銅綠假單胞菌診治方法1

1、銅綠假單胞菌診治方法銅綠假單胞菌： PA本片僅代表個人學(xué)術(shù)觀點主要內(nèi)容PA的微生物學(xué)特點1PA與感染性疾病2革蘭陰性桿菌有鞭毛無芽孢葡萄糖非發(fā)酵菌專性需氧醫(yī)院感染主要病原PA的微生物特點黏附因子菌毛、鞭毛、外膜蛋白，黏附于呼吸道、泌尿道，抵御呼吸道纖毛運動，尿液沖洗、體液流動，定植感染0102處于細胞外層，保護菌體、減少溶菌酶、補體、抗體等免疫。莢膜多糖具有親水性且?guī)ж撾姾?，可阻滯吞噬細胞的表面吞?3合成分泌多種侵襲性酶類，如堿性蛋白酶能水解補體成分C1q和C3，以及多種細胞因子和趨化因子，阻斷免疫因子對細菌的作用04生物膜中的細菌處于多種代謝狀態(tài)，生物膜內(nèi)層的細菌代謝緩慢，易產(chǎn)生很強的耐藥

2、性，從而導(dǎo)致難治性感染05密度依賴性細菌細胞間信號傳遞的機制，細菌可以感知到周圍同伴的存在，而表現(xiàn)出的行為,使菌體侵襲力增強微莢膜侵襲性酶類生物膜群體感知系統(tǒng)PA的侵襲機制完成黏附抵抗、逃避或克服宿主的免疫防御功能張帆 等，國際呼吸雜志2010年10月第30卷第20期 P1232-1235生物膜的形成 耐藥性免疫逃逸免疫原性動態(tài)過程：黏附成菌落基底，密度感應(yīng)系統(tǒng)開始啟動，產(chǎn)生胞外基質(zhì)，細菌黏結(jié)成菌落，細菌休眠，生物膜成熟。黏液型PA會產(chǎn)生藻酸鹽覆蓋于細菌表面，增強細菌黏附性，促進生物膜形成，產(chǎn)生耐藥性直接抑制中性粒細胞、巨噬細胞趨化及吞噬作用，引起免疫逃逸很強的免疫原性，刺激機體發(fā)生免疫反應(yīng)，

3、產(chǎn)生過量的IL-8, IL-12、IFN-及白三烯B4產(chǎn)物，這些細胞炎癥因子對肺組織造成嚴重損傷藻酸鹽的作用1.高巧營 等，中國感染控制雜志2011年3月第10卷第2期 P158-1602.楊洋 等，國際呼吸雜志 2007年第27卷第18期 P1399-1401主要內(nèi)容PA的微生物學(xué)特點1PA與感染性疾病2PA與感染性疾病血流感染呼吸系統(tǒng)感染皮膚黏膜感染泌尿系統(tǒng)感染結(jié)構(gòu)性肺病急性加重,部分CAP，HAP燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)切口等部位局部化膿性炎癥 菌血癥、膿毒血癥復(fù)雜性尿路感染、急性細菌性前列腺炎（泌尿系統(tǒng)手術(shù)操作史）李凡等，醫(yī)學(xué)微生物學(xué)第8版，P165PA在感染患者標本的檢出率較高百分比%中國C

4、HINET細菌耐藥性監(jiān)測資料顯示，2005年-2014年P(guān)A的分離率較高，占革蘭陰性菌的11.6%至16.9%不等。居第2-5位。2015,2016年的最新數(shù)據(jù)顯示，PA分離率分別占革蘭陰性菌的12%和11%。研究菌株分離自痰液等呼吸道標本，尿液，血液，傷口膿液，糞便，生殖道分泌物等。1.中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組 中華結(jié)核和呼吸雜志2014年1月第37卷第1期 P9-152.胡付品等，中國感染與化療雜志2014年9月20日第14卷第5期 P365-374結(jié)構(gòu)性肺病PA感染社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎Part1Part2Part3PA與呼吸系統(tǒng)感染社區(qū)獲得性肺炎 CAP醫(yī)院獲得性肺炎 HA

5、P臨床常見的主要結(jié)構(gòu)性肺病有重疊與聯(lián)系結(jié)構(gòu)性肺病主要包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管擴張、囊性肺纖維化(CF)等，且三種結(jié)構(gòu)性疾病存在一定重疊與聯(lián)系慢性阻塞性肺疾病囊性肺纖維化支氣管擴張COPD與支氣管擴張1重度氣流阻塞、有潛在的病原微生物感染以及過去的1年內(nèi)因COPD加重住院次數(shù)1的COPD患者較易合并支擴支氣管擴張與囊性肺纖維化2CF是支擴的病因之一CF所致支擴在肺部主要表現(xiàn)為彌漫性支氣管擴張汪俊,等.中華臨床醫(yī)師雜志.2013;7(13):6093-6096.李惠萍,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2004;27(9):627-629.PA可存在于結(jié)構(gòu)性肺病各階段1 穩(wěn)定期定植2 細菌感

6、染引起急性加重PA定植率3-20%1PA定植率30.6%2PA定植率40%3COPD 支氣管擴張 CF結(jié)構(gòu)性肺病PA定植率高，對疾病及預(yù)后的影響？生成生物膜，逃避免疫增加氣道炎癥疾病頻繁加重肺功能惡化死亡率增加結(jié)構(gòu)性肺病中穩(wěn)定期的PA定植*PA(Pseudomonas aeruginosa):銅綠假單胞菌1.Parameswaran GI, Future Microbiol. 2012 Oct;7(10): 1129-322. W-J Wang et al, Int J Tuberc Lung Dis 19(5): 610-6193. Hector A et al, J Cyst Fibros

7、. 2016 May;15(3):340-9國外AECOPD患者的病原體檢出情況微生物在急性加重期的作用微生物在急性加重期的作用細菌病毒流感嗜血桿菌導(dǎo)致20-30%的COPD加重鼻病毒導(dǎo)致20-25%的COPD加重肺炎鏈球菌導(dǎo)致10-15%的COPD加重副流感病毒導(dǎo)致5-10%的COPD加重卡他莫拉菌導(dǎo)致10-15%的COPD加重流感病毒導(dǎo)致5-10%的COPD加重銅綠假單胞菌導(dǎo)致5-10%的COPD加重，且多發(fā)于重癥呼吸道合胞體病毒導(dǎo)致5-10%的COPD加重腸桿菌分離于重癥，但其重要性無法鑒定冠狀病毒導(dǎo)致5-10%的COPD加重非典型病原體腺病毒導(dǎo)致3-5%的COPD加重肺炎衣原體導(dǎo)致3-

8、5%的COPD加重人類偏肺病毒導(dǎo)致3-5%的COPD加重肺炎支原體導(dǎo)致1-2%的COPD加重真菌肺孢子菌 不確定流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌是AECOPD細菌感染患者的主要致病菌銅綠假單胞菌多見于重癥Sethi S, Murphy TF.N Engl J Med. 2008;359(22):2355-2365. 我國COPD患者急性加重的病原體檢出情況檢出率(%)研究顯示：884例AECOPD患者分離出359株病原菌，其中最常見的為銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌及肺炎鏈球菌在中國革蘭陰性菌為引起AECOPD的主要病原菌一項我國研究，納入2006年11月至2008年4月中國5個

9、地區(qū)的884例AECOPD患者，對其病原學(xué)特點進行研究分析Ye F et al, Chin Med J (Engl).2013 Jun;126(12):2207-14國內(nèi)外病原體檢出率不同原因不同地區(qū)生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣及抗生素使用等差異影響病原體分布A不同研究中AECOPD疾病嚴重程度不同，革蘭陰性菌常見于重癥患者中。中國患者往往在病情發(fā)展為重度時才就診，導(dǎo)致銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌檢出率高B不同研究中痰培養(yǎng)及病原體鑒別方法不同CMa X et al.J Int Med Res. 2015 Oct;43(5):699-710.支氣管擴張癥急性加重的病原體檢出情況檢出率(%)革蘭陽性菌研究顯示：

10、124例患者中有53例痰培養(yǎng)陽性，占42.7%，共培養(yǎng)出77株病原菌，其中革蘭陰性菌50株，占64.9%，革蘭陽性菌8株，占10.4%，真菌19株，占24.7%革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌居首位一項我國研究，對2009年1月至2012年10月入住的124例支氣管擴張癥急性加重期的患者的痰培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果進行分析張盛斌等，中國感染與化療雜志2013年9月20日第13卷第3期 P380-383革蘭陰性菌真菌支氣管擴張急性加重的危險因素痰培養(yǎng)中PA檢出率%痰培養(yǎng)中檢測出PA是支氣管擴張癥發(fā)生急性加重的危險因素P=0.021連續(xù)入選2008年1月至12月首度醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院因支氣管擴張急性加重入院的

11、患者254例，出院后隨訪一年，根據(jù)1年內(nèi)是否再次發(fā)生急性加重將病例資料分為急性加重組和非急性加重組，以分析相關(guān)危險因素焦瑞等，中華醫(yī)學(xué)雜志2015年1月27日第95卷第4期 P273-276囊性肺纖維化加重的病原流行病學(xué)CF的加重原因不是新菌株的獲得，而是定植菌的擴增2004年囊性纖維化患者注冊基金會數(shù)據(jù)：呼吸道病原菌伴隨患者年齡增加的變化趨勢，總體檢出以銅綠假單胞菌最為常見，占57.3%。Goss CH et al,Thorax 2007 Apr;62(4):360-7 囊性肺纖維化患者每年加重的比例和次數(shù)Goss CH et al,Thorax 2007 Apr;62(4):360-7 隨

12、著年齡的增加，每年CF加重的患者比例和次數(shù)也增加，另外，有數(shù)據(jù)顯示對于小于6歲的急性加重患者有23%需要靜脈抗生素治療，而對于大于18歲的加重患者，則有63%需要靜脈抗生素治療結(jié)構(gòu)性肺病引起肺部防御功能下降可能是易感染PA的主要原因持續(xù)感染模型目前對結(jié)構(gòu)性肺病患者中PA檢出率為何較高，暫無定論1.Williams BJ,et al.Respirology. 2010 Oct;15(7)1037-56.2.張盛斌等，中國感染與化療雜志2013年9月20日第13卷第5期 P380-383分析易感PA可歸因于：PA的高致病性和高度適應(yīng)性：廣泛存在于病房及環(huán)境中，本身具有鞭毛和黏多糖，對呼吸道粘膜上皮

13、黏附性強宿主長期免疫防御缺陷：反復(fù)住院，肺功能差，病情重，長期使用抗生素，機體抵抗力低下纖毛和鞭毛介導(dǎo)的結(jié)合細胞侵襲生物膜發(fā)展細胞死亡采集黏液生物膜發(fā)展瞬態(tài)感染模型PA感染的模型17/29p0.04出院3年后患者死亡率(%)PA感染的AECOPD患者在出院三年后的總體死亡率高，達58.6%，顯著高于對照組FEV1%PA感染無PA感染P0.05PA感染的支氣管擴張患者的FEV1%(45.418.5)%， 顯著低于對照組，肺功能更差治療失敗率(%)多重耐藥和泛耐藥PA顯著增加CF發(fā)作期患者的治療失敗率，分別為45.5%、61.1%p=0.006p=0.003結(jié)構(gòu)性肺病PA感染的危害：增加患者死亡率

14、、增加臨床治療失敗率使患者FEV1顯著降低結(jié)構(gòu)性肺病PA感染患者預(yù)后差，病情嚴重Almagro P,et al.Respiration.2012;84:36-43.田欣倫,等.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2013;12(6):576-580.Parkins MD,et al.CHEST.2012;141(2):485-493.53/152 (45.418.5)%(58.227.4)%多重耐藥PA感染泛耐藥PA感染結(jié)構(gòu)性肺病PA感染社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎Part1Part2Part3PA與呼吸系統(tǒng)感染社區(qū)獲得性肺炎 CAP醫(yī)院獲得性肺炎 HAP銅綠假單胞菌引起的CAP重癥CAP比例(%)PA引

15、起的CAP發(fā)病率低，占4%（77/2023），臨床預(yù)后差30天死亡率(%)住院天數(shù)（天)PA引起的CAP 其他病原菌引起的CAP 研究共納入5384例CAP患者，其中2023例患者得到了病原學(xué)診斷。由PA引起的CAP共77例，占4%。PA中32%為多重耐藥菌，68%為非多重耐藥菌。Cilloniz C et al, Chest 2016 Aug;150(2):415-25CAP患者特點其他病原菌(n=1946)銅綠假單胞菌(n=77)P值平均年齡（y） 65.271.40.008既往抗生素使用人數(shù)（%）400（21.5）24（34.3）0.012吸入性皮質(zhì)激素人數(shù)（%）360(18.8)33(

16、44.6).001COPD患者人數(shù)（%）341（17.9）29（38.7）.001既往肺炎史患者人數(shù)（%）268(14.3) 21(28.0)=0.001PA引起的CAP的臨床流行病特點PA引起CAP患者多為老年男性，既往抗生素使用史比例，吸入性皮質(zhì)激素使用比例，COPD患者的比例，既往肺炎史比例較其他病原體引起CAP患者高。Cilloniz C et al, Chest 2016 Aug;150(2):415-25.MDR 銅綠引起CAP的危險因素變量 單變量多變量OR95%CIP值OR95%CIP值既往抗生素使用史 3.441.11-10.640.0323.321.07-10.310.03

17、8既往肺炎史3.241.06-9.870.039-白細胞數(shù)10109 /L3.661.13-11.820.030-Cilloniz C et al, Chest 2016 Aug;150(2):415-25銅綠導(dǎo)致CAP的多變量分析顯示，既往抗生素使用史是唯一與MDR PA相關(guān)的危險因素MDR PA導(dǎo)致CAP的單變量多變量Logistic回歸分析PA在HAP中的流行病學(xué)特點18.1%2003年9.6%1975年P(guān)A在HAP中比例增加美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）的全國醫(yī)院感染研究數(shù)據(jù)顯示：PA導(dǎo)致感染的總病死率42.1%-87.0%直接病死率32.0%-42.8%中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組

18、.中華結(jié)核和呼吸雜志.2014;37(1)9-15HAP中PA的分離率居高不下分離菌株數(shù)在北京、上海和廣州6所大學(xué)教學(xué)醫(yī)院回顧調(diào)查2001年1月至2003年12月間呼吸道標本培養(yǎng)致病菌陽性的HAP病例。共有562例患者入選，分離出致病菌918株，前五位分別為：胡必杰等 中華結(jié)核和呼吸雜志2005年2月第28卷第2期 P112-116NO. 1不同發(fā)病時間的HAP中病原體構(gòu)成差異細菌名稱 早發(fā)HAP中發(fā)HAP晚發(fā)HAPP值菌株構(gòu)成比（%）菌株構(gòu)成比（%）菌株構(gòu)成比（%）銅綠假單胞菌 2414.67716.67024.20.012金黃色葡萄球菌1911.67115.35820.00.050MRSA

19、137.96814.75619.30.005克雷伯菌屬3018.36714.43512.10.192嗜血桿菌屬74.381.7000.003肺炎鏈球菌42.420.4000.006胡必杰等 中華結(jié)核和呼吸雜志2005年2月第28卷第2期 P112-116早發(fā)性HAP以克雷伯菌最常見，肺炎鏈球菌和嗜血桿菌占一定比例晚發(fā)性HAP以銅綠假單胞菌和耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌為主黏液型PA會產(chǎn)生藻酸鹽，容易產(chǎn)生耐藥性，免疫逃逸和免疫原性。PA與呼吸系統(tǒng)感染包括結(jié)構(gòu)性肺病PA感染，CAP感染，HAP感染。PA存在于結(jié)構(gòu)性肺病的各階段，包括穩(wěn)定期，細菌感染引起急性加重期 1.對于AECOPD,最常見的為銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌 及肺炎鏈球菌 2.支氣管擴張癥急性加重的病原體最常見的為PA 3.囊性肺纖維化加重的原因不是新菌株獲得，而是定植菌的擴增。 4.結(jié)構(gòu)性肺病引起肺部防御功能下降可能是易感染PA的主要原因PA引起的CAP發(fā)病率低，但臨床預(yù)后差。不同發(fā)病時間的HAP中病原體構(gòu)成差異，PA檢出率高，尤其在晚發(fā)性HAP中PA更常見。小結(jié)PA感染的治療充分的療程1223選擇有抗PA活性的抗菌藥物，通常需要聯(lián)合治療根據(jù)PK/PD理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式45消除危險因素重視抗感染外的綜合治療宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物治療、其他與發(fā)病相關(guān)的危險因