兒童顱內(nèi)出血急救治療各環(huán)節(jié)要點(diǎn)

1、兒童顱內(nèi)出血急救治療各環(huán)節(jié)要點(diǎn)【院前處理】提供呼吸和心血管支持，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至具有處理卒中醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。獲取主要病史，包括發(fā)病時(shí)間，或者患者最后表現(xiàn)為正常的時(shí)間，既往病史及用藥情況，服用的藥物等。提前通知急診科，即將有卒中患者到達(dá)，以準(zhǔn)備啟動(dòng)應(yīng)急通路和準(zhǔn)備會(huì)診，縮短CT掃描時(shí)間?！炯痹\處理】在急診科內(nèi)科醫(yī)師和護(hù)士的協(xié)同工作下，盡快聯(lián)系會(huì)診，完成臨床評(píng)估。對(duì)于顱內(nèi)出血患者，急診科處理包括血腫穿刺的外科干預(yù)，腦室外引流，侵入性監(jiān)測(cè)和處理顱內(nèi)壓，血壓的處理，氣管插管，凝血異常的糾正。(一)神經(jīng)影像學(xué)1.鑒別缺血性卒中和顱內(nèi)出血，推薦快速的CT或MRI檢查。2.為了確定那些有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的患者，可考

2、慮CT動(dòng)脈造影或增強(qiáng)的CT檢查。當(dāng)臨床懷疑或影像學(xué)支持潛在的結(jié)構(gòu)損害，如血管畸形，腫瘤等，考慮CT動(dòng)脈造影，增強(qiáng)CT，CT靜脈造影，增強(qiáng)MRI，MRI動(dòng)脈成像，MRI靜脈成像。(二)顱內(nèi)出血的非手術(shù)治療1.止血與抗凝治療1) 嚴(yán)重的凝血因子缺乏或血小板減少患者，應(yīng)分別補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子和血小板。2) 因口服抗凝藥物治療導(dǎo)致INR升高的顱內(nèi)出血患者，應(yīng)停用華法林，接受維生素K依賴因子替代治療，糾正INR，靜脈使用維生素K。PPCs與新鮮冰凍血漿相比不能改善臨床預(yù)后，但有更少的并發(fā)癥，可以替代新鮮冰凍血漿。3)對(duì)于那些缺乏肢體活動(dòng)的顱內(nèi)出血患者，發(fā)病后1-4天，確定活動(dòng)性出血停止后，可考慮使用小劑

3、量低分子肝素或普通肝素皮下注射預(yù)防深靜脈血栓形成。2.血壓的處理1) 在顱內(nèi)出血患者血壓干預(yù)的臨床試驗(yàn)沒有完成以前，臨床醫(yī)師可參照目前不完全有效的證據(jù)處理血壓。在不同情況下，推薦的目標(biāo)血壓見表1.2) 對(duì)于收縮壓波動(dòng)在150-220mmHg的顱內(nèi)出血患者，收縮壓降至140mmHg是安全的。自發(fā)性顱內(nèi)出血患者高血壓治療的推薦指南1、收縮壓大于200mmHg或平均動(dòng)脈壓大于150mmHg，考慮靜脈使用降壓藥物積極降血壓，每5分鐘監(jiān)測(cè)1次血壓2、收縮壓大于180mmHg或平均動(dòng)脈壓大于130mmHg.顱內(nèi)壓升高，可考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，或間歇，持續(xù)使用靜脈降壓藥物，保持顱內(nèi)關(guān)注壓大于60mmHg。3、收縮

4、壓大于180mmHg或平均動(dòng)脈壓大于130mmHg，沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，考慮間歇性或持續(xù)性靜脈降血壓藥物適量降低血壓如平均動(dòng)脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓160/90mmHg，每15分鐘評(píng)估1次?！咀≡翰∪酥委熂袄^發(fā)的腦損傷的預(yù)防】1一般監(jiān)測(cè)生命體征的監(jiān)測(cè)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的評(píng)估，持續(xù)的心肺功能監(jiān)測(cè)，包括血壓，心電圖，氧飽和度。接受擴(kuò)血管藥物治療的患者可考慮持續(xù)動(dòng)脈血壓的監(jiān)測(cè)。2.護(hù)理1) 顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)，顱內(nèi)灌注壓監(jiān)測(cè)，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。2)處理顱內(nèi)壓，血壓，機(jī)械通氣，發(fā)熱，血糖的器具。3).通過體位保持，氣道保持，生理能耐受的活動(dòng)等預(yù)防制動(dòng)導(dǎo)致的并發(fā)癥。護(hù)理人員應(yīng)做詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估包括標(biāo)

5、準(zhǔn)化量表，如國(guó)際健康組織卒中量表，Glasgow昏迷量表，Glasgow結(jié)果量表?！狙堑奶幚怼繎?yīng)監(jiān)測(cè)血糖，推薦正常的血糖。【癲癇和抗癲癇藥物】1有臨床癲癇發(fā)作應(yīng)使用抗癲癇藥物。2在與顱腦損傷不相匹配的意識(shí)水平降低的顱內(nèi)出血患者，可考慮持續(xù)的腦電圖監(jiān)測(cè)。意識(shí)狀態(tài)改變的患者，若腦電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)癲癇樣放電應(yīng)使用抗癲癇藥物。不使用預(yù)防性的抗癲癇藥物?！就饪聘深A(yù)】1.顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)和治療1) Glasgow昏迷評(píng)分小于等于8分的顱內(nèi)出血患者，有腦疝形成的患者，明顯的腦室內(nèi)出血或腦積水患者考慮顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和治療，顱內(nèi)灌注壓維持在50-70mmHg(12-18歲)，40-60 mmHg(7-11歲)，30-50

6、 mmHg(0-6歲)。2)意識(shí)水平下降的腦積水患者推薦腦室引流。2腦室出血在監(jiān)護(hù)人充分理解的情況下，慎重選擇患者腦室內(nèi)注射重組組織型纖溶酶原激活劑。3血凝塊的處理1)小腦出血伴神經(jīng)功能惡化或腦干受壓或合并腦室梗阻導(dǎo)致腦積水應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。預(yù)測(cè)術(shù)后可能出席小腦水腫等情況，腦積水不能和緩解的可以同時(shí)選擇腦室外引流。2)腦葉出血30ml,距離皮層表面小于1cm，可考慮采用標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)顱血腫清除術(shù)清除幕上血腫；3)深部血腫可利用立體定向或內(nèi)窺鏡吸引術(shù)等行微創(chuàng)血腫清除術(shù)；【再出血的預(yù)防】1.再次出血的高危因素：初次腦出血的部位，年齡，服用抗凝藥物，MRI上大量微小出血灶、凝血功能糾正不滿意、先天性血管

7、畸形等。2.腦出血急性期渡過后，若沒有禁忌癥，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，尤其是由高血壓血管病變引起的腦出血患者?！究祻?fù)】推薦所有顱內(nèi)出血患者接受康復(fù)治療。如果可能的話，盡早開始康復(fù)治療是有效的，社區(qū)康復(fù)可作為加速患者出院計(jì)劃的一部分，家庭為基礎(chǔ)的康復(fù)措施也能促進(jìn)康復(fù)。表2-2 顱內(nèi)出血急救流程時(shí)間一線醫(yī)生二線醫(yī)生相關(guān)科室-10分鐘前往急診室與急診護(hù)士在急診室門口準(zhǔn)備接診急診室：協(xié)助提供平車及一名護(hù)士全程護(hù)理0-5分鐘診查患者：意識(shí)、呼吸、瞳孔、血壓緊急處理：吸氧、通暢氣道(吸痰、口咽通氣管)、建立靜脈通道急診室：準(zhǔn)備氧氣袋、負(fù)壓吸引盒、口咽通氣管、開放靜脈通道，靜滴NS5-10分鐘初步糾正休克、貧血及凝血功能障礙等；(出現(xiàn)腦疝時(shí)應(yīng)立即通知二線醫(yī)生)簡(jiǎn)要交待病情 10-15分鐘CT檢查(開單申請(qǐng)、繳費(fèi))電話通知CT室轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室CT室：接到通知后開機(jī)預(yù)熱或優(yōu)先安排急診室：準(zhǔn)備氧氣袋，派一名護(hù)士陪同15-45分鐘頭部CT檢查(有誤吸者同時(shí)行胸部CT)明確是否為顱內(nèi)出血、出血部位、出血量等如為腦出血，通知二線值班醫(yī)生轉(zhuǎn)運(yùn)至急診室再次重點(diǎn)診查患者病情評(píng)估確定治療方案非手術(shù)治療(根據(jù)情況收入神經(jīng)外科、ICU病房或急診留查 )手術(shù)治療：按下述流程處理CT室：快速洗片45-75分鐘術(shù)前檢查：血常規(guī)，血凝五項(xiàng)血型，輸血前篩查，血?dú)夥治?，肝腎功能術(shù)前準(zhǔn)備：通