早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展

1、關(guān)于早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展第一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月背景BPD（CLD）是引起早產(chǎn)兒死亡和后遺癥的主要因素，其在極低出生體重兒的發(fā)病率為23%-26%（北美）第二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肺發(fā)育胚胎期：形成近端氣道（4-6周）腺體期：形成遠(yuǎn)端氣道（7-16周）微管期：形成葡萄狀腺體（17-27周）囊泡期：氣體交換位點(diǎn)的增加（28-35周）肺泡期：表面積的增加（36周-生后3年）第三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月歷史發(fā)展1967：由Northway提出來(lái)，支氣管肺發(fā)育不良是一種由機(jī)械通氣（氣壓傷）和氧療所導(dǎo)致的早產(chǎn)兒肺損傷，主要特點(diǎn)是氣道損傷

2、，纖維化，肺氣腫和炎癥反應(yīng)。1978：美國(guó)心肺、血液研究所定義了這種疾病并開(kāi)始了初步的研究 。 1985：由Brodovich 和 Mellins系統(tǒng)總結(jié)了BPD的病理生理第四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月歷史發(fā)展1985-1998：動(dòng)物研究顯示了氧和機(jī)械通氣可對(duì)早產(chǎn)肺產(chǎn)生急性損傷，干擾了肺泡和血管的發(fā)育。尸檢表明越小的早產(chǎn)越易發(fā)展為BPD。機(jī)械通氣策略，產(chǎn)前激素，表面活性物質(zhì)等治療已經(jīng)使較大早產(chǎn)兒的肺損傷減少到最低，體重大于1200g或孕周超過(guò)30周的早產(chǎn)兒很少發(fā)生。1998:Hussain以病理為基礎(chǔ)描述了新BPD，Jobe提出新BPD是以最小的氣道受損，很少發(fā)生纖維化，炎癥明

3、顯，肺泡數(shù)目減少體積增大為特點(diǎn) .第五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月命名與定義經(jīng)典型BPD 由Northway 等于1967 年首次報(bào)道： 早產(chǎn)兒, 但胎齡和出生體重相對(duì)較大( 平均胎齡34 周、平均出生體重2.2kg) ; 原發(fā)疾病為嚴(yán)重RDS ; 有長(zhǎng)期接受100%濃度氧、高氣道壓、無(wú)呼氣末正壓( PEEP) 的機(jī)械通氣史; 因呼吸困難、低氧、高碳酸血癥持續(xù)輔助用氧超過(guò)28 d; 胸片特征性改變。 1 Northway WH Jr, Rosan RC, Porter DY. Pulmonary disease following respirator therapy of hy

4、aline-membrane disease: bronchopulmonary dysplasia J . N Engl J Med, 1967, 276 ( 7) : 357- 368.第六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月命名與定義輕型BPD( 又稱為“新型BPD”) ，特點(diǎn)為: 通常是出生體重 1 000 g, 胎齡7.25, SaO2 90-95%,PaO2 60-80mmHg) 慢性期：保持PaCO2 55mmHg。FiO2 90%第二十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月BPD的治療表面活性物質(zhì)： VLBWI早期給予表面活性物質(zhì)使BPD的發(fā)生率降低了10.9%早期

5、關(guān)閉PDA：監(jiān)護(hù)： 動(dòng)脈血?dú)猓}沖氧飽和度儀，毛細(xì)血管血?dú)?，監(jiān)測(cè)PH，PCO2，肺功能監(jiān)測(cè)液體管理 盡量限液，保證尿量1ml/kg/小時(shí)，尿鈉140-145mEq/L。開(kāi)始給予60ml/kg/日液體，逐漸增加至130-150ml /kg/日第二十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月BPD的治療藥物治療 （1）利尿以減少肺液儲(chǔ)留。利尿劑由于降低了間質(zhì)和支氣管周?chē)囊后w能減輕呼吸窘迫的癥狀改善肺順應(yīng)性降低氣道阻力改善氣體交換。治療1小時(shí)即可起效，最大作用可在1周達(dá)到。 A.速尿：0.5-1mg/kg/次，Bid。副作用：腎臟鈣質(zhì)沉著，耳毒性，電解質(zhì)紊亂，腎結(jié)石。應(yīng)用低劑量或聯(lián)合使用其他利尿

6、劑結(jié)合補(bǔ)償電解質(zhì)得到良好的療效。慢性期可隔日給予速尿 B.氯噻嗪和安體舒通：用氯噻嗪替代速尿10-20mg/kg/次，Bid口服。 氯噻嗪降低鈣的排泌，和速尿合用減少鈣的丟失減少速尿的用量。偶爾可用安體舒通，它對(duì)肺功能的影響尚未明確，劑量：2.5mg/kg/次QD第二十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月BPD的治療藥物治療(2)支氣管擴(kuò)張劑藥物治療：(3)色甘酸鈉霧化吸入： 10-20mgQ6h,對(duì)氣道及肺血管均起效用于對(duì) 支擴(kuò)劑有效但仍有癥狀的（4）激素：（5）鎮(zhèn)靜劑：（6）補(bǔ)充電解質(zhì)：第二十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月BPD的治療胸部理療和吸痰：營(yíng)養(yǎng)支持輸血： 通

7、常保證Hct30-35%,Hb8-10mg/dl, 增加的氧運(yùn)輸能改善生長(zhǎng)情況，適宜代謝需求,輸血時(shí)給予速尿行為心理治療：個(gè)體化第二十六張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素治療BPD機(jī)制調(diào)節(jié)肺內(nèi)的炎癥反應(yīng)減少中性粒細(xì)胞的聚集減少蛋白酶的釋放：白介素，前列腺素，氧自由基減少蛋白質(zhì)，脂肪的合成增加表面活性物質(zhì)及抗自由基酶的合成減少間質(zhì)水腫降低肺毛細(xì)血管滲透性支氣管擴(kuò)張作用促進(jìn)肺泡化？阻止了肺泡化？減少肺間質(zhì)纖維化第二十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月激素促進(jìn)還是阻止肺泡化？VLBWI在宮內(nèi)面對(duì)應(yīng)激缺乏產(chǎn)生足夠激素的能力。發(fā)展成BPD的病人皮質(zhì)醇水平低，對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素

8、的反應(yīng)性下降，實(shí)驗(yàn)表明生后不久既給低劑量的氫考12天降低BPD的發(fā)生第二十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床作用提高了肺順應(yīng)性降低了氣道阻力 降低了氧濃度和氣道壓的需求第二十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖皮質(zhì)激素治療CLD中的幾個(gè)問(wèn)題是否有效何時(shí)治療如何治療治療是否有價(jià)值短期益處（8個(gè)研究)對(duì)死亡率的影響（8個(gè)研究)預(yù)防性激素治療：短期治療（6個(gè)研究)對(duì)比早期和晚期的激素治療(Papile et al.)長(zhǎng)期治療間斷治療吸入治療急性副作用長(zhǎng)期應(yīng)用是否有益處長(zhǎng)期應(yīng)用的后果第三十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月是否有效？大量的研究提示全身給予激素明顯減少對(duì)呼

9、吸機(jī)依賴的時(shí)間但增加了嚴(yán)重的短期、長(zhǎng)期副作用的危險(xiǎn)第三十一張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月激素的副作用急性副作用免疫抑制腎上腺抑制醫(yī)院內(nèi)感染肥厚性心肌?。簳簳r(shí)的，不影響心功能糖耐量降低胃腸道出血，潰瘍，穿孔分解代謝增加：延遲生長(zhǎng)和體重增加，延遲的頭圍增長(zhǎng)高血壓血象的改變第三十二張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月何時(shí)給予糖皮質(zhì)激素治療生后早期全身激素治療（96小時(shí)) 中，早期全身激素治療（7-14天) 晚期全身激素治療（3周后）第三十三張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期和晚期治療的比較對(duì)比早期和晚期治療的療效(Papile et al., NEJM 1998) 對(duì)比

10、DEX的不同給藥方法治療371個(gè)在生后15天有呼吸機(jī)依賴的極低出生體重兒14天的DEX逐漸減量治療后給予14天的鹽水 VS14天的鹽水后再給予14天的DEX逐漸減量治療預(yù)后方面沒(méi)有顯著差異(死亡率，機(jī)械通氣時(shí)間，氧療時(shí)間，住院時(shí)間，36周CLD的發(fā)病率)早期治療組明顯地增加了副作用 院內(nèi)感染，高血糖，胃腸道出血第三十四張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早期全身激素治療對(duì)象：早產(chǎn)兒生后96小時(shí)內(nèi)診斷為RDS需要機(jī)械通氣者給藥方法：地塞米松0.5mg/kgx3days-0.25-0.125-0.05(/dayx3days)結(jié)果：研究顯示矯正胎齡36周時(shí)BPD的發(fā)生率明顯下降，撤機(jī)早，但不能

11、降低死亡率；高血壓，高血糖，胰島素應(yīng)用，胃腸道出血穿孔，肥厚性阻塞性心肌病的發(fā)生率明顯增高，應(yīng)用激素期間體重增長(zhǎng)緩慢。第三十五張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月早，中期全身激素治療對(duì)象：早產(chǎn)兒依賴呼吸機(jī)治療的給藥方法：地塞米松0.5mg/kgx3days，逐漸減量至不再需要機(jī)械通氣或矯正胎齡36周，療程不等，最長(zhǎng)42天結(jié)果：研究顯示矯正胎齡36周時(shí)BPD的發(fā)生率明顯下降，撤機(jī)早，能降低矯正胎齡36周時(shí)的死亡率；不能降低住院天數(shù)及氧支持的依賴；氣胸，嚴(yán)重ROP，NEC，IVH的發(fā)生率沒(méi)有增加；高血壓，高血糖，胰島素應(yīng)用，胃腸道出血穿孔，感染，肥厚性阻塞性心肌病的發(fā)生率增高第三十六張，PP

12、T共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月晚期全身激素治療對(duì)象：早產(chǎn)兒在生后3周仍有呼吸機(jī)或氧依賴給藥方法：地塞米松0.5-1mg/kgx3days，逐漸減量療程不等，3-21天，部分試驗(yàn)給予氫考結(jié)果：不能改善生存率；不能減少住院天數(shù)；改善呼吸系統(tǒng)合并癥降低氧需求；大部分患兒出院時(shí)均能離開(kāi)氧：治療后7-28天可拔管；降低矯正胎齡36周時(shí)的BPD發(fā)生率；高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加；感染，NEC，胃腸道出血的發(fā)生率無(wú)明顯增加，用藥期間體重增長(zhǎng)不良甚至體重下降第三十七張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月吸入激素給藥方式的不同可造成吸收量的差異(.02% to 14% )慢的逐漸地改善肺功能藥效較全身用藥弱全身的

13、急性副作用小局部的副作用，如咽部白色念珠菌感染第三十八張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月IMPLEMENTING POTENTIALLY BETTER PRACTICES TO REDUCE LUNG INJURY IN NEONATES 執(zhí)行更佳的策略減少肺損傷PEDIATRICS Vol 111 NO. 4 April 2003Kelly Burch et al降低肺損傷協(xié)作小組-ReLI（隸屬于NICU質(zhì)量改善工作網(wǎng)）結(jié)論：明顯地減少了CLD的發(fā)病率第三十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月策略(1)Vit A的補(bǔ)充：對(duì)于體重18拔管后應(yīng)用CPAP，可允許的高碳酸血癥：應(yīng)

14、用CPAP以減少機(jī)械通氣時(shí)間及再插管率；對(duì)于機(jī)械通氣的病人保持PaCO2 50-65,PH7.25；在PH7.25,PaCO260時(shí)除非臨床出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫、心衰、呼吸暫停將不再插管第四十張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月策略 (2)避免生后應(yīng)用超生理量的激素：避免生后10-14日內(nèi)應(yīng)用激素，10-14日在下列情況下可應(yīng)用：患兒依賴呼吸機(jī)，難以撤機(jī);FiO2 0.4-0.5,MAP 8-9;胸片出現(xiàn)肺間質(zhì)氣腫或早期囊性改變；除外了PDA及肺炎。用法：DEX 0.2-0.3mg/kg/d,Bid共2日，如果超過(guò)2日劑量減半,總療程最好控制在7-10日內(nèi)體重1000g的給予表面活性物質(zhì)或

15、產(chǎn)房?jī)?nèi)即給予CPAP以建立和保持功能殘氣量減少機(jī)械通氣時(shí)間：對(duì)于體重1000g，GA94%停止氧供，當(dāng)喂養(yǎng)和睡眠時(shí)無(wú)氧飽和度的下降。體重增長(zhǎng)穩(wěn)定，呼吸狀態(tài)穩(wěn)定。對(duì)于長(zhǎng)期不能脫離氧供的如果體重增長(zhǎng)穩(wěn)定，家庭照看好的也可出院提供家庭氧療。教育培訓(xùn)：培訓(xùn)父母CPR的技術(shù)及如何判斷病人出現(xiàn)失代償，培訓(xùn)設(shè)備的使用，給藥及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)基礎(chǔ)值的測(cè)定：包括重要的癥狀，體征，每日體重增長(zhǎng)，出院體重，頭圍，身長(zhǎng)，血?dú)?，紅細(xì)胞壓積，飽和度，電解質(zhì)，胸片，心電圖，眼，聽(tīng)力的篩查。第四十九張，PPT共五十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)后死亡率；生后一年的病死率為10-20%長(zhǎng)期發(fā)病癥：（1）肺：可有呼吸快，呼吸困難，咳嗽，喘息?？沙掷m(xù)數(shù)月至數(shù)年。常有氣道高反應(yīng)，增加了氣管炎，肺炎的發(fā)病。（2）心