ARDS的診斷培訓(xùn)教學(xué)課件

1、ARDS 的 診 斷ARDS的定義病因：與多種危險因素相關(guān)的一種臨床綜合征病理：彌漫性肺肺損傷（DAD）病理生理特點(diǎn)：肺泡毛細(xì)血管通透性增加肺內(nèi)分流臨床表現(xiàn)：不易緩解的急性缺氧性呼吸衰竭胸部X線可見肺部浸潤征象 ALI/ARDS AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)(1992) 有ALI/ARDS的高危因素 急性起病、呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫 PaO2/FiO2300mmHg（ALI） 或200mmHg（ARDS） 胸部線檢查兩肺浸潤陰影 PAWP18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫 ARDS柏林定義（2012）發(fā)病時間1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀胸部影像學(xué)雙肺模糊影不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來解釋

2、肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭沒有發(fā)現(xiàn)危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除血流源性肺水腫氧合指數(shù) 輕度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O 中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PPEP5cmH2O 重度PaO2/FiO2100mmHg with PPEP 5cmH2O ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)非病因診斷:臨床表現(xiàn)+病理生理診斷不具特異性：臨床表現(xiàn)，PaO2/FiO2，影像心源性肺水腫不易排除病例 1女，73歲，右上腹痛3天于2005-10-9日入院既往（一） 血常規(guī)：WBC 21.6109L，N 0.94

3、3腹部B超：膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎胸片：雙肺紋理增粗，雙下肺炎入院診斷：急性膽囊炎，膽囊結(jié)石病例 1入院當(dāng)日，于全麻下急診開腹行膽囊切除術(shù)術(shù)后第二天無明顯誘因突然出現(xiàn)呼吸和喘憋，pH 7.45，PaO2 54mmHg，PaCO2 36mmHg，經(jīng)吸氧50，癥狀不緩解，SO2 90，以“ARDS” 轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入后查體：雙肺呼吸音粗，雙肺散在干性啰音，雙肺底可聞及細(xì)小濕性啰音。病例 1轉(zhuǎn)入后給予NPPV，S/T模式，IPAP 8，EPAP 4，F(xiàn)iO2 0.4，抗感染、對癥治療。之后改為CPAP 6，F(xiàn)iO2 0.4，SaO2 9398。治療15小時，癥狀明顯緩解，雙肺底仍可聞及濕性啰音，心律不

4、齊，98次分，可聞及早搏。血?dú)鈖H7.476，PaCO2 33.2，PaO2 74，改為鼻導(dǎo)管吸氧3L/分，監(jiān)測SO2 95。問題：是否能診斷ARDS？高危因素？起病和臨床表現(xiàn)？氧合？ 胸片？除外心源性肺水腫 ？ YES！YES！YES！YES！YES！ 病例2男，42歲，因“上腹脹痛伴嘔吐半月，發(fā)熱5天，氣短2天”于2004-11-24入ICU血?dú)猓簆H7.51，PaO2 54，PaCO2 26 （未吸氧）2004-11-222004-11-242004-11-242004-11-25病例3患者，女，45歲，主因“皮膚瘀斑伴乏力2月”于2004年10月5日住血液科入院診斷：急性髓性白血病M3

5、？ 肺炎？10月7日起行化療，并逐漸出現(xiàn)發(fā)熱及呼吸困難10月11日轉(zhuǎn)入ICUP109次/分，R29次/分，雙下肺呼吸音低，可聞及少量濕啰音 pH7.46, PaO243mmHg, PaCO234mmHg（面罩吸氧）04-10-11-12N入RICU時CPAP7cmH2O，F(xiàn)iO2 60%pH7.392PaO269.7mmHgPaCO236.7mmHg夜間及凌晨 CPAP 9cmH2O FiO2 40%pH7.47PaO296.7mmHgPaCO231.6mmHg呼吸困難好轉(zhuǎn) 入ICU后處理12日13時行HRCT檢查，返病房后突發(fā)寒顫及呼吸困難，伴煩躁、全身不適，心率130次/分，雙肺濕啰音較前

6、增加給予甲強(qiáng)龍80mg，非那根12.5 mg靜注，模式改為BiPAP，IPAP 13，EPAP 9，F(xiàn)iO2 60%，癥狀緩解不明顯給予速尿20 mg，癥狀很快緩解。19時模式改為CPAP 9，F(xiàn)iO2 40% 04-10-122004-10-19病例4男，33歲,因“腹脹、腹痛15小時，伴惡心、嘔吐2次”于2004年7月22日入院 ABG：pH 7.41，PaO2 78（FiO240%），PaCO2 382004-7-24病例5男，20歲咳嗽、發(fā)熱9天，呼吸困難3天2005年2月15日入ICU入院院診斷：雙側(cè)肺炎，I型呼吸衰竭2005-2-112005-2-152005-2-15病例6男性，

7、44歲入院前5天出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，體溫最高達(dá)393天前（1-27）出現(xiàn)呼吸困難急診:WBC 0.791.8109L，N 6378，PLT 6788109L血?dú)猓簆H 7.42、PCO2 36，PO2 54 2006-1-272006-1-29病例7病例 8女，74歲，慢性咳、痰、喘5年，活動后氣短4年3周前加重，痰黃，夜間難以平臥，超聲示左室流出道狹窄，冠脈造影示LAD狹窄，行PTCA+STENT術(shù)。2天后出現(xiàn)II型呼吸衰竭，先后2次插管，于2006-1-9日入院既往：高血壓，腦溢血 血常規(guī)：WBC 14.1109L，N 0.94血?dú)猓簆H7.517，PaCO2 63.3，PaO2 77.9，F(xiàn)iO2 70%入院診斷：AECOPD，II型呼吸衰竭05-12-2906-1-9診斷氣道疾病:COPD左心功能不全06-1-1006-1-15血流動力學(xué)資料1-10: CVP 4-5, CO 5.2,PAWP 10, PAP 32/15 DO2 525, VO2 150, QS/QT 34%1-13: DO2 672, VO2 231, QS/QT 8.5% 臨床診斷ARDS = 病理ARDS(DAD)?DAD/其他 ：23/34隱源性機(jī)化性肺炎(COP)類風(fēng)濕導(dǎo)致的肺部改變 ANCA相關(guān)血管炎ANCA相關(guān)血管炎藥物所致肺泡出血病例