三級醫(yī)師查房制度2022年

1、三級醫(yī)師查房制度一、目的持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安。全院各臨床科室三、定義三級醫(yī)師查房制度中的“三級醫(yī)師”在我院分別指三級 醫(yī)師、二級醫(yī)師、一級醫(yī)師。三級醫(yī)師由主任醫(yī)師、高年資 副主任醫(yī)師擔(dān)任，二級醫(yī)師可由副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī) 師擔(dān)任，一級醫(yī)師可由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔(dān)任。四、權(quán)責(zé)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科五、政策依據(jù)及參考文獻(xiàn).國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意 見（國辦發(fā)2017） 67號）.醫(yī)療質(zhì)量管理方法（國家衛(wèi)生和計劃生育委員會 令第10號）.二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)那么（2012年版）.醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)那么.執(zhí)業(yè)醫(yī)師法.醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)（衛(wèi)健委2011版）.

2、關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度要點的通知（國 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2018） 8號）六、政策1.總體原那么醫(yī)院實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，各科室（病 區(qū)）設(shè)立多個三級醫(yī)師組，組內(nèi)各級醫(yī)師應(yīng)明確并認(rèn)真履行 崗位職責(zé)，落實十八項醫(yī)療核心制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，提高 各級醫(yī)師查房的內(nèi)涵質(zhì)量，確保病人診斷與治療準(zhǔn)確、及時、 有效，確保醫(yī)療平安。2.人員職責(zé)2. 1三級醫(yī)師職責(zé)2. 1. 1在科主任領(lǐng)導(dǎo)下全面負(fù)責(zé)本醫(yī)療組工作；全面負(fù) 責(zé)本組病人，掌握其病情變化，及時審閱、核簽病歷，指導(dǎo) 下級醫(yī)師進(jìn)行的各項診療操作；主持急癥、危重、疑難病例 的緊急處理和死亡、特殊疑難病例的討論會診和三級以上手 術(shù)術(shù)前討論等。在患者入院

3、2日內(nèi)須完成首次查房，每周至少查 房2次，對危重、疑難、術(shù)前和術(shù)后患者做到隨時查房；運 用國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗指導(dǎo)臨床實踐，積極開展科技創(chuàng)新，提高 醫(yī)療救治能力和水平。2. 1.3每周組織本組人員進(jìn)行病例討論和業(yè)務(wù)、法律法規(guī)學(xué)習(xí);2. 1. 4完成科主任交辦的各項工作任務(wù)。2.2二級醫(yī)師職責(zé)2.2. 1在三級醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本組醫(yī)療與教學(xué)工作； 承擔(dān)帶教與指導(dǎo)本組一級醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師任務(wù)。全面了解本組病人，清晰掌握病情及變化，對本 組病人應(yīng)每日查房1次，新入院患者在24小時內(nèi)完成住院 后首次查房并核查、審簽病程記錄和醫(yī)囑；向三級醫(yī)師匯報; 指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行診療操作和病歷書寫。2. 2. 3病

4、人發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療糾紛等問題時，應(yīng)親 自到場處理，并及時向三級醫(yī)師匯報。2. 3一級醫(yī)師職責(zé)2.3. 1在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，承擔(dān)本組病人的基本診療 工作。2. 3. 2對新入院患者要按照病歷書寫規(guī)范的時限要 求，及時診察、處理，完成病歷書寫。2. 3. 3每日2次查房，應(yīng)做到熟練掌握病人病情變化、 檢查檢驗結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后恢復(fù)等情況，上級醫(yī)師查房 時承擔(dān)病人病情匯報工作；對疑難、危重、手術(shù)后病人要隨 時觀察病情變化，及時向上級醫(yī)師匯報。3.查房要求3. 1三級醫(yī)師3. 1. 1對重大、高難度、探索性等手術(shù)要審查手術(shù)方案、 術(shù)前準(zhǔn)備情況，并報科主任及醫(yī)務(wù)科審批；對病人病情分析、 梳理，提

5、出總體診療方案；對三級醫(yī)師查房記錄進(jìn)行核查、 修改、簽字，檢查病歷書寫質(zhì)量并提出修改意見。3. 1.2對疑難、重癥患者或較難明確診斷的病例，提出 進(jìn)一步治療思路和方法，并對可能病因、病情開展趨勢、預(yù) 后等進(jìn)行評估分析；對特殊、疑難問題及時向科主任匯報, 并決定是否請本院或院外專家會診。3.1. 3對下級醫(yī)師的治療方法、用藥情況提出指導(dǎo)意見, 決定治療方案，必要時對患者做進(jìn)一步的體檢檢查和病史詢 問；對特殊、重大、疑難、搶救等情況應(yīng)承擔(dān)全面主持職責(zé)。3. 2二級醫(yī)師3. 2.1對本組診治病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，重點檢查新入院、 手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人；聽取 一級醫(yī)師病情匯報，按

6、照三級醫(yī)師的要求，確定檢查、檢驗 及手術(shù)等治療方案；審閱修正下級醫(yī)師病歷，補(bǔ)充體格檢查 及各項必要的輔助檢查，分析病情，指導(dǎo)用藥；陪同會診醫(yī) 師檢查病人，及時向三級醫(yī)師匯報會診情況；核查醫(yī)囑執(zhí)行 情況及治療效果，決定患者出院、轉(zhuǎn)科等。明晰本組病人的病情及其變化；指導(dǎo)下級醫(yī)師對 急、危、重患者的搶救和特殊檢查；遇有重大、疑難、搶救 等問題應(yīng)及時報告三級醫(yī)師；對需要取得病人和家屬知情同 意的診斷、治療措施，應(yīng)配合三級醫(yī)師做好解釋工作，并負(fù) 責(zé)完成病人及家屬的各種簽字手續(xù)；向病人和家屬做好各種 解釋、說明，尤其要針對患者的具體情況進(jìn)行健康教育，并 有相應(yīng)記錄。3. 3 一級醫(yī)師3. 3. 1日常查看

7、本組病人，重點查看急、危、重、疑難、 待診斷、新住院、手術(shù)前后病人；仔細(xì)詢問患者病癥及其變 化、以及對治療的各種反響，認(rèn)真評估，掌握病人病情變化， 并及時向上級醫(yī)師匯報；常規(guī)詢問患者的飲食、睡眠、大小 便情況；按照上級醫(yī)師要求確定核對當(dāng)天的醫(yī)囑和執(zhí)行情況, 給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑。3. 3. 2上級醫(yī)師查房時，要正規(guī)報告病歷，詳細(xì)記錄上 級醫(yī)師查房意見，調(diào)整醫(yī)囑及核查醫(yī)囑執(zhí)行情況。通過與患者及家屬的溝通，了解患者和家屬對醫(yī) 療、護(hù)理、設(shè)施、病房環(huán)境及服務(wù)等方面的建議和需求，并 及時向上級醫(yī)師或護(hù)士長反響。4.本卷須知.1患者住院30分鐘內(nèi)應(yīng)有醫(yī)師診查，急診住院患者立 即診查。一

8、級醫(yī)師在患者住院8小時內(nèi)進(jìn)行查看和診療，二 級醫(yī)師在48小時內(nèi)查看并提出診療意見，三級醫(yī)師在72小 時內(nèi)查看患者，對患者的診斷、治療、處置提出指導(dǎo)意見。. 2各級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，執(zhí)行查房制度。疑難病 例查房前，各級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行準(zhǔn)備，查閱文獻(xiàn)和參考資料。4. 3在查房過程中，尤其是在患者面前應(yīng)保持莊重、嚴(yán) 肅的氣氛，嚴(yán)禁閑談、嬉笑，勿在病室內(nèi)高聲談?wù)摬∏椋?免將患者隱私暴露給同病室患者及其家屬。4. 4在上級醫(yī)師查房或會診過程中的不同觀點到醫(yī)師辦 公室討論。對患者病情解釋、診斷、處理原那么、處理時機(jī)、 矛盾、出現(xiàn)的并發(fā)癥等的解釋工作，醫(yī)療小組成員應(yīng)信息保 持一致，以免患者和家屬誤解。4.

9、 5對特殊情況下不宜直接告知患者的病情時（如癌癥 晚期、預(yù)后不良的嚴(yán)重疾病等）應(yīng)注意在患者面前保密，或 在患者心理狀態(tài)允許的情況下按計劃有步驟地告知患者。4.6無下一級醫(yī)師的醫(yī)療小組，其職責(zé)由上一級醫(yī)師替 代。4. 7上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、職稱、 補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃 等。上級醫(yī)師的查房記錄每周不少于2次，其中三級醫(yī)師查 房記錄每周不少于2次，二級醫(yī)師首次查房記錄于患者入院 48小時內(nèi)完成。由下級醫(yī)師書寫的查房記錄，在標(biāo)題中顯示 上級查房醫(yī)師的姓名和職稱，記錄中有查房指示，上級醫(yī)師 簽名予以確認(rèn)；由上級醫(yī)師本人書寫的查房記錄，簽名時須 有職稱顯示。4.8涉及特殊臨床檢驗工程的病例查房，應(yīng)邀請檢驗人員參加。5.考核管理醫(yī)務(wù)科以患者訪談和病歷抽查的形式，每月對三級醫(yī)師查房制度的落實情況進(jìn)行督導(dǎo)。5.1患者訪談：連續(xù)訪談同一醫(yī)療組管理患者1-3人； 有不同意見那么停止訪談，到達(dá)3人回答內(nèi)容一致且違背上述 查