呼吸系統(tǒng)已完成胸腔積液

1、胸腔積液福建省立醫(yī)院魏碩 男，29歲，胸痛，胸悶一周原因？如何治療？概 述胸膜腔：潛在的腔隙胸膜疾?。阂后w、氣體、固體胸腔內(nèi)液體：5-15ml動態(tài)平衡：0.5-1L/24h作用：潤滑1.胸膜腔內(nèi)液體由壁層胸膜產(chǎn)生2. 液體主要由壁層淋巴微孔吸收3.臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小stomas美國胸腔積液年發(fā)病情況充血性心力衰竭 50 萬肺炎性積液 30 萬癌性積液 20 萬肺栓塞15 萬病毒病 10 萬肝硬化 5 萬胃腸病2.5 萬概 述病因和發(fā)病機制一、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高 如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻二、胸膜毛細血管通透性增加 如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）

2、、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤。肺梗死、隔下炎癥（隔下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）5+5+40-34=16cmH2O病因和發(fā)病機制三.胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低 低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征。急性腎小球腎炎、粘液性水腫四.損傷所致胸腔內(nèi)出血 主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸五.壁層胸膜淋巴引流障礙 癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等。5+5+30-24=16cmH2O病因和發(fā)病機制101、由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，故此胸腔積液是一種常見的全身或局部許多疾病的共同表現(xiàn)，而并非呼吸系統(tǒng)特有疾病。2、胸腔積液可以是單因素也可以

3、是多因素共同作用的結(jié)果。一病多因。注意點 滲出液 漏出液結(jié)核腫瘤肺炎（肺炎旁積液）肺栓塞結(jié)締組織疾病病毒感染心功能不全腎功能不全肝硬化低蛋白血癥上腔靜脈阻塞綜合征病 因12臨床表現(xiàn)積液量不同, 臨床表現(xiàn)不同病因不同，其癥狀有所差別咳嗽胸痛呼吸困難癥狀癥狀是變化的, 積液量增多后，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸加劇；速度量性質(zhì)基礎(chǔ)病變癥狀體征局部叩診濁音，呼吸音減低；大量積液時縱隔臟器受壓，縱隔移位；慢性纖維素性可出現(xiàn)胸廓塌陷，肋間隙變窄。量部位移動度臨床表現(xiàn)實驗室檢查laboratory examine 胸水檢查常規(guī)檢查：外觀(包括比重)、細胞計數(shù)和分類生化檢查：p

4、H、葡萄糖、蛋白質(zhì)、類脂酶學(xué)測定：LDH、ADA、淀粉酶腫瘤標記物：CEA、NSE免疫學(xué)檢查：CH50、C3、C4、IFN-細胞學(xué)檢查：惡性腫瘤細胞病原學(xué)檢測：普通細菌、結(jié)核桿菌、真菌診斷性胸腔穿刺和胸水檢查一、外觀(appearance)1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重 1.018。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣。5、乳狀胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。 診斷性胸腔穿刺和胸水檢查二、細胞 cell1、正常胸水：少量間皮細胞或淋巴細胞。2、漏出液：細胞數(shù)500 x106/L。 S增多提示急性炎癥;

5、Lc為主為結(jié)核或腫瘤; Ec增多時示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。4、膿胸：WBC常多達10000 x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：診斷性胸腔穿刺和胸水檢查6、惡性胸水(malignant pleural effusion)：可以查到腫瘤細胞多次檢查可以提高檢出率注意:間皮細胞常有變形，易誤認為腫瘤細胞7、SLE并發(fā)胸水時，可找到狼瘡細胞。診斷性胸腔穿刺和胸水檢查三、PH正常約7.6結(jié)核性7.3;膿胸及食管破裂0.5, 蛋白質(zhì)含量 30g/L, Rivalta試驗陽性; 漏出液(transudation)： 蛋白含量1.24mmol/L) ， 膽固醇含量不高 見于胸導(dǎo)管破裂;2

6、、假性乳糜胸(膽固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黃或暗褐色 含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細胞（淋巴細胞、紅細胞） 膽固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 見于各種陳舊性胸腔積液.診斷性胸腔穿刺和胸水檢查七、葡萄糖(glucose) 正常人：胸水中與血中含量相近； 漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常； 膿胸、結(jié)核、類風(fēng)濕、惡性胸水可200U/L,胸水/血清0.6。 惡性腫瘤或胸水并發(fā)細菌感染：LDH500U/L腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細胞內(nèi)含量較高。感染、結(jié)核時45U/L，結(jié)核性胸膜炎時100U/L（癌性一般20g/L,胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶測定 其他腫瘤標志物聯(lián)合檢測多

7、種腫瘤標志物，可提高陽性檢出率診斷性胸腔穿刺和胸水檢查診斷性胸腔穿刺和胸水檢查漏出液滲出液病 因心衰、肝硬化、腎病等結(jié)核、腫瘤、膠原病等外 觀清晰或透明清晰或渾濁凝固性一般不凝固常自行凝固比 重1.0161.018Rivalta試驗+蛋白含量30g/L30g/L葡萄糖含量常60mg%(3.3mmol/L)60mg%（3.3mmol/L）細胞計數(shù)0.1109/L0.5109/L細 菌無有可能找到胸水LDH200IU/L200IU/L胸水LDH/血清LDH0.60.6胸水蛋白/血清蛋白0.50.5診斷胸部X線檢查少于200ml難以作出診斷；200500ml時僅顯示肋膈角變鈍；積液增多時呈外高內(nèi)低弧

8、形陰影： 第4前肋以下為少量積液； 第4至第2前肋之間為中量積液； 第2前肋以上為大量積液。胸部X線：右側(cè)胸腔積液診斷右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影肋膈角變鈍影像診斷X線大量胸腔積液診斷液氣胸診斷 胸部CT：右側(cè)胸腔積液診斷B超示胸腔積液影像診斷定位、定量、引導(dǎo)穿刺診斷四、胸膜活檢(pleura biopsy)五、胸腔鏡或開胸活檢六、支氣管鏡（咯血或氣道阻塞）2022/8/2536診斷與鑒別診斷確定有無胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：2022/8/2537區(qū)別漏出液和滲出液 漏出液滲出液外觀清澈透時、不凝固透明或混濁或血性，可自行凝固比重1.0181.018蛋白質(zhì)30

9、g/L30g/L細胞數(shù)500106/L500106/L胸腔積液/血清蛋白0.50.5胸腔積液/血清LDH0.60.6LDH200U/L或小于血清正常值200U/L或大于血清正常值高限的2/3高限的2/3Light標準胸水/血清蛋白比例0.5胸水/血清LDH比例0.6胸水LDH （血清參考值高限的2/3）（凡符合上述任何1條者可診斷為滲出液）目前認為：Light標準區(qū)別漏出液和滲出液最為可靠，準確率可達99區(qū)別漏出液和滲出液 滲出液 漏出液結(jié)核腫瘤肺炎（肺炎旁積液）肺栓塞結(jié)締組織疾病病毒感染心功能不全腎功能不全肝硬化低蛋白血癥上腔靜脈阻塞綜合征病 因診斷結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液年 齡青少年多見

10、中老年多見發(fā) 熱多見且呈規(guī)律性少見且不規(guī)則胸 痛隨胸水增加而減輕多持續(xù)性或進行性加重PPD試驗多（+）多（）胸水量少至中等，多為單側(cè)大量或雙側(cè)，多增長快胸部CT可能有肺結(jié)核灶可能有腫瘤病變胸水外觀多為草綠色，偶見血性血性多見，也可草綠色結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液胸水pH常7.30常7.40胸水葡萄糖含量60mg%(3.33mmol/L)60mg%(3.33mmol/L)胸水LDH(乳酸脫氫酶)500IU/L500IU/L胸水CEA（癌胚抗原）20ug/L20ug/L胸水ADA（腺苷脫氨酶）45U/L45U/L胸水沉渣可見細菌可見腫瘤細胞胸膜活檢干酪樣肉芽腫腫瘤組織抗結(jié)核治療有效無效診斷治療一、

11、結(jié)核性胸膜炎1、一般治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴重、大量胸水時1 首次排液量不超過700ml。2 以后每次抽液量不超過1000ml3 大量胸腔積液每周抽液23次4 注意胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、 心悸、面色蒼白、脈細）。注意事項治療原則(the principle of treatment) 控制感染 引流 促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能漏出性胸腔積液：主要在于控制原發(fā)病，若無呼吸困難等癥狀，應(yīng)盡量避免抽液。類肺炎性胸腔積液和膿胸惡性胸腔積液1、全身化療：部分小細胞肺癌；2、局部放療：縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者；3、胸腔局部化療4、胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑治療胸膜粘連術(shù)：主要用于惡性胸腔積液、乳糜胸等 ，其原理