醫(yī)學(xué)課件胸痛中心培訓(xùn)

1、思考胸痛中心的運(yùn)作流程？急診護(hù)士如何快速預(yù)檢分診胸痛病人？急診護(hù)士如何做到高速有效的搶救配合及護(hù)理？胸痛簡(jiǎn)介認(rèn)識(shí)從這里開始胸痛是一種癥狀，引起胸痛的疾病有50余種胸痛為急診就診的第二大常見原因林林總總的痛法撕裂樣壓榨樣針刺樣刀割樣發(fā)涼感發(fā)酸胸悶心慌瀕死恐慌撲朔迷離，危害極大很多患者對(duì)胸痛認(rèn)識(shí)不足 麻痹大意有病不治自以為是隨便服藥耽誤時(shí)機(jī)懊悔莫及 胸痛四大“殺手”急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛： 急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、心臟填塞高危非心源性疼痛： 主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸急性冠脈綜合癥（心絞痛和心肌梗死）主動(dòng)脈夾層急性肺栓塞自發(fā)性氣胸我國(guó)“急性胸痛”救治現(xiàn)狀 急性胸痛的鑒別診斷缺乏

2、規(guī)范流程 ACS治療過度和治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應(yīng)用不合理 各種原因?qū)е耂TEMI治療延誤，再灌注時(shí)間遠(yuǎn)未達(dá)到（ACC/AHA）指南推薦的標(biāo)準(zhǔn) 心肌梗死患者預(yù)后差我國(guó)建立“胸痛中心”及規(guī)范“急性胸痛”救治流程的必要性我國(guó)ACS發(fā)病率、死亡率逐年增加，有年輕化趨勢(shì)。但是研究顯示，我國(guó)ACS治療存在明顯不足：就診延遲、診斷及治療不規(guī)范、ACS臨床預(yù)后差、聯(lián)診制及轉(zhuǎn)院制不完善、基層醫(yī)院診治條件較差。2007北京“STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊(cè)研究”顯示，只有22%患者D2B時(shí)間90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死

3、否是急診室： 吸氧 心電、血壓監(jiān)護(hù) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無） 抽血測(cè)心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治?、血常?guī)、腎功、凝血像 床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動(dòng)圖心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定高級(jí)生命支持否癥狀提示為ACS(見附件表1)是否非心源性胸痛見ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/分，血壓90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷）否胸痛中心觀察6-8h高血壓伴休克體征、持續(xù)撕裂樣胸痛、兩上肢血壓相差20mmHg以上心電圖無變化是呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎，肺炎等骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄祝棺导膊?，壓縮性骨折等胃腸道疾?。何甘彻芊盗?、膽囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等精神障礙：驚恐發(fā)作病毒感染：帶狀皰疹其它引起胸痛

4、的疾病出院頑固性低氧血癥，低血壓，右室負(fù)荷重，暈厥主動(dòng)脈CT，心臟超聲篩查和/或MRI檢查降壓、控制心率、手術(shù)是心臟超聲篩查，肺動(dòng)脈CT呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸癥狀體征提示心包填塞胸腔閉式引流收入院抗凝，評(píng)估溶栓指征超聲心動(dòng)圖提示心包積液收入CCU是是是流程圖1： 急診室胸痛救治流程流程圖2：急性ST段抬高心肌梗死啟動(dòng)PCI路徑路徑3#將患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室（轉(zhuǎn)運(yùn)的患者）患者到達(dá)急診科院前心電圖提示STEMI？ 急診科啟動(dòng)治療簽署進(jìn)行導(dǎo)管操作的知情同意書急診科與導(dǎo)管室聯(lián)系，準(zhǔn)備運(yùn)送患者急診科運(yùn)送患者至導(dǎo)管室患者到達(dá)急診科，沒有院前心電圖急診科在5分鐘內(nèi)完成心電圖繼續(xù)在急診

5、科治療，必要時(shí)取消導(dǎo)管室否是急診科一鍵啟動(dòng)是否路徑2#確認(rèn)是STEMI？確認(rèn)已通知患者癥狀發(fā)作呼叫EMSEMS行心電圖檢查路徑1#含服硝甘不超過2#EMS通知急診科有STEMI患者，如有可能傳送ECG，建立靜脈通路，抽血懷疑STEMI？是是急診科呼叫術(shù)者和導(dǎo)管室工作人員，一鍵啟動(dòng)確認(rèn)已通知導(dǎo)管室人員到達(dá)，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備導(dǎo)管室最后檢查或書寫知情同意書開始PCI有PCI指征嗎？是否收入CCU導(dǎo)管室人員到達(dá)，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備完胸痛中心一鍵啟動(dòng)和值班制度呼叫胸痛中心一鍵啟動(dòng)急診醫(yī)師Physician總機(jī)Operator放射科醫(yī)師Radiologist介入醫(yī)師Interventionist導(dǎo)管室護(hù)士N

6、urse通知急診送病人Transfer patient to cath-lab根據(jù)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的排班表通訊聯(lián)絡(luò)方式啟動(dòng)導(dǎo)管室。我院急診PCI情況直接PCI治療時(shí)間縮短就診到球囊時(shí)間 (Door to Ballon) ：全國(guó)平均時(shí)間：149分鐘胸痛中心要求達(dá)標(biāo)時(shí)間：90分鐘我院平均D2B時(shí)間： 137分鐘急診搶救最快時(shí)間： 22分鐘-來自北京朝陽(yáng)醫(yī)院的資料急診護(hù)士如何預(yù)檢分診胸痛病人？急性胸痛中，急性冠脈綜合征占27.4%，主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，而非心源性胸痛則占到了63.5%如何快速有效的急診預(yù)檢分診急性胸痛的病因非心源性胸痛急性冠脈綜合征夾層或肺栓塞數(shù)據(jù)來源：2009年北京的

7、“急診胸痛注冊(cè)研究” 急性胸痛問診要點(diǎn)發(fā)病年齡誘因、起病緩急加重或緩解的方式胸痛部位、范圍、程度及持續(xù)時(shí)間伴隨癥狀急性冠脈綜合癥ACS胸痛常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖-可見ST段抬高、ST段壓低和T波改變。心肌酶學(xué)-TnI或CK-MB。Red cellsFibrinPlaque rupturePlatelets斑塊破裂，血栓形成（年齡）多見于老年人（部位）多位于心前區(qū)（性質(zhì)）胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感（誘因）發(fā)作與體力勞動(dòng)和情緒有關(guān)（緩解）休息和含硝酸甘油后可緩解（時(shí)間）發(fā)作時(shí)間不超過30分鐘 心絞痛的疼痛特點(diǎn) 部位

8、與心絞痛相仿劇痛、時(shí)間長(zhǎng)、難緩解、嚴(yán)重伴隨癥狀 （疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間超過半小時(shí)，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，含服硝酸甘油癥狀不緩解，常伴有呼吸困難、心力衰竭、休克、出汗 ） 心肌梗死的疼痛特點(diǎn) 主動(dòng)脈夾層急性主動(dòng)脈內(nèi)層剝離時(shí)，病人會(huì)產(chǎn)生突發(fā)性的胸部劇痛而類似撕裂或刀割的胸痛,而且疼痛可蔓延至肩頸、背、腹，甚至下肢，視主動(dòng)脈剝離范圍而定好發(fā)人群為高血壓患者，起病突發(fā)、急起、劇烈而持久疼痛難以耐受常伴有蒼白、大汗、 皮膚濕冷、氣促、 脈速等表現(xiàn) 主動(dòng)脈夾層的疼痛特點(diǎn) 急性肺動(dòng)脈栓塞常有誘因：心臟病、長(zhǎng)期臥床、新近手術(shù)或外傷等原因體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或

9、肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。急性肺動(dòng)脈栓塞，絕大多數(shù)源自下肢深部靜脈血栓，血栓移行至右心后再阻塞肺動(dòng)脈造成胸痛或胸悶、呼吸困難、昏厥及休克的癥狀。大面積肺栓塞死亡率極高。肺栓塞的疼痛特點(diǎn) 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸，常會(huì)產(chǎn)生突發(fā)性胸側(cè)疼痛及伴隨呼吸困難；最常發(fā)生于20至30歲的身材高瘦年青人和慢性阻塞性肺疾的患者。自發(fā)性氣胸診斷較無困難，通常照一張胸部X光即可診斷出來。胸痛的特點(diǎn)是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時(shí)同側(cè)放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。胸部x線檢查可確診。 自發(fā)性氣胸的疼痛特點(diǎn) 分析思路胸痛胸

10、壁疾病呼吸系統(tǒng)疾病縱隔疾病腹部病變心血管疾病患者胸壁未見皮疹，無壓痛疼痛與呼吸無關(guān)疼痛特點(diǎn)是悶痛為主，時(shí)間較長(zhǎng)常是牽涉痛，有腹部癥狀，患者查體腹部無壓痛病人是老年患者，反復(fù)發(fā)作，時(shí)間較短，疼痛是心前區(qū)，性質(zhì)是壓榨性，且向肩背部放射,活動(dòng)后誘發(fā)心絞痛急性胸痛患者分診流程急性胸痛至護(hù)士預(yù)檢臺(tái)病史詢問一般生命體征評(píng)價(jià)冠心?。焊啐g；男性；合并冠心病危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病等）；活動(dòng)誘因；含服硝酸甘油緩解；既往冠心病病史。肺栓塞：長(zhǎng)期臥床病史；持續(xù)胸悶；呼吸困難；特殊服藥史。主動(dòng)脈夾層：高血壓病史；撕裂樣疼痛。氣胸：呼吸困難；單側(cè)胸痛；體型瘦長(zhǎng)。其他無高危因素患者生命體征穩(wěn)定心率加快大于110次/分，血

11、壓低于90/60mmHg；心跳驟?；颊呋柝驶颊叩臀；颊撸痹\候診就診高?；颊?，進(jìn)入搶救室平躺或輪椅急診護(hù)士如何做到高速有效的搶救配合及護(hù)理？ 爭(zhēng)分奪秒- 接診接診胸痛懷疑ACS病人時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命關(guān)注到每一環(huán)節(jié) 剔除不必要時(shí)間急診十分鐘內(nèi)輪椅或平車入搶救室入床體位、吸氧、搶救物品、心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通路抽血化驗(yàn)18導(dǎo)心電圖急診十分鐘內(nèi) 邊操作邊安慰病人：鎮(zhèn)靜和安靜是很重要的邊評(píng)估生命體征邊上心電監(jiān)護(hù)、吸氧、注意保暖+18導(dǎo)聯(lián)心電圖肢導(dǎo)聯(lián)右手腕：紅左手腕：黃腳腕：綠 胸導(dǎo)聯(lián)V9V8V7ST段不抬高ACS、 aVF下壁、aVL高側(cè)壁前間壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9

12、 局限前壁廣泛前壁正后壁ST段抬高ACS18導(dǎo)聯(lián)心電圖到達(dá)急診十分鐘內(nèi) 常規(guī)，生化，凝血，心酶，肌鈣蛋白I,T開放靜脈通道+抽血化驗(yàn) 到達(dá)急診二十分鐘嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg及時(shí)緩解胸痛床邊POCT實(shí)驗(yàn)室檢查觀察用藥效果、患者血壓、心率心律胸痛藥箱第一最快時(shí)間給患者服用藥物 為搶救生命贏得時(shí)間 藥房收費(fèi)取藥流程繁瑣，設(shè)立專用藥箱放于搶救室， 實(shí)施“先搶救用藥，后掛號(hào)收費(fèi)”的綠色通道原則。床邊POCT快測(cè)檢查小型儀器，可放置任何實(shí)驗(yàn)室甚至病床旁，更適用于現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用；時(shí)間大大縮短，提高檢測(cè)速度；可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，隨時(shí)取樣進(jìn)行檢測(cè)得到結(jié)果。POCT 到達(dá)急診三十分鐘內(nèi)與家屬溝通并簽字 填寫

13、各類書寫單觀察生命體征，見縫插針的實(shí)施宣教護(hù)送至導(dǎo)管室行PCI治療 各類書寫簽字單成套備用，隨手可取，節(jié)省時(shí)間護(hù)送至導(dǎo)管室行PCI治療2022/8/25 Shanghai Chest Hospital心梗的搶救流程圖備好搶救設(shè)備和藥品吸氧(3-6Lmin),使血氧飽和度維持90%立即給與心電監(jiān)護(hù)，并做18導(dǎo)心電圖，觀察動(dòng)態(tài)變化建立靜脈通路、留取血標(biāo)本做相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查給予ASA300mg,氯比格雷300mg或600mg負(fù)荷量嚼服鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、擴(kuò)血管的使用，注意觀察不良反應(yīng)，觀察生命體征，完善記錄，填寫腕帶、轉(zhuǎn)運(yùn)單，宣教無禁忌癥，立即行再灌注治療，在醫(yī)護(hù)人員陪同下行PCI治療“胸痛中心” 的優(yōu)勢(shì)我院“胸痛中心”的建立：提高心肌