外科病人的體液失調(diào)-(1)概要

1、外科病人的體液失調(diào) 蚌醫(yī)附院 陳德利實(shí)驗(yàn)室檢查：血pH 7.29、血清Na+123mmol/L、血清Cl98mmol/L、 血清K+ 3.5 mmol/L、血漿滲透壓265mmol/L； SB 16mmol/L；血清尿素氮9.0mmol/L、尿檢正常。 Case study患者：42歲，男性。2天前因食入不潔食物后出現(xiàn)腹痛、惡心、 不能進(jìn)食。每天十多次水樣便。昨在本地醫(yī)院抗炎治療和、 輸入1000ml 5%葡萄糖，未見好轉(zhuǎn)。查體：口層發(fā)紫，皮膚彈性降低，眼窩下陷，脈搏無力，血壓 85/60mmHg，尿量400ml/日。問：（1）患者為什么會出現(xiàn)上述癥狀與體癥？ （2）其發(fā)生機(jī)制是什么？ 臨床診

2、斷：急性胃腸炎內(nèi)容概述體液代謝的失調(diào)酸堿平衡的失調(diào)臨床處理的基本原則一 概述體液的組成主要成分：水和電解質(zhì)分類：細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液、無功能性細(xì)胞外液細(xì)胞外液、細(xì)胞內(nèi)液離子分布一、體液容量及其分布（Total fluid volume and distribution）Table1 Approximate volume of body fluid compartments 成人（男） 婦女 新生兒 老年人TBW 60 50-55 80 52 *Total body water,TBW; Intracellular fluid, ICF; Extracellular fluid, E

3、CF水、電解質(zhì)紊亂Interstitial fluid15 14 40 20Plasma 5 4 5 5ICF 40 35 35 27ECF 20 20 45 25（ICF）（ECF）（Interstitial fluid）（Plasma）水、電解質(zhì)紊亂體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)滲透壓：下丘腦垂體后葉抗利尿激素血容量：腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)酸堿平衡的維持PH值：7.357.45HCO3- / H2CO3 比值肺的呼吸調(diào)節(jié)作用腎的酸堿平衡調(diào)節(jié)作用二 體液代謝的失調(diào)容量失調(diào)濃度失調(diào)成分失調(diào)水和鈉的代謝紊亂缺水類型丟失成分典型病癥臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查等滲性低滲性高滲性等比鈉水鈉多于水水多于鈉腸瘺慢性腸梗

4、阻食管癌梗阻舌干，不渴神智差，不渴有口渴血濃縮，鈉正常鈉低鈉高等滲性缺水容量失調(diào)，滲透壓不變：醛固酮系統(tǒng)的興奮病因臨床表現(xiàn)診斷治療水和鈉以等滲比例丟失，雖然容量有所減少，但血清鈉濃度維持在 135145mmol/L（或mEq/L），血漿滲透壓為280310 mmol/L 。 1原因和發(fā)生機(jī)制（Causes and mechanism） 嘔吐、腹瀉、積液、大面積燒傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷使血漿丟失等。水、電解質(zhì)紊亂 2對機(jī)體的影響（Effects on body） 等滲性脫水常兼有低滲性及高滲性脫水的臨床表現(xiàn)。 大量丟失等滲性體液 細(xì)胞外液、血容量 血壓、尿量 體溫升高、明顯脫水外貌 等滲性脫水如只補(bǔ)水而不

5、注意補(bǔ)鈉，可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性缺水。臨床表現(xiàn)脫水+休克診斷病史實(shí)驗(yàn)室檢查治療病因治療補(bǔ)液擴(kuò)容平衡鹽溶液低滲性缺水滲透壓低：抗利尿激素減少，水重吸收減少血容量低醛固酮系統(tǒng)興奮病因臨床表現(xiàn)：分三度診斷治療：先快后慢，分次完成，含鹽或高滲鹽水 腎外失鈉（Extrarenal factors） 消化液大量丟失（Water and sodium loss through GI tract） 大量出汗（而只補(bǔ)充水） （Water and sodium loss through the skin）體液大量在體腔內(nèi)積聚 （Collection of the fluid in peritoneal cavity） 1

6、. 病因和發(fā)生機(jī)制（Causes and mechanism）等滲性或低滲性體液丟失腎外失鈉Extrarenal factors腎性失鈉Renal factors低滲性缺水NormalInterstitial fluidIntracellular fluidPlasma2對機(jī)體影響（Effects on body）體液變動（Water will shift from ECF to ICF）失鈉失水 細(xì)胞外液滲透壓 細(xì)胞外水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 細(xì)胞水腫 細(xì)胞內(nèi)水分 細(xì)胞外液低滲性脫水 尿液改變 患者早期尿量不減少；尿鈉10mmol/L或無。 休克傾向(Symptom of circulatory f

7、ailure) 水從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 細(xì)胞外液 血容量 血壓 休克低滲性脫水 其他的臨床表現(xiàn)（Other manifestation） 口渴：早期可以沒有口渴；中、后期會有口渴。 CNS癥狀：重癥低滲性脫水有神志淡漠、嗜睡、昏迷等。 缺水體癥明顯（Dehydrate symptom ）高滲性缺水容量、濃度均異常病因臨床表現(xiàn)：輕、中、 重三度診斷治療：葡萄糖或低滲鹽水高滲性脫水 水源斷絕、不能或不會飲水 單純失水 喪失低滲液 渴感喪失 水?dāng)z入不足2機(jī)體的影響（Effects on body）口渴求飲（渴感障礙者除外）血漿滲透壓 滲透壓感受器（+）血容量 AGTII 口渴中樞（+） 高滲性脫水

8、口腔咽喉部干燥 口渴水、電解質(zhì)紊亂缺水熱（ Dehydrant fever）(脫水熱) 水、電解質(zhì)紊亂NormalPlasmaInterstitial fluidIntracellular fluidWater will shift from ICF to ECF ECF滲透壓有所回降尿少而比重高（尿崩癥病人除外）水中毒病因臨床表現(xiàn)：急性水中毒、慢性水中毒治療：停止水分?jǐn)z入，促進(jìn)水排出。三 鉀的異常3.55.5mmol/L鉀的功能：維持細(xì)胞的正常代謝、維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡、維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性、維持心肌正常功能低鉀血癥高鉀血癥低鉀血癥病因臨床表現(xiàn)：運(yùn)動系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)：

9、EKG特征性表現(xiàn)，代謝性堿中毒，反常性酸性尿治療：補(bǔ)鉀原則：36g/天，靜滴濃度： 0.3% 見尿補(bǔ)鉀高鉀血癥病因臨床表現(xiàn)：無特異性，EKG表現(xiàn)治療：促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：3種方法 陽離子交換樹脂應(yīng)用 透析療法鈣的異常正常值：2.252.75mmol/L功能：維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用低鈣血癥高血癥鈣鎂的異常 正常值：0.701.10mmol/L功能：神經(jīng)活動的控制、神經(jīng)肌肉興奮性傳遞、肌收縮、心臟激動性鎂缺乏鎂過多磷的異常正常值：0.91.62mmol/L低磷血癥高磷血癥酸堿平衡的失調(diào)PH值：7.357.45代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒、混合性酸堿紊亂pH、HCO3-、P

10、aCO2是反映機(jī)體酸堿平衡的三大基本要素代謝性酸中毒病因：酸過多、堿丟失過多、腎功能不全代償機(jī)制：肺和腎臟臨床表現(xiàn)：呼吸深而快，有酮味診斷：病史+臨床表現(xiàn)+血?dú)夥治鲋委煟喝コ∫颉?HCO3-15mmol/L輸液同時用酌量堿劑代謝性堿中毒病因：酸丟失多、堿攝入多、缺鉀、利尿劑的作用代償機(jī)制：肺、腎臨床表現(xiàn)：呼吸淺慢、精神神經(jīng)異常血?dú)夥治觯捍鷥斊诤褪Т鷥斊谥委煟航獬∫颍斪⒌葷B鹽水或葡萄糖鹽水，糾正低鉀、酌情使用鹽酸呼吸性酸中毒病因：醫(yī)源性、肺損傷、慢性阻塞性肺部疾病抵償機(jī)制：肺、腎臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)改變、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)改變血?dú)夥治觯褐委煟翰∫蛑委煛⒏纳撇∪说耐夤δ芎粑詨A中毒病因：肺泡通氣過度臨床表現(xiàn)：呼吸急促，眩暈，手足和口周