現(xiàn)代醫(yī)患溝通

1、現(xiàn)代醫(yī)患溝通廣東鵬浩律師事務(wù)所何平近十年，隨著醫(yī)療事故處理條例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法及侵權(quán)責(zé)任法這一系列法律法規(guī)的頒布實施，將醫(yī)患溝通逐步提高到了法律的層面，逐漸規(guī)范以及強化醫(yī)方的告知義務(wù)，保障患方的知情同意權(quán)。近年來，醫(yī)患矛盾突出，醫(yī)患糾紛激增，并且已經(jīng)逐步演變成為暴力傷醫(yī)事件，因此醫(yī)方與患方進行有效的溝通，使得患方知悉病情、醫(yī)療方案、醫(yī)療風(fēng)險，降低患方的預(yù)期，保護醫(yī)方的醫(yī)療方案得以順利的實施并得到法律的保護，顯得尤為重要。引言 醫(yī)方履行的告知義務(wù)醫(yī)患溝通 患方履行知情同意權(quán)醫(yī)患溝通的內(nèi)容醫(yī)方告知什么：提供一個普通醫(yī)務(wù)人員在相同或類似的情況下都會提供的信息提供一個普通人能夠做出某項決定所需

2、要的信息提供的是對特定的患者所需要的信息提供的醫(yī)療信息力求通俗易懂醫(yī)方的告知義務(wù)口頭告知書面告知公示告知 醫(yī)方告知的方式不知道和誰溝通對象不明不知道溝通什么內(nèi)容不清不管溝通的結(jié)果無效勞動對溝通中出現(xiàn)的問題不能應(yīng)對缺乏變通漠視或者拒絕溝通以自我為中心，封閉閉塞，缺乏真誠溝通認(rèn)知障礙自己的意思得到清晰地闡述體現(xiàn)專業(yè)性自己的想法得到灌輸和執(zhí)行體現(xiàn)主動性對方樂于接受自己的觀點體現(xiàn)有效性樂于傾聽，及時調(diào)整反饋，能掌控事態(tài)的發(fā)展體現(xiàn)雙向互動性有效溝通的效果侵權(quán)責(zé)任法第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案

3、等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?，F(xiàn)代醫(yī)患溝通的法律依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第五十五條明確規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員具有告知義務(wù)，充分保護患者的知情同意權(quán)。告知內(nèi)容：說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，應(yīng)告知醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案。告知形式：書面告知。告知對象：患者；不宜向患者說明的，應(yīng)向患者近親屬說明；過渡期解決辦法，入院時由患者簽署授權(quán)委托書。近親屬的概念：民法通則中近親屬包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。告知的對象必須具有完全行為能力：1

4、8周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力。告知義務(wù)法律點解析第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。要點:1、患方：生命垂危，沒有家屬；2、醫(yī)方：需實施緊急醫(yī)療方案，如手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、用昂貴藥品或醫(yī)療器械等；3、批準(zhǔn)：醫(yī)方授權(quán)的負(fù)責(zé)人書面批準(zhǔn)，緊急情況可以先口頭后書面。侵權(quán)責(zé)任法的特殊告知公示告知產(chǎn)前保健相關(guān)告知替代醫(yī)療方案的告知手術(shù)告知相關(guān)風(fēng)險防范特殊情況的告知與告知相關(guān)的風(fēng)險管理在臨床實踐中，有很多的診療行為都屬于嚴(yán)格的知情同意范疇，但是對每一個患者都進行書面告知，也不符合實際情

5、況，在這種情況下，公示告知不失為一種解決方案。如臨床實踐中，不可能與每一位靜脈輸液的患者就藥品不良反應(yīng)簽署知情同意書，但現(xiàn)在與藥品不良發(fā)應(yīng)相關(guān)的訴訟越來越多；護士在涉及致敏性藥物為患者進行皮試時，通常以口頭方式向病人履行風(fēng)險告知義務(wù)，然而極少數(shù)病人在接受皮試劑量的藥物后也會發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，這類糾紛訴諸法律后，院方往往因沒有證據(jù)證明已向患者履行了風(fēng)險告知的義務(wù)而陷入舉證不能的境地。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例第三十三條規(guī)定，護士執(zhí)行醫(yī)囑為病人實施注射治療屬于“有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的”治療，或者“由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和風(fēng)險的”治療，即屬嚴(yán)格的知情同意范疇。公示

6、告知與風(fēng)險防范公示告知是指以公開的“店堂告示”的方式向病人履行告知義務(wù)。如在門診大廳和門診病歷上公布“門診病人就診須知”，在病區(qū)或病房公布“住院病人須知”，告訴患者就診時應(yīng)當(dāng)注意的事項，包括“在接受注射治療前，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀接受注射治療病人須知。同時在門診與住院部顯著位置公布接受注射治療病人須知，內(nèi)容包括：1、注射治療的一般常識，包括注射治療的定義、方法、分類；2、注意事項：包括疼痛，藥物過敏的知識，皮試的作用、必要性、方法、觀察時間、結(jié)果判斷、急性與遲發(fā)性過敏反應(yīng)的知識、注射后觀察的知識；3、風(fēng)險與防范措施，斷針、局部皮下出血、血管損傷、神經(jīng)損傷、局部感染、深部感染、過敏性休克等。“公示”應(yīng)設(shè)

7、置在顯著的位置，并標(biāo)明發(fā)布日期。公示告知例舉近年來，由于畸形兒或患有先天性疾病的新生兒出生，與產(chǎn)前保健相關(guān)的訴訟逐年增多目前處理的訴訟案件：肢體缺如、先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損、房間隔缺損、大動脈轉(zhuǎn)位等）、大腦畸形、隱性脊柱裂、先天愚型、地中海貧血等案由一般為侵權(quán)糾紛，認(rèn)為醫(yī)方侵犯了患者的知情權(quán)、生育選擇權(quán)產(chǎn)前保健告知與風(fēng)險防范案例一：產(chǎn)前保健孕中期彩超篩查未告知檢查局限性，娩出一大腦畸形兒，法院判賠償。案例二：產(chǎn)前保健地中海貧血篩查異常，醫(yī)方未進行產(chǎn)前診斷的告知，娩出重度地貧兒要求高額賠償。孕中期畸形篩查的告知：內(nèi)容包括超聲畸形篩查的時間、級別、篩查的局限性、有較高要求建議進行高級別篩查等；產(chǎn)

8、前診斷的告知：符合法律規(guī)定的孕產(chǎn)婦、篩查發(fā)現(xiàn)異常及可疑異常的，一定要進行產(chǎn)前診斷的相關(guān)告知，內(nèi)容包括產(chǎn)前診斷的必要性、醫(yī)療機構(gòu)、如果不進行產(chǎn)前診斷可能存在的風(fēng)險。發(fā)現(xiàn)胎兒畸形或可疑畸形的告知：如果為法定需終止妊娠的，醫(yī)方須告知其終止妊娠的必要性，如果非法定終止妊娠情形，則需告知其畸形的類型，由孕產(chǎn)婦自行選擇是否繼續(xù)妊娠。產(chǎn)前保健告知的重要環(huán)節(jié)中華人民共和國母嬰保健法實施辦法第二十條：孕婦有下列情形之一的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對其進行產(chǎn)前診斷：、羊水過多或者過少的；、胎兒發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫蔚?；、孕早期接觸有可能導(dǎo)致胎兒先天缺陷的物質(zhì)的；、有遺傳病家族史或者曾經(jīng)分娩過先天嚴(yán)重缺陷嬰兒的；、初產(chǎn)婦年齡超

9、過35周歲的。中華人民共和國母嬰保健法第十八條：經(jīng)產(chǎn)前診斷，有下列情形之一的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向夫妻雙方說明情況，并提出終止妊娠的醫(yī)學(xué)意見：、胎兒患有嚴(yán)重遺傳性疾病的；、胎兒有嚴(yán)重缺陷的；、因患有嚴(yán)重疾病，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命安全或者嚴(yán)重危害孕婦健康的。嚴(yán)重缺陷是指：、無腦畸形、腦積水、脊柱裂、腦脊膜膨出等；、內(nèi)臟膨出或內(nèi)臟外翻；、四肢短小畸形；、其他嚴(yán)重的胎兒畸形。法律點廣東省衛(wèi)生廳產(chǎn)前診斷技術(shù)管理實施細(xì)則之附件二產(chǎn)科超聲檢查技術(shù)指南產(chǎn)科超聲檢查可分為三類：級產(chǎn)前超聲檢查：包括早期妊娠和中、晚期妊娠一般超聲檢查；級產(chǎn)前超聲檢查：包括中、晚期妊娠胎兒超聲檢查（即超聲產(chǎn)前篩查），主要在妊娠16-24

10、周進行；級超聲檢查：包括中、晚期妊娠系統(tǒng)胎兒超聲檢查（即超聲產(chǎn)前診斷）和針對性（特定目的）超聲檢查。要明確告知孕婦產(chǎn)科超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)所有胎兒畸形。妊娠18-24周超聲應(yīng)當(dāng)檢查出的致命胎兒畸形包括無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重腹壁缺損及內(nèi)臟外翻、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不良。手術(shù)是以侵襲性治療為手段而達(dá)到有益于患者的治療目前。法律規(guī)定實施手術(shù)前，醫(yī)方一定要履行告知義務(wù)，告知手術(shù)方案，手術(shù)風(fēng)險，在取得患者的書面同意后才能實施相應(yīng)的手術(shù)治療。手術(shù)告知的風(fēng)險防范手術(shù)知情同意常見問題：術(shù)前風(fēng)險告知不完善，患方對手術(shù)風(fēng)險不完全知曉。案例三：“腎臟腫瘤”術(shù)前未告知大血管損傷腎臟缺血壞死的風(fēng)險，術(shù)

11、中發(fā)生腎靜脈損傷導(dǎo)致腎臟壞死切除引發(fā)糾紛。手術(shù)同意與麻醉同意合一手術(shù)前名稱與手術(shù)時涉及的組織器官范圍不一致 案例四：“外痔手術(shù)”變?yōu)椤盎旌现汰h(huán)切術(shù)”引發(fā)糾紛探查術(shù)涉及器官切除時未告知術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況時未告知 案例五：“卵巢失蹤案”1、麻醉與手術(shù)應(yīng)分別簽署知情同意書2、知情同意書手術(shù)范圍項添加“術(shù)中手術(shù)醫(yī)生根據(jù)術(shù)中情況決定手術(shù)方式與范圍”3、術(shù)前病情不明，術(shù)中涉及臟器切除時，再次履行告知義務(wù)4、術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者異常情況時，一定要有證據(jù)意識，向患方告知并固定證據(jù)5、真實告知，不要隱瞞或夸大風(fēng)險，不要夸大療效，不做不科學(xué)和不切實際的承諾解決方案侵權(quán)責(zé)任法出臺后，法律明確規(guī)定需向患方明確告知替代醫(yī)療方案。

12、如何告知替代醫(yī)療方案方案：入院基本情況醫(yī)療風(fēng)險可選擇的替代醫(yī)療方案醫(yī)師建議方案患者最終意見哪些屬于替代醫(yī)療方案：可逆不可逆、手術(shù)非手術(shù)、有創(chuàng)無創(chuàng)案例六：三歲患兒室間隔缺損，醫(yī)生告知家屬行開胸手術(shù)，沒有告知替代醫(yī)療方案心臟介入治療，患兒死于術(shù)后并發(fā)癥，醫(yī)方是否應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任？替代醫(yī)療方案的告知患者有自殺傾向時，家屬24小時監(jiān)護必要性的風(fēng)險告知特殊病人飲食、護理的告知不配合醫(yī)療的告知，為醫(yī)方免責(zé)留取相關(guān)證據(jù)患者死亡后，尸體解剖必要性的告知發(fā)生醫(yī)療爭議時，封存病歷的告知患者住院期間外出的告知特殊情況的告知患者不同意醫(yī)方建議，拒絕留觀患方不同意醫(yī)方建議，放棄治療患方不同意醫(yī)方建議，拒絕必要檢查患方不同意

13、醫(yī)方建議，拒絕必要治療患方私自停藥患方私自拔管患方不遵醫(yī)囑，擅自食用禁止食物患方未經(jīng)醫(yī)護人員同意，私自外出患方不配合，不設(shè)立陪護人員，造成患者摔傷、墜床、自殺患方死亡后，對死因存疑，但是又拒不進行尸體解剖患方不配合醫(yī)療的情形案例七：北京“朝陽醫(yī)院李麗云”案 李麗云vs肖志軍 肖志軍簽署“不同意手術(shù)” 醫(yī)方從以下方面做工作并保存證據(jù) 告知孕婦的危險并努力說服 向“110”報警 向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局請示 本院神經(jīng)科會診肖志軍精神情況 努力不斷的實施保守?fù)尵?案例八：晚期食道癌患者住院期間“一根青菜”噎死人，要求賠償案例九：“自殺”患者住院治療，陪人均外出，患者跳樓死亡，要求賠償。侵權(quán)責(zé)任法第六十條 患者有

14、損害，有下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：患者或者近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；患方不配合醫(yī)療的理解舉證責(zé)任在醫(yī)方，醫(yī)方必須要具備基礎(chǔ)性證據(jù)，如患者入院須知，病情需要進行的知情同意書，患者不配合醫(yī)療的證據(jù)；強化醫(yī)方的告知義務(wù)中華醫(yī)院管理學(xué)會醫(yī)院維權(quán)委員會起草的住院須知表述為：住院期間未經(jīng)醫(yī)師同意請不得離開或外宿，以免發(fā)生意外住院病人住院期間臨時請假回家，院方往往會讓患者寫請假條，在請假條中表述：“離院期間發(fā)生意外與醫(yī)院無關(guān)”，來免除醫(yī)方責(zé)任，但在訴訟中，這樣的免責(zé)條款是無效的。管理方案：1、在住院病人須知中，規(guī)定：“住院病人在住院期間，未經(jīng)主管醫(yī)生書面同意，不得擅自離開病區(qū)

15、”2、在實踐中，住院病人要求臨時離開請假時，醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)婉言拒絕，并明確告知，住院須知是為了實現(xiàn)合同目的的必要約定，如果病人不遵守，屬于違約行為，由此產(chǎn)生的一切后果由病人自行承擔(dān)3、切記：千萬不要再讓病人寫請假條住院病人外出的告知風(fēng)險管理疾病基本情況醫(yī)生建議方案（手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥）可供選擇的替代醫(yī)療方案潛在的醫(yī)療風(fēng)險其他患者承諾聲明注意：1.書面的知情同意書請簽署醫(yī)方告知時間與患方同意時間，均要精確的分鐘；2、格式知情同意書在空白處手寫添加時，請讓患方確認(rèn)簽字并在添加處按手?。?、簽署人如果非病人本人時，請寫明與患者的關(guān)系，如果非近親屬，請患方出示授權(quán)委托書；4、簽署知情同意書時，一定要面簽！知情同意書范本以上內(nèi)容醫(yī)師已向我（患者）進行充分解釋和告知，我表示理解和接受，同時承擔(dān)在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)條件下無法預(yù)料或者不能防范的醫(yī)療風(fēng)險。我的醫(yī)師已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其他治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)師共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理