高水平臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目申報(bào)書

1、XX省高水平臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)工程申報(bào)書（2017 版）醫(yī)院名稱（蓋章）：執(zhí)業(yè)許可證代碼：法定代表人姓名：醫(yī)院類別：醫(yī)院現(xiàn)有等級(jí)：級(jí) 等醫(yī)院隸屬關(guān)系：申報(bào)?？泼Q：申請(qǐng)日期：年 月 日XX省衛(wèi)生和健康委員會(huì)各亞?？频募夹g(shù)水XX服務(wù)能力說(shuō)明（包括技術(shù)應(yīng)用和疑難病種診治等）（二）重點(diǎn)病種重點(diǎn)病種名稱（出院人次最多前5種）近3年開(kāi)展例數(shù)2014 年2015 年2016 年平均住院日均次費(fèi)用（三）重點(diǎn)技術(shù)重點(diǎn)技術(shù)名稱（出院人次最多前5種）近3年開(kāi)展例數(shù)2014 年2015 年2016 年平均住院日均次費(fèi)用（四）平安指標(biāo)監(jiān)測(cè)工程監(jiān)測(cè)工程近3年情況工程名稱2014 年2015 年2016 年院感事件例數(shù)住院

2、患者壓瘡發(fā)生率手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（五）護(hù)理能力臨床護(hù)理服務(wù)能力和技術(shù)水平說(shuō)明（包括獲XX譽(yù)，護(hù)理技術(shù)應(yīng)用等）優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病區(qū)國(guó)家級(jí)是口 否口省級(jí)是口 否口（六）?？戚椛淠芰?.近5年的相關(guān)數(shù)據(jù)年度外地患者比例201320142015201620172.近5年適宜技術(shù)推廣情況舉辦年度及培訓(xùn)班次數(shù)受訓(xùn)人數(shù)3.近5年主持參與標(biāo)準(zhǔn)制定情況工程名稱工程類別（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、指南、技 術(shù)規(guī)范、專家共識(shí)等）發(fā)布年度級(jí)別（國(guó)家級(jí)、省級(jí)）四、科研教學(xué)1.近5年承當(dāng)?shù)氖〔考?jí)及以上科研課題情況主要科研課 題工程名稱級(jí)另批準(zhǔn)單位立項(xiàng)時(shí)間（年）經(jīng)費(fèi)、參加研究單位（人）排位2.專科研究方向研究方向主要成果3.近5年獲獎(jiǎng)以上科研

3、工程情況主要科研成果名稱獲獎(jiǎng)名稱 與等級(jí)獲獎(jiǎng)時(shí)間 （年）獲獎(jiǎng)工程單位 （人）排序4.大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)情況（概述多中心合作情況，儲(chǔ)存樣本量等）.近5年開(kāi)展臨床試驗(yàn)情況藥物臨床試驗(yàn)概況（獲得國(guó)家級(jí)基地、開(kāi)展或參與研究情況）新技術(shù)臨床應(yīng)用研究概況（開(kāi)展或參與研究情況）.近5年論文發(fā)表情況作者（序號(hào)）主要發(fā)表論文題目發(fā)表期刊及 年、卷、期、頁(yè)期刊 類別公開(kāi)發(fā)表論文總計(jì)SCI收錄期刊統(tǒng)計(jì)源或核心期刊7.近5年著作出版情況作者著作名出版社出版年份8.近5年獲得專利情況專利者專利名稱類另U專利證書號(hào)（二）臨床教學(xué)1 .學(xué)生教育年度本科碩士博士20132014201520162017住院醫(yī)師培訓(xùn)基地國(guó)家級(jí)是口

4、否口省級(jí) 是口 否口?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地國(guó)家級(jí) 省級(jí) 口培養(yǎng)合格人數(shù)人2.近5年接受醫(yī)護(hù)人員進(jìn)修情況姓名受訓(xùn)人員單位受訓(xùn)人 員單位 級(jí)別受訓(xùn)人員 目前職務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間（年月年月）總計(jì)人數(shù)中級(jí)以上職稱比例覆蓋省市數(shù)醫(yī)師護(hù)士3.近5年接受外來(lái)人員學(xué)歷學(xué)位教育情況統(tǒng)計(jì)合計(jì)博士生碩士生本科生4.近5年承辦省級(jí)以上繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工程繼續(xù)教育工程名稱工程類別舉辦年度參加人員數(shù)量填寫說(shuō)明一、填寫申報(bào)書應(yīng)實(shí)事求是、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確完整；字跡清 晰易辨，不得使用沒(méi)有規(guī)定的符號(hào)、代碼和縮寫，不得填報(bào)虛假 信息。二、申報(bào)?？泼Q必須嚴(yán)格按照國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目 （“國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目”改為“附件1”）名稱填寫?！搬t(yī)院 名稱，

5、應(yīng)填寫衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)的第一名稱全稱。三、“醫(yī)院類別”填寫“綜合”或“?？啤?，“醫(yī)院等級(jí)”應(yīng)填寫“三 級(jí)甲等”或“三級(jí)乙等”等。四、所有填寫入表格的技術(shù)負(fù)責(zé)人等人員必須是取得執(zhí)業(yè)資 格。五、本申報(bào)書一式三份，A4紙雙面打印，附件資料內(nèi)容編 寫目錄和頁(yè)碼，左側(cè)裝訂成冊(cè)，申報(bào)材料首頁(yè)加蓋單位公章。六、申報(bào)書附件材料如下：.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及副本（含診療科目登記目錄）復(fù)印 件（蓋公章）;.工程負(fù)責(zé)人和主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、職稱證、科研 立項(xiàng)及獲獎(jiǎng)證明、特殊崗位上崗或培訓(xùn)合格證書復(fù)印件，要求在 復(fù)印件上注明“復(fù)印件與原件相符”并蓋單位公章；.提供近1年能夠反映?？萍夹g(shù)特色和診療水平病歷復(fù)印

6、件5份，要求技術(shù)操作或手術(shù)者為工程負(fù)責(zé)人，符合病歷質(zhì)量管 理要求，如開(kāi)展例數(shù)少，可提交近3年病歷。.召開(kāi)學(xué)術(shù)會(huì)議/學(xué)習(xí)班或開(kāi)展繼續(xù)教育的通知及參會(huì)概況 說(shuō)明。一醫(yī)院基本情況醫(yī)院第一名稱醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)醫(yī)院業(yè)務(wù)用房建筑面積2 m醫(yī)院在崗人數(shù)人，其XX生技術(shù)人員數(shù)人，占總?cè)藬?shù)的%；法定代表人聯(lián)系 （辦）：（手機(jī)）：申報(bào)具體負(fù)責(zé)人電子電子郵 箱聯(lián)系 （辦）：（手機(jī)）：二、?？苹A(chǔ)條件（一）?？崎_(kāi)展規(guī)劃及扶持政策簡(jiǎn)介（500字左右）：?？茖?shí)際開(kāi)放床位數(shù)每張病床凈使用面積2 m（?？茦I(yè)務(wù)開(kāi)展規(guī)劃、具體措施、目標(biāo)及近5年獲政府、醫(yī)院專業(yè)立項(xiàng)及資金投入情況等）近5年醫(yī)院對(duì)?？平?jīng)費(fèi)投入情況年度投入金額（萬(wàn)元

7、）主要用途合計(jì)（二）相關(guān)?？浦吻闆r說(shuō)明（500字左右）（相關(guān)專科包括臨床藥學(xué)、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理等專科的人員、業(yè)務(wù)開(kāi)展情況）（三）專科對(duì)口幫扶基層情況（包括?？坡?lián)盟建設(shè)情況，800字左右）近5年對(duì)口支援情況年度對(duì)口幫扶機(jī)構(gòu)下沉人員名單及工作時(shí)長(zhǎng)（四）合作交流情況（包括國(guó)內(nèi)外合作交流情況，800字左右）（五）近5年主辦國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議情況年度學(xué)術(shù)會(huì)議名稱（六）醫(yī)學(xué)期刊任職情況期刊名稱人員和職務(wù)任職時(shí)間（七）參加教育部、國(guó)家衛(wèi)生健康委高等院校規(guī)劃教材編寫情況人員姓名教材名稱出版社名稱人員類別三、團(tuán)隊(duì)建設(shè)（-）醫(yī)護(hù)人員一覽表姓名性別出生 年月歷位 學(xué)學(xué)職稱專業(yè)從事本專 業(yè)年限學(xué)術(shù)團(tuán)體及雜志擔(dān) 任職務(wù)注

8、：人員較多可另附頁(yè)床護(hù)比醫(yī)護(hù)比（二）年齡結(jié)構(gòu)人員類別總計(jì) 人數(shù)年齡結(jié)構(gòu)（%）30歲以下30-50 歲50-60 歲6。歲以上醫(yī)師護(hù)士技師（三）職稱結(jié)構(gòu)人員類別總計(jì) 人數(shù)職稱結(jié)構(gòu)（）正高級(jí)副高級(jí)中級(jí)初級(jí)醫(yī)師護(hù)士技師（四）學(xué)歷學(xué)位結(jié)構(gòu)人員類別總計(jì) 人數(shù)學(xué)歷學(xué)位分類博士 研究生碩士 研究生本科 學(xué)士大專以下 學(xué)歷醫(yī)師護(hù)士技師（五）人才培養(yǎng)1.近5年派出學(xué)歷學(xué)位教育情況姓名在職深造 學(xué)歷學(xué)位在讀院校（國(guó)內(nèi)、外）學(xué)習(xí)年限畢業(yè)年月2.近5年派出進(jìn)修培訓(xùn)姓名在何單位進(jìn)修進(jìn)修專業(yè)進(jìn)修時(shí)間（年 月 年 月）3.近5年引進(jìn)人才情況姓名引進(jìn)時(shí)間職稱業(yè)績(jī)描述（六）學(xué)科帶頭人姓 名性別出生年月畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時(shí)間學(xué)歷學(xué)位職稱職 務(wù)所學(xué)專業(yè)從事本專業(yè)年限專 長(zhǎng)（辦）:聯(lián)系 （手機(jī)）:.學(xué)術(shù)團(tuán)體及專業(yè)雜志任職情況:.近5年科研教學(xué)情況（承當(dāng)科研工程、獲獎(jiǎng)成果、專利、發(fā)表論文、論著、指導(dǎo)研 究生畢業(yè)等）（三）（學(xué)科骨干姓名）工作情況（可另附頁(yè)）（七）?？乒歉梢挥[表姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱亞?？?方向從事本 專業(yè)年限L近1年