2022醫(yī)學(xué)課件產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛

1、產(chǎn)程鎮(zhèn)痛應(yīng)用的現(xiàn)狀及評(píng)價(jià)(無痛分娩)諸城市人民醫(yī)院產(chǎn)三科 王惠第一頁，共三十六頁。歷史回憶1847年: 氯仿分娩鎮(zhèn)痛(Simpson)1880年: 80%氧化亞氮N2O與20%O2 混合吸入氣體_笑氣1938年: 硬膜外麻醉(Epidural)美國首先 將之用于分娩鎮(zhèn)痛_當(dāng)前世界范 圍內(nèi)使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法第二頁，共三十六頁。Walking epidural analgesia: 隨著新技術(shù)的不斷改進(jìn)及新的藥物的應(yīng)用，目前產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛水平已經(jīng)到達(dá)了運(yùn)動(dòng)阻滯最弱的硬膜外鎮(zhèn)痛，稱為“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛第三頁，共三十六頁。What are the current controversies:對(duì)母、兒

2、最佳答案的鎮(zhèn)痛方法是什么？產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程會(huì)造成影響嗎?產(chǎn)時(shí)疼痛和分娩結(jié)局有一定關(guān)系嗎？第四頁，共三十六頁。分娩疼痛的發(fā)生機(jī)理 解剖學(xué)根底 潛伏期:輕中疼痛; 活潑期:疼痛劇烈 -主要子宮收縮和宮頸擴(kuò)張(T10-L1) 第二產(chǎn)程:疼痛減輕、排便感增加 (S1-4、S3-5) 第三產(chǎn)程:疼痛明顯減輕 宮頸、子宮傷害疼痛A和C纖維精神因素影響第五頁，共三十六頁。產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛的必要性(1)疼痛程度50%產(chǎn)婦 分娩時(shí)疼痛難以忍受20%35%產(chǎn)婦 疼痛可以忍受15產(chǎn)婦 輕微的疼痛第六頁，共三十六頁。產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛的必要性(2)產(chǎn)時(shí)疼痛對(duì)產(chǎn)婦、胎兒影響： 根底代謝增加 氧需增加 呼堿等 胎兒缺氧 心動(dòng)過速 血壓升高

3、胎盤灌注減少 兒茶酚胺增加 代酸加劇 胎兒酸中毒第七頁，共三十六頁。分娩鎮(zhèn)痛的益處減少兒茶酚胺、內(nèi)啡肽、促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH等減少疼痛引起的心輸出量增加和血壓增高減少產(chǎn)婦氧耗，防止母嬰發(fā)生代酸改善胎兒的血氧供給改善子宮收縮的失調(diào)現(xiàn)象，增加順產(chǎn)的機(jī)率第八頁，共三十六頁。1992年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)ACOG：分娩引起許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛楚往往被人們視為正常的過程而被忽略。產(chǎn)婦劇烈陣痛的經(jīng)歷，理應(yīng)引起人們對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的重視。第九頁，共三十六頁。分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母兒的影響1麻醉鎮(zhèn)痛藥物擴(kuò)張周圍血管作用，發(fā)生低血壓 子宮胎盤的灌注減少；惡心、嘔吐的病癥；子宮收縮減弱而致產(chǎn)程延長(zhǎng)；孕婦活動(dòng)受限；產(chǎn)后尿

4、潴留；第十頁，共三十六頁。分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母兒的影響2多數(shù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉藥：分子量小、高脂溶性、與蛋白結(jié)合率低及易于擴(kuò)散的特性 藥物經(jīng)胎盤被動(dòng)擴(kuò)散進(jìn)入胎兒體內(nèi)而直接影響胎兒 第十一頁，共三十六頁。幾種常用的分娩鎮(zhèn)痛方法 理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)是既能到達(dá)止痛目的，又不影響產(chǎn)程進(jìn)展，對(duì)母、嬰無影響 非藥物性分娩鎮(zhèn)痛: 對(duì)產(chǎn)程和胎兒平安，但鎮(zhèn)痛效果不滿意，只適合輕、中度疼痛的產(chǎn)婦 第十二頁，共三十六頁。精神療法:產(chǎn)前教育、宮縮時(shí)深呼吸Doulas式分娩法按摩催眠術(shù)第十三頁，共三十六頁。藥物性鎮(zhèn)痛藥物性鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于非藥物性，藥物對(duì)母、兒的影響？藥物性鎮(zhèn)痛方法： 全身性鎮(zhèn)痛 吸入性鎮(zhèn)痛 笑氣 阿片類藥物 (Opi

5、oids) 椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛 第十四頁，共三十六頁。阿片類藥物 (Opioids)嗎啡、度冷丁、芬太尼等惡心、嘔吐；低血壓藥物透過胎盤，大劑量應(yīng)用，抑制新生兒呼吸第十五頁，共三十六頁。笑氣氧化亞氮分娩鎮(zhèn)痛存在的問題？宮縮時(shí)吸入，連續(xù)深呼吸幾次 50%N2O對(duì)宮縮無影響，75%N2O誘導(dǎo)低氧血癥，影響宮縮鎮(zhèn)痛效果欠佳彌散性缺氧停止吸入前，吸純氧閉合空間增加氣胸、腸梗阻等不用毒性作用產(chǎn)房良好的換氣系統(tǒng)第十六頁，共三十六頁。椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛腰麻與硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛Combined spinal-epidural analgesia , CSEA： 優(yōu)點(diǎn)：起效快、鎮(zhèn)痛完善、用藥量少 CSEA + PCEA腰麻

6、Spinal analgesia：極少應(yīng)用 第十七頁，共三十六頁。椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛硬膜外鎮(zhèn)痛epidural analgesia 國外以此方法為主，優(yōu)點(diǎn):鎮(zhèn)痛效果好、產(chǎn)婦清醒，可進(jìn)食、水幾乎無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯可滿足手術(shù)需要 第十八頁，共三十六頁。可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛walking epidural analgesia產(chǎn)程中出現(xiàn)疼痛，開始分娩鎮(zhèn)痛局麻藥物濃度低+阿片類藥物 感覺運(yùn)動(dòng)阻滯別離特性明顯的局麻藥孕婦活動(dòng)不受限制，對(duì)母、兒影響極小第十九頁，共三十六頁。椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛指征病人鎮(zhèn)痛的要求血壓升高者可能行剖宮產(chǎn)者第二十頁，共三十六頁。硬膜外鎮(zhèn)痛禁忌ACOG，2001病人拒絕或不能合作顱壓高孕婦產(chǎn)前

7、出血或血液系統(tǒng)疾病產(chǎn)婦血壓、或低血容量穿刺區(qū)有感染灶產(chǎn)婦患有脊柱畸形或神經(jīng)系統(tǒng)疾病胎兒窘迫 缺乏專門訓(xùn)練的大夫第二十一頁，共三十六頁。分娩鎮(zhèn)痛本卷須知產(chǎn)科和麻醉大夫合作，國外專門產(chǎn)科麻醉醫(yī)師，24小時(shí)值班孕婦知情前提下進(jìn)行麻醉大夫應(yīng)了解孕期生理變化特點(diǎn)等分娩鎮(zhèn)痛前后，加強(qiáng)母兒監(jiān)測(cè)第二十二頁，共三十六頁。觀察指標(biāo)： 鎮(zhèn)痛前、后均進(jìn)行胎兒監(jiān)測(cè)； 孕婦生命體征；防止仰臥位綜合癥發(fā)生； 產(chǎn)科和麻科共同監(jiān)測(cè)第二十三頁，共三十六頁。硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)孕婦影響孕婦低血壓：開始前5001000ml非糖晶體子宮收縮影響小，甚至可縮短第一產(chǎn)程麻醉后產(chǎn)婦的腹壓力量不夠，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率？尿儲(chǔ)留問題？對(duì)心臟病、妊

8、娠高征血壓疾病等產(chǎn)婦有利 產(chǎn)婦發(fā)熱6-23% ，用藥后7h(1C)，原因？第二十四頁，共三十六頁。硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒影響分娩鎮(zhèn)痛的藥量明顯低于手術(shù)麻醉藥量，對(duì)胎兒呼吸及長(zhǎng)期神經(jīng)行為無明顯影響 胎心變化：布比卡因 暫時(shí)胎心減慢 尤其孕婦低血壓出現(xiàn)低濃度羅哌卡因+舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程的影響小第二十五頁，共三十六頁。問題:硬膜外鎮(zhèn)痛減慢產(chǎn)程及增加剖宮產(chǎn)嗎?與藥物劑量相關(guān)第二十六頁，共三十六頁。Copyright restrictions apply.Hess, P. E. et al. Anesth Analg 2000;90:881-886Figure 1. Cesarean delivery

9、rate by number of boluses received第二十七頁，共三十六頁。Other controversies about neuraxial analgesia會(huì)引起發(fā)熱增加嗎? Wong 等 無增加。Does it cause maternal back pain? Breen & Oriol - 50% 產(chǎn)婦將出現(xiàn)背痛與 產(chǎn)程處理無關(guān)。第二十八頁，共三十六頁。Other common concerns about neuraxial analgesiaDo epidurals cause 胎兒心率減慢嗎？ Do epidurals cause difficulty b

10、reastfeeding 產(chǎn)時(shí)大劑量鎮(zhèn)痛藥影響母乳喂養(yǎng)？沒有足夠證據(jù)第二十九頁，共三十六頁。分娩鎮(zhèn)痛的循征醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)1Eltzschig 等NEJM，2003椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛在分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用Barbara L.等2002)硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和母、胎兒影響的評(píng)價(jià)Theodore 等2002)美國產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和相關(guān)問題分析 第三十頁，共三十六頁。分娩鎮(zhèn)痛的循征醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)2Leanne Bricker 等2002阿片類產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的文獻(xiàn)復(fù)述Rosen等笑氣在鎮(zhèn)痛中作用第三十一頁，共三十六頁。潛伏期分娩鎮(zhèn)痛的必要性潛伏期分娩鎮(zhèn)痛的評(píng)價(jià) 目前缺少極強(qiáng)EBM證據(jù) 我院2005年開展，效果好不增加母、兒不良結(jié)局 開始僅

11、應(yīng)用舒芬太尼 第三十二頁，共三十六頁。結(jié)論All labors are not the same, some hurt more.Different women experience labor differently.The technique of pain relief should be chosen to match the particular woman and her labor.Whatever the technique, the lowest effective dose is preferable.Low-dose neuraxial analgesia have less effect on the newborn than systemic drugs and do not interfere with labor.第三十三頁，共三十六頁。隨著分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，使我國廣闊孕婦在無痛苦中迎接新生命的誕生成為可能第