重大危險(xiǎn)源的備案記錄參考模板范本

1、PAGE PAGE 8重大危險(xiǎn)源備案表備案證明申請單位名稱單位地址單位類型生產(chǎn)經(jīng)營方式郵政編碼法定代表人(單位負(fù)責(zé)人)聯(lián)系電話移動電話聯(lián)系人聯(lián)系電話移動電話重大危險(xiǎn)源所在地123附件安全評價(jià)單位報(bào)告編號安評整改確認(rèn)意見確認(rèn)日期應(yīng)急救援預(yù)案編制日期危險(xiǎn)化學(xué)品許可證書復(fù)印件頁數(shù)單位意見單位承諾：我單位所提供資料真實(shí)有效,并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。法定代表人(單位負(fù)責(zé)人)簽字： 年 月 日 （單位章）備案單位意見（章） 年 月 日重大危險(xiǎn)源申報(bào)表一、填表說明1. 重大危險(xiǎn)源申報(bào)的目的是掌握重大危險(xiǎn)源的狀況及其分布，為重大危險(xiǎn)源評價(jià)、分級、監(jiān)控和管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。2. 重大危險(xiǎn)源申報(bào)表分為三類，第一類為生產(chǎn)

2、經(jīng)營單位基本情況表（表1），第二類為各類重大危險(xiǎn)源基本特征表（表2-1表2-12），第三類為重大危險(xiǎn)源周邊環(huán)境基本情況表（表3）。填表時(shí)，應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營單位的實(shí)際情況填寫生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況表以及所有符合申報(bào)范圍的重大危險(xiǎn)源基本特征表。生產(chǎn)經(jīng)營單位存在哪一類別的重大危險(xiǎn)源就填報(bào)相應(yīng)的重大危險(xiǎn)源基本特征表，每個(gè)重大危險(xiǎn)源填表一份，如存在多個(gè)重大危險(xiǎn)源，請自行復(fù)印表格填報(bào)。貯罐區(qū)（貯罐）、庫區(qū)（庫）、生產(chǎn)場所及其他可能給周圍環(huán)境造成嚴(yán)重后果的重大危險(xiǎn)源應(yīng)填寫重大危險(xiǎn)源周邊環(huán)境基本情況表。3. 重大危險(xiǎn)源申報(bào)表的填報(bào)、圖文資料，必須堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，嚴(yán)格按照規(guī)范填寫，如實(shí)地反映實(shí)際情況。4. 填表

3、應(yīng)用鋼筆，表格內(nèi)容要認(rèn)真逐項(xiàng)填寫，無某項(xiàng)內(nèi)容時(shí)則填寫無，因故無法填寫的內(nèi)容應(yīng)注明原因。5. 當(dāng)重大危險(xiǎn)源申報(bào)涉及保密數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)遵守有關(guān)保密規(guī)定。二、 重大危險(xiǎn)源申報(bào)表表1：生產(chǎn)經(jīng)營單位基本情況表法人單位名稱單位代碼填報(bào)單位名稱（蓋章）通訊地址郵政編碼填報(bào)單位負(fù)責(zé)人姓名電 話經(jīng)濟(jì)類型1 國有經(jīng)濟(jì) 2 集體經(jīng)濟(jì) 3 私營經(jīng)濟(jì) 4 有限責(zé)任公司5 聯(lián)營經(jīng)濟(jì) 6 股份合作 7 外商投資 8 港澳臺投資9 其它經(jīng)濟(jì)所在行業(yè)A 農(nóng)、林、牧、漁業(yè)B 采掘業(yè)C 制造業(yè)D 電力、煤氣及水的生成和供應(yīng)業(yè)E 建筑業(yè)F 地質(zhì)勘查業(yè)、水利管理業(yè)G 交通運(yùn)輸倉儲業(yè)及郵電通信業(yè)H 批發(fā)和零售貿(mào)易、餐飲業(yè)I 金融保險(xiǎn)業(yè)J 房

4、地產(chǎn)業(yè)K 社會服務(wù)業(yè)L 衛(wèi)生、體育和社會福利業(yè)M 教育文化藝術(shù)及廣電業(yè)N 科學(xué)研究和綜合技術(shù)服務(wù)業(yè)O 國家機(jī)關(guān)政黨機(jī)關(guān)和社會團(tuán)體P 其它行業(yè)成立時(shí)間占地面積m2行業(yè)管理部門職工總數(shù)人固定資產(chǎn)總值萬元年總收入萬元年利潤萬元主要產(chǎn)品填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 表2-1：貯罐區(qū)（貯罐）基本特征表編 號貯罐區(qū)名稱具體位置所處環(huán)境功能區(qū)1 工業(yè)區(qū) 2 農(nóng)業(yè)區(qū) 3 商業(yè)區(qū) 4居民區(qū) 5 行政辦公區(qū) 6 交通樞紐區(qū) 7 科技文化區(qū) 8 水源保護(hù)區(qū) 9 文物保護(hù)區(qū)貯罐區(qū)面積m2有無防護(hù)堤1 有 2 無防護(hù)堤所圍面積m2貯罐個(gè)數(shù)罐間最小距離m貯罐序號貯罐名稱貯罐貯罐形狀1 立式圓筒罐 2 臥式圓筒罐 3

5、球形罐貯罐形式1 固定頂罐 2 浮頂罐安裝形式1 地上 2 地下 3 半地下貯罐材質(zhì)公稱直徑m容積m3貯存物質(zhì)名稱物質(zhì)狀態(tài)1 液態(tài) 2 氣態(tài) 3 液、氣共存日常最大貯存量m3設(shè)計(jì)壓力MPa實(shí)際工作壓力MPa設(shè)計(jì)溫度實(shí)際工作溫度設(shè)計(jì)使用年限年投產(chǎn)時(shí)間進(jìn)料方式1 管道 2 鐵路槽車 3 槽車出料方式1 管道 2 鐵路槽車 3 槽車進(jìn)料管道直徑mm設(shè)計(jì)壓力MPa實(shí)際工作壓力MPa出料管道直徑mm設(shè)計(jì)壓力MPa實(shí)際工作壓力MPa填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 表2-2：庫區(qū)（庫）基本特征表編 號庫區(qū)名稱具體位置所處環(huán)境功能區(qū)1 工業(yè)區(qū) 2 農(nóng)業(yè)區(qū) 3 商業(yè)區(qū) 4居民區(qū) 5 行政辦公區(qū) 6 交通樞紐區(qū)

6、 7 科技文化區(qū) 8 水源保護(hù)區(qū) 9 文物保護(hù)區(qū)庫區(qū)占地面積m2庫房個(gè)數(shù)庫房序號庫房名稱庫房形式1 單層 2 多層 層數(shù)： 庫房結(jié)構(gòu)1 混凝土結(jié)構(gòu) 2 磚木結(jié)構(gòu) 3 木質(zhì)簡易庫房4 其他： 設(shè)計(jì)使用年限年竣工時(shí)間占地面積m2有無防火墻1 有 2 無庫房儲存物品種類數(shù)量民用爆破器材起爆器材t工業(yè)炸藥t爆炸危險(xiǎn)原材料t煙火劑、煙花爆竹t易燃液體閃點(diǎn)28t28閃點(diǎn)60t可燃?xì)怏w爆炸下限10%t爆炸下限10%t毒性物質(zhì)劇毒品kg有毒品kg有害品t填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 表2-3：生產(chǎn)場所基本特征表單元名稱固定資產(chǎn)總值萬元具體位置所處環(huán)境功能區(qū)1 工業(yè)區(qū) 2 農(nóng)業(yè)區(qū) 3 商業(yè)區(qū) 4居民區(qū) 5

7、行政辦公區(qū) 6 交通樞紐區(qū) 7 科技文化區(qū) 8 水源保護(hù)區(qū) 9 文物保護(hù)區(qū)占地面積m2正常當(dāng)班人數(shù)人物質(zhì)名稱單 元 內(nèi) 危 險(xiǎn) 物 質(zhì) 量現(xiàn)存物質(zhì)總量(t)工藝過程中的物質(zhì)量(t)存儲的物質(zhì)量(t)廢棄物質(zhì)量(t)12345678填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 表2-4：壓力管道基本特征表管道名稱管道編號管道類別公稱直徑mm材 質(zhì)壁 厚mm管道長度m工作壓力MPa強(qiáng)度試驗(yàn)壓力MPa嚴(yán)密性試驗(yàn)壓力MPa輸送介質(zhì)工作溫度投用日期敷設(shè)方式1 架空 2 埋地防腐方式1 陰極保護(hù) 2 無陰極保護(hù)絕熱方式1 絕熱措施 2無絕熱措施設(shè)計(jì)規(guī)范設(shè)計(jì)單位安裝規(guī)范安裝單位管道圖號管道經(jīng)過地區(qū)（廠區(qū)）與管道相聯(lián)的調(diào)

8、壓站（箱）數(shù)量填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 表2-5：鍋爐基本特征表鍋爐型號鍋爐名稱編 號具體位置制造廠名制造日期安裝完工日期投入使用日期設(shè)計(jì)工作壓力MPa許可使用壓力MPa額定供熱量或額定出力KCal/ht/h介質(zhì)出口溫度水處理方法鍋爐用途備注（移裝、檢修、改造、事故記錄）填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 9表2-6：壓力容器基本特征表名 稱編 號注冊編號使用證編號類 別設(shè)計(jì)單位投用年月使用單位制造單位制造年月出廠編號材料筒體封頭內(nèi)襯內(nèi)徑mm操作條件設(shè)計(jì)壓力 / MPa安全件是否有安全閥壁厚mm最高工作壓力 / MPa是否有爆破片高（長）mm設(shè)計(jì)溫度 / 是否有緊急切斷閥容積m3介質(zhì) /

9、 是否有壓力表有、無保溫、絕熱是否有液面計(jì)安全狀況等級定期檢驗(yàn)情況備注注: 1. 換熱器的換熱面積填寫在壓力容器規(guī)格的容積一欄內(nèi)。 2. 兩個(gè)壓力腔的壓力容器的操作條件分別填寫在斜線前后并加以說明。填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： PAGE 18表2-7：煤礦（井工開采）基本特征表礦井名稱詳細(xì)地址郵政編碼主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話上級法人單位建礦日期設(shè)計(jì)能力萬t/年實(shí)際產(chǎn)量萬t/年煤的牌號礦井可采儲量萬t從業(yè)人數(shù)固定資產(chǎn)萬元年利潤萬元開拓方式1立井2斜井3平峒通風(fēng)方式1中央并列2中央分列3兩翼對角4分區(qū)對角5其它反風(fēng)方式1反風(fēng)道反風(fēng)2主要通風(fēng)機(jī)反轉(zhuǎn)反風(fēng)3備用主要通風(fēng)機(jī)的無反風(fēng)道反風(fēng)提升方式1罐籠2箕斗

10、井3串車4帶式輸送機(jī)5其它供電方式1雙回路2雙電源3其它主采煤層傾角主采煤層厚度m礦井開采深度m生產(chǎn)采區(qū)個(gè)數(shù)回采工作面?zhèn)€數(shù)掘進(jìn)工作面?zhèn)€數(shù)工作面回采方式1前進(jìn)式2后退式采高m主要落煤方式1機(jī)采2炮采3水采4風(fēng)鎬落煤5其它主要支護(hù)型式1液壓支架2單體液壓支柱3摩擦式金屬支柱頂板處理方法1全部垮落法2充填法3煤柱支撐法4緩慢下沉法礦井瓦斯等級1突出礦井2高瓦斯礦井3低瓦斯礦井煤層的自燃傾向性1容易自燃2自燃3不易自燃煤層的煤塵爆炸性1基本無爆炸性2弱爆炸性3爆炸性較強(qiáng)4爆炸性很強(qiáng)煤層頂?shù)装搴畬忧闆r1無2孔隙含水層3裂隙含水層4巖溶含水層水文地質(zhì)條件復(fù)雜程度1簡單2一般3復(fù)雜礦井開采是否受地表水體或

11、洪水的威脅1是2否煤層沖擊地壓危害程度1無沖擊地壓2一般（弱）沖擊地壓3嚴(yán)重（強(qiáng)）沖擊地壓煤層賦存狀況（根據(jù)煤層厚度和傾角變化、裂隙發(fā)育情況、斷層、沖刷帶、陷落柱、巖漿巖侵入破壞等判斷）1煤層賦存狀況好2一般3煤層賦存狀況差開拓巷道的圍巖穩(wěn)定性1圍巖為比較穩(wěn)定的堅(jiān)硬砂巖或石灰?guī)r等2圍巖為中等穩(wěn)定的砂巖、砂頁巖或較堅(jiān)硬頁巖等 3圍巖為不穩(wěn)定的煤、泥質(zhì)頁巖、炭質(zhì)頁巖等礦井相對瓦斯涌出量m3/t礦井絕對瓦斯涌出量m3/min煤層自燃發(fā)火期全礦近三個(gè)月瓦斯超限次數(shù)近三年內(nèi)瓦斯突出次數(shù)近三年內(nèi)煤層自燃地點(diǎn)處近三年內(nèi)主扇故障檢修次數(shù)近三年內(nèi)供電系統(tǒng)故障檢修次數(shù)采面粉塵濃度總粉塵: mg/m3 呼吸性粉塵:

12、 mg/m3礦井總進(jìn)風(fēng)量m3/min礦井有效風(fēng)量率礦井最大涌水量m3/h礦井最大綜合排水量m3/h地面消防水池容量m3井下消防水管長度m地面爆破材料儲存情況庫房數(shù)：炸藥(t)：t 雷管：萬發(fā)井下爆破材料儲存情況峒室數(shù)：炸藥(t)：t 雷管：萬發(fā)有無瓦斯異常涌出區(qū)域1有2無有無未熄滅的火區(qū)1有2無全礦通風(fēng)系統(tǒng)復(fù)雜程度1簡單可靠,易于管理控制,井下風(fēng)流穩(wěn)定2復(fù)雜程度一般3通風(fēng)系統(tǒng)復(fù)雜,管理困難,或有些巷道風(fēng)流不穩(wěn)總進(jìn)風(fēng)道和總回風(fēng)道之間的聯(lián)絡(luò)巷道數(shù)量總進(jìn)風(fēng)道和總回風(fēng)道之間的聯(lián)絡(luò)巷道的擋風(fēng)墻堅(jiān)固程度1非常堅(jiān)固2一般3差有無在水淹區(qū)積水面以下的采掘工作1有2無是否是在建筑物下、水體下或鐵路下開采1是2否

13、礦井安全是否受其它小礦亂采亂掘的影響1是2否近5年內(nèi)傷亡事故起數(shù)：輕傷人數(shù)：重傷人數(shù)：死亡人數(shù)：建礦以來曾發(fā)生重大事故（指造成3人以上死亡或全礦或部分區(qū)域停產(chǎn)）瓦斯（煤塵）爆炸火災(zāi)水災(zāi)瓦斯突出其他（注明事故類型）：主風(fēng)機(jī)型號,臺數(shù)局扇型號,臺數(shù)主排水泵型號,臺數(shù)探放水設(shè)備型號,臺數(shù)絞車提升設(shè)備型號,臺數(shù)帶式輸送機(jī)型號,部數(shù)瓦斯抽放系統(tǒng)型號,數(shù)量安全監(jiān)測系統(tǒng)型號,數(shù)量傳感器使用數(shù)量閉鎖斷電裝置型號,數(shù)量瓦檢儀型號,數(shù)量自救器型號,數(shù)量井下固定敷設(shè)高壓電纜型號,數(shù)量瓦檢員人數(shù)放炮員人數(shù)絞車司機(jī)人數(shù)電工人數(shù)安技管理人員數(shù)安全員人數(shù)全礦技術(shù)人員數(shù)高級：中級：初級：下井同時(shí)作業(yè)人數(shù)下井人員中農(nóng)民工、協(xié)議

14、工、外包工所占比例影響礦井安全生產(chǎn)的主要問題說明：（不少于三條內(nèi)容）備注：填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 表2-8：金屬非金屬地下礦山基本特征表礦井名稱詳細(xì)地址郵政編碼主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話上級法人單位建礦日期設(shè)計(jì)能力萬t/年實(shí)際能力萬t/年開采礦種可采儲量萬t固定資產(chǎn)萬元年利潤萬元經(jīng)濟(jì)類型1國有2集體3私營4其它從業(yè)人數(shù)開拓方式1立井2斜井3平峒4混合5斜坡道通風(fēng)方式1中央并列2分區(qū)式3對角式4其它提升方式1罐籠2箕斗井3串車4皮帶5其它供電方式1兩回路2雙電源3其它同時(shí)生產(chǎn)的中段數(shù)準(zhǔn)備生產(chǎn)的中段數(shù)同時(shí)生產(chǎn)的采場數(shù)井下同時(shí)作業(yè)人數(shù)礦井總進(jìn)風(fēng)量m3/min礦井有效風(fēng)量率礦井最大涌水量m3/h礦井

15、最大綜合排水量m3/h是否是以下類型的礦井（可多選）1瓦斯礦井2煤系硫鐵礦井3其它與煤共生的礦藏開采4 放射性的礦山5有自燃發(fā)火危險(xiǎn)的礦井6高硫礦7礦塵有爆炸性井下固定敷設(shè)的高壓電纜型號豎井或傾角在45度及其以上的井巷水平巷道或傾角在45度以下的井巷內(nèi)地面爆炸材料儲存情況庫房數(shù)：炸藥：t雷管：萬發(fā)井下爆炸材料儲存情況峒室數(shù)：炸藥：t雷管：萬發(fā)礦井有無下列水文地質(zhì)資料1礦區(qū)及其附近地表水流系統(tǒng)和匯水面積、疏水能力、水利工程等情況；1有2無2歷年最高洪水位,洪水量地面水體、各含水層及井下水的動態(tài)；1有2無3礦區(qū)內(nèi)小礦井、老井、老采空區(qū)；1有2無4礦區(qū)內(nèi)的鉆孔和封孔質(zhì)量；1有2無5現(xiàn)有生產(chǎn)井中的積水

16、區(qū)、含水層、巖溶帶、地質(zhì)構(gòu)造等詳細(xì)情況；1有2無6礦井水與地下水、地表水和大氣降雨的水力聯(lián)系。1有2無是否是水文地質(zhì)條件復(fù)雜的礦井1是2否礦體頂?shù)装搴畬忧闆r1無2孔隙含水層3裂隙含水層4巖溶含水層礦體頂?shù)装逵袩o承壓含水層1有承壓含水層2無承壓含水層礦井開采是否受地表水體或洪水的威脅1是2否沖擊地壓（巖爆）危害1無沖擊地壓2弱沖擊地壓3強(qiáng)沖擊地壓礦區(qū)內(nèi)影響生產(chǎn)與安全的斷層數(shù)目巷道圍巖的穩(wěn)定性1圍巖為比較穩(wěn)定的堅(jiān)硬砂巖或石灰?guī)r等2圍巖為中等穩(wěn)定的砂巖、砂頁巖或較堅(jiān)硬頁巖等3圍巖為不穩(wěn)定的煤、泥質(zhì)頁巖、炭質(zhì)頁巖等井下柴油設(shè)備數(shù)量井下油壓設(shè)備數(shù)量井下各種油類的存放地點(diǎn)及最大存放量油類名稱和存放地點(diǎn)數(shù)

17、量（kg）帶式輸送機(jī)數(shù)量（部）：有哪些防火措施（選擇打）：1滾筒驅(qū)動帶式輸送機(jī)使用阻燃輸送帶2液力偶合器使用不燃性傳動介質(zhì)3輸送機(jī)的機(jī)頭前后兩端20m范圍內(nèi)使用不燃性材料支護(hù)4配備滅火器材5設(shè)驅(qū)動滾筒防滑保護(hù)、堆煤保護(hù)、防跑偏裝置6設(shè)溫度保護(hù)、煙霧保護(hù)7其它措施（寫出措施名稱）。地面消防水池容量m3井下消防水管長度m井下有何種有害氣體大量涌出礦井有無未熄滅的火區(qū)1有2無礦區(qū)內(nèi)有無威脅礦井安全生產(chǎn)的塌陷區(qū)或有塌陷危險(xiǎn)的區(qū)域1有2無是否是在建筑物下、水體下或鐵路下開采1是2否礦井安全是否受其它小礦亂采亂掘的影響1是2否近5年內(nèi)傷亡事故起數(shù)：輕傷人數(shù)：重傷人數(shù)：死亡人數(shù)：建礦以來曾發(fā)生重大事故（指造

18、成3人以上死亡或全礦或部分區(qū)域停產(chǎn)）水災(zāi)火災(zāi)大面積冒頂墜罐或跑車其它（注明事故類型）：主扇型號數(shù)量局扇型號數(shù)量主排水泵型號數(shù)量探放水設(shè)備型號數(shù)量絞車提升設(shè)備型號數(shù)量技術(shù)人員數(shù)高級：中級：初級：電工人數(shù)絞車司機(jī)人數(shù)放炮員人數(shù)采礦方法影響礦井安全生產(chǎn)的主要問題說明：(不少于三條內(nèi)容)備注：填表人： 聯(lián)系電話： 填表日期： 表2-9：尾礦庫基本特征表企業(yè)名稱主要負(fù)責(zé)人詳細(xì)地址聯(lián)系電話上級主管郵政編碼建廠日期從業(yè)人數(shù)經(jīng)濟(jì)類型礦種固定資產(chǎn)萬元年利潤萬元尾礦庫名稱地理位置尾礦庫型式1山谷型2傍山型3河谷型4平底型5其它(寫出名稱)尾礦庫等別1一等2二等3三等4四等5五等全庫容萬m3壩高m設(shè)計(jì)總庫容萬m3設(shè)計(jì)總壩高m壩長m最小干灘長度m沉積干灘平均坡度尾礦庫危害程度分類1、一類尾礦設(shè)施：一旦發(fā)生最大程度的潰壩事故，殃及居民區(qū)或重要建（構(gòu)）筑物等，可能造成死亡50人以上或經(jīng)濟(jì)損失1000萬元以上的；2、二類尾礦設(shè)施：一旦發(fā)生最大程度的潰壩事故，殃及居民區(qū)或重要建（構(gòu)）筑物等，可能造成死亡10人以上至50人以下或經(jīng)濟(jì)損失100萬元以上至1000萬元以下的；3、三類尾礦設(shè)施：一旦發(fā)生