一線主管管理能力培訓(xùn)

1、管理安全一線主管的安全技能培訓(xùn)介紹緊急警報和逃生出口安全經(jīng)驗分享個人簡介 丘志謙 - 廣東客家人 在杜邦工作十七年，從生產(chǎn)經(jīng)理入職，歷任運作經(jīng)理、安全經(jīng)理、工程項目經(jīng)理，行政總監(jiān)，廠長/分公司總經(jīng)理，安全顧問，杜邦亞太區(qū)外協(xié)加工質(zhì)量經(jīng)理，安全總監(jiān)； 今天2月重回顧問行業(yè)，在此前2年半里是Apollo設(shè)備維保經(jīng)理和安全經(jīng)理； 入職杜邦前，自雇在東南亞經(jīng)營造紙業(yè)六年； 1992年離開祖國前在廣東一國營造紙廠工作3年 1989年從華南理工大學(xué)輕化工系畢業(yè)課堂基本要求嚴禁沉黙： 您的迷茫須表達！ 您的理解-須驗證！歡迎挑戰(zhàn) 用您理性的思考來詰問！不要做筆記，用心投入思考！杜邦諺語你將達到的卓越安全水平

2、取決于你體現(xiàn)愿望的行動!1802年開始火藥生產(chǎn)第一套安全章程創(chuàng)立于1811年杜邦的安全文化直線組織對安全負責(zé) 在高級管理層親自操作之前，任何員工不允許進入一個新的或重建的工廠 E. I. du Pont1912年開始安全數(shù)據(jù)統(tǒng)計20世紀40年代提出了“所有事故都是可以預(yù)防的”的理念。20世紀50年代推出工作外安全預(yù)防方案20世紀60年代推出工藝安全管理體系課程目的幫助一線主管提高安全管理的技能，以便在安全工作中嬴得員工的廣泛支持和參與；了解管理體系的本質(zhì)意涵及在一線的應(yīng)用；學(xué)習(xí)安全管理的工具，如：審核事故調(diào)查主管如何成為安全行為的典范獎勵和贊譽設(shè)定和維護安全工作的標(biāo)準(zhǔn)溝通課程內(nèi)容一線主管的職責(zé)

3、與能力要求；安全審核與溝通；管理體系在一線的應(yīng)用；事故調(diào)查；安全文化的培育與發(fā)展；困難與解決之道；安全方面的優(yōu)勢？安全方面的問題？優(yōu)勢和問題一線主管的責(zé)任與能力要求一線主管的責(zé)任與能力要求領(lǐng)導(dǎo)團隊學(xué)習(xí)掌握應(yīng)用生產(chǎn)相關(guān)的工藝信息；掌握管控本區(qū)域風(fēng)險因子；操作程序的執(zhí)行與完善及定期評估；人員的變更管理；設(shè)備機械完整性管控；設(shè)備變更管理；人員的培訓(xùn)和能力成長；事故調(diào)查；緊急應(yīng)變的培訓(xùn)與演練；安全審核與工作計劃的安全分析；KP（關(guān)鍵表現(xiàn)指標(biāo)）管理與實現(xiàn)；可視化管理與區(qū)域秩序管理；效率與成本管控；一線主管的責(zé)任與能力要求審核與溝通安全審核的分類現(xiàn)場審核 亦稱安全觀察 安全與健康管理體系糸統(tǒng)審核 工藝安全

4、管理體系PSM 儲運安生管理系統(tǒng) 第一方審核 環(huán)保管理系統(tǒng) 笫二方審核 第三方審核 討論：目前我們?？频陌踩珜徍爽F(xiàn)狀 安全審核（傳統(tǒng)）檢查 與 （現(xiàn)代）審核檢查 審核物人員被動互動專家每個人負面正 + 負面記錄/跟進 記錄/跟進現(xiàn)場審核觀察的方法審核審核審審安全審核潛在的危害而非只是違規(guī)在進入現(xiàn)場的最早瞬間（通常在前30秒）或停留下來觀察一連續(xù)過程人員的反應(yīng)人員的位置人機工程衣著和個人保護用品工具和設(shè)備程序和秩序能量與傷害事故切傷害事故的發(fā)生都是由于相關(guān)能量的失控；化學(xué)能量；物理能量；放射性能量；電能；形體能量；觀察的類別人員的反應(yīng)人員的位置個人防護裝備工具和設(shè)備程序和秩序如何觀察？觀察個人防

5、護（PPE）：頭 眼和臉耳朵 呼吸系統(tǒng)手和臂軀體 腳和腿觀察人的位置撞擊他物被他物所撞兩邊夾平地跌到非平地跌到接觸太高/低溫度的物體觸電吸入有害物質(zhì)有害物質(zhì)滲入皮膚吞進有害物質(zhì)在提/拉/推/摸時用力過度人的反應(yīng)-糾正措施調(diào)整或增加PPE改變位置重新安排工作停止工作或離開工作崗位接地給設(shè)備上鎖觀察工具設(shè)施使用不適當(dāng)?shù)墓ぞ吖ぞ叩氖褂梅椒ú粚ぞ咛幱诓话踩墓ぷ鳡顟B(tài)深度觀察-程序有程序嗎？ 有工作計劃嗎？有待過工作安全評審嗎？友好性與可操作性如何？效率評估？有以更好的改善機會嗎？現(xiàn)場審核觀察的是與不是直線領(lǐng)導(dǎo)及各階層管理人員展示有感領(lǐng)導(dǎo)的方式之一； 公司各階層雇員一起參與安全管理最有效的手段之一；通

6、過行為討論來檢驗信念原則體系程序的有效性；培育安全文化的播種機與宣傳隊；以鼓勵和團隊學(xué)習(xí)為其重要特征；安全文化的關(guān)鍵儀式；安全審核貓抓老鼠的對立溝通； 找人槎子的考核手段；剪箭式的外科處理；一葉障目的莽夫行持；安全審核發(fā)現(xiàn)的問題意識與信念/程序 。的友好性/體系的可操性/培訓(xùn)/直線領(lǐng)導(dǎo)的責(zé) 任/日常生產(chǎn)活動管理與協(xié)調(diào)員工士氣 、冰山死亡 損工事件醫(yī)療事件急救事件不安全的行為不安全的狀況不安全的行為不安全的狀況管理系統(tǒng)的缺陷；個人能力的不足；組織紀律的疲軟；體系審核的技術(shù)實質(zhì)針對某一管理要素，從組織中找到適當(dāng)?shù)淖C據(jù)來確定其所在的狀態(tài)位置，并提出提升一至二級的建議措施。沒意識有所意識而沒有作為時有

7、作為而無程序有程序而執(zhí)行有欠缺良好的程序但未成是成體系來保證結(jié)果或簡之而成五級；或配以適當(dāng)?shù)臄?shù)字來打分；改善措施通常不會超越二級。有效體系且結(jié)果良好良好的體系但結(jié)果欠佳持續(xù)改善安全審核勸善莫太高，要使人可以；止惡匆太甚，要使人堪受；是所有審核員的不二準(zhǔn)則！123455432154321覆蓋所有流程與設(shè)施及部門按計劃準(zhǔn)時審核自然狀態(tài)一二三方審核有效結(jié)合糾正行動的有效性及時性依賴型審核有效性的評審及改進審核成了徹底的全員培訓(xùn)過程獨立型審核團隊的培訓(xùn)與輪轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化成基層的日常自檢與改進團隊自我管理體系化的PSM資源覆蓋與再生PSM體系體現(xiàn)在知識技能行為習(xí)慣上永續(xù)成長及化體系Excellence of P

8、SM Audit覆蓋廣度實施深度組織成熟度安全審核維持既定的安全標(biāo)準(zhǔn)檢測管理效果鼓勵安全的行為提高安全意識/能力良好的審核系統(tǒng) 針對接下來放映的幻燈片，列出看起來安全的方面在哪里？你看到哪些不安全的狀況？如果其他人進入該區(qū)域，他們會遭遇哪些危險？識別不安全的狀況 管理體系在一線的應(yīng)用安全管理系統(tǒng)要覽組織運作的動力源非管理系統(tǒng)的“補丁”，是組織“DNA”的質(zhì)變產(chǎn)出非只安全，是所有管理目標(biāo)的保障非只管理理念的更新，是管理運作機制的革命個人能力和組織力量的飛速提升努力時間資金原則全員參與領(lǐng)導(dǎo)承諾組織方針政策目的明確目標(biāo)直線責(zé)任有效溝通事故調(diào)查激勵安全標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)安全專業(yè)人員安全觀察業(yè)績成果成本按期交貨生

9、產(chǎn)率安全管理系統(tǒng)要覽杜邦PSM模型工藝安全管理體系（PSM）安全管理系統(tǒng)要覽工藝安全管理體系（PSM）物料一切工藝危害的根源，其在工藝環(huán)境中所表現(xiàn)的能量特性特性是體系管理的目標(biāo)：有毒易燃爆腐蝕性.設(shè)備：用于規(guī)范管理物料行為的工具；人員：受訓(xùn)的有組織的工具使用者，是工藝過程產(chǎn)出物的擁有者；工藝技術(shù)：人員所擁有的使用工具來管理物料行為的知識與技能；PSM：為了消除危險物質(zhì)在工藝過程中帶來的傷害和事故而建立的識別，理解和控制的應(yīng)用體系。其關(guān)注點為：人員/技術(shù)/設(shè)備安全管理系統(tǒng)要覽工藝安全管理不僅是企業(yè)現(xiàn)代化安全管理的核心，并且與企業(yè)的生產(chǎn)活動緊密結(jié)合，不但能夠提升企業(yè)的安全績效，而且在促進企業(yè)發(fā)展和

10、提升經(jīng)濟效益中同樣起到重要的作用。源于CCPS對針對大型化工與石油企業(yè)的研究數(shù)據(jù)：5% 生產(chǎn)能力3% 生產(chǎn)成本 5% 維修成本 1% 項目建設(shè)成本 20% 事故保險 工藝安全管理體系（PSM）安全管理系統(tǒng)要覽?？萍夹g(shù)資料管理現(xiàn)狀：？工藝技術(shù) 信息管理工藝技術(shù) 信息管理工藝技術(shù) 信息管理工藝技術(shù) 信息管理物料特性 原料/中間體/半成品/產(chǎn)品三廢（廢渣、廢氣、廢水）- 包括但不限于（超出MSDS的范圍）：物理數(shù)據(jù)（如沸點、凝固點、蒸汽壓、閃點、燃燒極限可燃范圍和燃點）（例：粉塵）腐蝕性數(shù)據(jù)熱和化學(xué)穩(wěn)定性數(shù)據(jù)反應(yīng)數(shù)據(jù)涉及聚合、分解和異構(gòu)化（包括震敏物質(zhì)或熱分解物質(zhì)）的自我反應(yīng)物料與其它物料的反應(yīng)性，

11、包括水和氧（如引火物和過氧化生成物）與工藝設(shè)備（金屬）或可能的污染物的反應(yīng)性熱力學(xué)的、動力學(xué)的和物理參數(shù)（包括反應(yīng)熱），并且這些數(shù)據(jù)是為辨識危害所必需的和足以用來設(shè)計旨在抑制、控制或減輕危害的各類安全系統(tǒng)毒性數(shù)據(jù)急性和慢性（口服、吸入、皮膚、眼睛）長期暴露極限/指南可預(yù)見發(fā)生的不同物料由于疏忽而混合的危害后果非化學(xué)性質(zhì)相關(guān)的危害（如：機械的或儲存的能量、 熱、壓力或窒息）化學(xué)品反應(yīng)矩陣工藝技術(shù) 信息管理工藝技術(shù)工藝設(shè)計基礎(chǔ)方塊流程圖或簡化工藝流程圖。工藝化學(xué)原理，包括潛在的不希望發(fā)生的副反應(yīng)和/或失控反應(yīng)。工藝步驟和標(biāo)準(zhǔn)操作條件（SOC），包括一些如溫度、壓力、流量和/或組成等這些參數(shù)的最大、

12、正常范圍和最小條件。超過最大或低于最小的偏離后果。危害物質(zhì)的最大計劃庫存 (HHP)。工藝流程主要的工藝設(shè)備，以及它們?nèi)绾芜B接主要的工藝設(shè)備和安全系統(tǒng)的功能的描述化學(xué)反應(yīng)反應(yīng)熱動力學(xué)催化劑特殊的反應(yīng)條件副反應(yīng)失控反應(yīng)副產(chǎn)品 工藝技術(shù) 信息管理工藝流程的操作流程示意圖過程中的重大步驟（例如，一個間歇生產(chǎn)的配方）確定主要原輔料，產(chǎn)品流程，操作條件。 標(biāo)準(zhǔn)操作條件（例如，物料溫度，壓力，流量），正常范圍/最大值。對標(biāo)準(zhǔn)的操作條件偏差（高/低）的后果，如反應(yīng)失控或釋放。物料平衡與能量平衡界定的工藝流程中的所有物料的流向和能量源，工藝流程數(shù)據(jù)，包括流量、溫度和原料、中間體和產(chǎn)品的成分能量的流向與平衡計算

13、廢物流向和排放工藝技術(shù) 信息管理設(shè)備設(shè)計基礎(chǔ)工藝流程圖，包括物料和能量平衡設(shè)備設(shè)計基礎(chǔ)，視情況而定材質(zhì)泵規(guī)格和特性攪拌設(shè)計基礎(chǔ)管道和儀表圖（P&ID）管道系統(tǒng)儀表設(shè)計基礎(chǔ)，視情況而定計算機硬件和軟件電氣圖電氣接地和跨接設(shè)計質(zhì)保檢測報告所用的設(shè)計規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)供應(yīng)商指導(dǎo)手冊基礎(chǔ)數(shù)據(jù)報告（如：工藝手冊）建筑和土建工程（A&C）圖設(shè)備布置圖管道伸縮性分析專用吊架、彈簧設(shè)計、滑動支座絕熱規(guī)范能源供應(yīng)系統(tǒng)設(shè)計工藝技術(shù) 信息管理- PSM關(guān)鍵性的設(shè)備它包括，但不限于：壓力容器和貯槽（包括貯運容器）壓力釋放和排氣系統(tǒng)和裝置（包括排氣總管、呼吸器和阻火器）按杜邦工程標(biāo)準(zhǔn)DX3S 分類為A 或B 類事件的關(guān)鍵性控制

14、、聯(lián)鎖、報警、儀表和傳感器緊急裝置包括停車系統(tǒng)及隔離系統(tǒng)消防系統(tǒng)和設(shè)備（見杜邦SHE標(biāo)準(zhǔn)S30F）高能量轉(zhuǎn)動設(shè)備管路系統(tǒng)，包括管件（如閥門、軟管和膨脹彎管/節(jié)等）關(guān)鍵的工藝系統(tǒng)與公用工程系統(tǒng)的連接處電氣接地和跨接緊急報警/通訊系統(tǒng)監(jiān)測裝置和傳感器泵類工藝通風(fēng)系統(tǒng)粉塵系統(tǒng) (Solids Handling Equipment)工藝技術(shù) 信息管理123455432154321最更新100%齊全新手外在可比度有效管理方便使用熟手有效的變更管理轉(zhuǎn)化成培訓(xùn)體系 并充分培訓(xùn)高手趨勢分析集成到操作體系并周期性審核推手協(xié)調(diào)的監(jiān)控管理體現(xiàn)在知識技能行為習(xí)慣上專家卓越的工藝技術(shù)信息管理覆蓋廣度實施深度組織成熟度工

15、藝技術(shù) 信息管理工藝技術(shù)信息管理優(yōu)化路線圖工藝技術(shù) 信息管理工藝危害分析的分類封存、拆除可行性研究初步設(shè)計下達投資計劃詳細設(shè)計、施工圖設(shè)計開車投產(chǎn)運行項目建議書篩選性工藝危害評審設(shè)計工藝危害分析周期性工藝危險分析（每35年）封存、拆除安全分析PHA基準(zhǔn)工藝技術(shù)試車前的安全檢查標(biāo)準(zhǔn)操作程序技術(shù)變更管理項目建設(shè)階段設(shè)計回顧風(fēng)險評估工藝危害分析風(fēng)險評估工藝危害分析工藝危害分析流程與方法PHA = PHR + CA + RE + FS + HF + ISP + IECPHR = 工藝危害評審 CA = 后果分析FS = 裝置定點分析 RE = 危害評估HF = 人的因素分析 ISP = 本質(zhì)安全過程I

16、EC = 聯(lián)鎖分類風(fēng)險評估工藝危害分析計劃和資料準(zhǔn)備 危害辨識PHR后果分析 CA危害評估RE提出和管理建議強制性文件化要求后果分析 CA“假如”/核查單 (What If” / Checklist) 失效模型和影響分析 FMEA危害和可操作性分析(HAZOP) 故障樹分析（FTA）保護層次分析LOPA定量風(fēng)險評估（QRA）風(fēng)險評估工藝危害分析誰的風(fēng)險大？風(fēng)險評估工藝危害分析風(fēng)險 = f (后果，頻率) - 只有理性分所后才能確認風(fēng)險水平風(fēng)險評估工藝危害分析PHA的關(guān)鍵是重大危害風(fēng)險管理識別評估制定控制方法后果頻率風(fēng)險評估工藝危害分析本質(zhì)安全工程控制管理控制個人防護風(fēng)險評估工藝危害分析工藝危害

17、分析實施深度路線圖完整專業(yè)的PHA;PHA的結(jié)論在運作系統(tǒng)中徹底執(zhí)行;所有風(fēng)險因子為基層所熟悉； 監(jiān)控分析調(diào)整風(fēng)險因子；風(fēng)險水平不斷降低；PHA的擴展使用PHA應(yīng)用于所有流程；PHA分折工具的推廣應(yīng)用；PHA邏輯的推廣應(yīng)用；PHA成為組織性格特征，風(fēng)險評估工藝危害分析風(fēng)險評估工藝危害分析討論ALARP區(qū)域有何定義的彈性？PHA流程是如何降低整體運作風(fēng)險的？風(fēng)險評估工藝危害分析風(fēng)險評估工藝危害分析各種風(fēng)險削減措施風(fēng)險評估工藝危害分析風(fēng)險評估工藝危害分析SIS風(fēng)險降低增加風(fēng)險后果嚴重程度 可容忍風(fēng)險區(qū)域 ALARP 風(fēng)險區(qū)域 不可接受風(fēng)險區(qū)域 降低風(fēng)險后果，如：減少材料、建圍堤、機械保護等工藝固有

18、風(fēng)險非SIS風(fēng)險降低，如壓力泄放閥SIS風(fēng)險降低SIL 1SIL 2SIL 3 可能性風(fēng)險評估工藝危害分析風(fēng)險評估工藝危害分析目前海科集團在操作程序的執(zhí)行中有何不足之處？1234操作程序和安全工作實踐操作程序和安全工作實踐基本特性 與工藝技術(shù)要素相一致綜合的安全、職業(yè)健康和環(huán)境控制：化學(xué)品的性質(zhì)及其危 害,人員暴露的控制措施防止爆炸所需的預(yù)防措施封閉性喪失控制措施處理在以下階段的每個工藝步驟：初始開車檢修后或緊急停車后開車正常操作正常停車緊急操作緊急停車臨時操作（如回流和待機）操作程序和安全工作實踐操作程序和安全工作實踐工藝步驟的標(biāo)準(zhǔn)操作條件（SOC)：最大條件/最小條件優(yōu)先的范圍或目標(biāo)值偏離

19、的后果，校正和/或避免偏離的步驟辨識那些對工藝安全緊要的原料和其他物質(zhì)。將制定質(zhì)量控制程序并將規(guī)定必須符合預(yù)定的規(guī)格。規(guī)定預(yù)定的庫存極限。（按工藝技術(shù)）安全系統(tǒng)及其功能。（如隔離閥、緊急響應(yīng)排放閥、洗滌器、火炬等）儀表控制，包括報警和聯(lián)鎖設(shè)定點操作程序的擴展：管道和設(shè)備草圖核查單和操作記錄單基本特性（續(xù)） 操作程序和安全工作實踐操作程序和安全工作實踐操作程序質(zhì)量討論：操作友好性一致性與可重復(fù)性程序的效能防呆機制團隊成熟度與程序的繁簡程序的評審與更新操作程序和安全工作實踐程序案例分析孩子拼裝玩具的說明書 簡潔明了 實用有效F1 賽車的比賽中換輪胎/加油/保養(yǎng)的程序 精準(zhǔn)細膩 直指效能目標(biāo)tUSL

20、LSL目標(biāo) USLLSL目標(biāo) USLLSL居中過程減少分散偏離中心過于分散中心目標(biāo) 缺陷操作程序和安全工作實踐操作程序的覆蓋范圍員工上班只做工件事：有程序可依的事，無程序可依，但有已批準(zhǔn)工作計劃的事頻度越過2（3？4？5？）次年的事，須有操作程序操作程序和安全工作實踐操作程序和安全工作實踐安全工作實踐目前?？萍瘓F的高危作業(yè)的管理現(xiàn)狀和提升空間123操作程序和安全工作實踐登高作業(yè)；動火作業(yè)；管線斷開作業(yè)；挖掘作業(yè)；吊裝作業(yè)；受限空間作業(yè)；帶電作業(yè)；。操作程序和安全工作實踐操作程序和安全工作實踐討論：提升高危作業(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵在哪？介紹：屬地原則與直線責(zé)任安全工作實踐消除故障源操作程序和安全工作實

21、踐概述我們?？频木S修狀況關(guān)鍵詞：加班維修計劃的提前時間維修業(yè)績標(biāo)量PPM時間與故障修復(fù)時間對比可靠性研究機械完整性與質(zhì)量保障-MIQA機械完整性與質(zhì)量保障-MIQAReactiveReactivePlannedPlanned世界級可靠性維修功能與文化模式 - 看看我們在哪？DefectEliminationDefectEliminationAssetOptimizationAssetOptimization計劃維修消除缺陷維修設(shè)施優(yōu)化維修被動維修保證被動維修的穩(wěn)定準(zhǔn)確的維修人員配置和加班時間有緊迫感獎勵快速反應(yīng)良好的維修組管理技巧大量的配件庫存和快速聯(lián)系到供應(yīng)商保證計劃維修的穩(wěn)定性計劃功能很強

22、預(yù)防性預(yù)見性維修占了最大部分的工作負荷完善準(zhǔn)確的設(shè)備設(shè)計基礎(chǔ)和管理記錄2-4周內(nèi)的絕大部分工作已安排好獎勵嚴格按計劃工作和提升效率合理的配件水平生產(chǎn)部門的接納與參與良好的工單管理系統(tǒng)組織紀律性極強 保證消除缺陷型維修的穩(wěn)定有良好的失敗數(shù)據(jù)收集和分析的系統(tǒng)和技能根本原因的分析（事故樹）方法被廣泛使用組織已行動引導(dǎo)型為主獎勵有效運行率和MTBF的改善程序有良好的奉行和跟進內(nèi)在知識的分享得以提升建議系統(tǒng)廣泛使用并反應(yīng)快速保證設(shè)施優(yōu)化型維修的穩(wěn)定有彈性應(yīng)變和多技能的內(nèi)部整合的維修團隊高效能工作體系運作良好流行積極主動的工作態(tài)度；維修團隊對設(shè)施、流程，生產(chǎn)，業(yè)務(wù)和客戶的基本情況了如指掌；維修團隊有強烈的

23、主人翁責(zé)任感；遠景和長期維修策略成了維修團隊的主流意識機械完整性與質(zhì)量保障-MIQA著重點成本生產(chǎn)力有效運行率設(shè)施優(yōu)化特征救火式有計劃的避免失敗型的基于數(shù)據(jù)的決定型主要參量兩次維修間隔時間兩次失敗間隔時間有效運行率生命周期的維修成本信息方向成本為重計劃活動為重減少失效運行為重設(shè)備與流程的內(nèi)在結(jié)合為重培訓(xùn)重點程序流程可靠性及分析技能與風(fēng)險分析設(shè)備策略運行至壞為止預(yù)防性預(yù)見性維修失效分析產(chǎn)出最大化項目策略追求最低成本可維修性可靠性長期的維修成本機械完整性與質(zhì)量保障-MIQA機械完整性與質(zhì)量保障-MIQA提升現(xiàn)有設(shè)施和系統(tǒng)的維修有效性失效分析可靠性的提升提升維修團隊的技能不斷提升有效運行率監(jiān)控設(shè)施可

24、靠性的改善軌跡建立可靠性提升的能力QA 新設(shè)備維護程序維護培訓(xùn)測試及檢驗基礎(chǔ)維護材料的質(zhì)量控制修理及變更可靠性審計機械完整性與質(zhì)量保障-MIQA設(shè)備全過程管理設(shè)備設(shè)計基礎(chǔ)訂單制造接收安裝設(shè)備生命周期管理（程序、維修人員能力提升、備品配件QA、檢查測試、維修、可靠性分析等）工藝技術(shù)質(zhì)量保證設(shè)備完整性設(shè)備變更管理試車前的安全檢查機械完整性與質(zhì)量保障-MIQA機械完整性與質(zhì)量保障-MIQA下列事項將對我們的業(yè)務(wù)有多大影響MBTF（兩次維修之間的間隔）延長10%有效運行率提升5%利潤增加20%?!機械完整性與質(zhì)量保障-MIQA機械完整性與質(zhì)量保障-MIQA研討?？片F(xiàn)行開機前檢查清單研討DuPont開機

25、前檢查清單樣本開車前安全評審PSSR開車前安全評審PSSRPSSR為新的和改造過的設(shè)備提供最終檢查，以確保所有工藝安全要素的要求都得到滿足，并且設(shè)備可以安全操作。PSSR確保在工藝系統(tǒng)引入物料之前，所有與保證工藝操作安全相關(guān)的管理系統(tǒng)已經(jīng)到位。PSSR用于新建的或改造過的設(shè)施時，須修改相關(guān)的工藝安全信息（PSI）。開車前安全評審PSSR基本特性 開車前安全評審PSSR是對整個安全管理體系各要素全方位的檢視；針對各要素必須形成相關(guān)的文件體系；必須對相關(guān)人員完成培訓(xùn)；A類整改措施未完成不得開機；B類整改措施必須按期完成；須組成多維團隊來執(zhí)行，操作維修儀電工藝安全人員缺一不可；責(zé)任主體是屬地直線領(lǐng)導(dǎo)

26、； 開車前安全評審PSSR實施管理要點開車前安全評審PSSR承包商安全管理討論目前?？萍瘓F在承包商管理中的不足之處承包商安全管理承包商管理流程資格預(yù)審核合同準(zhǔn)備合同簽署入場培訓(xùn)工作協(xié)調(diào)現(xiàn)場監(jiān)控承包商評價安全質(zhì)量成本進度承包商安全管理承包商安全管理常見的問題 沒有屬地原則和直線領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制；無現(xiàn)場全程監(jiān)管與協(xié)調(diào)；承包商現(xiàn)場表現(xiàn)與授標(biāo)和付款脫節(jié)；承包商安全表現(xiàn)無評估與跟蹤；對承包商的培訓(xùn)質(zhì)量有欠缺；六個環(huán)節(jié)中相關(guān)部門協(xié)調(diào)溝通不足；承包商安全管理承包商安全管理變更管理流程任何變化：維修、工藝參數(shù)調(diào)整、操作規(guī)程修改、工藝（相關(guān)）的變更設(shè)備微小變更工藝技術(shù)變更同類替換變更其它變更臨時變更永久變更控制嚴格程

27、度變更管理變更管理變更的分類管理變更管理技術(shù)變更：設(shè)備變更 變更 微小變更 同類更換人員變更文件化流程；批準(zhǔn)文件 (MOC, PCR, COD, TA)終結(jié)文件追蹤系統(tǒng)變更管理的培訓(xùn)多維團隊評審，操作維修儀電工藝安全人員缺一不可；需要時應(yīng)有試驗報告及分析結(jié)論；同類更換可例外，但仍須記錄；文件化流程；崗位資格認定流程；變更管理討論變更管理目前?？谱兏母纳茩C會變更管理培訓(xùn)體系的流程基礎(chǔ)（1）- 針對性基于保障管理目標(biāo)的崗位設(shè)置 崗位關(guān)鍵指標(biāo) 崗位操作流程 崗位工作量分析崗位人員的能力要求（能力矩陣） 充分性/必要性 具體的細化 培訓(xùn)體系與人員發(fā)展各種能力的培訓(xùn)模塊（培訓(xùn)材料/考核方法/結(jié)果管理）

28、 合格培訓(xùn)師的確認與管理培訓(xùn)實施的硬件與軟件；培訓(xùn)管理的程序培訓(xùn)有效性的評審重復(fù)培訓(xùn)的安排培訓(xùn)體系的流程基礎(chǔ)（2）- 有效性培訓(xùn)體系與人員發(fā)展課堂培訓(xùn)在崗演示會議討論通知/告示口頭傳達培訓(xùn)/驗證的形式- 有效性試卷考試現(xiàn)場表演現(xiàn)實考證實踐觀察自我申明培訓(xùn)體系與人員發(fā)展驗證培訓(xùn) 培訓(xùn)方式的本質(zhì)要點 - 有效性傳遞與驗證被培訓(xùn)者得到您期望他們得到的知識與技能注重效果而非形式驗證才是培訓(xùn)的本質(zhì)受訓(xùn)者行為的改變是培訓(xùn)的終極目標(biāo)培訓(xùn)體系與人員發(fā)展考核形式與考核項目的分類的關(guān)系考核形式： 獎勵性考核（獎金/評先/表揚) 懲罰性考核(罰款/處分)考核項目： 原因性（過程/前導(dǎo)性）的考核項目 （導(dǎo)致結(jié)果的管理

29、要素或行為） 結(jié)果性的考核項目 （事故/事故率/ .) 培訓(xùn)體系與人員發(fā)展SHE 考核原則獎結(jié)果 - 從結(jié)果中鼓勵學(xué)習(xí)總結(jié)罰原因 - 從原因中實施管理控制重原因 - 培育提升保障結(jié)果的組織能力輕結(jié)果 - 提高對結(jié)果的表現(xiàn)要求原因/結(jié)果考核相結(jié)合，逐步平衡過度。金玉良言：管理結(jié)果的管理者只是在做善后工作；通過管理原因來保障結(jié)果才是管理者的本分工作。曲突遷薪無恩澤，焦頭爛額是上賓。培訓(xùn)體系與人員發(fā)展考核的實施案例工藝事故與操作程序人身傷害與冒險行為設(shè)備事故與預(yù)防性保養(yǎng)孩子學(xué)習(xí)成績與學(xué)習(xí)習(xí)慣培訓(xùn)體系與人員發(fā)展安全原則與有感領(lǐng)導(dǎo)討論：一切事故和傷害都是可以預(yù)防的工藝事故：風(fēng)險因子在你的組織掌控之中，你

30、來決定你的這險水平，要不要工藝事故？你喜歡！人員傷害: 要不要改變自己的不安全行為，要不要按受不安全的狀況，你喜歡！因為這是所有傷害事故的源頭！安全原則與有感領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該要用深邃的專業(yè)日光看到深層次的本質(zhì)，而不漂浮在頂端！因地不爭，果招迂曲安全原則與有感領(lǐng)導(dǎo)遵循安全文化發(fā)展的規(guī)律傷害率 管理層承諾 受雇條件 畏懼/紀律 規(guī)則/程序 監(jiān)督控制、強調(diào)和目標(biāo) 重視所有的人 培訓(xùn)個人知識、承諾和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)在化個人價值 關(guān)注自我 時間、習(xí)慣行為 個人得到承認 幫助別人遵守 留心他人 團隊貢獻 關(guān)注他人 集體榮譽 依靠人的本能 以服從為目標(biāo) 將職責(zé)委派給安全經(jīng)理 缺少管理層的參與自然本能嚴格監(jiān)督團隊管理依賴

31、獨立本能互助自主管理Business Results業(yè)務(wù)提升救火員訓(xùn)練師管理者教練授權(quán)領(lǐng)導(dǎo)力觀念與行為的轉(zhuǎn)化安全原則與有感領(lǐng)導(dǎo)一切事故和傷害都是可以預(yù)防的你相信嗎？安全原則與有感領(lǐng)導(dǎo)所有的傷害都是可以預(yù)防的管理者負責(zé)管理安全，并對安全結(jié)果負責(zé)所有危害因素都可以控制安全地工作是雇傭的條件員工必須接受安全培訓(xùn)管理層必須進行安全審核所有的不良因素必須馬上糾正工作外的安全也很重要良好的安全創(chuàng)造良好的業(yè)務(wù)員工是安全工作的關(guān)鍵安全管理從哪里開始？ 有感領(lǐng)導(dǎo)！安全原則與有感領(lǐng)導(dǎo)楚王愛細腰，宮女皆餓死，明皇喜臃園，富貴楊家女！如何讓組織感受到你的領(lǐng)導(dǎo)力安全原則與有感領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)者詢問、測量、評論、稱贊、批評與安全

32、相關(guān)的事物 領(lǐng)導(dǎo)者在處理危機時，將安全作為第一要務(wù)所展現(xiàn)的安全價值觀和信念。 領(lǐng)導(dǎo)者在安全上以身作則和表率 領(lǐng)導(dǎo)者個人承諾 授權(quán)但不把安全的責(zé)任推卸給他人 每位經(jīng)理、主管、組長和員工都必須為其自身和其工作區(qū)域的其他人的安全負責(zé). - 直線責(zé)任制與屬地原則誰對安全負責(zé)安全原則與有感領(lǐng)導(dǎo)您從哪里開始表現(xiàn)您的安全計劃？安全原則與有感領(lǐng)導(dǎo)事故分析互動：大家來談對事故調(diào)查的認知事故調(diào)查原則除非嚴重事故和嚴重潛在事故（包括未遂事件）的關(guān)鍵因素已被確定并已加校正，否則它們將會再次發(fā)生。徹底地和堅持地報告和調(diào)查所有嚴重的和嚴重潛在事故，并同時采取直接旨在防止再發(fā)生的校正行動以不斷改進安全表現(xiàn)。什么是SHE事故

33、?SHE事故（SHE incident） 一個非計劃的或異常的事件，或一系列事件或情境，造成或有可能造成不良的或不希望發(fā)生的安全、工藝安全、健康或環(huán)境后果:火災(zāi) 傷害/疾病 工藝性釋放、不正常或操作的防護方法故障 產(chǎn)品有關(guān)配送的影響（在廠外裝運的物料從容器中釋出） 顯著的環(huán)境影響 什么是未遂事故?未遂事故（Near miss） 具有明確的可能性會產(chǎn)生不希望發(fā)生的后果（如對人員、財產(chǎn)、環(huán)境或業(yè)務(wù)有不良影響）的一個事故，即使實際并未產(chǎn)生不希望發(fā)生的后果。易燃物的封閉性喪失，但未發(fā)生點燃。 激活危害控制系統(tǒng)和安全防護裝置。 工藝參數(shù)的變動范圍超過預(yù)先確定的關(guān)鍵控制點或其它預(yù)示需緊急停車或工藝中斷的工

34、藝參數(shù)。 PSM - 關(guān)鍵裝置的功能故障。 疏忽失誤。 為什么發(fā)生事故?管理失誤工作條件個人原因不安全行為不安全狀態(tài)事故傷亡財產(chǎn)損失為什么要調(diào)查事故?事故調(diào)查的目的:通過了解和處理在事故下隱含的因素來防止同類事故再發(fā)生。識別和實施防止事故再發(fā)生的行動。 通過對于有關(guān)事故的溝通和了解促進形成一個開放的氛圍。辨識有可能會造成將來事故發(fā)生的條件，并提供機會廣泛分享這一資訊。 對于制定和改進SHE方針、程序、指南和標(biāo)準(zhǔn)提供意見。 各級管理層的責(zé)任各級管理層應(yīng)該通過領(lǐng)導(dǎo)和承諾，建立起有效地進行事故調(diào)查過程的基礎(chǔ)。幫助確保所有的事故都要報告。 創(chuàng)建一個信任和尊重的氛圍，從而使人在事故的報告和調(diào)查時能暢所欲

35、言。 建立有助于確保事故調(diào)查過程是有效和高效的系統(tǒng)和程序。告訴大家事故調(diào)查的價值在于它是一個持續(xù)改進SHE系統(tǒng)和程序的工具。 為及時、徹底和綜合地調(diào)查提供所需要的資源和給予優(yōu)先關(guān)注為防止類似事故再次發(fā)生，實施一些幫助確保事故調(diào)查的經(jīng)驗教訓(xùn)和改進建議付之行動的制度，包括把事故的經(jīng)驗教訓(xùn)和調(diào)查結(jié)果與所有可能受益的人員進行溝通。 事故調(diào)查的十一個步驟所有的事故都是可以預(yù)防的8.糾正和預(yù)防措施7.確定需要加強的系統(tǒng) 6.確定關(guān)鍵因素 4.成立調(diào)查組 2.初步報告 1.初始的響應(yīng)9.最終報告批準(zhǔn) 10.溝通調(diào)查結(jié)果11.跟蹤和完成建議5.確定事實3.確定調(diào)查方式 1、初始的響應(yīng)重要證據(jù)會因清理現(xiàn)場而消失

36、在正式調(diào)查開始之前, 應(yīng)即采取必要措施以保護相關(guān)的證物及資訊:建立圍擋以確?，F(xiàn)場, 要采取包括預(yù)防因天氣下雨等變化而破壞現(xiàn)場的保護相關(guān)證據(jù)的“質(zhì)”及“量”都會快速消失收集、辨識和適當(dāng)?shù)貎Υ妫幢４妫┈F(xiàn)場實物和數(shù)據(jù)記按需要對事故現(xiàn)場和設(shè)備拍照目擊者會因時間過去而記憶變得模糊不清運用各 種文字,錄音,錄影等方法詢問、紀錄重要的關(guān)系人 根據(jù)法律法規(guī)的要求，報告相關(guān)政府部門2.1、初步報告 初步報告的內(nèi)容：以綱要條列方式以報告已知的事實為限WHAT：事故事實的簡單描述，包括事故性質(zhì)和初步分級。WHEN：日期，時間WHERE：事故發(fā)生的地點WHY：事故的直接原因WHO: 員工、承包商、客戶？HOW：事故

37、是如何發(fā)生的立即采取的改正措施貼士：事故分級很重要但是比起救助員工來次要的！2.2、初步報告初步報告的途徑：電話書面當(dāng)面郵件初步報告的方法：通過各級管理層，有的業(yè)務(wù)平臺/部門會制定很詳細的匯報方法。重大事故要及時通報事故進展。絕無意外！ No Surprise ! 3、確認調(diào)查方式管理層應(yīng)當(dāng)對事故的初步報告進行審核并確定是否需要啟動正式的事故調(diào)查程序。急救事件（FAC）未遂事故（NEAR MISS）： 工廠可以制定如何確定對等事件的調(diào)查方式。嚴重度高于 FAC/ NEAR MISS的事故： 根本原因查找法（RCFA）4、成立調(diào)查組相關(guān)的SHE資源事故發(fā)生區(qū)域的管理人員工程或維修人員緊急事件主管

38、和事故指揮員 受影響區(qū)域的一線主管 操作或維修人員掌握事故第一手資料的員工 研究或技術(shù)人員 來自與事故無關(guān)的其他區(qū)域的管理人員 承包商管理層和承包商員工其他專家或顧問5、確定事實作為調(diào)查過程的第一步，調(diào)查組應(yīng)當(dāng)徹底地檢查、獲得和保存事故事實的證據(jù)(P.R.O.B.E)People 人 - 通過面試了解相關(guān)信息Record 記錄 - 各種記錄是最好的信息源Orientation 方位 - 了解事故中人和物的位置、關(guān)系Beliefs 信念 - 了解相關(guān)人員的信念及其原因Equipment 設(shè)備 受到損壞的設(shè)備5.1 人 通過面試來獲得信息面試是獲得事故信息重要渠道，通過面試而得到的信息的可靠性很大

39、程度上依賴于面試人的能力。對大多數(shù)目擊者而言，對事故的細節(jié)的記憶很快會消失，所以應(yīng)該盡早開展面試。計劃開場白開放式提問封閉式提問結(jié)論報告5.2 記錄事故調(diào)查需要的記錄：培訓(xùn)記錄設(shè)備故障記錄設(shè)備維護保養(yǎng)記錄（Repairing & PPM）同類事故報告交班記錄巡檢記錄DCS，PLC數(shù)據(jù)工藝安全管理文件（ PT ，PHA）SOP， SMP， JP目擊者和相關(guān)人員面試記錄在哪里可以找到記錄：人事部門維修保養(yǎng)部門SAP 或其它CRP系統(tǒng)工程部技術(shù)部車間、班組SHE工廠中央檔案室生產(chǎn)現(xiàn)場DCS，PLC 機臺和打印機安保錄像垃圾筒和廢物堆場5.3 方位事故現(xiàn)場的物物、人物的方位為事故調(diào)查提供有價值的信息。

40、可以使用各種技術(shù)進行精確描述：現(xiàn)場測繪繪制示意圖照相錄像拋射物圖方位的數(shù)據(jù)可以告訴我們：爆炸物飛了有多遠？安全閥是否打開？風(fēng)向？東-南-西-北5.4 信念通過和相關(guān)人員的溝通了解他們的信念及其原因。（比如承包商和咨詢機構(gòu)基于他們的業(yè)務(wù)性質(zhì)和產(chǎn)品的信念：供應(yīng)商總是認為我們錯了。） 溝通包括：挑戰(zhàn)偏見和思維定式認清假設(shè)和事實因為太過熟悉而忽視關(guān)鍵的證據(jù)過分相信程序、和系統(tǒng)5.5 設(shè)備直接、間接受到損壞的設(shè)備記錄了事故的發(fā)生，認真分析設(shè)備的故障可以幫助了解事故的根本原因。充分了解現(xiàn)場的狀況和設(shè)備使用情況有助于事故調(diào)查：這些設(shè)備使用了有多久了?周圍環(huán)境如何?零件是什么材質(zhì)?圖紙和零部件表備件使用情況設(shè)

41、備維修保養(yǎng)記錄使用測繪、照相、錄像等技術(shù)來記錄設(shè)備相關(guān)的信息。6 確定關(guān)鍵因素即使在看來因素是顯然的時，也應(yīng)當(dāng)進行正規(guī)的分析以避免得出不成熟的結(jié)論。綜合性調(diào)查通常辨識那些應(yīng)當(dāng)予以加強的、基礎(chǔ)的操作/管理系統(tǒng)，以及較為直接的人員和/或設(shè)備問題。確定事故的關(guān)鍵因素的步驟:證據(jù)分析時間表原因分析結(jié)論6.1證據(jù)分析證據(jù)分析對事故的調(diào)查也很關(guān)鍵，但通常需要較長時間，有時甚至長達數(shù)個月。 在分析過程中可能需要更多的具體資料導(dǎo)致重新搜集證據(jù)。應(yīng)該在正式的事故調(diào)查之前就開始對證據(jù)進行分析以免耽誤時間和中斷事故調(diào)查的流程。證據(jù)分析的技術(shù)列舉如下：目視檢漏機械測試化學(xué)分析重演事故場景 （圖示電腦模擬或?qū)嵨锬M）6

42、.2 重演事故經(jīng)過當(dāng)事故比較復(fù)雜、很難對事故進行描述的時候，我們需要重演事故的經(jīng)過。使用最有效的技術(shù)來完成這項工作：畫圖法模型現(xiàn)場重演FLASH電腦模擬 （模型）6.3 時間表時間表是對每一項發(fā)生的事實按時間順序排列而非對事實的揣測和假設(shè)。時間表本身也是一種事故分析方法，特別和 WHY TREE 和 FTA 結(jié)合使用效果更佳。簡單的格式：時間 - 事件時間的起點早于事故發(fā)生的時間但要和事故相關(guān)。要包括行為和條件。充分使用已經(jīng)收集的信息。注意使用統(tǒng)一的時鐘。根據(jù)事故的復(fù)雜程度和嚴重程度，我們使用不同的方法來分析事故的原因。我們工廠常用的方法有：拍腦袋法一對一討論法腦力風(fēng)暴法排除法； 檢查表 （B

43、P）六西格瑪邏輯樹 REASONWHY TREE； FT； ET復(fù)雜程度效率事故嚴重程度調(diào)查成本6.4 原因分析WHY TREE 使用的符號邏輯門符號及閘符號(AND)，上面事件發(fā)生時，下面直接的同時兩個或所有原因必須是真。或閘符號(OR)，上面的事件發(fā)生時，下面直接其中有一個原因是必須是真。事象符號故障，觀察到的現(xiàn)象和中間原因。假設(shè)，沒有得到解釋和核實的原因，核實或解釋後改成實線長方形。確認不真實的假設(shè)，改成實線長方形後用交叉線標(biāo)識。根本原因，物、人和系統(tǒng)的原因。連接符號導(dǎo)入符號，為了連接不同的枝。導(dǎo)出符號，為了連接不同的枝。11WHY TREE 的九個步驟搜集故障資訊：提供盡可能多的包括故

44、障的照片、圖紙和樣品的資訊，帶到第一次WHY TREE分析會來。描述、定義故障：介紹WHY TREE的方法篩選：按照現(xiàn)象發(fā)生頻率或?qū)κ录l(fā)生的可能性篩選出優(yōu)先分析的現(xiàn)象和資訊。從最優(yōu)先的現(xiàn)象開始 WHY TREE。假設(shè)：通過問“為什麼”尋找現(xiàn)象的假設(shè)原因。核實：核實假設(shè)的真假。通過對頻率和可能性的判斷，對假設(shè)評分選出最優(yōu)先的假設(shè)，使用正確的(AND, OR，AND/OR)的符號。繼續(xù)進行假設(shè)的選定，核實，評分。確定根本原因：只有在找到系統(tǒng)的根本原因後才可停止。整理 WHY TREE事故的改正和預(yù)防措施6.5 結(jié)論關(guān)鍵因素：已造成事故的發(fā)生，或即使不能找到明確的因果關(guān)系，也可合理地認為是已造成事

45、故發(fā)生的情況。設(shè)備的人的系統(tǒng)的其它因素：對事故有貢獻，但并不認為是事故的關(guān)鍵因素。7. 確定需要加強的系統(tǒng)通過調(diào)查應(yīng)當(dāng)辨識出那些應(yīng)當(dāng)予以加強的系統(tǒng)，以幫助防止事故再發(fā)生，并使能作趨勢分析和持續(xù)改進。工藝安全管理需要改進的要素操作紀律需要改進的要素8. 建議糾正和預(yù)防措施必須提出有關(guān)校正和/或防止行動的建議，以處理作為調(diào)查結(jié)果所認定的關(guān)鍵因素。對于每個關(guān)鍵因素應(yīng)當(dāng)至少有一個建議。建議有三個重要的部分： 明確地描述為防止事故再發(fā)生而建議要采取的行動 負責(zé)實施人員的名字/職位 完成日期 注：涉及工藝流程的事故應(yīng)當(dāng)明確地認定在操作恢復(fù)前要完成的建議和再開車的標(biāo)準(zhǔn)/條件。其它建議（如長期與系統(tǒng)有關(guān)的改進

46、或評估）通常有一個延期至開車后的完成日期。 8.1 糾正和預(yù)防措施的策略本質(zhì)安全工程控制管理控制個人防護9. 最終報告的質(zhì)量控制當(dāng)調(diào)查小組完成事故報告的草案，在報告正式批準(zhǔn)前，對發(fā)生事故的工廠、業(yè)務(wù)和部門負有主要責(zé)任的管理層要對報告草案的完整性和質(zhì)量進行審核。足夠的調(diào)查小組成員完整性和徹底性相關(guān)事實，時間序列，根本原因分析分析解決關(guān)鍵因素的建議和時限的充分和具體性需要加強的體系要素清單的準(zhǔn)確性管理層審核要求有記錄“明智”（SMARTO）的糾正行動計劃S (Specific)- - 明確具體的M ( Measurable) - 可測量的、有標(biāo)尺的A（Agreed） - - 團隊認可的/同意的R

47、(Realistic) - - 現(xiàn)實可行的T （Time-limit) - - 有時限的O (owner) - 責(zé)任人10.溝通調(diào)查結(jié)果 溝通事故調(diào)查的結(jié)果: - 防止事故再發(fā)生 - 廣泛地分享經(jīng)驗教訓(xùn)11. 跟蹤和完成建議必須建立和實施一個系統(tǒng)來處理未按時完成的建議。必須定期向工廠管理層提交建議完成狀態(tài)的報告，直至所有建議付之行動和終結(jié)。對于建議的完成行動必須予以文件化，包括具體描述做了什么來滿足建議。在最終終結(jié)一個建議前，工廠管理層應(yīng)當(dāng)確定任務(wù)完成，并已達到建議的目的。另外，還建議系統(tǒng)要包括對于校正行動的實施及其有效性的驗證。事故調(diào)查要點找的事故原因而非事故責(zé)任；適當(dāng)?shù)姆治龉ぞ呤潜仨毜?；?jīng)

48、驗很重要但不能僅靠有經(jīng)驗；三個層次的原因須清楚是位： 事故發(fā)生的物理原因機理 事故發(fā)生人員失誤 事故發(fā)生的系統(tǒng)缺陷證據(jù)鏈或邏輯鏈足以回證事故的原因；及時讓組織充分溝通事故的關(guān)事故教訓(xùn)，事故調(diào)查 腦力風(fēng)暴法排除法； 檢查表 （BP）六西格瑪RCFA邏輯樹 REASONWHY TREE； FT； ET事故調(diào)查在實施的深度和廣度上進步必將邦助組織管理系統(tǒng)不斷走向成熟！標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查流程覆蓋所有事故和未遂事件全方位多角度的人員參與報告：全員溝通和學(xué)習(xí) 系統(tǒng)/人員/物理原因；地毯式的整改提升分析思維邏輯體現(xiàn)在基層的行為可慣上基層分析能力的成長糾正措施的有效分析和溝通專業(yè)化工具和分析質(zhì)量管控方法論在其他領(lǐng)域的

49、應(yīng)用推廣事故調(diào)查WHY TREE 使用的符號邏輯門符號及閘符號(AND)，上面事件發(fā)生時，下面直接的同時兩個或所有原因必須是真。或閘符號(OR)，上面的事件發(fā)生時，下面直接其中有一個原因是必須是真。事象符號故障，觀察到的現(xiàn)象和中間原因。假設(shè)，沒有得到解釋和核實的原因，核實或解釋後改成實線長方形。確認不真實的假設(shè)，改成實線長方形後用交叉線標(biāo)識。根本原因，物、人和系統(tǒng)的原因。連接符號導(dǎo)入符號，為了連接不同的枝。導(dǎo)出符號，為了連接不同的枝。11WHY TREE 的九個步驟搜集故障資訊：提供盡可能多的包括故障的照片、圖紙和樣品的資訊，帶到第一次WHY TREE分析會來。描述、定義故障：介紹WHY TR

50、EE的方法篩選：按照現(xiàn)象發(fā)生頻率或?qū)κ录l(fā)生的可能性篩選出優(yōu)先分析的現(xiàn)象和資訊。從最優(yōu)先的現(xiàn)象開始 WHY TREE。假設(shè)：通過問“為什麼”尋找現(xiàn)象的假設(shè)原因。核實：核實假設(shè)的真假。通過對頻率和可能性的判斷，對假設(shè)評分選出最優(yōu)先的假設(shè)，使用正確的(AND, OR，AND/OR)的符號。繼續(xù)進行假設(shè)的選定，核實，評分。確定根本原因：只有在找到系統(tǒng)的根本原因後才可停止。整理 WHY TREE事故的改正和預(yù)防措施創(chuàng)建安全的風(fēng)氣/文化安全文化的定義安全文化是存在于組織和個人之中的特征和態(tài)度的總和，它確立了這樣一個高于一切的優(yōu)先考量。一個組織的安全文化是個人和群體的價值觀、態(tài)度、理解、能力和行為方式的產(chǎn)

51、物，它決定組織對健康和安全管理的承諾，和健康和安全管理的作風(fēng)和精通程度。具有積極的安全文化的組織以相互信任的溝通、共有的對安全的重要性的理解和對預(yù)防措施的信心為特征 什么是安全文化? 如何描述安全文化 歷史 故事 英雄 語言 符號(圖騰) 禁忌 儀式和常規(guī)表象價值觀信念 (基本前提)例如：DuPont 如何描述其安全文化1802, 由 E.I 杜邦先生創(chuàng)辦，最初生產(chǎn)火藥。 1811, 提出第一個安全規(guī)則。1818，大爆炸，34人死亡1912，開始統(tǒng)計安全績效。1940，提出 所有的傷害和職業(yè)病都是可以預(yù)防的。1950，二十世紀五十年代，推出工作外安全計劃。1965，路易維爾事故，12人死亡19

52、66，推出工藝危害評估管理。1978，發(fā)布工藝安全分析標(biāo)準(zhǔn)1979，發(fā)布工藝安全管理標(biāo)準(zhǔn)1980，參與責(zé)任關(guān)懷計劃。1985，發(fā)布高毒物質(zhì)管理標(biāo)準(zhǔn)1994，在全球推行責(zé)任關(guān)懷計劃 歷史與英雄例如：DuPont 如何描述其安全文化語言PPE, LTCT, DNSHE Footprint. Fac, MTC RWC LWC.PHA PSM CA.ER NER.Safety Contact例如：DuPont 如何描述其安全文化1811，符號 違反上鎖、掛標(biāo)簽、清理和試車（LTCT）規(guī)程;違反不可觸摸（DNT）規(guī)程未經(jīng)許可旁路安全聯(lián)鎖；未經(jīng)許可進入受限制空間杜邦員工在公務(wù)乘車時不戴安全帶安全是雇傭的條

53、件!。禁忌例如：DuPont 如何描述其安全文化例如：DuPont 如何描述其安全文化新員工培訓(xùn) 慶祝安全里程碑 安全會議 安全審核安全日活動 安全暫停安全分享儀式與常規(guī)例如：DuPont 如何描述其安全文化什么是最重要的？ 我們最有價值的資源是我們的員工。保護環(huán)境Environment職業(yè)道德Business Ethic安全Safety人People以人為本的安全管理理念。價值觀例如：DuPont 如何描述其安全文化所有的傷害和職業(yè)病都是可以預(yù)止的。我們最有價值的資源是我們的員工。防止傷害和職業(yè)病產(chǎn)生經(jīng)營效益。管理層對安全負責(zé)人是安全健康管理計劃成功最關(guān)鍵因素。信念良好安全風(fēng)氣的要點建立并貫

54、徹安全工作的標(biāo)準(zhǔn)。體現(xiàn)個人對于安全的承諾。鼓勵員工參加安全工作。Chart 19獎勵Chart 20優(yōu)點注重安全。鼓勵全體共同努力。增加成就感。 缺陷只注重獎賞。影響傷害事件的報告。使一部分人感覺不好。造成期待得到更多。展現(xiàn)你個人的承諾經(jīng)由Chart 21透過自身良好的典范。透過與員工每天的交流。透過個人對于安全的意識與注重。你對自己工作區(qū)內(nèi)人員的安全責(zé)任感。關(guān)心你的員工 回想過去兩周：什么事例可以體現(xiàn)你是安全典范？有否錯過展示安全典范的機會？或者，有否可以做得更好的事例？ 以身作則逐步在你的管轄區(qū)域內(nèi)培養(yǎng)大家的安全責(zé)任感1. 你本人和你的下屬2. 其他員工3. 公司內(nèi)其他成員4. 承包商5.

55、 訪客/客戶Chart 22通過分享，交流安全成績安全統(tǒng)計數(shù)據(jù)審核結(jié)果事故調(diào)查結(jié)果個人成功經(jīng)驗?zāi)阕约旱膶徍?觀察工作內(nèi)及工作外安全Chart 23通過下列方式推動安全工作交流 討論安全工作。發(fā)布安全信息。提出相關(guān)問題。 Chart 24找出差距比較衡量個人安全表現(xiàn)如果自己不知道，要記下去問哪個人“我做得怎樣？” 調(diào)查Safety Action Meetings安全行動會議輪班開始時的安全會議傳統(tǒng)的安全會議安全行動會議（SAM）會議類型持續(xù)1530分鐘一次一個主題，有問答時間和你的員工討論，不要“指教”圍繞行動計劃和后續(xù)工作達成一致有效的安全會議Chart 25安全行動會議一般程序Leader主

56、持人 1.敘述會議主題2.列出事實3. 提出要討論的問題Group小組腦力激蕩選擇行動方案決定由何人何時來做什么事 積極參與澄清、分析安全問題提出并確認誰執(zhí)行糾正措施/完成時間在小組責(zé)任范圍內(nèi)安全行動會議會議主題明確寫出一句話表達在小組職責(zé)范圍行動導(dǎo)向，而非說說而已 清晰簡練地陳述事實提出問題以供討論計劃一個安全行動會議“SAM”安全行動會議提出的問題必須15分鐘內(nèi)可以回答。對問題的討論可以帶來行動。針對你的職責(zé)范圍內(nèi)潛在問題。用類似的句子開頭“我們可以做什么? ”“我們怎樣做 ？”Chart 26主題：維修部的員工沒有佩戴安全眼鏡Facts: 事實：去年一件損工時間兩件未遂事件上兩個星期發(fā)現(xiàn)

57、5起不安全行為問題：我們怎樣才能讓維修部的員工佩戴安全眼鏡安全行動會議領(lǐng)導(dǎo)的預(yù)備工作練習(xí)安全行動會議的技巧叉車漏油事故例子根據(jù)調(diào)查過程，列出2或3個可能通過安全會議來解決的困難.選擇其中一個話題并提出一個問題指導(dǎo)“互動式”會議的技巧讓發(fā)言人完整表達意見。一次只允許一個人發(fā)言。避免老生常談 避免爭吵不涉及人身攻擊就事論事 不要游離主題。腦力激蕩時不要批評他人的想法。Chart 27要：在會議期間，那些可以讓你的員工參與討論和決策的事情不要：那些會阻止你的團隊為會議負責(zé)的事 成功的安全行動會議：要與不要安全行動會議程序領(lǐng)導(dǎo)陳述會議目的并主持（15分鐘）觀察者15分鐘末提醒時間并報告所觀察到的。其他

58、成員，不包括主持人，分享那些他們認為有幫助或者沒有幫助的言語團隊確認出現(xiàn)過哪些問題。主持人怎么處理問題的。其它處理這些問題的方法。Chart 28Action Plans行動計劃履行你的安全責(zé)任工具營造安全的風(fēng)氣建立鼓勵安全行為的系統(tǒng)技能如何與安全和不安全作業(yè)的的員工交談如何與涉及事故的員工溝通進行調(diào)查取證如何主持小組安全會議目標(biāo)共同協(xié)作、鼓勵員工共同承擔(dān)安全責(zé)任行動計劃Chart 2Tools工具Safety audits安全審核Incident investigations事故調(diào)查Example setting樹立榜樣Talking with people與人交談Safety action

59、 meetings安全行動會議Chart 29個人的根據(jù)你的工作環(huán)境可執(zhí)行的“在未來的10天內(nèi)，我會”“在未來的4個月內(nèi)，我會”你將采取的行動如果你總以過去的方式做，你得到的總是同過去的一樣DuPont Safety Resources.Building a Safer World杜邦安全管理咨詢建立一個更安全的世界困難與解決之道操之在我的做事態(tài)度： 個人案例分享。您永遠不要只把您的抱怨/投訴帶到領(lǐng)導(dǎo)/老板的辦公臺！如果您硬要讓領(lǐng)導(dǎo)/老板知道，請將解決方案/建議一起帶來！安全原則與有感領(lǐng)導(dǎo)Achieving Operating Excellence實現(xiàn)優(yōu)秀操作Through Operation

60、al Discipline通過操作紀律The DuPont Approach toManaging Process Safety and Risk杜邦管理工藝安全和風(fēng)險的方法Four Key Steps 四個關(guān)鍵步驟Establishing a safety culture 創(chuàng)建安全文化Providing management leadership and commitment 提供管理層領(lǐng)導(dǎo)和承諾Implementing a comprehensive PSRM program 貫徹綜合性的工藝安全等風(fēng)險管理(PSRM)計劃Achieving operating excellence thr