角膜病病人的護理培訓教學課件

1、第5章 角膜病病人的護理 角膜炎是我國常見的致盲眼病之一。按病因分為感染性、外傷性、免疫性、先天異常和營養(yǎng)不良型角膜炎、其中以感染性角膜炎最為常見，感染性角膜炎的病原體有細菌、真菌、病毒、棘阿米巴、衣原體等，角膜炎常見癥狀有眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣，視力下降。典型體征為睫狀充血、角膜浸潤、角膜潰瘍形成。角膜炎可致視力損害，甚至摧毀眼球。 角膜炎共同的病理變化：致病因素入侵角膜致角膜緣血管網(wǎng)充血，炎性滲出液及炎癥細胞進入角膜出現(xiàn)水腫和局限性灰白色的浸潤灶，如炎癥及時控制，角膜仍能恢復(fù)透明。浸潤期炎癥擴張，形成角膜潰瘍，如炎癥控制、病人自身免疫力增加，阻止致病因子對角膜損害，潰瘍浸潤減輕，新生血

2、管長入，潰瘍區(qū)上皮再生，疤痕組織修復(fù)，留有角膜云翳、角膜斑翳、角膜白斑。如潰瘍未能控制，炎癥可繼續(xù)向深層發(fā)展，發(fā)生角膜穿孔，如穿孔不能愈合，則形成角膜瘺，甚至繼發(fā)感染而致全眼球炎，眼球萎縮導致失明。 一、細菌性角膜炎細菌性角膜炎（bacterial keratitis）是由細菌引起的角膜炎癥的總稱，是常見的角膜炎之一。 【病因】常因角膜外傷后或剔除角膜異物后的感染。常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、假單胞菌等。眼部疾病如慢性淚囊炎、倒睫、戴角膜接觸鏡及長期使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、營養(yǎng)不良、糖尿病等，也可引起角膜炎。 【臨床表現(xiàn)】 起病急，可在角膜外傷后24-48小時內(nèi)發(fā)病。

3、有明顯的眼痛、畏光、流淚、異物感、視力下降等癥狀，伴較多的膿性分泌物。常見體征為眼瞼腫脹、痙攣，睫狀充血或混合充血，球結(jié)膜水腫。角膜上有黃白色浸潤灶，邊界不清，周圍角膜組織水腫，很快形成潰瘍。毒素滲入前房可導致虹膜睫狀體炎。 革蘭陽性球菌感染多表現(xiàn)為圓形或橢圓形局灶性潰瘍、邊界清楚。肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌所致的匐行性角膜潰湯較典型，常伴有前房積膿。 綠膿桿菌感染發(fā)病急重，角膜潰湯呈黃白色壞死灶，迅速溶解穿孔，前房積膿嚴重，24小時可波及全角膜，角膜穿孔、眼內(nèi)容脫出或全眼球炎。 【治療及護理措施】 1治療原則：積極控制感染，減輕炎癥反應(yīng)，促進潰瘍愈合，減少瘢痕形成。 2指導病人進行局部熱敷，

4、促進血液循環(huán)，加速炎癥吸收、消散、緩解疼痛。按醫(yī)囑積極抗炎治療，常規(guī)行角膜刮片、細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，及時調(diào)整用藥。常選用0.3%妥布霉素、0.3%氧氟沙星等。急性期選擇高濃度的抗生素滴眼液，每15-30分鐘滴眼1次。嚴重者可球結(jié)膜下注射妥布霉素、慶大霉素等；同時全身應(yīng)用抗生素，革蘭陽性球菌常選用頭孢唑林鈉、萬古霉素；革蘭陰性桿菌常選用頭孢他啶、多黏菌素B、喹諾酮類等。進行球結(jié)膜下注射時，要向病人解釋清楚，并充分麻醉后進行，以免加重局部疼痛。炎癥明顯控制后，可全身或局部應(yīng)用激素治療，以減輕疼痛和促進愈合。 3保證充分休息、睡眠、要提供安靜、舒適的環(huán)境，病房要適當遮光，避免強光刺激。外出應(yīng)配戴

5、有色眼鏡或眼墊遮蓋。合理飲食，多食富營養(yǎng)、易消化，多維生素A的飲食，如肝臟、胡蘿卜等。 4使用眼墊包蓋患眼，減少刺激，保護潰瘍面。 5嚴密觀察視力、并注意有無角膜穿孔癥狀。為預(yù)防角膜穿孔，要特別注意：滴眼藥動作要輕柔，勿壓迫眼球。勿用力咳嗽打噴嚏。多食易消化食物，保持大便通暢。勿用手擦眼球。球結(jié)膜下注射藥物，避免在同一部位反復(fù)注射。深部角膜潰瘍，可加壓包扎，配合局部及全身應(yīng)用降低眼壓藥物。按醫(yī)囑使用散瞳劑，避免外物撞擊。 6可應(yīng)用散瞳劑，以防止虹膜后粘連，減輕疼痛。 7局部使用半胱胺酸等膠原酶抑制劑，延緩角膜潰湯的進一步發(fā)展；口服維生素C、B，有助于潰瘍愈合。 8進行角膜移植術(shù)者，做好術(shù)前后護

6、理。 9視力障礙者及時給予安慰和理解，提高自我護理意識；將常用物品固定擺放，病人活動場所不留障礙物，避免跌倒，教會病人使用傳呼系統(tǒng)，廁所必須安置方便設(shè)施，如坐便器、扶手等。 二、病毒性角膜炎 單純皰疹病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis,HSK）是由單純皰疹病毒所致的、嚴重的感染性角膜病，居角膜病致盲首位。 【病因】大多系單純皰疹病毒I型感染所致。原發(fā)感染多見于幼兒，皰疹病毒感染三叉神經(jīng)末梢和三叉神經(jīng)支配的區(qū)域（頭、面部皮膚和黏膜），并長期潛伏下來。當機體抵抗力下降時，潛伏的病毒激活，可沿三叉神經(jīng)至角膜組織，引起單純皰疹病毒性角膜炎。 【臨床表現(xiàn)】 1原發(fā)感染 常見于

7、幼兒，有發(fā)熱及耳前淋巴結(jié)腫痛、表現(xiàn)為急性濾泡性或假膜性結(jié)膜炎，眼瞼皮膚皰疹，可有樹枝狀角膜炎。 2復(fù)發(fā)感染 主要見于成年人，有三種類型。 （1）樹枝狀和地圖狀角膜炎： 初起時角膜上皮出現(xiàn)灰白色，小點狀浸潤，排列成行或成簇，繼而融合，形成樹枝狀表淺潰瘍，隨病情進展，炎癥逐漸向角膜病灶四周及基質(zhì)層擴展，可形成不規(guī)則的地圖狀角膜潰瘍。（2）盤狀角膜炎：是一種典型角膜基質(zhì)炎，炎癥浸潤角膜中央深部基層質(zhì)，呈盤狀水腫、增厚，邊界清楚，后彈力層皺褶，常伴發(fā)前葡萄膜炎。 （3）壞死性角膜基質(zhì)炎：是一種嚴重的角膜基質(zhì)炎，病程長，易復(fù)發(fā)，角膜基質(zhì)層出現(xiàn)黃白色浸潤灶、潰瘍甚至穿孔，新生血管，可引起前葡萄膜炎、小梁網(wǎng)

8、炎。 【治療及護理措施】 1.常用抗單純皰疹病毒藥如阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷），也可選用-干抗素滴眼液。急性期每12小時滴眼1次，晚上涂眼膏。嚴重感染者需口服阿昔洛韋。 2.樹枝狀和地圖狀角膜炎應(yīng)早期使用有效的抗病毒藥，禁用糖皮質(zhì)激素。 3.盤狀角膜炎，可在抗病毒藥物應(yīng)用基礎(chǔ)上，適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物，局部滴眼、涂眼及球結(jié)膜下注射。也可選用免疫抑制劑，如環(huán)胞霉素眼藥水。 4.有虹膜睫狀體炎者，加用散瞳劑。 5.對可疑或發(fā)生細菌或真菌的合并感染者，應(yīng)做病原學檢查，并進行預(yù)防性治療，加用廣譜抗菌素眼藥水。 6.用藥指導 使用糖皮質(zhì)激素，要告知病人按醫(yī)囑用藥。停藥時，要逐漸減量，不能隨意增加使用次數(shù)和停用

9、，并告知其危害性。應(yīng)用散瞳藥的病人，外出可戴有色眼鏡，以減少光線刺激，并加強生活護理。 7.嚴密觀察病情，注意角膜炎癥的進展。 8.鼓勵病人參加體育鍛煉，增強體質(zhì)，預(yù)防感冒，降低復(fù)發(fā)率。 9.藥物治療無效、反復(fù)發(fā)作、角膜潰瘍面積較大者，有穿孔危險，可行治療性角膜移植術(shù)。行角膜移植術(shù)者，參照角膜移植術(shù)護理，其他參照細菌性角膜炎護理。 三、真菌性角膜炎 真菌性角膜炎（fungal keratitis）是由致病真菌引起的感染性角膜病。是致盲率極高的角膜病。 【病因】常發(fā)生于植物引起的角膜外傷后，或長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和機體抵抗力下降者。常見的致病菌有鐮刀菌和曲霉菌、還有念珠菌屬、青霉菌屬、

10、酵母菌等。 【臨床表現(xiàn)】 起病緩慢，病程長，早期有不同程度的眼痛，畏光流淚及異物感，病灶呈灰白色，稍隆起，表面粗糙似苔垢樣，病灶周圍可見“偽足”或“衛(wèi)星狀”浸潤病灶，常有嚴重的虹膜睫狀體炎癥反應(yīng)，前房積膿粘稠，真菌入侵眼內(nèi)易發(fā)生眼內(nèi)炎。 【診斷】根據(jù)植物外傷史，角膜病灶特點： 可初步診斷。確診需要角膜潰瘍刮片、真菌培養(yǎng)及角膜活組織檢查。 【治療及護理措施】 1.嚴密觀察病情，有植物引起的角膜外傷史者，長期應(yīng)用廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素眼藥水或眼膏者，應(yīng)注意真菌性角膜炎的發(fā)生。 2.藥物護理 常用抗真菌藥物有0.25%二性霉素B、0.5%咪康唑、2.5%那他霉素、0.5%1%氟康唑。每0.51小時滴

11、眼1次，白天用藥水滴眼，睡前用眼膏。癥狀嚴重者，可結(jié)膜下注射米康唑或二性霉素B。治愈后仍要堅持用藥一段時間，以防復(fù)發(fā)。嚴重者可口服伊曲康唑或靜脈滴注咪康唑或氟康唑，同時要觀察藥物的的副作用。禁用皮質(zhì)類固醇激素。有虹膜睫狀體炎時，可應(yīng)用散瞳劑。 3.其他參照細菌性角膜炎護理。 四、角膜移植術(shù)護理 角膜移植術(shù)是一種采用同種異體的透明角膜替代病變角膜的手術(shù)?？煞譃榘鍖咏悄ひ浦残g(shù)和穿透性角膜移植術(shù)，還有高分子材料人工角膜，尚未在臨床廣泛應(yīng)用。 【適應(yīng)證】 1.穿透性角膜移植術(shù) 采用全層透明角膜代替全層混濁角膜的手術(shù)方法。適用于角膜白斑、圓錐角膜、角膜變性和營養(yǎng)不良、角膜內(nèi)皮功能失代償、角膜嚴重的化膿性

12、感染等。 2.板層角膜移植術(shù) 采用部分厚度的角膜進行移植的手術(shù)方法。適用于角膜病變未累及角膜全層，內(nèi)皮功能正?；蚩蓮?fù)原者，淺表角膜病變?nèi)珩：邸I養(yǎng)不良、變性腫瘤等。有的角膜病變雖已累及全層角膜組織，為改善穿透性角膜移植的植床條件，也可考慮先行板層角膜移植。 【護理診斷與措施】 （一）有眼壓升高的危險 與角膜與虹膜粘連有關(guān) 1.評估眼壓升高的危險因素及其程度。 2.避免引起眼壓升高的危險因素：參照細菌性角膜炎的角膜穿孔護理。 3.觀察眼壓變化，定時測量眼壓，觀察角膜植片有無變水腫、混濁、向外膨隆等。 4.遵醫(yī)囑使用散瞳劑和降低眼壓的藥物。 （二）有感染的危險 與手術(shù)創(chuàng)口及機體抵抗力低下有關(guān) 1.

13、密切觀察角膜感染征象 如眼部疼痛、頭痛、畏光、流淚、突然視力下降，應(yīng)檢查眼球是否充血、結(jié)膜囊有無分泌物增多或有房水閃輝或滲出等。 2.抗感染藥物 按醫(yī)囑給予抗生素眼藥或全身用藥。 （三）有排斥反應(yīng)的危險 與自身免疫識別作用有關(guān) 1.密切觀察角膜排斥反應(yīng)征象 如病人訴眼痛、頭痛、畏光、流淚、視力突然下降，角膜植片混濁、水腫、向外膨隆，結(jié)膜囊異常分泌物、角膜基質(zhì)水腫、切口房水滲漏、角膜后沉著物（KP）、房水閃輝、眼壓升高等，應(yīng)立即報告醫(yī)師。 2.抗排斥反應(yīng)藥物 目前最常用的抗排斥反應(yīng)藥物為皮質(zhì)類固醇，術(shù)后常規(guī)靜脈滴注地塞米松。要堅持足量、規(guī)則用藥和緩慢停藥原則，注意有無眼壓升高等藥物副作用。如皮質(zhì)

14、類固醇治療無效，根據(jù)醫(yī)囑使用環(huán)孢霉素A。 （四）知識缺乏 缺乏對角膜移植手術(shù)的了解和護理知識 1.解釋角膜移植手術(shù)的必要性。 2.術(shù)前護理 按內(nèi)眼手術(shù)常規(guī)做好術(shù)前準備。眼部檢查：包括視功能檢查、眼壓、常規(guī)淚沖檢查和結(jié)膜、角膜、晶狀體和玻璃體檢查，如有炎癥，應(yīng)先治療后手術(shù)。降低眼壓：術(shù)前半小時開始快速靜脈滴注20%甘露醇?？s瞳劑：術(shù)前手術(shù)眼滴1%匹羅卡品滴眼液，使瞳孔保持在2mm左右，以便術(shù)中易于縫合，并保護晶狀體免受環(huán)鉆刀的損害。 3.術(shù)后護理 參照內(nèi)眼術(shù)后護理常規(guī)。建議戴上硬性眼罩保護術(shù)眼。手術(shù)1天每天換藥。若植片平整，可改眼墊包扎，至刺激癥狀基本消退為止；若植片不平整，應(yīng)適當延長包扎時間。

15、密切觀察病情變化，特別是感染和排斥反應(yīng)征象。抗感染、抗排斥反應(yīng)藥物護理。對癥處理：角膜組織愈合不佳者，遵醫(yī)囑給予貝復(fù)舒眼藥水和優(yōu)樂沛眼凝膠等。4.出院指導 （1）定期復(fù)查，按時來院拆除角膜縫線，穿透性角膜移植為術(shù)后6-12個月，板層角膜移植為術(shù)后23個月。 （2）指導患者及家屬正確點眼藥。如果出現(xiàn)畏光、流淚、突然視力下降，須立即就診。 （3）飲食起居規(guī)律，睡眠充分，避免疲勞，預(yù)防感冒。多吃易消化食物，水果、蔬菜，保持大便通暢，忌食刺激性食物。 （4）角膜移植術(shù)后3個月內(nèi)要完全休息。一年內(nèi)注意勿用力揉眼，外出要戴防護眼鏡，以免受傷。注意眼部衛(wèi)生，防感染，避免眼部熱敷，保護角膜移植片。 第6章 白

16、內(nèi)障病人的護理白內(nèi)障（cataract）指晶狀體混濁。目前已成為主要致盲性眼病之一。按發(fā)病時間可分為先天性、后天性白內(nèi)障；根據(jù)發(fā)病原因，可分為年齡相關(guān)性、糖尿病性、外傷性、并發(fā)性白內(nèi)障等。根據(jù)混濁部位不同，可分為皮質(zhì)性、核性、代謝性、中毒性、輻射性、發(fā)育性、后發(fā)性、后囊膜下白內(nèi)障。 一、年齡相關(guān)性白內(nèi)障年齡相關(guān)性白內(nèi)障（age related cataract），多發(fā)生在50歲以上的中老年人，又稱老年性白內(nèi)障，是最主要的致盲原因之一。 【病因】 發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與紫外線照射、全身疾病、糖尿病、高血壓、遺傳因素及晶狀體營養(yǎng)和代謝狀況等有關(guān)。 【臨床表現(xiàn)】 雙眼呈漸進性無痛性視力下降，最

17、后只剩光感。根據(jù)晶體混濁，其開始形成部位分為皮質(zhì)性、核性、后囊膜下白內(nèi)障。 1.皮質(zhì)性白內(nèi)障 最常見，按病程可分為4期。 （1）初發(fā)期：晶狀體周邊部皮質(zhì)混濁，呈放射狀楔形，視力不受影響。 （2）未成熟期：晶狀體混濁繼續(xù)加重，晶狀體皮質(zhì)因吸收水分而膨脹，增大的晶狀體將虹膜向前推，前房變淺，可誘發(fā)急性閉角型青光眼。裂隙燈檢查可見晶狀體呈不均勻的灰白色混濁，此期視力明顯減退，眼底不能窺入。 （3）成熟期：晶狀體完全混濁，呈乳白色。虹膜投影消失，視力僅剩光感或手動。晶狀體膨脹消退，體積恢復(fù)正常，前房深度恢復(fù)正常。光定位和色覺正常。 （4）過熟期：晶狀體皮質(zhì)溶解液化成乳糜狀，核失去支撐而移位沉于下方，視

18、力有所提高；上方前房變深，虹膜失去支撐而出現(xiàn)虹膜震顫。液化的皮質(zhì)外滲，可引起晶狀體過敏性葡萄膜炎,晶狀體溶解性青光眼。晶狀體懸韌帶退行性變化，易發(fā)生晶狀體脫位。2.核性白內(nèi)障 發(fā)病較早，一般40歲左右開始，進展緩慢。成熟期白內(nèi)障體核密度增加，屈光指數(shù)增強，可發(fā)生近視。但此型較少見。 3.后囊膜下白內(nèi)障，由于混濁位于視軸，早期即出現(xiàn)視力障礙，后期可合并晶狀體皮質(zhì)和核混濁，也可發(fā)展為成熟期白內(nèi)障?！局委熂白o理措施】 1.主要以手術(shù)治療為主，常選用的手術(shù)方法：白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)、激光乳化白內(nèi)障吸出術(shù)。 2.藥物治療無肯定療效。 3.根據(jù)病人生活自理能力，給予相應(yīng)幫助當白內(nèi)障引起視

19、力下降，影響工作和生活時，即可手術(shù)。 4.手術(shù)方法 白內(nèi)障囊外摘除術(shù) 白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)5.做好內(nèi)眼手術(shù)護理。協(xié)助病人進行各項術(shù)前檢查，說明檢查目的意義。檢查項目有：視功能、眼壓、角膜、晶狀體、角膜曲率半徑和眼軸長，血壓、血糖、X線胸片、心電圖、血尿常規(guī)、肝功能、凝血功能等。 6.認真做好術(shù)前準備，沖洗結(jié)膜囊、剪睫毛、滴用抗生素眼藥等。指導病人練習床上活動、呼吸調(diào)整、眼球下轉(zhuǎn)、教會如何防止咳嗽及打噴嚏等。 7.密切觀察病情變化，觀察創(chuàng)口有無滲血、疼痛加重、分泌物增加和視力下降等癥狀。 8. 病人宜安靜臥床休息，宜仰臥或健側(cè)臥位，一般術(shù)后3天床上活動，3天后可下床活動，避免跌倒，避免低頭，控制

20、咳嗽、打噴嚏、嘔吐，不用力擠眼，不揉按術(shù)眼、不用力排便、嚴禁突然翻身和坐起，以防傷口裂口。 9.定期門診隨訪，特別注意急性青光眼早期癥狀，囑病人如出現(xiàn)頭痛、眼痛、視力下降、惡心、嘔吐等，應(yīng)立即到醫(yī)院檢查，必要時采取降低眼壓等措施。使用散瞳劑宜謹慎。 10.向病人及家屬宣傳有關(guān)的護理常識，保持個人衛(wèi)生，勤洗手，禁止用手或不干凈的物品揉眼。洗頭洗澡時，不要讓臟水進入眼睛等，提倡一人一盆一巾。病房定期通風、消毒，限制探視人員。 二、先天性白內(nèi)障 （congenital cataract）是胚胎發(fā)育過程中，晶狀體發(fā)育生長障礙所致，表現(xiàn)為晶狀體各種形態(tài)與部位的混濁；多為雙側(cè)，大多數(shù)在出生前即已存在。 【

21、病因】 有內(nèi)源性和外源性兩種。外源性是指母體懷孕期間尤其是頭3個月，宮內(nèi)病毒感染或甲狀腺機能減退，放射線及全身病變?nèi)缣悄虿〉扔绊懱旱木铙w發(fā)育。內(nèi)源性與染色體基因有關(guān)，有遺傳性。【臨床表現(xiàn)】 多為雙側(cè)、靜止性，根據(jù)晶狀體混濁的形態(tài)、部位程度分為前極、后極白內(nèi)障、繞核性、核性白內(nèi)障、膜性和全白內(nèi)障，繞核性白內(nèi)障為最常見的類型。 此外，先天性白內(nèi)障常合并斜視、眼球震顫、先天性小眼球等?！局委熂白o理措施】 1.治療目標是恢復(fù)視力，減少弱視和盲的發(fā)生。對視力影響不大者， 一般不需治療，定期隨訪。對明顯影響視力者，應(yīng)盡早選擇手術(shù)治療。多在3-6個月手術(shù)，最遲不超過2歲，以免發(fā)生形覺剝奪性弱視。 2.感

22、染風疹病毒者不宜過早手術(shù)。 3.無晶狀體眼者需進行屈光矯正和視功能訓練。 4.已發(fā)生弱視患兒，應(yīng)進行正確的弱視訓練；如遮蓋療法、光學藥物壓抑法、精細目力訓練等。 5.內(nèi)源性先天性白內(nèi)障具有遺傳性，注意優(yōu)生優(yōu)育。外源性先天性白內(nèi)障應(yīng)做好孕婦早期保健護理。 6.手術(shù)病人參照內(nèi)眼手術(shù)護理常規(guī)。 三、糖尿病性白內(nèi)障 （diabetic cataract）是指晶體混濁的發(fā)生與糖尿病有直接關(guān)系的白內(nèi)障，臨床上有兩大類，一種為合并年齡相關(guān)性皮質(zhì)性白內(nèi)障，另一種為真性糖尿病性白內(nèi)障， 可合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變。 【病因】 血糖增高，晶狀體內(nèi)葡萄糖增多，使晶狀體內(nèi)滲透壓升高，吸收水分，纖維腫脹變性而致混濁。 【

23、臨床表現(xiàn)】 晶狀體混濁及視網(wǎng)膜病變有不同程度視力下降。糖尿病病人的年齡相關(guān)性白內(nèi)障發(fā)生率比非糖尿病病人高4-6倍，癥狀相似，但發(fā)生早，進展快，易成熟。 【治療及護理措施】 1.在血糖控制正常的情況下行白內(nèi)障摘除術(shù)和人工晶體植入術(shù)。糖尿病視網(wǎng)膜病變需術(shù)前治療。 2.用藥指導：遵醫(yī)囑應(yīng)用降血糖藥物。密切觀察血糖變化及藥物的副作用，如低血糖等。 3.飲食指導：以控制總熱量為原則，低糖、低脂、適當?shù)鞍踪|(zhì)、高纖維素、高維生素飲食，定時定量。 4.運動指導：定時定量、適可而止。一般每日堅持半小時左右運動。不要空腹運動，防止低血糖發(fā)生。 5.糖尿病性白內(nèi)障術(shù)后易出血及感染，術(shù)前嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)后密切觀

24、察病情變化。第7章 青光眼病人的護理 青光眼（glaucoma）是一組病理性眼壓增高所致的特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，青光眼是主要致盲眼病之一，有一定的遺傳傾向。 眼壓是指眼球內(nèi)容物對眼球壁的壓力，正常人眼壓平均值為1021mmHg。正常眼壓具有雙眼對稱，晝夜壓力相對穩(wěn)定特點，即正常雙眼眼壓差不應(yīng)5mmHg，24小時眼壓波動范圍不應(yīng)8mmHg。臨床上，部分病人眼壓已超過統(tǒng)計學的正常上限，長期隨訪觀察并不出現(xiàn)視神經(jīng)損害和視野缺損，稱為高眼壓癥；有的人眼壓在正常范圍內(nèi)，卻發(fā)生了青光眼典型的視神經(jīng)萎縮和視野缺損，稱為正常眼壓性青光眼。正常眼壓對維持正常視功能起著重要作用。眼壓的穩(wěn)定性

25、主要通過房水的產(chǎn)生與排出之間的動態(tài)平衡來維持。眼壓的高低主要取決于房水循環(huán)中的三因素，睫狀突生成房水的速率，房水通過小梁網(wǎng)流出的阻力和上鞏膜靜脈壓力。 根據(jù)前房角形態(tài)、病因機制及發(fā)病年齡三個主要因素，一般將青光眼分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性三大類。根據(jù)發(fā)病時前房角的開放狀態(tài)，原發(fā)性青光眼又分為閉角型青光眼和開角型青光眼。根據(jù)發(fā)病的急緩原發(fā)性閉角型青光眼又可分為急性和慢性。一、急性閉角型青光眼 【病因】病因尚未充分闡明。眼部結(jié)構(gòu)變異，如眼軸短、前房淺、房角窄及瞳孔阻滯，導致周邊虹膜機械性堵塞房角，阻斷房水的出路而致眼壓急劇升高。通常小梁和Schlemm管等房水排出系統(tǒng)功能正常。 情緒激動、暗室停留

26、時間過長、局部或全身應(yīng)用抗膽堿類藥物，可使瞳孔散大，周邊虹膜松弛，從而誘發(fā)急性閉角型青光眼。閱讀、疲勞和疼痛也是本病的常見誘因。 【臨床表現(xiàn)】 典型的急性閉角型青光眼有以下幾個不同的臨床階段： 1.臨床前期 急性閉角型青光眼為雙側(cè)性，當一眼急性發(fā)作確診后，另一眼即使沒有任何癥狀也可以診斷為臨床前期。另外有些急性閉角型青光眼在急性發(fā)作以前，可沒有自覺癥狀，但具有淺前房、房角狹窄、虹膜膨隆，在一定誘因下，如暗室試驗后眼壓明顯升高，也可以診斷為本病的臨床前期。 2.先兆期 一過性或多次反復(fù)小發(fā)作。發(fā)作時，突感霧視、虹視、患側(cè)眼眶、額部或同側(cè)鼻根部疼痛或酸痛惡心。眼壓升高，常在40mmHg以上。休息后

27、癥狀可以自行緩解，多不留下永久損害。3.急性發(fā)作期 表現(xiàn)為劇烈的頭痛，眼痛，霧視、虹視，視力急劇下降，常降到指數(shù)或手動，可伴有惡心、嘔吐等全身癥狀。此外可出現(xiàn)眼瞼水腫，結(jié)膜混合充血伴球結(jié)膜水腫；角膜水腫，呈霧狀或毛玻璃狀；瞳孔中等散大，呈豎橢圓形，對光反射消失，有時可見局限性后粘連；前房極淺，周邊部前房幾乎完全消失，房角完全關(guān)閉；眼壓升高，常高達50mmHg以上，指測眼壓堅硬如石；高眼壓緩解后，癥狀減輕或消失，眼前段常留下永久性組織損傷。如虹膜節(jié)段性萎縮、角膜后色素性KP、晶狀體前囊下點狀或片狀灰白色混濁（青光眼斑），稱為三聯(lián)征。瞳孔無法恢復(fù)正常形態(tài)，房角廣泛性粘連和局限性后粘連等。 4.間歇

28、期 小發(fā)作緩解后，房角重新開放，癥狀和體征減輕或消失，不用藥或僅用少量縮瞳劑就能將眼壓維持在正常范圍內(nèi)。但瞳孔阻滯的病理基礎(chǔ)尚未解除，隨時有再發(fā)作的可能。 5.慢性期 急性大發(fā)作或多次反復(fù)小發(fā)作后，房角廣泛粘連（通常180），小梁網(wǎng)功能嚴重損害，眼壓中度增高，視力進行性下降，眼底可見青光眼性視盤凹陷，并有相應(yīng)的視野缺損。 6.絕對期 持續(xù)高眼壓，造成眼組織視神經(jīng)遭到嚴重破壞。視力降到無光感，癥狀不顯或頑固性眼痛、頭痛，瞳孔極度散大強直，角膜上皮水腫、知覺減退。 【診斷】 根據(jù)青光眼家族史和上述的臨床表現(xiàn)以及前房淺和房角窄或關(guān)閉的特點診斷多無困難?？梢刹∪丝蛇M行暗室試驗，即在暗室內(nèi)，靜坐1-2小

29、時，眼壓比試驗前升高8mmHg，則為陽性。此處還可進行眼底彩照、OCT檢查、視野檢查等。【治療及護理措施】 1.治療原則 迅速降低眼壓，減少組織損害，積極挽救視力。首先用藥物降低眼壓，待眼壓恢復(fù)正常后，可考慮手術(shù)治療。 2.休息與飲食、急性發(fā)作期的病人應(yīng)臥床休息，環(huán)境應(yīng)安靜，睡眠充足、應(yīng)進食清淡、多維生素的飲食、勿吃刺激性食物，忌煙、酒、濃茶，適當控制水量，保持大便通暢。3.藥物護理 給予降眼壓藥物和縮瞳孔，注意觀察藥物的副作用。 （1）縮瞳劑：通過興奮瞳孔括約肌，縮小瞳孔，開放房角降低眼壓。常用1-2%的毛果蕓香堿滴眼液，每隔5-10分鐘1次，瞳孔縮小眼壓降低后，改為QID。每次點藥后應(yīng)壓迫

30、淚囊區(qū)數(shù)分鐘。（2）碳酸酐酶抑制劑：常用醋氮酰胺口服。服用后如出現(xiàn)口周及手腳麻木，應(yīng)立即停藥，此藥長期服用，可引起尿路結(jié)石、腎絞痛、血尿及小便困難等副作用。 （3）腎上腺能受體阻滯劑：常用0.25-0.5%噻嗎咯爾滴眼液，每日滴眼2次。注意心率，房室傳導阻滯、竇性心動過緩、支氣管哮喘者禁用。 （4）高滲劑：常用20%甘露醇注射液250ml快速靜脈點滴。顱壓降低，部分病人可出現(xiàn)頭痛、惡心等癥狀，用藥后宜平臥休息。年老體弱或有心血管疾病者，應(yīng)注意呼吸及脈搏變化，以防發(fā)生意外。 4.對癥護理：癥狀重者，可給予止吐、鎮(zhèn)靜、安眠藥物。局部滴用糖皮質(zhì)激素可減輕充血及虹膜炎癥反應(yīng)。鈣離子通道阻滯劑、谷氨酸拮

31、抗劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子、維生素C、維生素E可起到一定視神經(jīng)保護的作用。5.手術(shù)護理： 1）手術(shù)目的：建立房水向外引流的新通道。溝通前后房，解除瞳孔阻滯，常用的手術(shù)方法：激光周邊虹膜切除術(shù)；小梁切除術(shù)、房角切開術(shù)。2）按內(nèi)眼手術(shù)護理常規(guī)做好術(shù)前準備。術(shù)后第1天開始換藥，觀察術(shù)眼切口、濾過泡形成、前房形成等情況，前房形成遲緩合并低眼壓者應(yīng)加壓包扎。為預(yù)防炎癥反應(yīng)，可使用散瞳劑。 3）教會病人使用床旁傳呼系統(tǒng)，并鼓勵病人尋求幫助。廁所、浴池等必須安置方便的設(shè)施，并教會病人使用。按照方便病人使用的原則，將物品固定位置擺放，活動的空間不設(shè)置障礙物，避免病人絆倒。協(xié)助病人各項生活護理，滿足病人生活所需。6.健

32、康指導 評估病人對青光眼相關(guān)知識的了解程度，根據(jù)病人及家屬提出問題，講解相關(guān)知識，尤其是發(fā)病誘因：避免黑暗環(huán)境中停留時間太久；保證充足的睡眠，避免情緒激動；避免短時間內(nèi)飲水量過多（一次飲水量300ml為宜）；不宜進食辛辣等刺激性食物，介紹眼壓升高的表現(xiàn)；說明堅持用藥和定期復(fù)查的重要性；選擇清淡易消化的飲食，保持大便通暢。40歲以上的中老年人，使用阿托品時，必須按醫(yī)囑使用，并注意用藥的反應(yīng)，教會病人控制情緒，保持良好的心態(tài)。 7.社區(qū)宣教，指導可疑人群（40歲以上有青光眼家族史者）進行定期檢查，爭取早發(fā)現(xiàn)，早診斷和早治療，以減少盲目的發(fā)生。二、開角型青光眼 開角型青光眼（open-angle g

33、laucoma，OAG）的特點為癥狀隱匿發(fā)病緩慢，眼壓雖高房角始終是開放的。 【病因】 不十分清楚，可能與房水排出通道變性有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】 多數(shù)病人無病狀，少數(shù)病人眼壓升高時有眼脹、霧視等癥狀，早期眼壓不穩(wěn)定、波動大、房角開放。典型的眼底表現(xiàn)是：視乳頭凹陷進行性加深擴大；視盤上、下方局限性盤沿變窄，C/D值增大，形成切跡；雙眼視盤凹陷不對稱，C/D差值0.2；視盤上或其周圍淺表線狀出血；視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損。C/D0.6或兩眼C/D0.2，多視為異常，應(yīng)做進一步檢查。 開角型青光眼診斷和病情評估的重要指標是視野缺損。典型的早期視野改變?yōu)榕灾行陌迭c、弓形暗點。病情進展，出現(xiàn)鼻側(cè)階梯、環(huán)形暗點、

34、向心性縮小，晚期僅存顳側(cè)視島和管狀視野。 【診斷】眼壓升高、視盤損害、視野缺損，但房角是開放的，可以診斷。此外24小時眼壓測定；飲水試驗有助診斷。 【治療及護理措施】 1.控制眼壓升高，防止或延緩視功能進一步損害。藥物治療為主，無效時再進行手術(shù)治療。濾過性手術(shù)可作為首選的治療手段。 2.觀察病人的視野改變，視野缺損明顯著，鼓勵其尋求幫助；病人常用的物品固定放置；活動的空間盡量寬敞，不設(shè)置障礙物， 以免絆倒。 3.自理能力缺陷參照急性閉角型青光眼的護理。 4.評估病人對疾病的了解程度，有針對性地進行講解。按時復(fù)診，了解眼壓及視野損害的進展。 5.其它參照急性閉角型青光眼的護理。 三、先天性青光眼

35、 （congenital glaucoma）是由于胚胎發(fā)育時期，前房角發(fā)育異常，影響了小梁網(wǎng)及Schlemm管系統(tǒng)的房水引流功能，導致眼壓升高。 【臨床表現(xiàn)】 畏光、流淚、眼瞼痙攣，角膜直徑增大，橫徑常超過12mm。角膜上皮水腫，后彈力層膜破裂，混濁。眼壓升高，對光反應(yīng)遲鈍，鞏膜灰藍色、視力減退乃至失明。眼底可見青光眼性視乳頭凹陷?！局委熂白o理措施】 1.手術(shù)治療是主要措施，通過房角切開術(shù)、小梁切開術(shù)控制眼壓。 2.術(shù)前用藥物控制眼壓，藥物護理參照閉角型青光眼的護理。 3.視力障礙參照閉角型青光眼的護理。 4.向家庭主要成員介紹本病的有關(guān)知識，嬰幼兒發(fā)現(xiàn)怕光、流淚和不愿睜眼者，應(yīng)盡早到醫(yī)院檢查

36、。眼球明顯增大的患兒，應(yīng)特別注意保護眼睛，避免受到意外的傷害而出現(xiàn)眼球破裂，年齡較大的患兒，正確引導，做好心理護理工作，消除自卑心理。 5.圍術(shù)期護理參照內(nèi)眼手術(shù)和全麻護理常規(guī)進行。 6.術(shù)后為防止碰撞，術(shù)眼加蓋保護眼罩。不要參加劇烈運動。 7.協(xié)助患兒的生活護理，滿足患兒各項生活所需。第8章 葡萄膜、視網(wǎng)膜和玻璃體病人的護理一、葡萄膜炎 （uveitis）是一類由多種原因引起的葡萄膜的炎癥，按其發(fā)病部位可分為前葡萄膜炎，中間葡萄炎、后葡萄炎和全葡萄膜炎。 【病因】 病因復(fù)雜，大致可分感染性和非感染性兩大類。感染性由細菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體感染所致。非感染性又分外源性和內(nèi)源性兩類。外源

37、性主要由外傷、手術(shù)損傷和酸、堿及藥物等化學損傷所致；內(nèi)源性主要是由于免疫反應(yīng)以及對變性組織、壞死腫瘤組織反應(yīng)所致?！九R床表現(xiàn)】 急性虹膜睫狀體炎表現(xiàn)為眼痛、畏光、流淚和視力減退。檢查發(fā)現(xiàn)：睫狀充血或混合流血，角膜后沉著物 （KP），房水混濁?；鞚岬姆克畠?nèi)可見浮游的炎癥細胞，稱Tyndall現(xiàn)象；虹膜炎性 改變，虹膜粘連，梅花樣瞳孔，虹膜膨隆，瞳孔縮小、反光射遲鈍或消失，出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、低眼壓及眼球萎縮等并發(fā)癥?！局委熂白o理措施】 1.應(yīng)用散瞳劑達到擴瞳、減少粘連及解痙、止痛等作用，可用1%阿托品眼藥水或涂阿托品眼藥膏；效果不理想者可結(jié)膜下注射混合散瞳劑（1%阿托品、1%可卡因和

38、0.1%腎上腺素等量混合）。注射時要選擇瞳孔未散開的部位，囑病人可能出現(xiàn)明顯的心跳、面紅、口干等癥狀。如出現(xiàn)口干欲飲水，心跳、面色潮紅、頭暈、煩躁不安、胡言亂語等癥狀要立即停藥，及時報告醫(yī)生，可讓病人臥床、多飲水，保溫，靜脈滴注葡萄糖。中老年人、前房淺的病人，可先用1%苯腎上腺素（新福林）散瞳，無眼壓升高再用阿托品。心臟病人應(yīng)慎用。 2.糖皮質(zhì)激素有抗炎，抗過敏作用，使用時注意觀察眼壓的變化。常用0.5%醋酸可的松、0.1%地塞米松?？傻窝?、涂眼及球結(jié)膜下注射。 3.非甾體類抗炎藥和抗感染藥 非甾體類抗炎藥有消炎痛、阿司匹林等，選擇抗感染藥物，消除感染源。 4.熱敷 促進血液循環(huán)，加速毒素和炎

39、癥產(chǎn)物吸收消散。 5.積極治療并發(fā)癥，并發(fā)性白內(nèi)障炎癥控制后參照白內(nèi)障手術(shù)治療；繼發(fā)性青光眼參照光眼處理。 二、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞 （central retinal artery occlusion. CRAO）是指視網(wǎng)膜中央動脈或其分支阻塞。 【病因】 此病多見于有高血壓、糖尿病、心內(nèi)膜炎、頸動脈粥樣硬化的老年人。主要為血管栓塞、血管痙攣、血管壁的改變和血栓形成，以及血管外部的壓迫等，是導致視網(wǎng)膜血管發(fā)生阻塞的直接原因。 【臨床表現(xiàn)】 視網(wǎng)膜中央動脈主干阻塞，表現(xiàn)為突然發(fā)生一眼無痛性視力喪失，分支阻塞者則為視野某一區(qū)域突然出現(xiàn)遮擋。主干阻塞的患眼瞳孔直接光反射消失，而間接反射存在。眼底檢查：

40、視網(wǎng)膜呈灰白色、形成櫻桃紅斑，分支阻塞者，該動脈分布區(qū)的視網(wǎng)膜呈灰 白水腫，有時可以見到栓子阻塞的部位。 【診斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)，早期眼底熒光血管造影檢查，可見阻塞區(qū)域熒光素無灌注現(xiàn)象?！局委熂白o理措施】 1.應(yīng)爭分奪秒，積極搶救，以減少視功能損害。 2.藥物治療：應(yīng)立即吸入亞硝酸異戊酯或舌下含服硝酸甘油片；睫狀神節(jié)封閉或球后注射乙酰膽堿、托拉蘇林、罌粟堿等藥，可促使血管擴張。纖溶制劑：對疑有血栓形成或纖維蛋白原增高的病人可應(yīng)用纖溶制劑如靜脈滴注尿激酶。用藥期間要監(jiān)測血纖維蛋白原。 3.降眼壓：囑病人立即自行按摩眼球，即閉眼后用手指壓迫眼球數(shù)秒鐘，然后立即松開手指數(shù)秒鐘，重復(fù)數(shù)次。以降低眼壓。

41、4.前房穿刺放出房水 突然降低眼壓，使視網(wǎng)膜動脈擴張，促使栓子被沖到周邊小分支血管中，減少視功能的受損范圍。 5.吸氧 白天每小時吸入10分鐘的95%氧及5%二氧化碳混合氣體，晚上每4小時吸入1次，能增加脈絡(luò)膜毛細血管血液的氧含量，從而緩解視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)，二氧化碳還可擴張血管。 6.對因治療 進行全身檢查，以尋找病因，積極治療全身疾病。 7.病人視力未恢復(fù)期間要協(xié)助病人的生活護理。 8.心理護理：視力完全失明或視野缺損，病人難以接受現(xiàn)實，應(yīng)安慰病人，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心，配合治療。三、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 (central retinal vein occlusion,CRVO)主要是視

42、網(wǎng)膜中央動脈粥樣硬化造成的篩板或其后的視網(wǎng)膜中央靜脈壓迫，靜脈血流淤滯以及靜脈血管內(nèi)皮的損傷，血栓形成。其他相關(guān)疾病有高血壓、動脈硬化、頸動脈供血不足、糖尿病、青光眼、低血壓、血液粘滯度增高、視網(wǎng)膜血管炎、遠視等。 【臨床表現(xiàn)】 視力明顯下降。特征性眼底改變是象限的視網(wǎng)膜靜脈擴張、迂曲、視網(wǎng)膜出血、水腫及視盤水腫。分非缺血型和缺血型。 1.缺血型 視力嚴重損害，有明顯的出血、水腫、靜脈顯著擴張，可見棉絨斑，黃斑囊樣水腫及新生血管，致玻璃體出血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離。眼底熒光血管造影顯示廣泛的毛細血管無灌注區(qū)。2.非缺血型 各分支靜脈擴張，迂曲較輕，視網(wǎng)膜有點狀或火焰狀出血，有輕度的視視網(wǎng)膜中央靜脈

43、阻塞盤及黃斑水腫，輕度視力下降。血管造影未發(fā)現(xiàn)無灌注區(qū)。 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞更為常見， 多發(fā)于顳上支，鼻側(cè)支阻塞少見。【治療及護理措施】 1.積極尋找病因并治療，廣泛毛細血管無灌注，應(yīng)采用全視網(wǎng)膜光凝，玻璃體出血者應(yīng)考慮玻璃體切割術(shù)。 2.觀察和記錄視力的恢復(fù)狀況。應(yīng)用抗凝血藥物時，應(yīng)觀察全身皮膚粘膜有無凝血異常，出現(xiàn)異常時，及時報告醫(yī)生。3.評估病人的焦慮程度，積極做好心理護理，增強病人疾病恢復(fù)的自信心。 4.病人視力未恢復(fù)期間協(xié)助病人生活護理。 5.指導病人嚴格按醫(yī)囑用藥，復(fù)查，如有異常及時來醫(yī)院就診。四、高血壓性視網(wǎng)膜病變 （hypertensive retinopathy,HRP）指由

44、于血壓升高致視網(wǎng)膜血管內(nèi)壁損害的疾病，原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓均可發(fā)生。 【病因】 血壓升高視網(wǎng)膜動脈管壁硬化、狹窄，管壁滲漏，視網(wǎng)膜水腫、滲出。 【臨床表現(xiàn)】 視力下降，高血壓性視網(wǎng)膜病變分為4級：級：血管收縮、變窄。視網(wǎng)膜小動脈反光帶加寬，管徑不規(guī)則，動靜脈交叉處壓跡。級：動脈硬化。動脈光帶加寬，呈銅絲或銀絲狀外觀，動靜脈交叉處壓跡明顯，視網(wǎng)膜可見硬性滲出或線狀小出血。級： 滲出，可見棉絨斑及片狀出血。級：在級眼底改變的基礎(chǔ)上有視乳頭水腫。 【治療及護理措施】 1.積極治療高血壓，眼部對癥治療，如滲出或出血可使用吸收劑維生素C、維生素E、路丁、碘劑及血管擴張劑。 2.按高血壓護理要求，指導病人

45、進低鹽、低膽固醇飲食、低脂。改變不良的生活方式，戒煙、限酒，保證充足的睡眠，適當運動，并保持樂觀的情緒。 3.協(xié)助病人生活護理， 有條件請專人照護，滿足病人生活所需。 4.了解病人的心理焦慮程度，并給予心理安慰。五、糖尿病性視網(wǎng)膜病變 （diabetic retinopathy，DRP）是指在糖尿病的病程中引起的視網(wǎng)膜循環(huán)障礙，視網(wǎng)膜缺氧，是糖尿病引起失明的主要并發(fā)癥。在經(jīng)濟發(fā)達的國家，是一種主要的致盲眼病。 【臨床表現(xiàn)】 多飲、多尿、多食和體重下降明顯，不同程度的視力障礙。視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)為微動脈瘤、新生血管、出血、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變和牽引性視網(wǎng)膜脫離。 【治療及護理措施】 1.嚴格將血糖

46、控制在正?；蚪咏５乃健Ｂ范?、維生素C、碘劑等可改善局部微糖尿病性視網(wǎng)膜病變循環(huán)，嚴重者行玻璃體切割手術(shù)治療及視網(wǎng)膜光凝治療。 2.應(yīng)指導病人認識控制血糖的意義。介紹飲食治療的目的、意義及其具體措施，并監(jiān)督落實。每年應(yīng)散瞳檢查眼底，早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，早期治療。 3.指導病人按醫(yī)囑用藥和復(fù)查，發(fā)現(xiàn)異常及時來診，警惕牽引性視網(wǎng)膜脫離，新生血管性青光眼的發(fā)生。 4.向病人或家屬講解糖尿病和糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)防控制知識。六、視網(wǎng)膜脫離 （retinal detachment，RD） 是指視網(wǎng)膜的色素上皮層和之間的分離?？煞譃榭自葱裕ㄔl(fā)性）及滲出性（又稱繼發(fā)性）臨床上以裂孔性最常見。 【臨床表

47、現(xiàn)】早期有眼前黑影飄動和與視網(wǎng)膜脫離區(qū)相對應(yīng)。累及黃斑區(qū)時視力明顯減退，眼壓多偏低。對應(yīng)于視網(wǎng)膜脫離區(qū)的視野缺損。散瞳檢查可見視網(wǎng)膜脫離區(qū)裂孔，黃斑裂孔多為正圓形，但黃斑裂孔不易引起視網(wǎng)膜脫離?！局委熂白o理措施】 1.手術(shù)封閉裂孔。手術(shù)方式有激光光凝、透鞏膜光凝、電凝或冷凝，再在裂孔對應(yīng)的鞏膜外做頂壓術(shù)、鞏膜環(huán)扎術(shù)。氣體或硅油充填術(shù)等，使視網(wǎng)膜復(fù)位。 2.手術(shù)前護理 術(shù)眼充分散瞳，查找視網(wǎng)膜脫離區(qū)及裂孔。病程短并且視網(wǎng)膜下積液較多，不易查找裂孔時，應(yīng)臥床休息，使眼球處于絕對安靜狀態(tài)，2-3日后再檢查眼底。安靜臥床，并使裂孔區(qū)處于最低位，減少視網(wǎng)膜脫離范圍擴大的機會。 3.手術(shù)后護理 包扎雙眼、

48、安靜臥床休息一周。玻璃體注氣患者為幫助視網(wǎng)膜復(fù)位和防止晶狀體混濁應(yīng)低頭或給予俯臥位，待氣體吸收后改正常臥位。術(shù)后患眼繼續(xù)散瞳至少1個月。玻璃體注氣病人出現(xiàn)眼痛及時給予止痛藥或降眼壓藥，必要時適當放氣。出院前囑繼續(xù)戴小孔眼鏡3個月，半年內(nèi)勿劇烈運動或從事重體力勞動，按時用藥，按時復(fù)查。如有異常，隨時來診。 4.病人臥床期間協(xié)助病人生活護理，滿足病人各項生活所需。 5.術(shù)前向病人講述手術(shù)的大概過程以及手術(shù)前后的注意事項，鼓勵病人密切配合治療，早日康復(fù)。第10章 屈光不正及老視的護理 眼的屈光狀態(tài)由屈光系統(tǒng)的屈光力大小和眼軸長度決定，臨床上將眼的屈光狀態(tài)分為兩類：屈光正常（正視眼）、屈光不正（非正視

49、眼）。靜止狀態(tài)下，外界平行光線進入眼內(nèi)經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)屈折后，不能聚焦在視網(wǎng)膜黃斑中心凹上，稱為屈光不正（ametropia），屈光不正包括近視、遠視和散光。 眼屈光作用的大小稱為屈光力，單位是屈光度（eiopter），簡寫為D。 第一節(jié) 近視眼（myopia）指在眼的調(diào)節(jié)靜止狀態(tài)下，平行光線經(jīng)過眼的屈光系統(tǒng)屈折后，形成的焦點在視網(wǎng)膜之前。近視眼按度數(shù)可分為3類：輕度-3.00D，中度：-3.25D-6.00D，高度：-6.25D。 【病因】 近視的發(fā)生可能與多種因素有關(guān) 1.遺傳因素 高度近視可能為常染色體隱性遺傳。中低度近視可能為多因子遺傳：既服從遺傳規(guī)律又有環(huán)境因素參與，而以環(huán)境因素為主。

50、 2.發(fā)育因素 嬰幼兒時期眼球較小，為生理性遠視，隨著年齡增長，眼球各屈光成分協(xié)調(diào)生長，逐步變?yōu)檎暋７Q“正視化”，如眼軸過度發(fā)育，與屈光力不匹配，即成為軸性近視。 3.環(huán)境因素 主要與長時間近距離閱讀、用眼衛(wèi)生不當有關(guān)。此外，大氣污染、微量元素的缺乏、營養(yǎng)成分的失調(diào)、教具不符合學生的人體工程力學也是形成近視的誘發(fā)因素。 （一）按屈光成分分類： （1）軸性近視：眼的屈光力正常，眼球前后徑較正常人長所致。高度近視多為軸性近視。眼軸每延長1mm，可增加3D的近視。 （2）屈光性近視：眼球前后徑正常，眼的屈光力較強所致。常見的原因有：角膜彎曲度增大，如圓錐角膜；晶狀體彎曲度增大，如晶體變厚；屈光指數(shù)

51、的增加，如早期老年性白內(nèi)障和糖尿病時突然發(fā)生的近視；調(diào)節(jié)痙攣。 （3）調(diào)節(jié)性近視：指長時間近距離，用眼導致睫狀肌痙攣，調(diào)節(jié)過度而引起的近視，又稱假性近視。 （二）按病程進展和病理變化分類： 1.單純性近視 眼球在發(fā)育基本穩(wěn)定后不再發(fā)展的近視，屈光度在-6.00D之內(nèi)，大多數(shù)眼是健康的，用適當?shù)溺R片可矯正。 2.病理性近視 20歲以后近視仍在發(fā)展，并有病理變化者，稱為進行性或病理性近視。其特點是眼部組織合并發(fā)生一系列的病理病化，如高度近視角膜后彈力層很容易破裂，鞏膜變薄，眼球向后伸長視網(wǎng)膜出現(xiàn)退行性變。 【臨床表現(xiàn)】 1.視力 遠視力下降，但近視力正常。 2.視疲勞和外斜視 是調(diào)節(jié)與集合平衡失調(diào)

52、的結(jié)果。為使調(diào)節(jié)與集合間固有的不平衡能夠維持暫時的平衡，故容易生產(chǎn)視疲勞。看近時不用或少用調(diào)節(jié)，造成平衡紊亂即產(chǎn)生眼位變化，表現(xiàn)出外隱斜和外斜視，斜視眼為近視度數(shù)較高的眼。 3.眼球 前后徑變長，多見于高度近視，屬軸性近視。 4.眼底 眼底退行性變化，有豹紋狀眼底、近視弧形斑、脈絡(luò)膜萎縮甚至鞏膜后葡萄腫、黃斑出血等變化。周邊部視網(wǎng)膜可出現(xiàn)格子樣變性和產(chǎn)生視網(wǎng)膜裂孔，有視網(wǎng)膜脫離的危險。5.并發(fā)癥 玻璃體異常（液化、混濁、后脫離）、視網(wǎng)膜脫離、青光眼、白內(nèi)障等，以高度近視者多見。 【治療及護理措施】 1.屈光矯正和屈光手術(shù)。 2.向病人及家長解釋近視視力矯正的重要性及可能的并發(fā)癥。糾正“戴眼鏡會

53、加深近視度數(shù)”的錯誤認知。建議在睫狀肌麻痹狀態(tài)下驗光，可取得較為準確的矯正度數(shù)。 3.屈光矯正方法 （1）框架眼鏡是最常用和最好的方法，稱為“光學藥物”，鏡片選擇以獲得最佳視力的最低度數(shù)的凹透鏡為宜。 （2）角膜接觸鏡可以增加視野，減少兩眼像差，并有較佳的美容效果?？煞譃椋很涚R；硬鏡常用硬性高透氧性角膜接觸鏡（RGP），角膜塑型鏡必須嚴格規(guī)范驗配。 4.目前屈光手術(shù)治療的方法 （1）非激光手術(shù)包括放射狀角膜切開術(shù)（RK）、表面角膜鏡片術(shù)、角膜基質(zhì)環(huán)植入術(shù)。激光手術(shù)包括準分子激光角膜切削術(shù)（PRK）、準分子激光角膜原位磨鑲術(shù)（LASIK）、準分子激光角膜上皮瓣原位磨鑲術(shù)（LASEK）。 （2）眼

54、內(nèi)屈光手術(shù)：有白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)、透明晶狀體摘除及人工晶體植入術(shù)、有晶狀體眼人工晶體植入術(shù)。 （3）鞏膜屈光手術(shù)：鞏膜加固術(shù)、鞏膜擴張等。 5.近視激光手術(shù)護理 1）術(shù)前準備 配戴隱形眼鏡者，手術(shù)前檢查須在停戴23天后進行；長期配戴者須停戴1-2周；配戴硬鏡者須停戴4-6周。沖洗結(jié)膜囊和淚道，感染灶要先治療后再進行手術(shù)。按醫(yī)囑滴用抗生素眼藥水。注意充分休息，以免眼調(diào)節(jié)痙攣。全面的眼部檢查，包括視力、屈光度、眼前段、瞳孔直徑、眼壓、角膜地形圖、角膜厚度和眼軸測量等。準確驗光、檢影驗光及綜合驗光等。正確選擇病人、年齡應(yīng)滿18周歲，近視穩(wěn)定2年以上無急性結(jié)膜炎、角膜炎、白內(nèi)障、青光眼，排除艾

55、滋病、糖尿病及結(jié)締組織疾病，排除干眼病及圓錐角膜。 2）術(shù)后注意 3天避免洗頭，洗臉洗頭時，不要讓臟水進入眼內(nèi)。1周內(nèi)不要揉眼睛，避免看書、報等。遵醫(yī)囑用藥和復(fù)查，如出現(xiàn)眼前黑點、暗影飄動、突然視力下降，應(yīng)立即門診復(fù)查。外出戴太陽鏡，避免碰傷。使用激素時應(yīng)監(jiān)測眼壓。 二、遠 視 遠視眼（hyperopia）是指眼在調(diào)節(jié)靜止狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)屈折后形成的焦點在視網(wǎng)膜后面。 【病因】 （一）按解剖特點分類 1）軸性遠視 指眼的屈光力正常，眼球前后徑較正常人短，是遠視中最常見的原因。 2）屈光性遠視 指眼球前后徑正常，由于眼的屈光力較弱，如扁平角膜；晶狀體全脫位或無晶狀體眼。 （二）按調(diào)

56、節(jié)狀態(tài)分類 1）隱性遠視，未散瞳的驗光中不被發(fā)現(xiàn)的遠視，被調(diào)節(jié)所掩蓋。 2）顯性遠視，未散瞳驗光表現(xiàn)出來的遠視，等于矯正至正視狀態(tài)，最大正鏡度數(shù)。 3）全遠視 總的遠視量，即顯性遠視與隱性遠視的總和。 4）絕對性遠視，在顯性遠視中的一部分，動用全部調(diào)節(jié)未被代償部分。 5）功能性遠視，在顯性遠視中的另一部分用全部調(diào)節(jié)能代償部分。 【臨床表現(xiàn)】 1.視疲勞 視物模糊、頭痛、眼球脹痛、眉弓部脹痛、畏光、流淚等?？催h與看近，病人從未放棄調(diào)節(jié)，眼調(diào)節(jié)過度而產(chǎn)生視疲勞 2.因屈光度、調(diào)節(jié)力不等，視力下降程度亦有差別：輕度遠視青少年，調(diào)節(jié)力強，視力可無影響；遠視力好，近視力差，見于遠視程度較高，或因年齡增加

57、而調(diào)節(jié)力減弱者。遠近視力均差；見于高度遠視，極度使用調(diào)節(jié)仍不代償。 3.內(nèi)斜視 過度使用調(diào)節(jié)，伴過度集合，易誘發(fā)內(nèi)斜視。看近處小目標時，內(nèi)斜加重，稱作調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。形成斜視性弱視。 4.眼底 視乳頭較正常小而色紅，邊界較模糊，稍隆起，為假性視乳頭炎，矯正視力正常，視野無改變。 【治療護理】 1.用凸透鏡矯正。輕度遠視是生理現(xiàn)象，一般無需配鏡。若伴內(nèi)斜、遠視程度高、視疲勞、視力障礙時，則需配鏡矯正。內(nèi)斜視者應(yīng)予全矯正。 2.讓病人及家屬了解遠視眼的治療知識 屈光檢查應(yīng)在睫狀肌麻痹狀態(tài)下進行。 3.斜視病人，應(yīng)囑其及早斜視矯正，進行正位視訓練。 三、散 光 散光（astigmatism）是由于眼球

58、各屈光面在各徑線（子午線）的屈光力不等，從而使外界光線不能在視網(wǎng)膜上形成清晰物像的一種屈光不正現(xiàn)象。 【病因】 由于角膜和晶狀體各徑線的曲率半徑大小不一致，根據(jù)屈光徑線的規(guī)則性，可分為規(guī)則散光和不規(guī)則散光。 1.規(guī)則散光 是指屈光度最大和最小的兩條主子午線方向互相垂直，用圓柱鏡可以矯正，是最常見的散光類型。規(guī)則散光又可分為5種：單純遠視散光、復(fù)性遠視散光、單純近視散光、復(fù)性近視散光和混合散光。規(guī)則散光也可分順規(guī)散光、逆規(guī)散光和斜向散光。 2.不規(guī)則散光 是指最大和最小屈光力主子午線互相不垂直，如圓錐角膜及角膜瘢痕等，用圓柱鏡無法矯正。 散光對視力影響取決于散光的度數(shù)和軸性。散光度數(shù)越高或斜軸散

59、光對視力影響越大，逆規(guī)散光比順規(guī)散光對視力影響大。【臨床表現(xiàn)】 1.視物模糊 2.視疲勞 3.瞇眼 以達到針孔或裂隙的作用。 4.代償頭位 5.散光性弱視 6.眼底檢查有時可見視盤呈垂直橢圓形，邊緣模糊，用檢眼鏡不能很清晰地看清眼底?！局委熥o理】 1.影響視力時應(yīng)矯正，規(guī)則散光可戴圓柱鏡片矯正，不規(guī)則散光可試用硬性高透氧性角膜接觸鏡（RGP）矯正。準分子激光屈光性角膜手術(shù)可以矯正散光。 2.了解散光矯正原則，指導病人戴鏡。輕度散光，不必矯正。如出現(xiàn)視物模糊，視疲勞要及時矯正。 四、老 視 老視（presbyopia）又稱老花，隨著年齡增加，調(diào)節(jié)機能減退近點逐近遠移，近距離閱讀或工作感覺困難的現(xiàn)

60、象。 【臨床表現(xiàn)】 1.視近困難，近點遠移，光線暗的環(huán)境下，近視力更差。 2.視疲勞、頭痛、眼脹、流淚、視近不能持久，單眼復(fù)視、看書錯行。 3.遠視眼老視出現(xiàn)較早，近視者老視出現(xiàn)較晚。 【治療護理】 1.老視眼需戴凸透鏡，目前有4種配鏡方式，即單光鏡，雙光鏡和漸變多焦點鏡及角膜接觸鏡，此外，還有手術(shù)治療。 2.老視配鏡的原則是閱讀持久，視力清晰，配戴舒適。一般規(guī)律是：原為正視眼者，45歲配戴+1.00D；50歲配戴+2.00D；60歲為+3.00D。非正視眼者，所需戴老視眼鏡的屈光度數(shù)為上述年齡所需的屈光度與原有屈光度的代數(shù)和。 3.漸變多焦點鏡能滿足遠中近不同距離的視覺需求，有全程，清晰的視