二級醫(yī)院評審護理人員應知應會手冊

1、 二級醫(yī)院評審護理人員應知應會手冊二級醫(yī)院評審護理人員應知應會手冊XX區(qū)人民醫(yī)院20XX年 月第一部分 法律法規(guī)一、護士條例釋義提示（一）護士執(zhí)業(yè)，具備條件：1.四有：學歷證書、執(zhí)業(yè)資格證、健康、民事行為能力。2.全日制專業(yè)學習3 年，護理臨床實習8 月；護士執(zhí)業(yè)資格考試合格后，3 年內提出護士執(zhí)業(yè)申請；逾期提出申請者，還需臨床護理培訓 3 個月，考核合格。3執(zhí)業(yè)注冊，有效期 5 年。（二）護士享有權利：1工資報酬、福利待遇、社會保險。2衛(wèi)生防護、醫(yī)療保健、健康監(jiān)護、職業(yè)病賠償。3專業(yè)職務、專業(yè)職稱、專業(yè)培訓、學術研究、學術交流。4診療護理、獲得信息，提出意見和建議。（四）護士義務：1遵法守規(guī)

2、，醫(yī)囑違規(guī)，及時提出、報告。2病情變化、通知醫(yī)師、緊急救護。3尊重患者，保護隱私。4公共衛(wèi)生、疾病預防。5.突發(fā)事件、服從安排、醫(yī)療救護。6.不能從事護理活動：無執(zhí)業(yè)證、未變更執(zhí)業(yè)地點、未延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊者7.法律責任： 濫用職權、徇私舞弊、瀆職行為，依法處分;構成犯罪，依法追究。8.吊銷護士執(zhí)業(yè)證，2 年內不得注冊。9.侵犯護士者，依法處罰、依法追究。第二部分 優(yōu)質護理服務一、優(yōu)質護理服務目標及內涵（一）目標：醫(yī)院實施優(yōu)質護理服務覆蓋率 100%，不斷提高護理質量，為患者提供滿意服務，最終達到“患者滿意，社會滿意，政府滿意，醫(yī)護人員滿意”四滿意。（二）內涵：改模式、重臨床、建機制1改模式：改革護

3、理服務模式，實施責任制整體護理；2重臨床：全面履行護理職責，提升臨床護理質量；3建機制：科學管理，提高護士積極性，建立持續(xù)推進優(yōu)質護理服務的長效機制。 二、責任制整體護理實施方案 （一）工作目標：建立責任制整體護理模式，提高護理質量與患者滿意度，促進優(yōu)質護理持續(xù)健康發(fā)展。（二）工作任務：全院病房實施“以病人為中心”的責任制整體護理模式，落實管床責任制，制定護理計劃。 （三）具體措施1臨床護理工作實行管床責任制工作模式。每名責任護士負責普通患者數(shù)平均不超過 8 名或危重患者 24 名。2按護理人員的層次和能力合理排班。3責任護士“負責”并分層級落實患者的生活護理。對病情穩(wěn)定、康復期的患者，由責任

4、護士安排助理護士或經過培訓的專業(yè)陪護人員予以生活護理，并由責任護士跟進質量；對病情危重、新生兒、大手術后 2472 小時等生活部分或完全不能自理患者，責任 護士直接負責患者生活護理。4開展護士長/責任組長業(yè)務查房指導。5優(yōu)化入出院服務流程。（四）檢查、反饋與改進護理部定期組織優(yōu)質護理服務檢查、調查患者對護理工作的滿意度，對檢查的不足將反饋給科室，科室制定改進措施，以達到持續(xù)改進、深入開展優(yōu)質護理的目的。三、責任護士制訂護理計劃時應考慮的因素 患者生理、心理、社會、文化等因素，并通過臨床路徑或健康教育單及護理記錄體現(xiàn)。四、護理人員績效考評制度（一）護理部根據(jù)護士績效考評的目的、考核項目的權重,制

5、定出護士績效考核辦法。（二）各科室根據(jù)護理部績效考核辦法,制定本科護士績效考核細則,成立績效考核小組。（三）科室績效考核小組根據(jù)績效考核項目,每月對責任護士進行考核,根據(jù)考核結果進行績效分配。（四）每月護士長將護士月考核結果和績效分配結果上報護理部。（五）各科室必須嚴格執(zhí)行護士績效考核辦法,對未執(zhí)行的科室扣護士長執(zhí)行力分值。五、彈性護理人力資源調配方案（一）當科室出現(xiàn)患者數(shù)量激增或護理人力資源相對短缺，影響科室正常開展工作時，首先由病區(qū)護士長在本病區(qū)協(xié)調解決，以保證護理工作的正常運行。（二）病區(qū)護士長不能協(xié)調解決人力資源時，由科護士長協(xié)調解決。（三）科護士長不能協(xié)調解決問題時，向護理部提出申請

6、，護理部安排護理人力資源庫中的機動人員對繁忙科室進行支援。（四）護理部根據(jù)護患比進行護理人員調配，以保證護理人力資源共享。（五）如遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件、大型醫(yī)療搶救、特殊病例的護理等突發(fā)事件時將啟動緊急狀態(tài)下護理人力資源調配預案。六、緊急情況下護理人員資源調配預案為保證患者安全,確保緊急情況下迅速調配護理人員到位，特制定緊急情況下護理人力資源調配預案。（一）建立以分管院長領導，以護理部主任為組長、護士長為成員的護理人力應急調配領導小組。 （二）凡遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件、緊急醫(yī)療搶救、特殊急危重患者護理、病房緊急缺編等突發(fā)事件，各科應及時向護理部報告。（三）報告程序 （1）正常上班時間：護士護士長

7、、科主任護理部主任分管院長 （2）夜班、節(jié)假日：護士護士長、科主任醫(yī)院總值班護理部主任分管院長（3）特別緊急情況下，可根據(jù)具體情況越級上報或直接通知相關人員，或向其他科室人員請求緊急援助。 （四）護理部接到報告后，應立即啟動緊急情況下護理人力資源調配預案，由護理人力應急調配領導小組統(tǒng)一指揮，協(xié)調各方面的工作。（五）護理應急調配小組成員必須保持24小時通訊工具暢通，遇到緊急情況時， 護理部主任直接與各科護士長聯(lián)系，安排可調配人員，及時有效上崗。（六）具體調配方案根據(jù)緊急事件情況、危重病例數(shù)、病情、護理人員缺編情況等因素合理配備，必要時全科護理人員參加，統(tǒng)一服從調配，保障緊急狀態(tài)下護理安全與護理質

8、量。（七）護理部有計劃、有組織、系統(tǒng)地對護理應急調配小組成員進行院內院外的業(yè)務培訓，提高小組成員?？评碚撝R、實踐技能及應急反應能力。 （八）應急調配小組成員接到應急通知應及時根據(jù)指令參與應急工作，凡接到應急通知不能及時到崗者，將追究責任到個人，并納入護理質量考核及醫(yī)院年度考核，情節(jié)嚴重者根據(jù)醫(yī)院規(guī)章制度及相關法律法規(guī)處置。七、護理人力資源庫實施方案為有效應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件及科室因患者激增或科室護理人員短缺影響正常工作等緊急情況?？茖W合理調配護理人力資源，確保全院護理工作安全良性運行，護理部擬建立護理人力資源庫，對護理人力資源實行動態(tài)管理。（一）指導思想按照二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則及優(yōu)質

9、護理服務活動方案要求，圍繞安全、質量、服務，切實落實以患者為中心，促進優(yōu)質護理服務持續(xù)推進，加強我院護理人力資源管理，保障全院護理質量安全。（二）組建護理人力應急調配領導小組組長:孫定文副組長:莫道榮成員:各科護士長（三）護理人力資源庫構成包括特殊狀態(tài)護理人力資源庫和普通狀態(tài)護理人力資源庫。特殊狀態(tài)護理人力資源庫由全院各護理單元選拔技能較強、經驗較豐富的N2級及以上骨干護士組成;普通狀態(tài)護理人力資源庫由N0-N1級護士組成。（四）護理人力資源庫職責特殊狀態(tài)護理人力資源庫主要負責應對突然發(fā)生造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情，群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒等公共衛(wèi)生事件;

10、普通狀態(tài)護理人力資源庫主要負責應對院內各科室因惠者激增或科室護理人員短缺影響正常工作等情況下的護理人力資源調配。（五）護理人力資源庫培訓計劃:1 培訓目的:通過嚴格培訓，培養(yǎng)一批具有全能素質的護理人才，護理部實行動態(tài)管理，以實現(xiàn)護理人力資源的科學合理調配，彌補我院護理人力資源匱乏的不足，提高護理質量，確保病人安全，保障醫(yī)院工作的正常運轉。2 培訓方式:采取理論知識培訓與臨床實踐能力培訓相結合的方式。3 培訓內容:培訓內容見“襄陽市襄州區(qū)人民醫(yī)院護理人員培訓計劃”。4 培訓目標:按照培訓計劃完成培訓任務，人力資源庫護士對培訓內容做到人人掌握、人人過關，嚴格考核。5 考核內容及方式:護理部組織相關

11、人員進行監(jiān)考。理論考試:采用閉卷考試方式；技能考核:模擬場景進行實際技能操作考核。6相關要求(1) 特殊狀態(tài)護理人力資源庫成員24小時保持通訊暢通，不得離開本市，特殊情況離開本市，必須嚴格履行請假手續(xù)。接到應急通知應及時根據(jù)指令參與應急工作，凡接到應急通知不能及時到崗者，將追究責任到個人，并納入護理質量考核及醫(yī)院年度考核，情節(jié)嚴重者根據(jù)醫(yī)院規(guī)章制度及相關法律法規(guī)處置。特殊情況需要更換特殊狀態(tài)護理人力資源庫成員時，護士長必須報告護理部。(2) 普通狀態(tài)護理人力資源庫成員需按要求完成相關培訓及考核，考核不合格者不能定科。第三部分 護理管理一、護理文化護理愿景：關愛生命 呵護健康價值觀：以病人為中心

12、的安全護理與康復二、護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2018-2022）重點任務：1護理隊伍建設（擴展護士、加強崗位培訓、落實分級管理）2提高護理服務質量（完善制度指南，推進優(yōu)質護理，改進服務質量）3加強護理科學管理4加強護理信息化建設5提高護理人才培養(yǎng)質量三、我院護理發(fā)展規(guī)劃主要內容（2018-2022）發(fā)展目標：1.依法職業(yè)，護士注冊率達100%2合理配置護士，增加臨床一線護士數(shù)量3.增強護理人才培養(yǎng)4.健全管理體制，實施崗位管理，實現(xiàn)護理垂直管理體制5.發(fā)展專科護理，加強?？平ㄔO6.進一步深化優(yōu)質護理服務7.加強培訓，提升護理人員科研教學水平8.積極開展護理文化建設，增強人文理念四、護理工作計劃（

13、2018年）1.完善護理人才隊伍建設，合理配置護理人員。2.進行護理質量的持續(xù)改進，繼續(xù)推行并落實護理質量指標管理，保障護理質量與安全。3.推進臨床護士規(guī)范化培訓，提高護理人員素質及專業(yè)能力。4.加強重點?？祈椖拷ㄔO，提升護理團隊品牌。提高護理科研，新業(yè)務、新技術水平。5.順利通過二級甲等醫(yī)院復審。五、護理管理目標1迎接等級醫(yī)院評審。按照衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標準，建立、完善和執(zhí)行各項規(guī)章制度和要求。2.發(fā)展?？?，加強專科護理人才隊伍建設。3.實施崗位管理，合理設崗，落實績效考核，調動護理人員的積極性和主動性。4.營造良好的工作氛圍，建立安全文化。5.提高護士和患者的滿意度。六、護理質量管理體系1

14、醫(yī)院成立護理質量管理委員會，下設5個院級護理質控小組(護理安全質控小組、護理教學質控小組、皮膚造口質控小組、靜脈資料質控小組、病區(qū)管理、護理文書質控小組等。）2護理管理委員會： 由分管副院長、護理部主任、科護士長、護士長組成。3臨床護理崗位人員包括：N0層、N1層、N2層、N3層、N4層五個層級。七、常用護理質量管理工具1傳統(tǒng)質量管理工具：查檢表，管制圖，分類法，柏拉圖(主次因素分析法)，因果分析圖(魚骨圖)，直方圖，散點圖。2PDCA循環(huán)3失效模式與影響分析(FMEA)4災害脆弱性分析(HVA)5品管圈(QCC)6根本原因分析(RCA)7全面質量管理(TQM)八、規(guī)章制度的修訂考核時應考慮的

15、因素1根據(jù)上級要求，專項檢查要求及臨床護理工作實際，對制度、職責、常規(guī)等進行及時增補或修訂。2每項修訂項目后有修訂時間標識。3修訂程序：試行-修改-批準-培訓-執(zhí)行。九、實施護理績效考核時應考慮的因素1員工薪酬組成包括個人的崗位工資和酬金兩部分。2崗位工資按照醫(yī)院標準發(fā)放。3 酬金發(fā)放應與護士完成崗位工作的數(shù)量、質量、患者滿意度、崗位職責審核、年度考核、評優(yōu)、教學、培訓與科研能力等相結合。第四部分 護理核心制度一、分級護理工作制度（一）患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定患者的護理級別。（二）依據(jù)患者病情和自理能力分為：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。在患

16、者床頭卡上顯示相應的護理級別，一欄表和床頭卡同醫(yī)囑的護理級別相一致。（三）分級方法：1患者入院后根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。2根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級。3依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者的護理分級。4臨床醫(yī)生應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調整患者護理分級。醫(yī)師依據(jù)患者病情等級和（或）自理能力等級確定患者的護理分級：（一）特級護理1分級依據(jù)符合以下情況之一，可確定為特級護理：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；（2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；（3）各種復雜或者大手術后、嚴重外傷和大面積燒傷的患者。2護理要求（1

17、）嚴密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；（3）準確測量24小時出入量；（4）正確實施口腔護理、壓力性損傷預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。（二）一級護理1分級依據(jù) 符合以下情況之一，可確定為一級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；（3）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。 2護理要求（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，

18、正確實施治療、用藥；（4）正確實施口腔護理、壓力性損傷預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施；（5）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。（三）二級護理1分級依據(jù) 符合以下情況之一，可確定為二級護理：（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。2護理要求（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；（4）根據(jù)患者身體狀況，實施護理措施和安全措施；（5）對患者提供適宜的照顧

19、和康復、健康指導。（四）三級護理1.分級依據(jù) 符合以下情況之一，可確定為二級護理：病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。2護理要求（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；（4）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。二、護理查對制度（一）醫(yī)囑查對制度1執(zhí)行醫(yī)囑時，要記錄處理時間、簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。2每日由主班護士與另一護士共同核對醫(yī)囑。并記錄于醫(yī)囑查對記錄本。護士長每周至少參加1次醫(yī)囑核對。3轉抄或重整醫(yī)囑時，須經2人核對無誤后，方可執(zhí)行。4僅在搶救時才能執(zhí)行口頭醫(yī)

20、囑，下達口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者應向醫(yī)師明確復述口頭醫(yī)囑內容，在執(zhí)行時再次復述，得到醫(yī)師確認后方可執(zhí)行，并暫時保留用過的空安瓿。（二）服藥、注射、輸液查對制度1嚴格執(zhí)行三查七對原則。三查：操作前查，操作中查，操作后查。七對：對床號、姓名、藥品、劑量、濃度、時間、方法。2.操作前必須檢查藥品質量。檢查標簽、失效期和批號，有無變質、過期，如不符要求不得使用。3對易出現(xiàn)過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥物時，需經過反復核對，靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、錯位，同時使用多種藥物時，注意配伍禁忌。4執(zhí)行服藥、注射、輸液時，當患者提出疑問必須立即查詢，核對無誤方可執(zhí)行。（三）輸血

21、查對制度1. 采集交叉配血查對：（1）護士必須雙人仔細核對醫(yī)囑、輸血申請單，認真核對患者床號姓名、年齡、性別、住院號等信息。（2）抽血時，雙人持輸血申請單和貼好的標簽的試管床邊核對無誤后執(zhí)行，嚴格實施一對一采集標本。2.取血查對：（1）取血前評估患者有無輸血反應史，是否簽署輸血同意書。（2）攜取血單及取血箱到血庫取血。（3）取血者與發(fā)血者交接“三查十對”，內容如下：三查：查血袋標簽是否完整清晰、血袋有無破損滲漏、血液有無凝塊等異常。十對：核對患者床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、交叉配血實驗結果、血液種類、血量及有效期。3.輸血查對制度：（1）輸血前查對: 由兩名醫(yī)護人員再次核對輸血醫(yī)囑

22、，核對發(fā)血單及血袋標簽內容，血型與受血者無誤，血袋無破損滲漏，血液無凝塊。檢查所用的輸血器具在有效期內，合理保存血液。（2）輸血時查對：必須由兩名醫(yī)護人員帶血型單、發(fā)血單共同到患者床邊，再次雙人執(zhí)行“三查十對”確認無誤后，方可執(zhí)行。（3）輸血后查對：再次雙人核對“十對”，在護理病歷上進行記錄。配血發(fā)血報告單附在病歷中，血袋及時送回血庫保留。（四）標本采集查對制度1.根據(jù)醫(yī)囑采集標本，結合檢驗目的及要求確定采集時間、方法和試管種類，并通知患者準備。2雙人核對檢驗項目、檢驗時間、試管種類，電子條形碼上的科室、床號、姓名、年齡、住院號，檢查真空試管有無破損。3嚴格執(zhí)行無菌操作，嚴禁在輸液或輸血側肢體

23、采集血標本。4如果同時采集多個項目的標本，采血順序：血培養(yǎng)血沉凝血功能血分析血生化促凝管。需抗凝的試管按要求輕輕搖勻。5凝血功能障礙或經動脈采血的患者，拔針后按壓時間延長至10分鐘左右。6血標本做到及時采集，血量準確，及時送檢。（五）無菌物品查對制度1使用無菌物品時：查對患者身份、醫(yī)囑、手術時間。2使用已啟用的滅菌物品前，檢查開啟時間、質量、包裝等。3專人負責、定期清點、及時檢查（六）手術安全核查制度1接手術患者時：查對患者身份、醫(yī)囑、手術時間。2手術安全核對三、護理交接班制度（一）護理人員必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項護理工作準確及時地進行。（二）按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，

24、清點交班物品及藥品，在接班者未明確交班內容時，交班者不得離開崗位。（三）值班者必須在交班前完成本班各項工作，寫好各護理記錄，整理好物品。遇有特殊情況，必須詳細交班，并與接班者共同處理后方可離去。白班要為夜班做好物品準備。（四）接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療，器械物品交待不清，應立即查問，接班時間發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責，接班后因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。（五）交接班方式和要求：1.交清住院患者總數(shù)：出入院、轉科、轉院、手術、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術前、手術日、病重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室報告、護理記錄、留送各種標本完成情況。2床

25、頭交接：查看危重、搶救、大手術患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況等。3交、接班共同巡視：檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。4接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應及時與交班者核對。四、護理文書書寫基本規(guī)范與管理制度1護理文書包括體溫單、臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單、住院首次護理記錄單、護理記錄單、手術護理記錄單、護理風險評估單等。2護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。3護理文書書寫應當文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確,使用醫(yī)學術語。4護理文件應當由具有法定資格的護理人員按規(guī)范書寫，未取得護士職業(yè)執(zhí)照的護士、實習護生和進

26、修護士書寫的護理文件，應當由帶教老師負責審閱修改并簽名。簽名應清楚可辨認，不得故意潦草或仿照他人簽名。5護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當使用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6高年資護士有審閱修改低年資護士書寫的護理文書的責任。修改時,應當注明修改日期,修改人員簽名,保持原有記錄清晰可辨。7搶救記錄應當在搶救結束后6小時內完成，具體到分鐘,由當班護士據(jù)實補記,并加以注明。 8.手術護理記錄單應當在手術結束后及時完成,按規(guī)范要求填寫,并放入病歷中。 9.護理文書應當在患者出院時歸入醫(yī)療病歷中,交病案室保存。 10制定

27、并落實護理文書檢查考核標準及獎懲細則。 11護理文書質控組每月對各病區(qū)的護理文書進行抽查,并根據(jù)分數(shù)與績效考評掛鉤。五、危重搶救護理管理制度1病情危重、搶救者須安置在搶救室。2搶救工作應由科主任、護士長及主要負責人組織和指揮。醫(yī)生未到達前,護士應根據(jù)病情采取應急措施。3搶救工作及時、準確、有效。搶救人員要有較強的搶救意識、技術熟練、動作敏捷、思想集中。4搶救程序嚴謹,明確分工,緊密配合。搶救室有各級人員定位圖。急救室或監(jiān)護室內有常見急、危、重癥的搶救預案。 5搶救藥物、器材應做到“五定”,即定位安置、定數(shù)量品種、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修,用后及時補充,有記錄并保持備用狀態(tài)。 6嚴

28、格查對制度、交接班制度和各項操作規(guī)程,如遇特殊搶救情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑時,需復述醫(yī)囑二次。 7保留安瓿至搶救結束,以便查對和補開醫(yī)囑。 8密切觀察病情變化,詳細、客觀書寫搶救護理記錄,補記記錄應在6小時內完成。 9搶救、有特殊處置的患者進行輔助檢查或轉運,必須有醫(yī)護人員陪同,確?；颊甙踩?。 10定期對疑難、危重、搶救患者的工作進行討論、分析和總結。11做好搶救后物品的清理、消毒、補充、檢查及家屬安撫工作,急救設備還原成備用狀態(tài)。六、護理安全非懲罰性不良事件報告制度（一）護理安全（不良）事件的定義護理安全（不良）事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其

29、他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。包括護理事故、護理差錯、護理缺點。（二）護理安全（不良）事件的范圍1用藥錯誤 患者住院期間，護理人員在為患者執(zhí)行治療性醫(yī)囑時未認真執(zhí)行查對制度，打錯針、發(fā)錯藥，采血錯誤等。2非計劃性拔管 患者在住院期間由于患者或護理人員等因素發(fā)生的計劃外拔管行為。3手術患者、手術部位發(fā)生錯誤。4意外事件 患者在住院期間發(fā)生跌倒、墜床、壓力性損傷、走失、誤吸或窒息、燙傷、自殺等與患者安全相關的、非正常的事件。（三）護理安全（不良）事件的分級(級 )警告事件非預期死亡或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失；（級）不良后果事件因護理活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損

30、害；（級）未造成后果事件雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復；（級）隱患事件由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。（四)護理安全（不良）事件的報告流程1當事人立即通報醫(yī)生及時處理，采取補救措施，及時中止，防止或降低不良影響發(fā)生，對發(fā)生不良影響時，做好相關善后處理。2當事人立即報告護士長，科主任，護士長根據(jù)事情性質立即或24小時內報告護理部。3護士長組織病區(qū)護士進行討論，調查發(fā)生原因，定性，處置意見，整改措施等書面資料，將責任人及病區(qū)的相關資料交給護理安全質控小組，質控小組對不良事件經調查，核實資料后，提出意見，1周內交所有資料到護理部。4護理部將護

31、理質控小組及護士長、護理部所有討論及處理的資料合并備案存檔。（五)護理安全（不良）事件的上報內容包括患者一般資料、不良事件發(fā)生的時間地點、不良事件項目分類、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴重程度及后果和改進措施等。上報形式以個人或科室為上報單位。（六）護理安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性及激勵機制1自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。2保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。3非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。4激勵機制：(1

32、）對主動上報護理安全（不良）事件工作態(tài)度積極的科室通報表揚。(2）對主動上報不良事件的責任護士、提出建設性意見的護理人員科內給予適當獎勵。（3）對不良事件首先提出建設性意見的科室獎勵綜合目標獎0.1分。（4）不良事件發(fā)生后，不及時報告，雖然未形成醫(yī)療糾紛，但被職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的，給予扣綜合目標管理獎0.1分。（七）監(jiān)管護理（安全）不良事件上報管理實行護理部、護理安全質控小組，臨床科室參與的管理體系。各臨床科室應積極主動上報，全院年上報護理安全（不良）事件案例，每百張床應至少10例，對于護理安全（不良）安全事件科室應及時總結，提出科室質量與安全改進措施。護理安全質控小組對科室上報護理安全（不良）

33、事件及時給予調查及核實，給出改進意見，每季度進行匯總，分析結果及時反饋護理部，保證護理質量持續(xù)改進。七、“危急值”報告及管理制度(一)凡檢驗科、放射科、超聲科、心功能室等科室檢查出的結果為“危急值”，應及時復核一次，同時電話報告臨床科室：如兩次復查結果相同，且確認儀器設備正常，標本采集、運送無誤，方可將報告送到臨床科室。(二)臨床科室醫(yī)務人員接到有關“危急值”報告的電話，并按要求復述一遍結果后，認真記錄報告時間、檢查結果、報告者姓名或工號、接受者姓名或工號。(三)護士在接獲“危急值”電話時，除按要求記錄外，還應立即將檢查結果報告主管醫(yī)生(或當班醫(yī)生)同時記錄匯報時間、醫(yī)生姓名或工號。(四)醫(yī)生

34、接獲“危急值”報告后，應根據(jù)該患者的病情，結合“危急值”的報告結果，對該患者的病情做進一步了解，對“危急值”報告進行分析和評估對進一步的搶救治療措施(如用藥、手術、會診、轉診或轉院等)做出決定，并在病程記錄中詳細記錄報告結果、分析處理情況、處理時間(記錄到時與分)。若為住院醫(yī)生，應有向上級醫(yī)生報告的內容、上級醫(yī)生查房情況記錄。(五)護士配合醫(yī)生對患者進行緊急處理，加強巡視和病情觀察，有異常變化及時報告，并做好記錄。八、安全輸血管理制度（一）輸血治療，經管醫(yī)生必須與患者或家屬談話，并簽署輸血治療同意書。（二）護士接到輸血醫(yī)囑后，從電腦上打印標本采集條形碼，正確準備試管。（三）護士根據(jù)醫(yī)囑，完善輸

35、血全套、血型、交叉配血等各項化驗檢查。（四）凡申請輸注紅細胞、全血者，護士必須持臨床輸血申請單和貼好條碼的試管床邊核對患者腕帶，信息核對無誤后才能采血。（五）凡申請輸注血小板、冰凍血漿或冷沉淀凝血因子者，一般情況下無需交叉配血。（六）同時有二名以上患者需進行血型檢查或交叉配血時，必須一人一次分別采集血標本，嚴禁一次采集兩名或以上患者的血標本。（七）護士采集標本并核對后，進行規(guī)范正確確認；將血標本與臨床輸血申請單送交輸血科。（八）輸血科備好血液后，到輸血科領取血液。（九）領血時，認真做好“三查十對”，核對相關信息無誤時，雙方共同簽字后方可運送。（十）輸血前、輸血時、輸血后，均應嚴格執(zhí)行輸血查對制

36、度。（十一）輸血時應掛上具有醒目的血型標識牌，并告知患者血型。（十二）輸血時應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調整輸血速度，注意聽取患者主訴，嚴密觀察有無輸血不良反應。（十三）若出現(xiàn)輸血不良反應，執(zhí)行輸血反應緊急預案與流程，并按照輸血反應報告制度報輸血科、護理部等相關部門。（十四）輸血完畢，將血型及交叉配血報告單存入病歷，血袋立即送入輸血科保存。（十五）做好輸血相關的護理記錄，包括輸血時間、種類、量、血型以及有無輸血反應等。（十六）病房定期進行輸血安全的培訓、學習、考核并記錄。第五部分 護理安全相關內容一、安全目標目標一：正確識別患者身份 （一）嚴格執(zhí)行查對制度，確保對正確的患者實施正確的操作和治療

37、?；颊哂芍辽賰煞N標識認定，如姓名、病案號、出生日期等，但不包括患者的床號或房間號。不得采用條碼掃描等信息識別技術作為唯一識別方法。 （二）在輸血時采用雙人核對來識別患者的身份。 （三）對手術、傳染病、藥物過敏、精神病人、意識障礙、語言障礙等特殊患者應有身份識別標識（如腕帶、床頭卡、指紋等）。目標二：強化手術安全核查 （一）擇期手術須在完成各項術前檢查與評估工作后，方可下達手術醫(yī)囑。 （二）由實施手術的醫(yī)生標記手術部位，標記時應該在患者清醒和知曉的情況下進行。規(guī)范手術部位識別制度與工作流程。 （三）建立手術安全核查及手術風險評估的制度和流程，切實落實世界衛(wèi)生組織手術安全核對表，并提供必需的保障與

38、有效的監(jiān)管措施。 （四）圍手術期預防性抗菌藥物選擇與使用符合規(guī)范。目標三：確保用藥安全 （一）規(guī)范藥品管理程序，對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存、識別與使用的要求。 （二）嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用與管理規(guī)范。 （三）規(guī)范臨床用藥醫(yī)囑的開具、審核、查對、執(zhí)行制度及流程。 （四）制定并執(zhí)行藥物重整制度及流程。目標四：減少醫(yī)院相關性感染 （一）落實手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障和有效的監(jiān)管措施。 （二）醫(yī)護人員在無菌臨床操作過程中應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。 （三）有預防多重

39、耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應用規(guī)范，盡可能降低醫(yī)院相關感染的風險。 （四）使用合格的無菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒應遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。 （五）落實醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系并持續(xù)改進。 （六）嚴格執(zhí)行各種廢棄物的處理流程。目標五：落實臨床“危急值”管理制度 （一）明確臨床“危急值”報告制度，規(guī)范并落實操作流程。 （二）根據(jù)醫(yī)院實際情況，明確“危急值”報告項目與范圍，如臨床檢驗至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等及其他涉及患者生命指證變化需要即刻干預的指標。 （三）定期監(jiān)測評估“危急值”報告執(zhí)行情況。目標六：加強醫(yī)務人員有效溝

40、通 （一）合理配置人力資源，關注醫(yī)務人員的勞動強度，確保診療安全。 （二）建立規(guī)范化信息溝通交接程序，并建立相關監(jiān)管制度，確保交接程序的正確執(zhí)行。 （三）確保溝通過程中信息的正確、完整與及時性。 （四）規(guī)范并嚴格執(zhí)行重要檢查（驗）結果和診斷過程的口頭、電話和書面交接流程。 （五）強調跨專業(yè)協(xié)作，為醫(yī)務人員提供多種溝通方式和渠道，提升團隊合作能力，倡導多學科診療模式。目標七：防范與減少意外傷害 （一）加強高風險人群管理，制定重大醫(yī)療風險應急預案。 （二）評估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風險的高?；颊撸扇∮行Т胧┓乐挂馔鈧Φ陌l(fā)生。 （三）落實跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報告制度、處理

41、預案與工作流程。 （四）加強對患者及家屬關于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育。目標八：鼓勵患者參與患者安全 （一）加強醫(yī)務人員與患者及家屬的有效溝通。 （二）為患者提供多種參與醫(yī)療照護過程的方式與途徑。 （三）為醫(yī)務人員和患者提供相關培訓，鼓勵患者參與醫(yī)療過程。 （四）注重保護患者隱私。目標九：主動報告患者安全事件 （一）領導班子重視，定期聽取患者安全工作匯報，采取有效措施，著力改善患者安全。 （二）建立醫(yī)院安全事件報告平臺，提供有效、便捷的報告途徑，鼓勵醫(yī)務人員全員參與，自愿、主動報告患者安全事件、近似錯誤和安全隱患，同時醫(yī)院應制定強制性報告事項。 （三）對報告的安全事件進行收集、歸類、分

42、析、反饋。對嚴重事件有根本原因分析和改進措施，落實并反饋結果。 （四）建立醫(yī)療風險評估體系，采用系統(tǒng)脆弱性分析工具，針對醫(yī)院存在的薄弱環(huán)節(jié)，主動采取積極的防范措施。 （五）加強患者安全教育與培訓，倡導從錯誤中學習，構建患者安全文化。 （六）加強對醫(yī)務人員暴力傷害的防范。目標十：加強醫(yī)學裝備及信息系統(tǒng)安全管理 （一）建立醫(yī)學裝備安全管理與監(jiān)管制度，遵從安全操作使用流程，加強對裝備警報的管理。完善醫(yī)學裝備維護和故障的及時上報、維修流程。 （二）建立醫(yī)學裝備安全使用的培訓制度，為醫(yī)務人員提供相關培訓，確保設備儀器操作的正確性和安全性。 （三）規(guī)范臨床實驗室的安全管理制度，完善標本采集、檢測、報告的安

43、全操作流程，建立相關監(jiān)管制度，確保臨床實驗室及標本的安全。 （四）落實醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理與監(jiān)管制度。二、預防患者跌倒/墜床管理制度(一)所有住院患者在入院評估時進行跌倒/墜床的風險評估。(二)新入院患者使用“住院患者首次護理評估單”對跌倒/墜床的高危風險因素進行初次評估，評估在患者入院4小時內完成。(三)凡是初次評估有跌倒/墜床高危風險因素的患者，需使用“住院患者墜床/跌倒危險因子評估表”進行評估。并將評估的結果記錄在“住院患者墜床/跌倒危險因子評估表”上，只需記錄評估時間、危險因素的總評分分數(shù)及護士簽名；并根據(jù)其危險情況采取有效的防護措施，預防跌倒/墜床的發(fā)生。(四)評分10分的中、高?；?/p>

44、者需在患者床頭掛“防跌倒/墜床”警示標識牌，并列入交班內容，加強交接班，所有工作人員對有跌倒/墜床風險患者應予以特別關注。(五)做好健康宣教，告知患者及家屬跌倒/墜床的危害及預防的重要性。(六)住院患者入院 4 小時內完成首次評估，20分要求每日評估；其他病人每周常規(guī)評估一次；對手術患者、病情變化者隨時評估；患者病情發(fā)生變化時、患者轉到其他科室時、發(fā)生跌倒后均需重新評估，并再次對患者及家屬進行預防跌倒/墜床宣教并記錄。(七)對發(fā)生意外墜床/跌倒的患者，立即通知醫(yī)生查看傷情，采取急救措施，并上報護士長，護士長根據(jù)情況逐級上報，對每一例意外事件進行原因分析及改進。三、墜床/跌倒傷情認定（一）根據(jù)跌

45、倒/墜床對患者造成的影響及傷害程度，把跌倒墜床的傷害分級如下：1.無：沒有傷害2.、嚴重度1級：不需或只需稍微治療與觀察。傷害程度,如;擦傷、挫傷、不需縫合之皮膚小撕裂傷等；3.、嚴重度2級:需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療護理處置觀察。傷害程度如扭傷、大或深的撕裂傷、或皮膚撕裂、小挫傷等；4.、嚴重度3級：需要醫(yī)療處置及會診的傷害，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等；5.、死亡：患者因跌倒產生的持續(xù)性損傷而最終致死。（二）處理 患者發(fā)生墜床或跌倒時，護士立即到患者身邊，測量患者的生命體征及檢查受傷情況，通知醫(yī)生，同時加強巡視或通知家屬留陪護。向患者了解當時跌倒/墜床的情景，分析跌倒/墜床

46、的原因。如未造成傷害，安慰患者并做好交接班，記錄事件經過及患者情況，按照護理不良事件上報流程上報護理部。如有傷害，協(xié)助醫(yī)生采取措施，將損害減至最低，上報相關科室，協(xié)助有關部門根據(jù)國家規(guī)定對損傷程度評定。根據(jù)患者受傷情況，給予不同處理：1.嚴重度1級：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進一步的檢查和治療。2.嚴重度2級：根據(jù)傷情為患者實施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫(yī)療、護理處置，加強病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。3.嚴重度3級：(1)對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)受傷的部位和傷情采取適當?shù)陌徇\方法，并協(xié)助醫(yī)師進行醫(yī)療處置。(2

47、)對于摔傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時，應立即采取正確的搬運方法將患者轉移至病床，嚴格觀察病情變化，注意瞳孔、意識呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫(yī)囑迅速采取相應的急救措施?？剖邑撠熑思皶r組織討論，查找原因，采取針對性整改措施，做好安全指導，提高患者的自我保護意識，減少患者跌倒/墜床等意外事件的發(fā)生。四、壓力性損傷風險評估及報告制度 為進一步落實患者安全管理目標，防范壓力性損傷的發(fā)生、規(guī)范壓力性損傷高?；颊吖芾?，特制定以下壓力性管理制度，要求如下：（一）全院使用統(tǒng)一的壓力性損傷風險評估量表，患者入院、手術前后或轉入時、病情變化時，及時評估壓力性損傷危險因素。（二）Braden評分14分，

48、責任護士告知家屬并懸掛警示牌，報告病房護士長并給予護理措施，根據(jù)病情變化作好護理記錄，每三天評估一次。（三）9分Braden評分14分，提示高度危險，責任護士每天評估，根據(jù)病情變化隨時進行評估，當班護士填寫壓力性損傷預報表24小時上報壓力性損傷管理小組。（四）院外帶入壓力性損傷，填寫壓力性損傷報表上報皮膚傷口小組每班觀察記錄，加強基礎護理，落實各項措施，在本院對符合報告條件的患者進行壓力性損傷報告。報告條件：(1)院外帶入壓力性損傷；(2)Braden評分9分者；(3)院內新發(fā)壓力性損傷。（五）院內發(fā)生的壓力性損傷,填寫壓力性損傷報表24小時內報告壓力性損傷管理小組，做好科內登記。（六）患者轉

49、科時，轉出科室將壓力性損傷評估報告表隨病歷一同交至轉入科室繼續(xù)填寫。五、壓力性損傷會診制度1對護理效果不明顯或期壓力性損傷、疑難病例病區(qū)需填寫護理會診單請皮膚傷口護理小組會診。2皮膚傷口小組成員到床邊指導，協(xié)助制定個體化的預防措施，同時對疑難病例組織皮膚傷口小組成員討論，提出建設性意見。3.壓力性損傷上報與督導病區(qū)發(fā)現(xiàn)壓力性損傷(含院外壓力性損傷)，責任護士應填寫壓力性損傷報表并于24h內上報壓力性損傷管理小組，壓力性損傷小組接到報表后及時到病區(qū)審核、督導。出院后病區(qū)護士長將壓力性損傷轉歸情況上報壓力性損傷管理小組，壓力性損傷小組進行分析、保存。附：壓力性損傷評估、預報、監(jiān)控流程高度危險患者

50、院內壓力性損傷 院外壓力性損傷六、壓力性損傷診療與護理規(guī)范(一)壓力性損傷定義是位于骨隆突出、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷，是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致的。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織條件的影響。(二)壓力性損傷的好發(fā)部位骶尾部、髖部、髂嵴、足跟、坐骨結節(jié)、左右耳廓、內外踝處、肋骨、股骨粗隆、膝節(jié)內外側、面頰、肩峰、肘、肩胛骨等處（三）壓力性損傷的臨床表現(xiàn)：1骨隆突出處包括：期、期、期、期、深部組織損傷期、不可分期2醫(yī)療及其他器械處包括：醫(yī)療器械相關性壓力性損傷、黏膜壓力性損傷（1）壓力性損傷分期期：局部皮膚完好，出現(xiàn)

51、壓之不變白的紅斑，深色皮膚變化可能不同；指壓變白紅斑或者感覺、皮溫、硬度的改變可能比觀察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因為這些顏色變化提示可能存在深部組織損傷關鍵點：指壓不變白，表皮完整（2）壓力性損傷分期期：部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性呈粉色或紅色、濕潤，也可變現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。無肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導致。該分期不能用于描述潮濕相關性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口(皮膚撕脫傷燒傷，擦傷)關鍵點：皮層缺失伴

52、真皮層暴露（3）壓力性損傷分期期：全層皮膚缺失，常常可見脂肪、肉芽組織和邊綠內卷。可見腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會發(fā)展成深部的傷口。可能會出現(xiàn)潛行或竇道。無筋膜肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦癡掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。關鍵點：皮層全層缺失（4）壓力性損傷分期期：全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及到筋膜肌肉肌腱韌帶軟骨或骨頭?？梢姼夂突蚪桂?。常常會出現(xiàn)邊緣內卷，竇道和或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度則為不可分期壓力性損傷。關鍵點：全層皮膚和組織缺失；深至筋膜、肌肉和骨頭

53、（5）不明確分期壓力性損傷：全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和或焦痂掩蓋，不能確認組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂(表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無紅斑和波動感)不應去除。關鍵點：掩蓋了全層組織和組織全損（6）深部組織壓力性損傷：深部組織損完整或破損的局部皮膚岀現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)關鍵點：持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫（7）附加的壓力性損傷定義：醫(yī)療器械相關性壓力性損傷：該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可根據(jù)上述分期系