病、病態(tài)肥胖 癥、頭頸部損傷）中有臨床優(yōu)勢(shì)4-5 L PICC避免了 CVC穿刺相關(guān)的機(jī) 械性并發(fā)癥，還降低留置期間導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率6 J,前端開(kāi)=1無(wú)瓣 膜円CC可用于監(jiān)測(cè)中心靜脈國(guó)7 L耐高壓型PICC最大耐受壓力300 psi , 最大流速可達(dá)5 mL/s ,滿足高流速輸液、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以及高壓注射 造影劑的需求，是CVC很好的替代選擇7-8L推薦意見(jiàn)2 :耐高壓型PICC能滿足多種治療需求，置管風(fēng)險(xiǎn)小，CLABSI 發(fā)生率低,適合重癥患者使用。推薦

7、強(qiáng)度：推薦，（8.390.73 ）分三、耐高壓適合行增強(qiáng)CT檢查的導(dǎo)管耐高壓留置針（18-22 G型號(hào)）因柔韌性好，具有獨(dú)特的彈性功能，可承 受較快注射速度和較大壓力，最大可耐受壓力300 psi。穿刺部位首選粗、 直、彈性好的前臂靜脈、肘靜脈，盡量避免選擇手背及下肢血管9 L耐高壓注射型PICC最大可耐受壓力達(dá)300 psi最大流速可達(dá)5 mL/q 10 L 末端瓣膜式高壓注射型PICC完成的CT檢查圖像質(zhì)量與傳統(tǒng)靜脈耐高壓 留置針比較，減少了偽影和側(cè)支血管干擾，利于臨床影像學(xué)診斷11 L耐高壓IVAP是將造影劑直接推入中心靜脈，避免造影劑對(duì)外周血管的損 傷及外滲發(fā)生12 ,進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描

8、檢查時(shí)必須使用配套的耐高壓無(wú)損 傷針13 I推薦意見(jiàn)3 :行增強(qiáng)CT檢查時(shí)，對(duì)注射造影劑導(dǎo)管的抗壓性要求較高。 目前可選擇應(yīng)用的靜脈注射導(dǎo)管包括以下幾種:耐高壓靜脈留置針（部分 型號(hào)1耐高壓注射型PICC、耐高壓IVAP等。不耐高壓的CVC不推薦用 于增強(qiáng)CT檢查。推薦強(qiáng)度：推薦，（8.431.29 ）分四、重癥患者留置中心靜脈導(dǎo)管的首選位置與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管和股靜脈置管比較，經(jīng)鎖骨下靜脈置管發(fā)生血流感染和癥狀性深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)更低,但發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)更高3 , 14-15 L Parienti等16 對(duì)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈及股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的 主要并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行比較，研究分析3 027例患

9、者（共置管3 471次）, 主要結(jié)局為CLABSI和癥狀性深靜脈血栓形成的復(fù)合事件，結(jié)果顯示:鎖 骨下靜脈置管組、頸內(nèi)靜脈置管組和股靜脈置管組主要結(jié)局事件的發(fā)生率 分別為1.5/干置管日、3.6/千置管日、4.6/千置管日（P=0.02）,兩兩比 較發(fā)現(xiàn)股靜脈置管組發(fā)生主要結(jié)局事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于鎖骨下靜脈置管 組（P=0.003 ）,頸內(nèi)靜脈置管組發(fā)生主要結(jié)局事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于鎖骨下 靜脈置管組（P=0.04）,股靜脈置管組與頸內(nèi)靜脈置管組發(fā)生主要結(jié)局事 件的風(fēng)險(xiǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.30 多項(xiàng)研究亦得出了相似結(jié) 論17-18L對(duì)于以行血液透析為目的的CVC置管，應(yīng)結(jié)合治療需求、療程

10、、技術(shù)因 素及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行選擇。鎖骨下靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)是CLABSI和血栓發(fā)生 率較低，但鎖骨下靜脈置管易受到鎖骨壓迫，導(dǎo)致管腔狹窄19J,同時(shí)， 鎖骨下靜脈置管壓迫止血效果較差,導(dǎo)致出血發(fā)生率和并發(fā)癥較多，故應(yīng) 盡量避免選擇鎖骨下靜脈置管作為床旁血液透析的置管途徑20 1頸內(nèi) 靜脈置管對(duì)患者的活動(dòng)限制較少，是血液透析患者臨時(shí)置管途徑的首選, 但發(fā)生感染及出血風(fēng)險(xiǎn)亦較高21-22 1股靜脈置管因其壓迫止血效果好、 血腫發(fā)生率低、穿刺技術(shù)要求低23 ,同時(shí)又可為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及輸 液留出通路。因此，對(duì)于以行血液透析為目的的CVC置管，患者應(yīng)首選 股靜脈置管，但應(yīng)注意評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)3 , 24 1

11、2020年美國(guó)腎臟病基金 會(huì)發(fā)布血管通路指南2019更新版亦建議:當(dāng)患者需要行緊急血液透 析，且不準(zhǔn)備行腎臟移植時(shí)，主張短期（vl個(gè)月）選用股靜脈置管（排 除禁忌證）,直到患者使用動(dòng)靜脈內(nèi)痿、置入腹膜透析導(dǎo)管或脫離透析環(huán) 境25 L長(zhǎng)期（3個(gè)月）CVC置管的優(yōu)先順序?yàn)椋侯i內(nèi)靜脈頸外靜脈 股靜脈鎖骨下靜脈腰靜脈。推薦意見(jiàn)4 :重癥患者留置中心靜脈導(dǎo)管，要權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益?zhèn)€體化選擇。其中鎖骨下靜脈發(fā)生感染和血栓風(fēng)險(xiǎn)最彳氐，但發(fā)生氣胸風(fēng)險(xiǎn)更高。對(duì)于以 行血液透析為目的的CVC置管,首選經(jīng)股靜脈摂推薦強(qiáng)度：推薦，（8.36 1.47）分五、常規(guī)超聲檢查引導(dǎo)下穿刺置管的建議以往常使用標(biāo)記法置管，近年來(lái)研究

12、者強(qiáng)烈推薦使用超聲檢查引導(dǎo)下置管26-27 L傳統(tǒng)標(biāo)記法穿刺，依賴于解剖結(jié)構(gòu)的可視化及對(duì)血管的觸診， 由于個(gè)體變異性，傳統(tǒng)定位方式并不完全可靠。而有研究結(jié)果顯示：CT 檢查評(píng)估股靜脈，65%的患者股動(dòng)脈部分與股靜脈重疊28 1僅少部分 患者頸內(nèi)靜脈可通過(guò)標(biāo)記法準(zhǔn)確找到29 1超聲檢查實(shí)時(shí)定位可準(zhǔn)確顯 示血管位置及血管的毗鄰結(jié)構(gòu)。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示:超聲檢查引導(dǎo)穿刺可 明顯縮短置管時(shí)間、增加首次成功率、減少穿刺次數(shù)、減少置管失敗率， 減少氣胸、血胸、導(dǎo)管錯(cuò)位及導(dǎo)管相關(guān)感染等中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥30 -31 L實(shí)時(shí)超聲檢查引導(dǎo)穿刺對(duì)頸內(nèi)靜脈置管的安全性和成功性改善較大, 而對(duì)鎖骨下靜脈和股靜脈改善

13、較小32 L此外，超聲檢查也可以檢測(cè)目 標(biāo)靜脈中血栓情況33 L穿刺置管人員應(yīng)經(jīng)過(guò)規(guī)范的超聲培訓(xùn)。推薦意見(jiàn)5:超聲檢查引導(dǎo)下中心靜脈置管相比傳統(tǒng)標(biāo)記法穿刺，一次性 成功率高、穿刺及置管時(shí)間短、安全性更高、并發(fā)癥發(fā)生率低。推薦強(qiáng) 度：推薦，(9.320.77)分六、中心靜脈導(dǎo)管管尖位置對(duì)中心靜脈壓的影響經(jīng)鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管,成人通常置入深度為13-15 cm ,導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3段到上腔靜脈與右心房連接處，其位 置可通過(guò)實(shí)時(shí)心電圖監(jiān)測(cè)、超聲檢查和胸部X線片檢查確認(rèn)34 L円CC 尖端位置的要求與CVC 一致。円CC置管深度確認(rèn)時(shí)可使用心電圖聯(lián)合血 管導(dǎo)航尖端定位系統(tǒng)。

14、一項(xiàng)研究結(jié)果顯示:與盲穿和胸部X線片檢查定位 比較，心電圖聯(lián)合血管導(dǎo)航尖端定位系統(tǒng)可以縮短治療等待時(shí)間，避免導(dǎo) 管異位，并使患者X線暴露降至最小35 L推薦意見(jiàn)6:導(dǎo)管尖端過(guò)淺，中心靜脈壓偏高,導(dǎo)管尖端過(guò)深位于右心房 內(nèi)，中心靜脈壓偏低。推薦強(qiáng)度：推薦，(8.501.32 )分七、CVC與PICC在中心靜脈壓、脈搏指示器連續(xù)心輸出量(pulse indicator continous cadiac output, PiCCO )監(jiān)測(cè)的一致性 當(dāng)PICC尖端位于右心房與上腔靜脈交界處時(shí)，同CVC 一樣能夠反映中心 靜脈壓36 1 PICC監(jiān)測(cè)中心靜脈壓時(shí)要注意使用開(kāi)口在導(dǎo)管尖端主腔的 管腔，保持

15、導(dǎo)管通暢是保證中心靜脈壓監(jiān)測(cè)值準(zhǔn)確的關(guān)鍵,每次測(cè)壓前應(yīng) 常規(guī)正壓沖洗測(cè)壓管路評(píng)估導(dǎo)管通暢情況37 J, PiCCO技術(shù)需要1根可 以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的中心靜脈導(dǎo)管用于快速注射0.9%氯化鈉溶液,通過(guò) 跨肺熱稀釋原理獲得一系列血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，PICC由于管路長(zhǎng)、管徑細(xì) 不適宜用于PiCCO監(jiān)測(cè)38 L有研究結(jié)果顯示:5F單腔、6 F三腔Power PICC可以替代7 F CVC進(jìn)行PiCCO監(jiān)測(cè)39 L耐高壓PICC替代CVC 進(jìn)行PiCCO監(jiān)測(cè)，目前尚無(wú)共識(shí),有待更多臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證。推薦意見(jiàn)7:中心靜脈壓與導(dǎo)管的長(zhǎng)度及開(kāi)口面積無(wú)關(guān)，而與導(dǎo)管尖端位 置有關(guān)。推薦強(qiáng)度：推薦，(7.861.51)分八、

16、中心靜脈導(dǎo)管是否需常規(guī)更換不應(yīng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管40 o原因是同一靜脈反復(fù)插 入導(dǎo)管將增加導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)41 L且研究結(jié)果顯示：導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)不會(huì) 隨時(shí)間推移而增加，目前尚無(wú)常規(guī)更換靜脈導(dǎo)管可預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的 證據(jù)14 .42 I預(yù)防CLABSI最可靠方法是避免不必要的血管內(nèi)導(dǎo)管43 -44 L同時(shí)，建議每天評(píng)估對(duì)中心靜脈導(dǎo)管的需求，盡快拔除中心靜脈導(dǎo) 管45L推薦意見(jiàn)8:若無(wú)感染征象時(shí)，中心靜脈導(dǎo)管不宜常規(guī)更換。推薦強(qiáng)度: 推薦，(8.641.28)分九、重癥患者選擇PICC的時(shí)機(jī)與傳統(tǒng)CVC比較，PICC具有諸多優(yōu)勢(shì),使得其在重癥患者中的應(yīng)用逐年 增多。但是，由于其長(zhǎng)度較長(zhǎng)和

17、直徑較小，與傳統(tǒng)CVC比較,PICC更容 易發(fā)生脫位、血栓性靜脈炎和導(dǎo)管故障4,46 L由于円CC置管的便捷 性和安全性，頸部或胸部解剖變異患者，氣管切開(kāi)或高感染風(fēng)險(xiǎn)患者，更 適合使用PICC置管；凝血功能異常、PLT減少及異常肥胖癥的危重患者 建議選擇PICC 7 L輸液持續(xù)時(shí)間15 d者建議使用PICC。推薦意見(jiàn)9 :重癥患者宜選擇PICC的情況:(1)凝血功能異常，穿刺出 血風(fēng)險(xiǎn)高。(2 )病態(tài)肥胖癥。(3 )頭頸部損傷。(4 )輸液持續(xù)時(shí)間215 d。推薦強(qiáng)度：推薦，(8.071.15 )分十、中心靜脈導(dǎo)管的選擇通道數(shù)(單腔、雙腔、三腔、抗感染涂層)是否影響CLABSI的發(fā)生率。 有研

18、究結(jié)果顯示多腔CVC發(fā)生CLABSI和微生物導(dǎo)管定植的風(fēng)險(xiǎn)大于單 腔CVC ,但其中影響因素眾多，包括導(dǎo)管使用頻率、使用時(shí)間等47-50 1 但目前大多數(shù)研究報(bào)告感染發(fā)生率是以每個(gè)導(dǎo)管為單位，而不是每個(gè)導(dǎo)管 日為單位。綜合考慮可能影響因素后，該差異尚需要更佳的證據(jù)支持51 L 微生物黏附在導(dǎo)管表面是CLABSI發(fā)病機(jī)制中不可或缺的環(huán)節(jié)。因此，將 無(wú)毒防腐劑或抗菌劑結(jié)合到導(dǎo)管表面被證明是預(yù)防CLABSI的有效創(chuàng)新技 術(shù)。CVC的抗感染/防腐涂層主要包括氯己定/磺胺嗷定銀、米諾環(huán)素/利 福平、鉗/銀等。最新研究結(jié)果顯示:靜脈導(dǎo)管的莫西沙星負(fù)載溶膠-凝膠 涂層顯示岀優(yōu)異的殺菌抗生物膜反應(yīng),可完全抑制

19、表皮葡萄球菌生物膜形 成52 L多項(xiàng)研究和薈萃分析結(jié)果顯示:使用抗感染/防腐涂層CVC使 導(dǎo)管微生物定植率降低，且尚未明確發(fā)現(xiàn)抗菌藥物耐藥性的發(fā)生53-54 1 雖然含涂層的CVC較普通非涂層CVC價(jià)格昂貴，但是在CLABSI風(fēng)險(xiǎn)高 的ICU、燒傷、腫瘤、中性粒細(xì)胞減少癥患者中，使用此類導(dǎo)管仍可讓患 者獲益。推薦意見(jiàn)10 :中心靜脈導(dǎo)管的通道數(shù)與CLABSI無(wú)明確關(guān)聯(lián)性，但含抗感 染涂層的中心靜脈導(dǎo)管可減少CLABSI的發(fā)生率。推薦強(qiáng)度：推薦,(7.39 1.40)分十一、円CC與非隧道式CVC在CLABSI中的區(qū)別円CC和非隧道式CVC均屬于中心靜脈導(dǎo)管，兩者置管路徑不同,CVC是 直接穿刺

20、中心靜脈,如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。PICC是經(jīng)外周 靜脈穿刺，如頭靜脈、貴要靜脈等。韓國(guó)一項(xiàng)為期2年的CLABSI監(jiān)測(cè)， 其結(jié)果顯示：在ICU內(nèi)非隧道式CVC感染發(fā)生率顯著高于隧道式CVC和 PICC 55 1近年來(lái)隨著抗菌藥物涂層導(dǎo)管的應(yīng)用,CVC的臨床使用更加廣泛，旨在降 低CLABSI發(fā)生率的綜合策略包括3個(gè)部分56:(1)對(duì)置入和維護(hù)導(dǎo) 管的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。(2 M吏用最大程度的無(wú)菌屏障預(yù)防措施。(3) 在CVC置入過(guò)程中使用0.5%的含酒精的氯己定制劑進(jìn)行皮膚消毒。如 果實(shí)施上述綜合策略CLABSI發(fā)生率未下降，則建議在預(yù)計(jì)保留導(dǎo)管5 d 的患者中使用氯己定/磺胺0密嚏

21、銀浸漬或米諾環(huán)素/利福平涂層的CVC57 1通過(guò)上述措施，ICU環(huán)境中降低CLABSI發(fā)生率的數(shù)據(jù)令人鼓舞，CVC已 逐步用于門診和長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)等。円CC因其較低的CLABSI發(fā)生率而被廣 泛用于提供長(zhǎng)期靜脈通路，慢性患者門診使用。尤其是耐高壓PICC ,通 常在非ICU中取代非隧道式CVC 58-59 L而CVC因流量大等優(yōu)點(diǎn)廣泛 應(yīng)用于血液透析、化療、全腸外營(yíng)養(yǎng)、抗感染治療和輸血治療等。推薦意見(jiàn)11：在ICU的重癥患者中，PICC的CLABSI發(fā)生率比隧道式CVC更低。推薦強(qiáng)度：推薦，(8.321.16 )分十二、皮膚消毒劑與CLABSI的相關(guān)性Maki等60 在1991年比較氯己定、聚維

22、酮碘及酒精對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感 染的預(yù)防作用，其研究結(jié)果顯示:與10%聚維酮碘、70%酒精匕隙，2% 氯己定能夠顯著減少導(dǎo)管相關(guān)性感染，有降低CLABSI的趨勢(shì)。多數(shù)研究 結(jié)果顯示:含醇氯己定與其他消毒劑比較，能夠顯著減少細(xì)菌定植或?qū)Ч?相關(guān)性的感染，但在減少CLABSI方面的結(jié)論卻不一致6163 。 Masuyama等64 系統(tǒng)比較各種皮膚消毒劑，結(jié)果顯示：1%氯己定酒 精溶液作為深靜脈導(dǎo)管皮膚消毒劑，發(fā)生CLABSI的風(fēng)險(xiǎn)最低,其后依次 為0.5%氯己定酒精、2%氯己定溶液、10%聚維酮碘溶液。推薦意見(jiàn)12 :不同的皮膚消毒劑與CLABSI發(fā)生率有相關(guān)性，建議選擇含 醇氯己定進(jìn)行皮膚消毒。若對(duì)含

23、醇氯己定不耐受,可選擇氯己定溶液或聚 維酮碘溶液。推薦強(qiáng)度：推薦，（8.250.97 ）分十三、封管液與CLABSI的相關(guān)性目前常使用的封管液成分可包括0.9%氯化鈉溶液、抗凝劑以及抗菌藥物。 研究結(jié)果顯示:使用?；橇_定、酒精、枸格酸或各種抗菌藥物溶液（如慶 大霉素、萬(wàn)古霉素）作為封管液，與肝素/0.9%氯化鈉溶液封管比較， CLABSI發(fā)生率顯著降低65-66 1除0.9%氯化鈉溶液及肝素外，各封 管液?jiǎn)为?dú)和（或）聯(lián)合比較，未發(fā)現(xiàn)某種或某組合封管液在降低CLABSI 方面更優(yōu)67L雖然與肝素/0.9%氯化鈉溶液比較，其他各封管液有降低 CLABSI的作用，但存在不良反應(yīng)：酒精可能導(dǎo)致凝血，導(dǎo)

24、管損壞；抗菌 藥物封管液導(dǎo)致細(xì)菌耐藥；牛磺羅定可能出現(xiàn)疼痛、惡心、瘙癢等66 L對(duì)于抗菌藥物封管液，雖能降低CLABSI發(fā)生率，但可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥， 且不降低全因死亡率67 L因此，不建議常規(guī)預(yù)防性使用。若患者有反 復(fù)中心靜脈導(dǎo)管感染病史或有化療后粒細(xì)胞缺乏等CLABSI高風(fēng)險(xiǎn),可預(yù) 防性使用抗菌藥物封管液。上述研究納入對(duì)象多為長(zhǎng)期置管的非重癥患者， 與重癥患者短期深靜脈置管不同，重癥患者深靜脈導(dǎo)管封管液的選擇有待 進(jìn)一步研究。臨床多為臨時(shí)人工配置封管液,為減少手工配制,有利于感 染防控，現(xiàn)已有單劑量瓶或帶有標(biāo)簽的預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器獲批使用，最新 靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)推薦使用單劑量小瓶或預(yù)充式導(dǎo)管沖

25、洗器進(jìn)行封管68 1推薦意見(jiàn)13 :封管液的選擇與CLABSI有相關(guān)性。與0.9%氯化鈉溶液或 肝素封管比較，使用?；橇_定、枸檄酸鹽和酒精封管均能夠降低CLABSI 發(fā)生率?？咕幬锓夤芤阂材芙档虲LABSI發(fā)生率，但其可能導(dǎo)致耐藥菌 的風(fēng)險(xiǎn)，不建議常規(guī)使用來(lái)預(yù)防CLABSI。推薦強(qiáng)度推薦，7.611.50 ） 分十四、敷料（無(wú)菌紗布、透明敷貼、新型敷料）與CLABSI的相關(guān)性血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南（ 2021版）指出：應(yīng)當(dāng)盡量使用無(wú) 菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)無(wú)菌透明敷料至少每7 d更換1次， 無(wú)菌紗布敷料至少每2 d更換次40,68 L紗布敷料通常用于穿刺部 位滲液或患者大量

26、出汗時(shí)。目前尚無(wú)證據(jù)證明紗布敷料與透明敷料對(duì)于降 低CLABSI有差異，但紗布敷料需頻繁更換將增加費(fèi)用。選用透明敷料時(shí) 頻繁更換敷料將增加感染風(fēng)險(xiǎn) 68-69 L真實(shí)世界研究結(jié)果顯示：重癥患 者常規(guī)使用含葡萄糖酸氯己定的抗菌敷料可降低CLABSI發(fā)生率至2018 年,其感染發(fā)生率持續(xù)降低70 L但目前抗菌敷料的價(jià)格昂貴，使用應(yīng) 權(quán)衡利弊。因此，基于CLABSI的預(yù)防，通常選擇固定牢固,無(wú)需頻繁更換的透明敷 料；若穿刺部位滲液或患者大量出汗時(shí),可使用紗布敷料；若條件允許， 可對(duì)年齡218歲攜帶有短期非隧道式CVC患者使用含葡萄糖酸氯3定抗 菌敷料。推薦意見(jiàn)14 :敷料的選擇應(yīng)根據(jù)血管通路裝置的類

27、型及預(yù)計(jì)使用時(shí)間，患 者的皮膚狀況、穿刺處滲血和滲液情況、對(duì)輔料的過(guò)敏史、費(fèi)用承受能力 等綜合評(píng)估，盡可能選擇無(wú)需頻繁更換的敷料。推薦強(qiáng)度：推薦，(8.46 1.04)分十五、發(fā)生CLABSI可以保留導(dǎo)管的情況CLABSI是在留置導(dǎo)管48 h后或拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)發(fā)生的實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的血 流感染,并且排除其他感染來(lái)源71 L發(fā)生CLABSI時(shí)，下列情況可以 暫時(shí)不移除導(dǎo)管：(1)非復(fù)雜性的CLABSI,排除金黃色葡萄球菌、銅綠 假單胞菌、不動(dòng)桿菌、微球菌、丙酸桿菌、真菌或者分枝桿菌感染。(2 ) 患者有嚴(yán)重的代謝性酸中毒、高鉀或容量過(guò)負(fù)荷等急診透析指征，此時(shí)需 利用導(dǎo)管進(jìn)行透析治療以挽救患者生命，

28、可以使用已感染的導(dǎo)管完成一次 透析治療后再更換。（3）如果患者沒(méi)有其他可以供導(dǎo)管植入的位置，如大 面積燒傷患者，醫(yī)師可以考慮延長(zhǎng)全身抗菌藥物使用、抗菌藥物封管治療， 暫時(shí)不移除導(dǎo)管72 1保留導(dǎo)管情況下治療CLABSI仍存在失敗可能， 在各類限制條件解除后，建議拔除和（或）更換導(dǎo)管。推薦意見(jiàn)15 :診斷CLABSI在上述特定情況可暫時(shí)保留導(dǎo)管，但需密切關(guān) 注保留導(dǎo)管情況下治療CLABSI失敗可能。推薦強(qiáng)度推薦（7.391.69 ） 分十六、發(fā)生CLABSI后必須拔除導(dǎo)管的情況診斷CLABSI ,除上述可以暫時(shí)保留導(dǎo)管的原因外,均應(yīng)該拔除。如果由 于其他各種原因暫時(shí)保留，出現(xiàn)下列情況，強(qiáng)烈建議立

29、即拔除導(dǎo)管:（1） 持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重膿毒癥。經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇和全身抗感染治療 后，仍存在嚴(yán)重休克、難以逆轉(zhuǎn)的多器官功能損害持續(xù)36 h ,應(yīng)立即移 除導(dǎo)管以控制感染。（2 ）轉(zhuǎn)移性感染灶形成：如果已出現(xiàn)新發(fā)部位感染、 化膿性血栓性靜脈炎、蔓延性血凝塊應(yīng)立即移除導(dǎo)管。（3 ）穿刺部位感染: 全身抗感染治療不能解決穿刺部位感染,應(yīng)立即移除感染源，更換部位置 管。（4 ）使用恰當(dāng)?shù)目咕幬?2 h后血培養(yǎng)陽(yáng)性,難以清除病原沐（金 黃色葡萄球菌、假單胞菌、真菌）也是必須拔除導(dǎo)管的指征。一項(xiàng)單中心 研究結(jié)果顯示:多藥耐藥的CLABSI未能拔除中心靜脈導(dǎo)管是患者30 d 病死率強(qiáng)烈相關(guān)因素73 1

30、推薦意見(jiàn)16 :診斷CLABSI,但由于各類原因暫時(shí)保留導(dǎo)管時(shí)，若出現(xiàn)上 述情況強(qiáng)烈建議立即拔除導(dǎo)管。推薦強(qiáng)度：推薦，（8.431.03 ）分十七、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓的措施中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓是中心靜脈導(dǎo)管置入最常見(jiàn)的非感染性并發(fā)癥，發(fā) 生率為2%67% 74-75 L由于下肢血栓的形成影響因素較多，且有關(guān) 導(dǎo)管相關(guān)血栓管理的RCT有限，因此，多數(shù)建議是基于觀察性研究或?qū)Ч?相關(guān)上肢/頸內(nèi)靜脈血栓進(jìn)行推斷。導(dǎo)管相關(guān)血栓的預(yù)防措施應(yīng)針對(duì)其形成的各風(fēng)險(xiǎn)因素（表1）進(jìn)行74 L 關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)血栓的預(yù)防性抗凝，雖然早期研究顯示其可降氐導(dǎo)管相關(guān)血 栓發(fā)生率，然而近期樣本量更大的前瞻性RCT未能證實(shí)該結(jié)果74 L因 此,不建議對(duì)有中心靜脈導(dǎo)管的患者進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性抗凝。推薦意見(jiàn)17 :導(dǎo)管相關(guān)血栓的預(yù)防性措施應(yīng)針對(duì)其形成的風(fēng)險(xiǎn)因素，如根 據(jù)患者病情選擇合適的部位進(jìn)行精確穿刺置管，盡可能使用最小口徑和 （或）少管腔數(shù)導(dǎo)管，確保導(dǎo)管尖端位置正確，并在不再需要時(shí)移除導(dǎo)管 等。除標(biāo)準(zhǔn)化導(dǎo)管維護(hù)，如0.9%氯化鈉溶液/肝素沖封管