兒童血友病診斷指南與操作規(guī)范

1、兒童血友病診斷指南與操作規(guī)范血友病是一組遺傳性出血性疾病，為X性聯(lián)隱性遺傳。臨床上分為血友病A(凝血因子缺陷癥)和血友病B(凝血因子缺陷癥)兩型。臨床特征為關(guān)節(jié)、肌肉、內(nèi)臟和深部組織自發(fā)性或輕微外傷后出血難止，常在兒童期起病。兒科對血友病的識別、診斷，積極、合理治療十分重要?！九R床表現(xiàn)】血友病患兒絕大多數(shù)為男性，女性患者罕見。血友病A和B的臨床表現(xiàn)相似，很難依靠臨床癥狀鑒別。1臨床特點：延遲、持續(xù)而緩慢的滲血。血友病的出血在各個部位都可能發(fā)生，以關(guān)節(jié)最為常見，肌肉出血次之；內(nèi)臟出血少見，但病情常較重。出血發(fā)作是間歇性的，數(shù)周、數(shù)月甚至多年未發(fā)生嚴(yán)重出血并不少見。除顱內(nèi)出血外，出血引起的突然死亡

2、并不多見，但年幼兒可因失血性休克致死。2出血程度：取決于患兒體內(nèi)的凝血因子水平。血友病根據(jù)其體內(nèi)凝血因子水平分為輕、中、重3種類型。重型患兒常在無明顯創(chuàng)傷時自發(fā)出血；中型患兒出血常有某些誘因；輕犁極少出血，常由明顯外傷引起，患兒常在外科手術(shù)前常規(guī)檢查或創(chuàng)傷后非正常出血時被發(fā)現(xiàn)。部分女性攜帶者由于其因子水平處于輕度血友病的水平，也表現(xiàn)為與輕度男性血友病患兒相同的出血表現(xiàn)。3出血時間順序：首次出血常為嬰幼兒學(xué)步前皮膚、軟組織青斑、皮下血腫；走路后關(guān)節(jié)、肌肉出血開始發(fā)生，若此時無合適治療，關(guān)節(jié)出血常反復(fù)發(fā)生并在學(xué)齡期后逐步形成血友病性關(guān)節(jié)病，不僅致殘而且影響患兒就學(xué)、參與活動、心理發(fā)育?！緦嶒炇覚z查

3、】由于血友病無特異性臨床表現(xiàn)，實驗室檢查尤為重要。1篩選試驗：內(nèi)源途徑凝血試驗(部分凝血活酶時間，APTT)、外源途徑凝血試驗(凝血酶原時間，PT)、纖維蛋白原(Fg)或凝血酶時間(TT)、出血時間、血小板計數(shù)、血小板聚集試驗等。以上試驗除APTT外，其他均正常。2確診試驗：因子活性(F：C)測定和因子活性(FIX：C)測定可以確診血友病A和血友病B，并對血友病進行分型；同時應(yīng)行vWF：Ag和瑞斯托霉素輔因子活性測定(血友病患者正常)與血管性血友病鑒別?？贵w篩選試驗和抗體滴度測定診斷因子抑制物是否存在。3基因診斷試驗：主要用于攜帶者檢測和產(chǎn)前診斷。產(chǎn)前診斷町在妊娠8-10周進行絨毛膜活檢確定胎

4、兒的性別，以及通過胎兒的DNA檢測致病基因；妊娠的15周左右可行羊水穿刺進行基因診斷。女性攜帶者與健康男性所生的男孩中50為患者，女孩50為攜帶者；而健康女性與血友病患者父親所生男孩100健康，女孩100是攜帶者。【診斷和鑒別診斷】本病是X連鎖隱性遺傳性出血性疾病，絕大多數(shù)患兒是男性，女性罕見，通過詳細(xì)詢問出血病史、家族史(如果無家族史也不能除外)、上述臨床表現(xiàn)和實驗室檢查可以明確診斷；如父親是血友病患者或兄弟中有血友病患者，則注意女性攜帶者的診斷。在血友病的診斷中實驗室檢查至關(guān)重要。根據(jù)患兒血漿中F或F的水平將血友病臨床嚴(yán)重程度分為3型。表1-19 血友病A/B臨床分型因子活性水平臨床分型出

5、血癥狀5%40%輕型手術(shù)和外傷可致非正常出血1%5%中型小手術(shù)/外傷后可有嚴(yán)重出血，偶有自發(fā)出血30 kg體重劑量同成人。也可漱口使用，尤其在拔牙和口腔出血時。該藥的使用時間不宜超過2周。3DDAVP針劑：世界血友病聯(lián)盟推薦輕型血友病A首選，適用于2歲患兒，重型患兒無效。需要進行預(yù)試驗確認(rèn)有效，使用后因子濃度升高30或較前上升3倍為有效。有效患兒才可以在某些治療(因子濃度提高范圍內(nèi)可治療的出血)時使用，或在因子短缺的情況下間因子制品一起使用，減少因子制品的使用量。試驗有效的患兒也可使用專供血友病患者使用的DDAVP鼻噴劑噴鼻來控制輕微出血。4止痛藥物：根據(jù)病情選用對乙酰氨基酚和(弱、強)阿片類

6、藥物，禁用阿司匹林和其他非甾體類抗炎藥。5補鐵治療：當(dāng)反復(fù)出血時，患兒(尤其是年幼兒)常出現(xiàn)失血性缺鐵性貧血，此時需要補充鐵劑，糾正貧血。6物理治療和康復(fù)訓(xùn)練：可以促進肌肉、關(guān)節(jié)積血吸收。消炎消腫。維持正常肌纖維長度，維持和增強肌肉力量，維持和改善關(guān)節(jié)活動范圍。在非出血期積極、適當(dāng)?shù)倪\動對維持身體肌肉的強壯并保持身體的平衡以預(yù)防出血非常重要。(五)預(yù)防治療定義：預(yù)防治療是有規(guī)律地輸入凝血因子，保證血漿中的因子(FVi：C/FIX：C)長期維持在一定水平，從而減少反復(fù)出血、致殘，力爭患兒能夠健康成長。初級預(yù)防：嬰幼兒在確診后第12次出血時或2歲前即開始實施預(yù)防治療。次級預(yù)防：患兒有明顯的靶關(guān)節(jié)出

7、血/關(guān)節(jié)損害后，才開始預(yù)防治療。重型患兒和有關(guān)節(jié)病變的患兒應(yīng)根據(jù)病情及早開始。1.預(yù)防治療方式：臨時預(yù)防(單劑預(yù)防)法：在估計可能誘發(fā)出血的事件前，單一劑量保護性注射凝血因子制品。短期預(yù)防法：在一段時期內(nèi)(13個月)，定期注射凝血因子，以阻止“靶關(guān)節(jié)”反復(fù)出血的惡性循環(huán)或嚴(yán)重出血事件，防止損傷加重或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。長期預(yù)防(持續(xù)預(yù)防)法：長期定期使用凝血因子制品，盡可能減少出血，以保證患兒維持接近正常間齡兒的健康生活。2預(yù)防治療方案：血友病A：標(biāo)準(zhǔn)劑量為濃縮凝血因子2540 u/(kg次)，每周3次或隔日一次。根據(jù)我國目前經(jīng)濟現(xiàn)狀和治療條件，可考慮減低劑量的方案，如小劑量方案，在國內(nèi)一些臨床

8、實驗中也取得了比較好的效果，即：濃縮凝血因子10 u/(kg次)，每周2次。血友病B：標(biāo)準(zhǔn)劑量為濃縮凝血因子2540 u/(kg次)，每周兩次。同上述原因，可考慮小劑量治療方法。即：濃縮凝血因子制品或PCC 20 U/(kg次)，每周1次?！疽种莆铩?一)抑制物的診斷1臨床表現(xiàn)：血友病患兒突發(fā)臨床出血癥狀加重、頻率增加，或?qū)σ酝娲委煷胧o效。2實驗診斷：檢測F/F抑制物，并排除狼瘡抗凝物(LA)和抗心磷脂抗體(ACA)存在。低滴度抑制物：抑制物滴度5 BU/ml；高滴度抑制物：抑制物滴度5 BU/ml。(二)抑制物的治療1急性出血治療：血友病A患兒：低滴度者可以加大劑避使用凝血因子制品，高

9、滴度者使用豬F、rhFVKa或凝血酶原復(fù)合物；血友病B患兒：低滴度者可以加大劑量使用凝血因子制品，高滴度者使用rhFa控制出血。2消除抑制物治療：免疫耐受治療，療效肯定。規(guī)律性使用相同凝血因子制品25200 U/kg，每天至隔日1次，連續(xù)數(shù)月至數(shù)年，減少抑制物的產(chǎn)生。還可使用免疫抑制劑(首選潑尼松、環(huán)磷酰胺、6巰基嘌呤等)，對獲得性血友病療效肯定，但對于血友病出現(xiàn)抑制物的療效欠肯定?！咀o理】內(nèi)容包括：血友病患兒的登記、隨訪工作；血友病知識宣教；培訓(xùn)家長及患兒進行家庭自我護理；血友病護士作為協(xié)調(diào)員協(xié)調(diào)、聯(lián)絡(luò)各項醫(yī)療工作；免疫接種指導(dǎo)，血友病患兒仍應(yīng)按規(guī)定進行預(yù)防接種。為避免出血風(fēng)險，接種應(yīng)該在三角肌進行皮下注射，適用較小針頭，并在接種后進行局部包扎按壓、勿揉摸，觀察24 h?！竟芾怼孔鳛榘殡S終生的疾病，血友病影響著患兒生長發(fā)育過程中的方方面面，患兒的健康成長需要專業(yè)綜合管理團隊來保障。該團隊