類別：護(hù)理管理制度編號(hào)：LBQ-B-06

1、類別：護(hù)理管理制度 編號(hào)：LBQ-B-06 生效日期：2018.6.16題目：護(hù)理安全質(zhì)控 修改日期：2020.12.20 護(hù)理安全管理制度目錄護(hù)理安全管理小組年度工作計(jì)劃護(hù)理安全管理小組成員工作職責(zé)護(hù)理安全管理小組成員及分工年度應(yīng)急預(yù)案計(jì)劃與培訓(xùn)安排護(hù)理安全管理相關(guān)制度護(hù)理安全質(zhì)量管理方案一、護(hù)理安全管理小組年度工作計(jì)劃目標(biāo)：護(hù)理缺陷發(fā)生率0.45% 住院患者壓瘡發(fā)生率2.0住院患者跌倒/墜床發(fā)生率1.0%住院患者II、III級(jí)傷害（II級(jí)傷害：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；III級(jí)傷害：（造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的）的跌倒墜床傷害發(fā)生率0.3護(hù)理事

2、故為0護(hù)理不良事件上報(bào)率為100%新入科護(hù)士組織學(xué)習(xí)護(hù)理安全管理相關(guān)制度。定期組織科內(nèi)人員演練相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案。班班做好PDA執(zhí)行情況的核查工作，護(hù)士長(zhǎng)每周總檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)和整改。疫情期間，制定防控班職責(zé)，從嚴(yán)、從實(shí)、從細(xì)做好患者和陪人的疫情防控管理工作, 落實(shí)溫州市新冠肺炎疫情處置工作。建立患者意外事件、跌倒、壓瘡防范管理制度并實(shí)施到位。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、患者身份識(shí)別制度，尤其是手術(shù)病人必須嚴(yán)格執(zhí)行腕帶識(shí)別制度，正確識(shí)別患者及嚴(yán)格執(zhí)行交接制度，查對(duì)制度落實(shí)率100%，身份識(shí)別落實(shí)率100%，護(hù)士對(duì)危急值截獲正確率100%。每月質(zhì)控小組人員進(jìn)行不定期自查，就檢查中存在的問題及時(shí)反饋到

3、個(gè)人并監(jiān)督整改落實(shí)。每月對(duì)科室的三防安全進(jìn)行一次大檢查。護(hù)理不良事件及時(shí)主動(dòng)上報(bào)，有原因分析，并落實(shí)整改措施，上報(bào)者組織科室相關(guān)人員完成不良事件討論，并上傳到管理系統(tǒng)。每月對(duì)本月的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理過失進(jìn)行匯總并分析、改進(jìn)措施、優(yōu)化護(hù)理流程。提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，并組織落實(shí)。（護(hù)理缺陷分為護(hù)理事故（III類缺陷）：是指在護(hù)理過程中，由于護(hù)理人員的過失，直接造成患者死亡、殘廢、組織器官損害導(dǎo)致功能障礙；護(hù)理差錯(cuò)（II類缺陷）：是指在護(hù)理過程中，因責(zé)任心不強(qiáng)、工作粗疏、不嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度或違反操作規(guī)程的原因，給患者造成精神及肉體上的痛苦，但未造成嚴(yán)重后果；護(hù)理缺點(diǎn)（I類缺陷）：是凡發(fā)生差錯(cuò)尚未對(duì)患者引

4、起不良后果，或尚未實(shí)施即被發(fā)現(xiàn)并被糾正。1個(gè)I類缺陷折合0.5個(gè)II類缺陷，1個(gè)III類缺陷折合3個(gè)II類缺陷，護(hù)理缺陷發(fā)生率0.45%。）每季度組織召開各質(zhì)控小組會(huì)議，進(jìn)行本季度各質(zhì)控小組的工作總結(jié)。護(hù)士長(zhǎng)不定期進(jìn)行隨機(jī)抽查。二、六病區(qū)護(hù)理安全管理小組職責(zé)負(fù)責(zé)全科護(hù)理安全的管理工作，監(jiān)督護(hù)理核心制度的落實(shí)，強(qiáng)化管理、質(zhì)量、安全意識(shí)。建立委員制的安全管理網(wǎng)絡(luò)，形成有效的護(hù)理部監(jiān)控、科內(nèi)自控的護(hù)理安全管理體系；在組織的各個(gè)層次上積極參與護(hù)理安全活動(dòng),建立安全第一的工作理念；最大限度減少護(hù)理過失的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度。建立護(hù)理安全文化，倡導(dǎo)無懲罰、無責(zé)備的護(hù)理過失呈報(bào)制度，強(qiáng)調(diào)以改善系

5、統(tǒng)和程序作為降低風(fēng)險(xiǎn)策略的文化，促進(jìn)管理系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)。動(dòng)態(tài)監(jiān)控科室護(hù)理安全情況，分析重大護(hù)理過失及典型風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的根本原因，重點(diǎn)關(guān)注引起缺陷的環(huán)節(jié)，注重系統(tǒng)整體的提高；完善現(xiàn)有制度和工作規(guī)程，不斷提升護(hù)理質(zhì)量。每月對(duì)本月的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理過失進(jìn)行匯總并反饋給護(hù)士長(zhǎng)。對(duì)本月多發(fā)的護(hù)理過失及典型風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、改進(jìn)措施、優(yōu)化護(hù)理流程。制定工作計(jì)劃，預(yù)防以后類似事件再次發(fā)生。三、六病區(qū)護(hù)理安全管理小組成員及分工 負(fù)責(zé)：洪益榮2020年六病區(qū)護(hù)理安全檢查人員安排月份科室自查風(fēng)險(xiǎn)管理1月雷如意洪益榮2月王旭陽洪益榮3月張里蕾洪益榮4月雷如意洪益榮5月王旭陽洪益榮6月張里蕾洪益榮7月雷如意洪益榮8月王旭陽

6、洪益榮9月張里蕾洪益榮10月雷如意洪益榮11月王旭陽洪益榮12月張里蕾洪益榮四、年度應(yīng)急預(yù)案計(jì)劃與計(jì)劃安排演練要求：科室每季度進(jìn)行一次應(yīng)急演練，負(fù)責(zé)人通知各小組提前做好演練準(zhǔn)備。演練后護(hù)士長(zhǎng)對(duì)演練中存在的問題及時(shí)分析并整改，負(fù)責(zé)人書寫演練過程，組長(zhǎng)上傳至醫(yī)慧管理系統(tǒng)，并于科室應(yīng)急預(yù)案臺(tái)賬上存檔。要重視本部門的演練工作，結(jié)合實(shí)際，合理定位，緊緊結(jié)合護(hù)理工作需要眀確演練的目的、意義，結(jié)合護(hù)理部下發(fā)的預(yù)案使演練工作要落到實(shí)處，不走過場(chǎng)。應(yīng)急演練要結(jié)合可能發(fā)生的危險(xiǎn)源特點(diǎn)、潛在的事故類型、可能發(fā)生事故的地點(diǎn)等實(shí)際情況進(jìn)行。重點(diǎn)解決應(yīng)急過程中組織指揮和協(xié)同配合問題，解決應(yīng)急準(zhǔn)備工作的不足，以提高應(yīng)急行動(dòng)

7、整體效能。各項(xiàng)演練活動(dòng)應(yīng)在統(tǒng)一指揮下實(shí)施，確保安全。預(yù)案演練完成后應(yīng)對(duì)此次演練內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)整改存在的問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)，負(fù)責(zé)人填寫護(hù)理應(yīng)急演練記錄并附演練圖片，組長(zhǎng)上傳至醫(yī)慧管理系統(tǒng)，并于科室應(yīng)急預(yù)案臺(tái)賬上存檔。應(yīng)急小組：科室成立應(yīng)急小組分隊(duì)，負(fù)責(zé)院內(nèi)、科室的應(yīng)急醫(yī)療任務(wù)，24小時(shí)待命。組長(zhǎng)：夏偉丹、翁妤組員：洪益榮、陳敏、陳彬彬、梁錚錚、凌碧年度應(yīng)急預(yù)案演練安排分組安排第一小組成員：翁 妤 凌 碧 陳麗明 余潔慧 王楚楚 第二小組成員：余林敏 梁錚錚 南淑蕓 王旭陽 張里蕾 第三小組成員：陳 敏 陳彬彬 蔡小莉 張益女 雷如意演練內(nèi)容第一季度：休克應(yīng)急處理演練 負(fù)責(zé)人：翁妤 第二季度：

8、患者墜床/摔倒、發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急演練 負(fù)責(zé)人：余林敏 第三季度：輸血應(yīng)急演練 負(fù)責(zé)人：陳彬彬第四季度：火災(zāi)應(yīng)急演練 負(fù)責(zé)人：余潔慧五、護(hù)理安全管理相關(guān)制度附件1：病房安全管理暫行規(guī)定物品固定放置，便于清點(diǎn)，保證患者行動(dòng)安全。病房?jī)?nèi)禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。加強(qiáng)對(duì)陪住和探視人員的管理。貴重物品不要放在病房?jī)?nèi)。病房晚九點(diǎn)應(yīng)督促病人休息。加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時(shí)通知保衛(wèi)處?？詹》恳皶r(shí)上鎖。按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。消防設(shè)施完好、齊全，上無雜物。重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理制度科室設(shè)立突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組，科室領(lǐng)導(dǎo)(科主任和護(hù)士長(zhǎng))擔(dān)任總指揮，負(fù)責(zé)對(duì)科室在

9、治療用藥、輸血核對(duì)、治療操作、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期、護(hù)理安全等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急情況進(jìn)行管理。對(duì)于護(hù)理工作中重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理應(yīng)當(dāng)遵守預(yù)防為主原則。科室應(yīng)建立重點(diǎn)環(huán)節(jié)日常監(jiān)測(cè)，做好各個(gè)班次的交接班工作。人人知曉科室應(yīng)急上報(bào)流程及應(yīng)急預(yù)案，確保監(jiān)測(cè)與預(yù)警系統(tǒng)的正常運(yùn)行。任何個(gè)人對(duì)突發(fā)事件不得隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)或者授意他人隱瞞、緩報(bào)、謊報(bào)，科室突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組接到報(bào)告后應(yīng)當(dāng)組織力量對(duì)報(bào)告事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)、采取必要的控制措施，及時(shí)報(bào)告調(diào)查情況并決定是否啟動(dòng)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理事故、意外的預(yù)防強(qiáng)化護(hù)理活動(dòng)的規(guī)范化管理，制定護(hù)理規(guī)范的評(píng)價(jià)內(nèi)容和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不斷完善安全質(zhì)量管理，使護(hù)理事故、意外降到最低

10、限度。建立護(hù)理部、各護(hù)理單元安全自查制度。自查內(nèi)容：有無有章不循的現(xiàn)象。有無制度執(zhí)行不嚴(yán)和違反規(guī)章制度的情況。日常護(hù)理操作規(guī)程執(zhí)行情況。有無制度管理的薄弱環(huán)節(jié)存在。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的“三基”訓(xùn)練和考核。建立科室安全管理制度和不安全事件檢查報(bào)告制度。對(duì)已發(fā)現(xiàn)的違反護(hù)理規(guī)章的行為或不安全因素，應(yīng)及時(shí)組織討論，并提出整改意見，必要時(shí)上報(bào)護(hù)理部。護(hù)士長(zhǎng)每月進(jìn)行一次安全護(hù)理查房，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并作記錄。對(duì)違反護(hù)理規(guī)章情況，科室應(yīng)明確定性，填寫報(bào)表上報(bào)護(hù)理部（或醫(yī)務(wù)科）。護(hù)理部提出處理意見，按醫(yī)院獎(jiǎng)懲規(guī)定兌現(xiàn)。年終根據(jù)醫(yī)院安全目標(biāo)進(jìn)行考核。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的安全意識(shí)教育，進(jìn)行醫(yī)療、衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章制度

11、和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育。護(hù)理部成立護(hù)理安全管理委員會(huì)，履行其相應(yīng)職責(zé)。 護(hù)理過失相關(guān)概念（一）護(hù)理過失的概念 護(hù)理人員在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，對(duì)醫(yī)院正常的診療護(hù)理活動(dòng)造成不良影響，甚至給病人或他人造成人身損害。（1）一般過失：指發(fā)生的過失無不良后果者。（2）嚴(yán)重過失：指發(fā)生的過失造成一定不良影響者。（3）醫(yī)療事故（護(hù)理事故）：根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故（護(hù)理事故）分為四級(jí)：一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組

12、織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。（二）常見的護(hù)理過失護(hù)理投訴、患者受傷、藥物錯(cuò)誤、輸液、輸血反應(yīng)、標(biāo)本錯(cuò)誤、醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤、壓瘡、職工紀(jì)律、設(shè)施使用不當(dāng)、保安問題、院內(nèi)感染、運(yùn)送途中安全、收費(fèi)、燙傷、墜床/跌倒、藥物外滲（造成不良后果）、管道滑脫（造成不良后果）、針刺傷（病人、家屬、護(hù)士）、護(hù)理事故（三）過失范圍（1）員工工作不負(fù)責(zé)任，不按規(guī)定交接班，觀察病情不仔細(xì)，病情變化發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，不按要求巡視觀察或不堅(jiān)守崗位，延誤病情者。（2）未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度而打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥、輸錯(cuò)血等造成不良后果者；由于不認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程，不采取必要的安全措施，發(fā)生燙傷、跌倒、

13、墜床、壓瘡者。（3）疑難問題不會(huì)正確處理，但又不請(qǐng)示匯報(bào)，主觀臆斷，擅自盲目處理者(而)造成不良后果者；監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、不真實(shí)、弄虛作假者；護(hù)理觀察項(xiàng)目遺漏，發(fā)生漏測(cè)、漏看、漏做者；護(hù)理記錄不及時(shí)，計(jì)算發(fā)生誤差，漏記、錯(cuò)寫、誤寫者。（4）不認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，消毒液濃度配制不準(zhǔn)確，供應(yīng)、使用的器械和敷料等物品不符合滅菌要求，或不認(rèn)真執(zhí)行無菌操作規(guī)程，造成感染者。（5）處理醫(yī)囑錯(cuò)誤而影響病人治療者。（6）漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過了過敏試驗(yàn)未及時(shí)觀察結(jié)果又不再重做者；未做青霉素皮試而注入患者體內(nèi)者。（7）錯(cuò)服、漏服、多服藥等按臨床治療時(shí)間延遲或提前超過2小時(shí)者。（8）誤發(fā)、漏發(fā)各種治療飲食，對(duì)病情

14、有一定影響者；手術(shù)病人應(yīng)禁食而未禁食以致拖延治療時(shí)間者。（9）各種檢查、特殊標(biāo)本收集、手術(shù)準(zhǔn)備，因護(hù)理人員的原因影響檢查及延誤手術(shù)時(shí)間者。（10）因查對(duì)不仔細(xì)，誤將帶有霉菌藥液注入靜脈者。（11）手術(shù)中不嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度，將敷料、器械等物遺留在體腔內(nèi)。（12）搶救病人或?qū)加行墓δ懿蝗?、?yán)重脫水、各型休克、肺炎等病人，未按醫(yī)囑要求進(jìn)行靜脈推注藥物或補(bǔ)充液體，影響療效或引起明顯副作用；靜脈輸液中液體滲入皮下，造成局部組織感染壞死者。（13）因責(zé)任心不強(qiáng)遺失或弄錯(cuò)標(biāo)本，而貽誤診斷增加病人痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（14）凡精神病發(fā)生自殺、自傷、傷人等行為時(shí)，工作人員雖有不足之處，但后果不嚴(yán)重者。（15）違反

15、保護(hù)性醫(yī)療制度，泄露患者隱私。（16）發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，未及時(shí)向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出，造成不良后果者。（17）發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師而失去最佳搶救時(shí)機(jī)。（18）違反操作規(guī)程造成一定財(cái)產(chǎn)損失。護(hù)理過失行為處理程序護(hù)士在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀、真實(shí)、完整地完成護(hù)理記錄，妥善保管病理資料，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿或銷毀病歷資料。各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理過失登記本。出現(xiàn)護(hù)理過失后，當(dāng)事人及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，并記錄發(fā)生的過程、原因、后果，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織討論并提出防范措施。發(fā)生

16、或者發(fā)現(xiàn)護(hù)理過失，要積極采取搶救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害的擴(kuò)大。對(duì)重大事故，應(yīng)做好挽救工作，把損失降低到最低程度。發(fā)生醫(yī)療事故或可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的，應(yīng)立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告，按相關(guān)規(guī)定處理。發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封病歷資料。病歷資料不得擅自涂改或銷毀。 疑是輸液、輸血、注射、藥物等引起的不良后果的，由醫(yī)患雙方共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的實(shí)物由醫(yī)院保管；需要檢驗(yàn)，應(yīng)由雙方共同指定的依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)，雙方無法共同指定的由衛(wèi)生行政部門指定。發(fā)生事故的有關(guān)各種記錄、檢查報(bào)告，造

17、成事故的藥品、器械均要妥善保管，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定。根據(jù)過失的性質(zhì)、情節(jié)、本人態(tài)度和有關(guān)規(guī)定，作出適當(dāng)處理。決定對(duì)當(dāng)事人處分時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)進(jìn)行思想教育工作，以達(dá)到幫助改進(jìn)的目的。發(fā)生事故的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告或故意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時(shí)，按情節(jié)輕重給予處分。護(hù)理安全委員會(huì)及各護(hù)理單元每月進(jìn)行護(hù)理過失分析，并提出防范措施。應(yīng)當(dāng)遵循公開、公平、公正、及時(shí)、便民的原則，做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理恰當(dāng)。護(hù)理投訴處理程序與各護(hù)理單元有關(guān)的投訴由各護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)收集、調(diào)查、處理及記錄，必要時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)。重大投訴或涉及多個(gè)單元的投訴由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織處理記錄。病人或家屬對(duì)護(hù)理

18、工作的投訴，無論何時(shí)采取何種方式，如信函、電話、電傳、面談等，先由護(hù)理部或護(hù)士登記，登記投訴時(shí)間、內(nèi)容。如護(hù)士直接接受投訴的，應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。對(duì)以電話或面談形式投訴的，接受者應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（1）態(tài)度要熱情，沉著冷靜，主動(dòng)聽取批評(píng)建議。（2）言行謹(jǐn)慎，在未調(diào)查清楚的情況下，不隨便作肯定或否定的答復(fù)，也不作難以實(shí)現(xiàn)的承諾。（3）針對(duì)病人及其家屬的心理狀態(tài)予以疏通引導(dǎo)。（4）分析要科學(xué)。要以事實(shí)為依據(jù)，符合護(hù)理學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的基礎(chǔ)理論，必要時(shí)用通俗易懂的語言給病人或家屬宣傳解釋有關(guān)知識(shí)。（5）接到投訴后，護(hù)理部主任或護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)投訴事件進(jìn)行調(diào)查，一般性問題直接由護(hù)士長(zhǎng)處理，并作好記錄；嚴(yán)重問題或涉

19、及多個(gè)部門或科室的問題，由護(hù)理部主任或會(huì)同有關(guān)部門、科室組織處理，采取糾正或預(yù)防措施，作好記錄。（6）病人的投訴力求及時(shí)進(jìn)行反饋。一般投訴由被投訴部門護(hù)士長(zhǎng)口頭反饋，重大投訴或涉及多部門的投訴由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部或院方負(fù)責(zé)反饋。（7）護(hù)理部應(yīng)定期進(jìn)行調(diào)查，護(hù)理單元應(yīng)每月由護(hù)士長(zhǎng)組織召開由醫(yī)務(wù)人員、病人、家屬參加的公休座談會(huì)，以了解病人或家屬住院期間對(duì)病區(qū)、醫(yī)院工作的意見并及時(shí)記錄。（8）護(hù)理部應(yīng)每季度對(duì)護(hù)理投訴進(jìn)行認(rèn)真分析、總結(jié)，針對(duì)由于護(hù)士服務(wù)態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量等原因所致的護(hù)理投訴，采取相應(yīng)措施。護(hù)理過失或事故報(bào)告暫行規(guī)定各科建立護(hù)理過失登記本，由當(dāng)事人及時(shí)提交有關(guān)過失的書面資料，由護(hù)士長(zhǎng)核實(shí)并及時(shí)

20、組織討論，提出整改措施。發(fā)生護(hù)理過失后，要積極采取補(bǔ)救措施，減少或消除不良后果。發(fā)生嚴(yán)重過失或事故后，當(dāng)事人應(yīng)立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)立即報(bào)告護(hù)理部及科主任，護(hù)理部立即報(bào)告分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部。當(dāng)事人提交有關(guān)事件的書面檢查，護(hù)士長(zhǎng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上交護(hù)理過失呈報(bào)表?？剖野l(fā)生一般過失3天內(nèi)進(jìn)行討論、整改并記錄；發(fā)生嚴(yán)重過失和事故的24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論、整改并記錄。做好保密工作，不得向無關(guān)人員透露；護(hù)理過失呈報(bào)表由護(hù)士長(zhǎng)保管，所有對(duì)病人及其家屬的談話均應(yīng)由主管醫(yī)生或醫(yī)院指定人員來完成。發(fā)生嚴(yán)重過失或事故后的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告以及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。發(fā)生過失或

21、事故的部門或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理。護(hù)理部應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析過失或事故的原因，并提出防范措施。建立“安全文化”新理念，創(chuàng)建以不懲罰為手段的護(hù)理“不良事件”自愿報(bào)告機(jī)制。對(duì)屬于“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告”規(guī)范內(nèi)的事件應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定及時(shí)報(bào)告。病人過敏標(biāo)識(shí)管理細(xì)則1、有過敏史者（1）按要求填寫“藥物過敏標(biāo)識(shí)單”1份，放置在病歷首頁。病房床頭牌特殊欄記錄“過敏藥物”的名稱。（2）在首次護(hù)理病歷書寫中記錄其過敏史。2、藥物皮試陽性者（1）在臨時(shí)醫(yī)囑單的相應(yīng)欄內(nèi)記錄藥物皮試陽性結(jié)果，并雙簽名。（2）按要求填寫“藥物過敏標(biāo)識(shí)單”，夾至病歷首頁，床頭

22、做好過敏標(biāo)志牌。（3）在其門診病歷最后一頁的“病情及醫(yī)療記錄”，按序記錄時(shí)間、藥物品名、陽性標(biāo)識(shí)及雙簽名。（4）在該病人護(hù)理住院病歷中進(jìn)行書面交班，并將其結(jié)果告知病人和（或）其家屬。附件2：高危墜床/跌倒病人的預(yù)防細(xì)則一、住院病人跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)估：（1）病人入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)。（2）病情改變（意識(shí)、肢體活動(dòng)改變）由負(fù)責(zé)人員評(píng)估?？偡?分，病人有墜床/跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)。二、環(huán)境保護(hù)措施（1）病房?jī)?nèi)有充足的光線（2）地板干凈、不潮濕（3）危險(xiǎn)環(huán)境有警示標(biāo)識(shí)（4）有潛在危險(xiǎn)的障礙物要移開（5）有高危墜床/跌倒病人的標(biāo)識(shí)三、高危墜床/跌倒病人的預(yù)防措施：（1）鎖好床、輪椅的輪子，確保其安全（2）呼叫器放

23、于病人易取位置（3）穿大小合適的鞋及褲子（4）引導(dǎo)病人熟悉病房環(huán)境（5）當(dāng)病人頭暈時(shí)，確保其在床上休息（6）當(dāng)病人運(yùn)動(dòng)時(shí)，有人陪伴其左右（7）對(duì)有潛在跌倒危險(xiǎn)的病人和家屬進(jìn)行教育并提供預(yù)防措施（8）及時(shí)回應(yīng)病人的呼叫（9）定時(shí)進(jìn)行巡視，教會(huì)病人使用合適的助行器具（10）要求應(yīng)用合適的身體約束，以防墜床/跌倒的發(fā)生備注：1、病人入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)評(píng)估。 2、病情改變（意識(shí)、肢體活動(dòng)改變）有負(fù)責(zé)人員評(píng)估，每周重新評(píng)估一次。 3、總分4分，需列為護(hù)理問題高危性傷害跌倒。附3：壓瘡預(yù)防與局部治療暫行規(guī)定壓瘡預(yù)防治療評(píng)估報(bào)告制度一 、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，對(duì)病人發(fā)生壓瘡的

24、危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析，預(yù)測(cè)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，急性病患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后每4 8 h評(píng)估1次，或當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估；長(zhǎng)期護(hù)理的患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后第1個(gè)月內(nèi)每周評(píng)估1次，之后每月評(píng)估1次；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)告制度和程序：一旦發(fā)現(xiàn)有壓瘡危險(xiǎn)的病人，要對(duì)病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，向病區(qū)護(hù)長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部報(bào)告；并做好交接班，填寫壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。三、預(yù)防和治療暫行規(guī)定1、評(píng)估新病人的全身情況，并建立壓瘡預(yù)防與護(hù)理評(píng)估量表。根據(jù)諾頓評(píng)分評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)性。2、諾頓評(píng)分16分，為沒有壓瘡危險(xiǎn)。12-16分為有壓瘡危險(xiǎn)。12分為

25、有壓瘡高度危險(xiǎn)。壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估為高危/危險(xiǎn)的患者，根據(jù)壓瘡預(yù)防與護(hù)理計(jì)劃，由責(zé)任班每日記錄一次。將諾頓評(píng)分16分的患者做好交接班。 伯頓Braden評(píng)分表：1518分：有危險(xiǎn)；1314分：中度危險(xiǎn)；1012分：高度危險(xiǎn)；9分，極高度危險(xiǎn)。壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估為高危/危險(xiǎn)的患者，根據(jù)壓瘡預(yù)防與護(hù)理計(jì)劃，由責(zé)任班每日記錄一次。將伯頓評(píng)分18分的患者做好交接班。注：分值越低說明發(fā)生的危險(xiǎn)越高3、壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估時(shí)間為：（1）入院時(shí)；（2）重大醫(yī)院事件后，例如手術(shù)，病情明顯惡化；（3）長(zhǎng)期住院患者定期評(píng)估，每周一次。4、諾頓評(píng)分16分，伯頓評(píng)分18分的患者睡氣墊床，骨突處皮膚可用透明貼膜予以局部保護(hù)。同時(shí)保持

26、床單位的清潔、干燥、無皺褶。不可讓患者直接臥于橡膠單上。保持皮膚的清潔，避免潮濕，摩擦，排泄物的刺激，大小便失禁者應(yīng)及時(shí)擦洗和更換衣、褲及床單。及時(shí)告知病人及家屬做好預(yù)防及配合護(hù)理。5、做好功能位的擺放，盡量采取健側(cè)臥位，避免局部組織長(zhǎng)期受壓，經(jīng)常更換臥位，一般2小時(shí)翻身一次，安置各種臥位時(shí)，采用軟枕、T型枕。翻身時(shí)應(yīng)抬起患者，避免拖、拉、推等動(dòng)作，以防擦破皮膚。6、使用便盆時(shí)，協(xié)助病人抬高臀部，不可硬塞硬拉，以防擦破皮膚。7、長(zhǎng)期臥床的患者，每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生。8、做好家屬的宣教，使家屬能積極配合治療和護(hù)理。9、入院時(shí)已發(fā)生壓瘡，填

27、寫院外褥瘡申報(bào)表。并根據(jù)壓瘡傷口評(píng)估與護(hù)理表進(jìn)行壓瘡的護(hù)理。壓瘡傷口評(píng)估時(shí)間為：（1）入院時(shí)（2）壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估為高危/危險(xiǎn)的患者，每天一次（3）在長(zhǎng)時(shí)間的堅(jiān)硬表面或移動(dòng)少的操作之后。由責(zé)任班每日記錄一次，并做好交接班。 10、發(fā)生壓瘡的治療與護(hù)理：一度壓瘡：使用康惠爾透明（潰瘍）貼二度壓瘡：（1）有表皮破損時(shí)，用5碘伏外用，壓瘡表面干燥可用生理鹽水清洗后，康惠爾潰瘍貼外用。（2）水皰的處理：注射器抽吸滲液，抽癟水皰保留表皮，潰瘍粉+滲液吸收貼或潰瘍貼外用。有較多的滲液用生理鹽水清洗后康惠爾吸收貼外用。（3）淺坑：潰瘍粉+滲液吸收貼。三、四度壓瘡：（1）黑痂：A.、清創(chuàng)膠 +滲液吸收貼 B、清

28、創(chuàng)膠 +透明貼（2）黃色腐肉：清創(chuàng)膠 +滲液吸收貼（3）不新鮮肉芽： A、清創(chuàng)膠清創(chuàng) B、潰瘍糊 +滲液吸收貼（4）竇道（潛行）：A、滲出液多者用藻酸鹽填充條 B、滲出液少者用潰瘍糊 +滲液吸收貼11、病人有腹瀉或留置導(dǎo)尿病人有尿道口尿液外滲刺激周圍皮膚，如皮膚未破損時(shí)用皮膚保護(hù)膜外用，如出現(xiàn)皮膚破損，應(yīng)先用潰瘍粉敷表面后再用皮膚保護(hù)膜外用。12、病人一般情況差，如極度消瘦，偏癱，生命體征不穩(wěn)定，白蛋白30G/L等符合難免褥瘡申報(bào)條件的，予及時(shí)申報(bào)難免褥瘡；并做好一系列的護(hù)理措施。Braden評(píng)估值：1518分：有危險(xiǎn)；1314分：中度危險(xiǎn)；1012分：高度危險(xiǎn)；9分，極高度危險(xiǎn)。注：分值越低

29、說明發(fā)生的危險(xiǎn)越高。附4：手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接暫行規(guī)定一、手術(shù)病人術(shù)前交接：1、擇期手術(shù)病人的術(shù)前交接：（1）病房護(hù)士核對(duì)手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備情況。（2）病房護(hù)士將病歷和術(shù)前、術(shù)中用藥送至手術(shù)室交于相關(guān)人員，將病人送至手術(shù)室。（3）手術(shù)室護(hù)士核對(duì)病人術(shù)前準(zhǔn)備的正確性。2、急診手術(shù)病人由病人的主管醫(yī)生或護(hù)士送至手術(shù)室門口，并與麻醉醫(yī)生進(jìn)行交接，手術(shù)室護(hù)士按病人術(shù)前準(zhǔn)備的項(xiàng)目核對(duì)交接。二、手術(shù)病人術(shù)后交接：1、經(jīng)麻醉復(fù)蘇室（PACU）觀察的術(shù)后病人交接：（1）病人符合出PACU指征時(shí)，由麻醉醫(yī)生開出轉(zhuǎn)病房醫(yī)囑；（2）如有特殊情況，PACU護(hù)士電話通知病人所在病房，告知病人回病房時(shí)間及需準(zhǔn)備的物品。（3）P

30、ACU護(hù)士與勤務(wù)工人一起將病人護(hù)送至病房；（4）病房護(hù)士評(píng)估病人后，與PACU護(hù)士按手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單進(jìn)行交接。2、術(shù)后直接回病房的病人交接：巡回護(hù)士將病歷交勤務(wù)工人，勤務(wù)工人將病人護(hù)送至病房，病房護(hù)士接病人并進(jìn)行評(píng)估與核對(duì)。附件5：護(hù)士職業(yè)安全管理1、護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院制定的職工職業(yè)安全管理有關(guān)制度處理護(hù)士職業(yè)意外事件。2、護(hù)士接觸血液、體液時(shí)，需戴手套。3、一次性針筒、針頭用后應(yīng)直接放入密閉盒內(nèi)統(tǒng)一處理（無需徒手分離或?qū)⑨樄Ｌ兹胨芰咸變?nèi)）。4、護(hù)士接觸銳利或玻璃器材時(shí)，應(yīng)小心謹(jǐn)慎。萬一受傷，應(yīng)及時(shí)作出相應(yīng)處理?；熕幬锊僮饕?guī)程及防護(hù)措施暫行規(guī)定一、環(huán)境管理1、抗腫瘤藥物的配制工作職能，由接

31、受過專門訓(xùn)練的護(hù)理人員進(jìn)行。2、抗腫瘤藥物的配備應(yīng)在專門的配藥室、層流操作臺(tái)上進(jìn)行，暫時(shí)沒有條件的科室，抗癌藥物配藥室安裝排風(fēng)設(shè)備，保證空氣流通。二、操作時(shí)防護(hù)措施1、操作前管理（1）接觸抗癌藥的護(hù)士操作前要穿防護(hù)衣；戴一次性口罩、防止由呼吸道吸入；戴一次性帽子；雙層手套，內(nèi)戴PE手套，外戴乳膠手套，減少皮膚接觸；有條件的戴護(hù)目鏡。（2）戴手套前及脫手套之后應(yīng)認(rèn)真洗手。（3）操作臺(tái)上鋪一次塑料袋及一次性棉墊，防止污染操作臺(tái)。 2、操作中管理（1）打開粉劑安瓿時(shí)，應(yīng)用無菌紗布包裹；溶解藥物時(shí)，溶解液應(yīng)沿安瓿壁緩慢注入瓶底，待藥粉浸透后再攪動(dòng)。（2）使用針腔較小的針頭抽取藥液，所抽藥液不宜超過注射

32、器容量的34，防止藥液外溢。（3）如果藥液不慎濺入眼內(nèi)或皮膚上，應(yīng)立即用生理鹽水反復(fù)沖洗。撒在桌面或地面的藥液，應(yīng)及時(shí)用紗布吸附并用清水沖洗。（4）操作時(shí)應(yīng)確保空針及輸液管接頭處銜接緊密，以免藥液外漏。（5）用注射器抽吸藥液后排空氣時(shí)，用一片無菌酒精棉簽放在針頭周圍，以免藥液外流污染。3、操作后管理（1）藥液輸完后拔針時(shí)應(yīng)戴橡膠手套。（2）接觸化療藥物的用具、污物應(yīng)放入專用袋內(nèi)集中封閉處理，化療廢棄物應(yīng)放在塑料袋內(nèi)，一次性軟包裝放在帶蓋的容器中，并注明標(biāo)記，回收處理。（3）護(hù)士處理化療病人的尿液、糞便、嘔吐物或分泌物時(shí)必須戴手套。三、護(hù)理人員管理1、護(hù)理人員堅(jiān)持化療的防護(hù)原則。2、工作人員盡量

33、減少對(duì)化療藥不必要的接觸3、切實(shí)加強(qiáng)對(duì)接觸抗癌藥護(hù)士的工作科學(xué)規(guī)范化管理，除加強(qiáng)接觸抗癌藥護(hù)士的自我防護(hù)知識(shí)的教育，進(jìn)行專職培訓(xùn)，實(shí)行常規(guī)性防護(hù)知識(shí)考核外，還要制定護(hù)士接觸抗癌藥操作規(guī)程，安全防護(hù)措施。四、病人管理1、靜脈注射化療藥物前，應(yīng)先注射0.9氯化鈉50100ml，確保穿刺成功后，再使用化療藥物。2、靜脈注射化療藥物的過程中，護(hù)士應(yīng)多巡視病房，隨時(shí)觀察點(diǎn)滴情況，藥物有無外滲，并囑病人也要謹(jǐn)慎，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知護(hù)士。3、化療藥物注射完后，應(yīng)繼續(xù)用0.9氯化鈉100250ml，以沖洗停留在靜脈血管壁上的藥物，從而防止靜脈血管受損。4、注射完畢，拔針時(shí)應(yīng)在針眼處多加壓片刻，并囑病人抬高被注射

34、的肢體，利于化療藥物隨靜脈回流。5、若不慎將化療藥物漏到血管外，應(yīng)立即采取有效應(yīng)對(duì)措施。6、靜脈注射時(shí)，要交叉使用靜脈，勿在一條靜脈上長(zhǎng)期注射。7、教育病人在沖洗排泄物時(shí)需沖兩次，排泄物需經(jīng)過污水處理。針刺傷的防護(hù)措施細(xì)則1、護(hù)理人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的操作時(shí)必須戴乳膠手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，進(jìn)行必要的手部消毒。2、在進(jìn)行有可能發(fā)生血液、體液飛濺的護(hù)理操作時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)戴乳膠手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)目鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染護(hù)理人員的身體時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。3、護(hù)理人員手部皮膚如有破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體

35、液的護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。4、護(hù)理人員在進(jìn)行侵襲性操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒（無需徒手分離或?qū)⑨樄Ｌ兹胨芰咸變?nèi)），或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，或使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。6、護(hù)士接觸銳利或玻璃器材時(shí)，應(yīng)小心謹(jǐn)慎。萬一受傷，應(yīng)及時(shí)作出相應(yīng)處理。7、針刺傷后的報(bào)告：護(hù)理人員發(fā)生針刺傷后，應(yīng)立即口頭報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)并填報(bào)醫(yī)務(wù)人員傳染病職業(yè)暴露個(gè)案登記表（請(qǐng)?jiān)谠焊锌葡螺d）遞交院感科。由

36、院感科確定職業(yè)暴露等級(jí)和預(yù)防用藥方案。附件6：護(hù)理查對(duì)細(xì)則醫(yī)囑查對(duì)基本原則1、處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由兩名當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行查對(duì)。2、前夜班接班護(hù)士對(duì)當(dāng)日總對(duì)后的醫(yī)囑要進(jìn)行查對(duì)執(zhí)行情況，夜班護(hù)士查對(duì)前夜班醫(yī)囑的執(zhí)行情況，辦公班護(hù)士查對(duì)夜班醫(yī)囑的執(zhí)行情況。每日大核對(duì)一次。3、搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為當(dāng)時(shí)搶救時(shí)間。4、護(hù)士長(zhǎng)每周參加總查對(duì)醫(yī)囑一次。服藥、注射、輸液查對(duì)細(xì)則1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行四查八對(duì)。（1）四查

37、：操作前查、操作中查、操作后查、患者參與查對(duì)。（2）八對(duì)：對(duì)床號(hào)、住院號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間用法和有效期。2、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求不得使用。3、靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。4、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。5、對(duì)易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。6、發(fā)藥或注射時(shí)，如患者提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。7、觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理

38、記錄中有記載。手術(shù)患者查對(duì)細(xì)則1、術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時(shí)，查對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。2、查手術(shù)名稱、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。3、當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。住院及急診留觀病人身份識(shí)別使用細(xì)則1、新病人（1）入住病區(qū)首接護(hù)士請(qǐng)病人出示身份證，核對(duì)病人的姓名、性別、年齡等。（2）按要求打印患者身份識(shí)別條碼，經(jīng)兩人核對(duì)后將其粘貼在規(guī)定的識(shí)別帶（下稱“病人身份識(shí)別帶”）上并佩帶在患者的右手腕。特殊病人（如躁動(dòng)不安、右手腕外傷、感染等病人）可結(jié)合具體情況佩帶，順序依次為：右手腕左手腕右踝關(guān)節(jié)左踝關(guān)節(jié)。病人身份識(shí)

39、別內(nèi)容字體的方向與該病人的縱軸方向一致，松緊度以能通過病人自身二指為宜。 2、轉(zhuǎn)科病人（1）轉(zhuǎn)入病區(qū)首接護(hù)士核對(duì)該病人“病人身份識(shí)別帶”上的內(nèi)容，經(jīng)第二人核對(duì)無誤后按要求辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)，將原身份識(shí)別帶棄去。（2）打印身份識(shí)別內(nèi)容與佩帶部位要求同上。3、注意事項(xiàng)（1）告知病人及家屬佩帶“病人身份識(shí)別帶”的意義與重要性，住院或留觀期間不能隨意取下。（2）護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)注意“病人身份識(shí)別帶”佩帶情況，如內(nèi)容不完整或不清，應(yīng)及時(shí)更換，更換時(shí)同樣需要二人核對(duì)。（3）病人在辦理出院手續(xù)后及時(shí)去除“病人身份識(shí)別帶”。病人輸液的安全管理試行向病人做好輸液的相關(guān)知識(shí)宣教，如果穿刺部位有脹痛及時(shí)告知護(hù)理人員。輸液后

40、注意觀察穿刺點(diǎn)情況，聽取病人主訴，每次巡視按壓穿刺分鐘確認(rèn)無有滲漏。術(shù)前輸液病人需在術(shù)前準(zhǔn)備室觀察10分鐘后方可離開。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)，積極對(duì)癥處理。全麻和靶控病人術(shù)后交接規(guī)范病房護(hù)士與麻醉護(hù)士根據(jù)麻醉單確認(rèn)手術(shù)麻醉方式。雙方在場(chǎng)情況下確認(rèn)患者生命體征情況，并簽字確認(rèn)。杜絕未交接簽字情況。PDA給藥記錄核查制度核查規(guī)則：辦公班夜班中班 /（2-9）責(zé)任班，每次抽查8位患者，每個(gè)責(zé)任組抽查2位。小于8位的全查。抽查項(xiàng)目：手術(shù)醫(yī)囑、眼部上藥執(zhí)行單、藥物執(zhí)行單。抽查路徑：海泰醫(yī)囑處理執(zhí)行單補(bǔ)執(zhí)行手術(shù)醫(yī)囑：床號(hào)類型選擇全部執(zhí)行單日期選擇前一日至當(dāng)日勾選手術(shù)醫(yī)囑點(diǎn)擊搜索藥物執(zhí)行單：床號(hào)類型選擇藥物執(zhí)行單

41、執(zhí)行單日期選擇當(dāng)日點(diǎn)擊搜索眼部上藥執(zhí)行單：床號(hào)類型選擇眼部上藥執(zhí)行單執(zhí)行單日期選擇當(dāng)日點(diǎn)擊搜索登記格式要求：準(zhǔn)確記錄未執(zhí)行項(xiàng)目，采取的整改措施，責(zé)任人和查對(duì)者如均已執(zhí)行記錄：均正確，已執(zhí)行查到的問題及時(shí)反饋給當(dāng)事人備注：如發(fā)現(xiàn)查詢時(shí)狀態(tài)欄未顯示未執(zhí)行或已執(zhí)行，說明已在PC端執(zhí)行。檢查時(shí)不單單查看是否已執(zhí)行，還需要查看執(zhí)行的時(shí)間是否正確，如果出入太多，也需要進(jìn)行登記和整改。如遇特殊情況，可在整改措施里進(jìn)行說明。如需要補(bǔ)執(zhí)行，通知護(hù)士長(zhǎng)，不可自行在PDA端補(bǔ)執(zhí)行，因?yàn)闀r(shí)間會(huì)有出入。護(hù)士長(zhǎng)每個(gè)月進(jìn)行質(zhì)控，并簽字。移動(dòng)護(hù)士工作站與無線護(hù)理移動(dòng)終端（PDA）使用管理規(guī)程目的：規(guī)范管理和使用移動(dòng)護(hù)士工作站

42、與PDA，提高移動(dòng)護(hù)理工作站與PDA的使用壽命，提高護(hù)理操作的安全性和工作效率。范圍：全院各護(hù)理單元權(quán)責(zé)： 護(hù)理部:負(fù)責(zé)制定使用管理規(guī)程。 護(hù)士長(zhǎng):規(guī)范管理病區(qū)移動(dòng)護(hù)士工作站和PDA。 護(hù)士: 規(guī)范使用、維護(hù)和保養(yǎng)移動(dòng)護(hù)士工作站和PDA。定義： 移動(dòng)護(hù)士工作站：由多功能護(hù)理車和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)組合而成，結(jié)合PDA的應(yīng)用，能協(xié)助護(hù)士準(zhǔn)確、高效的完成床邊業(yè)務(wù)。無線護(hù)理移動(dòng)終端（PDA）：是移動(dòng)數(shù)據(jù)終端中結(jié)合了增強(qiáng)的PDA改進(jìn)架構(gòu)，它具有多種高級(jí)數(shù)據(jù)采集功能，能協(xié)助護(hù)士準(zhǔn)確、高效的完成床邊業(yè)務(wù)。內(nèi)容：全院各護(hù)理單元根據(jù)醫(yī)院統(tǒng)一配置要求定量配置移動(dòng)護(hù)士工作站和PDA。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)移動(dòng)護(hù)士工作站和PDA的培訓(xùn)，

43、培訓(xùn)內(nèi)容包括：功能、操作流程、日常維護(hù)等。護(hù)士必須通過培訓(xùn)，考核合格后才能使用移動(dòng)護(hù)士工作站和PDA。移動(dòng)護(hù)士工作站的使用管理全院各護(hù)理單元針對(duì)移動(dòng)護(hù)士工作站進(jìn)行定點(diǎn)放置，全院統(tǒng)一標(biāo)配各層架功能用途。第一層放置鍵盤、鼠標(biāo)、PDA。第二層放置口服藥，要求單人單格放置。第三層放置眼藥水，要求單人單個(gè)放置。第四層放置靜脈輸液相關(guān)物品，按消毒隔離要求規(guī)范擺放。底層放置沖洗結(jié)膜囊物品等。背面放置專配椅子。工作站右側(cè)放置消毒液和水壺。工作站左側(cè)放置銳器盒、生活垃圾、醫(yī)療垃圾。移動(dòng)護(hù)士工作站使用時(shí)責(zé)任到人。使用前，開機(jī)時(shí)先按面板上顯示電量的開關(guān)，再打開臺(tái)面下的電腦開關(guān)。開機(jī)后檢查電量、鎖的功能；并檢查各層架

44、物品備用量。使用過程中，責(zé)任護(hù)士離開移動(dòng)護(hù)士工作站時(shí)要及時(shí)上鎖，保證工作站內(nèi)物品安全；關(guān)閉運(yùn)行程序或鎖屏，注意保護(hù)患者隱私。使用過程中，責(zé)任護(hù)士要督促護(hù)士根據(jù)垃圾分類標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)清理各垃圾桶/盆內(nèi)的垃圾，不能超過2/3，并保持移動(dòng)護(hù)士工作站的清潔。使用結(jié)束，責(zé)任護(hù)士做好整理，及時(shí)補(bǔ)充備用物品，并按開始菜單中關(guān)閉計(jì)算機(jī)，按控制面板關(guān)機(jī)按鈕2秒。使用結(jié)束，車體可選用消毒濕巾/75%酒精/含氯消毒劑清潔消毒，電腦觸摸屏建議用消毒濕巾清潔。使用結(jié)束，責(zé)任護(hù)士檢查鎖的功能，將移動(dòng)護(hù)士站放置于統(tǒng)一固定的位置，插上充電插座。移動(dòng)護(hù)士工作站應(yīng)儲(chǔ)存在通風(fēng)、干燥、潔凈、無腐蝕性氣體的地方，以免內(nèi)部元器件受潮及其他雜物

45、進(jìn)入工作站影響使用效果。使用工作站時(shí)，應(yīng)盡量避免受沖擊和敲打。防止工作站外表產(chǎn)生破損現(xiàn)象。使用工作站臺(tái)面控制面板時(shí)，應(yīng)注意力度均勻，不宜用力過猛、過快，以確保控制面板正確使用。護(hù)士長(zhǎng)每日落實(shí)人檢查移動(dòng)護(hù)士工作站的清潔情況、鎖的功能，并做好儀器登記，如遇系統(tǒng)故障，及時(shí)聯(lián)系信息中心人員進(jìn)行維護(hù)。廠家工程師每半年對(duì)移動(dòng)護(hù)士工作站進(jìn)行整體維護(hù)，評(píng)估后備電源、輪子、面板等的安全性。PDA使用與管理護(hù)士在使用PDA前必須檢查PDA的性能和網(wǎng)絡(luò)連接情況。開機(jī)后輸入執(zhí)行者工號(hào)和密碼，進(jìn)入系統(tǒng)。按住PDA兩側(cè)任意一個(gè)橙色的按鈕，頂端的紅外線出現(xiàn)-光標(biāo)，表示掃描功能正常。信號(hào)滿格表示無限網(wǎng)絡(luò)信號(hào)穩(wěn)定。夜間長(zhǎng)按右側(cè)

46、的白燈按鈕，可以進(jìn)行照明，再次長(zhǎng)按可退出。護(hù)士在使用過程中妥善保管，避免遺失、碰撞、掉落、進(jìn)水，保持設(shè)備的清潔。PDA清潔：每班使用后或污染后建議用消毒濕巾擦拭PDA表面。PDA使用結(jié)束后，護(hù)士要及時(shí)把PDA放入專用的保管抽屜內(nèi)保存，如遇電量不足，及時(shí)充電，并做好交接工作。護(hù)士長(zhǎng)每日落實(shí)人檢查PDA的清潔情況、電量是否充足，并做好儀器登記，如系統(tǒng)故障，護(hù)士及時(shí)聯(lián)系信息中心人員或工程師進(jìn)行維護(hù)。護(hù)士在使用PDA給藥或采血前，一定要先核對(duì)患者身份（姓名和住院號(hào)）。PDA掃描順序：進(jìn)入操作的界面-先掃手腕帶-后掃藥物-準(zhǔn)確無誤方可操作。護(hù)士長(zhǎng)做好質(zhì)控，定期在PC端檢查護(hù)士給藥情況。給藥PDA操作流程

47、：手持PDA，進(jìn)入操作界面，輕按PDA兩側(cè)的任意一個(gè)橙色按鈕，頂端的紅外線出現(xiàn)-光標(biāo)，對(duì)準(zhǔn)患者手腕帶上的二維碼進(jìn)行掃描，PDA會(huì)報(bào)出的患者的床號(hào)和姓名， PDA的顯示屏上即進(jìn)入該患者的信息，核對(duì)患者身份是否正確。核對(duì)身份后，再將PDA上的紅外線-光標(biāo)對(duì)準(zhǔn)將要使用的藥物或采血試管上的二維碼進(jìn)行掃描。如果兩者信息匹配，PDA會(huì)有正確的提示音，提示“操作成功”，成功后該醫(yī)囑前面的標(biāo)簽會(huì)成相應(yīng)的標(biāo)記。護(hù)士核對(duì)給藥時(shí)間、給藥途徑、給藥速度后按醫(yī)囑要求執(zhí)行給藥。如果兩者信息不匹配，PDA將會(huì)有錯(cuò)誤的提示音“嘟嘟嘟嘟嘟嘟”，顯示屏即顯示“當(dāng)前病人不匹配”，請(qǐng)?jiān)俅魏藢?duì)處理。醫(yī)囑執(zhí)行結(jié)束后及時(shí)退出患者信息系統(tǒng)。

48、口服、輸液操作流程（附件1）。眼藥水操作流程（附件2）日常巡視操作流程（附件3）注意事項(xiàng)：使用者應(yīng)嚴(yán)格按照要求使用和管理，避免人為的損壞。 PDA輸液給藥操作流程在PC端執(zhí)行單打印中打印輸液?jiǎn)?。登入PDA系統(tǒng)，從左往右滑動(dòng)，進(jìn)入藥品接收界面，完成藥品接收。接收后該醫(yī)囑的會(huì)顯示橙色標(biāo)記，核對(duì)醫(yī)囑和藥品，完成擺藥。根據(jù)給藥時(shí)間完成配藥，從左往右滑動(dòng)，進(jìn)入病區(qū)配藥界面，如需雙人核對(duì)，第二人要進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)，配藥后該醫(yī)囑的會(huì)顯示橙色三角形標(biāo)記，核對(duì)醫(yī)囑和藥品，完成配藥。根據(jù)給藥時(shí)間準(zhǔn)確給藥，給藥時(shí)先掃手腕帶，再掃藥品標(biāo)簽上的二維碼，核對(duì)患者身份和醫(yī)囑信息，核對(duì)無誤后完成給藥操作。操作成功后該醫(yī)囑的會(huì)顯示

49、綠色三角形標(biāo)記。長(zhǎng)按輸液可以查看每個(gè)步驟的詳細(xì)記錄。在輸液過程中，可以在左下角添加巡視記錄。輸液換藥時(shí)重復(fù)第四步驟，上一瓶輸液會(huì)自動(dòng)結(jié)束。如果全部輸液完成，要先掃手腕帶，再掃藥瓶，完成輸液的結(jié)束，結(jié)束后該醫(yī)囑的會(huì)顯示綠色打鉤標(biāo)記。PDA眼部上藥作流程進(jìn)入PDA眼藥水界面，掃描患者手腕帶，核對(duì)患者信息。根據(jù)給藥時(shí)間掃碼眼藥水瓶子上的二維碼標(biāo)簽。操作完成后系統(tǒng)會(huì)顯示每次的操作次數(shù)、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者，各班準(zhǔn)確完成班內(nèi)的給藥次數(shù)，如遇患者外出檢查或手術(shù)，可以進(jìn)行特殊操作，患者返房后完成眼部上藥。班班做好交班工作。 PDA日常巡視操作流程登入PDA系統(tǒng)，從左往右滑動(dòng)，進(jìn)入日常巡視界面。按護(hù)理等級(jí)及時(shí)巡視

50、病房，掃描患者手腕帶，根據(jù)護(hù)理操作和患者的病情情況，選擇相應(yīng)的對(duì)話框。選擇后進(jìn)行保存，完成巡視記錄。如遇患者外出或檢查，可以在巡視界面選擇患者不在房間的情況，進(jìn)行保存完成操作?？梢栽谘惨曈涗浿胁榭锤鱾€(gè)患者及各班的巡視情況。護(hù)士長(zhǎng)定期檢查護(hù)士是否及時(shí)巡視病房。每一次的給藥治療相當(dāng)于一次巡視，巡視界面和眼藥水界面可以相互轉(zhuǎn)換。夜間巡視在完成巡視操作時(shí)，要及時(shí)觀察病人的病情，如遇病情變化及時(shí)通知醫(yī)生。PDA手術(shù)醫(yī)囑操作流程登入PDA系統(tǒng)，進(jìn)入PDA手術(shù)醫(yī)囑界面，掃描患者手腕帶，核對(duì)患者信息。術(shù)前準(zhǔn)備工作人員認(rèn)真核對(duì)患者醫(yī)囑，正確實(shí)施操作，完成簽字。如遇圍藥，給藥時(shí)先掃手腕帶，再掃藥品標(biāo)簽上的二維碼，

51、核對(duì)患者身份和醫(yī)囑信息，核對(duì)無誤后完成給藥操作，如送手術(shù)，掃手腕帶，掃藥品，添加巡視，續(xù)用到手室。送手術(shù)護(hù)士，核對(duì)手腕帶，核對(duì)手術(shù)名稱，完成簽字。PDA標(biāo)本采集操作流程登入PDA系統(tǒng)，進(jìn)入PDA標(biāo)本采集界面，掃描患者手腕帶，核對(duì)患者信息。掃描化驗(yàn)條碼，核對(duì)試管顏色，無誤后采血完成簽字。:附件7：防控班工作職責(zé) (07：0011：30 13：3017：00)做好疫情防控工作，杜絕安全隱患。備好當(dāng)日所需的口罩，做好口罩領(lǐng)取的登記工作。七點(diǎn)上班，完成術(shù)前準(zhǔn)備室的消毒，8:00以后監(jiān)督文員完成其他區(qū)域的消毒工作，并及時(shí)簽字。病區(qū)規(guī)定六周歲以下的兒童和智力障礙或肢體障礙的病人允許有兩個(gè)陪人，其他的都只能

52、固定一個(gè)陪人。做好門口防控工作，核對(duì)住院患者的信息、病人和陪人的核酸結(jié)果、查看身份證、健康碼、詢問接觸史和病史，監(jiān)測(cè)患者和陪人的體溫。完成新病人的住院繳費(fèi)和陪人信息綁定工作。做好相關(guān)宣教工作，告知早6:30前、晚6：30以后沒有特殊緊急情況不可外出，不能更換陪人。早10:00開始監(jiān)測(cè)老病人的陪人體溫，做好登記（夜班負(fù)責(zé)手術(shù)病人的陪人體溫測(cè)量工作）。巡視病房，做好病房監(jiān)督工作，發(fā)放體溫盒，做好防疫督查項(xiàng)目，加強(qiáng)宣教。針對(duì)長(zhǎng)時(shí)間離開病區(qū)的陪人及病人，做好進(jìn)出入時(shí)間的登記，并知曉去向。下午14:00巡視病房，督查防控措施是否到位，并記錄在督查表上，監(jiān)測(cè)在院陪人的體溫，及時(shí)錄入陪人檔案系統(tǒng)。做好下午新

53、入院患者的防控工作。監(jiān)督阿姨完成出院病人的病房消毒工作。檢測(cè)含氯消毒劑配置的濃度是否符合，寫終末消毒登記表和防控督查表。整理、打印次日住院患者的信息，整理桌面，交接給保安，下班前進(jìn)行物品的擦拭。做好交接班。附件：病房監(jiān)督工作早上8:00到崗，不定時(shí)巡視病房，檢查內(nèi)容包括：開窗通風(fēng)、隨手關(guān)門、關(guān)馬桶蓋、窗臺(tái)上不能有雜物擺放，督促病員及家屬24小時(shí)規(guī)范戴口罩，睡覺時(shí)都要佩戴口罩，兩位病員共處一室需要用床簾隔開，患者和家屬減少外出走動(dòng)，一般情況在各自病房活動(dòng)，不得聚眾聊天。檢查醫(yī)護(hù)人員防護(hù)措施是否規(guī)范，戴口罩、帽子、防護(hù)鏡和手套。檢查各封閉式垃圾桶的蓋子是否正確蓋上，包括銳器盒及員工更衣室的垃圾桶。

54、協(xié)助護(hù)工發(fā)放當(dāng)日中、晚餐，確保送飯到床頭，一室一次一人用餐，余者做好標(biāo)記暫存護(hù)士站，吃完后按床頭鈴再取，如果飯冷了，給予微波爐加熱。若同病室有兩位患者的，只能在各自的床頭桌用餐。做好患者及家屬的院感知識(shí)宣教，飯前便后要洗手或使用手消劑，告知患者和家屬正確佩戴口罩。10：00開始陸續(xù)消毒各區(qū)域。六、護(hù)理安全質(zhì)量管理方案護(hù)理安全小組每月檢查內(nèi)容包括：護(hù)理缺陷發(fā)生率0.45%， 住院患者壓瘡發(fā)生率2.0，住院患者跌倒/墜床發(fā)生率1.0%，住院患者跌倒墜床發(fā)生率0.3。檢查人員安排，由雷如意負(fù)責(zé)監(jiān)督落實(shí)每月檢查情況，洪益榮負(fù)責(zé)整改。檢查安排每季度第一個(gè)月雷如意、第二個(gè)月王旭陽、第三個(gè)月張里蕾。每個(gè)條目

55、按要求檢查人數(shù)/次數(shù)，如不滿抽查人次，請(qǐng)?zhí)顚憣?shí)際數(shù)目。在“完全符合欄”、“部分符合欄”、“不符合欄”及“不適用欄”填寫抽查數(shù)目。說明不符合的原因及做好相應(yīng)的備注。質(zhì)控自查：護(hù)理查對(duì)制度檢查要求如下序號(hào)內(nèi) 容檢查總?cè)藬?shù)/次數(shù)檢查內(nèi)容1確認(rèn)常規(guī)電子醫(yī)囑時(shí)間小于2小時(shí)，緊急醫(yī)囑需即刻確認(rèn)2查看醫(yī)囑2執(zhí)行ST醫(yī)囑在半小時(shí)內(nèi)2查看醫(yī)囑3口頭醫(yī)囑記錄規(guī)范，在搶救或手術(shù)結(jié)束后30分鐘內(nèi)補(bǔ)記1模擬場(chǎng)景4危急值報(bào)告記錄完整、準(zhǔn)確、及時(shí)5查看電腦及登記本5護(hù)士知曉常見檢驗(yàn)危急值及危急值接獲流程1提問及模擬場(chǎng)景6輸完血袋送回血庫保存1天1提問7輸血時(shí)床邊雙人同時(shí)核對(duì)1提問8血液出血庫后30分鐘內(nèi)輸注，4小時(shí)輸注完畢1 提問9血制品質(zhì)量正常，有效期內(nèi)1提問10有輸血開始時(shí)、輸血開始后15分鐘、每袋血輸完15分鐘評(píng)估生命體征及記錄1提問11交叉配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽、醫(yī)囑單雙簽名1提問12護(hù)士知曉輸血三查十三對(duì)及輸血反應(yīng)處理流程1提問13使用PDA查對(duì)或查看腕帶同時(shí)詢問病人姓名核對(duì)身份3現(xiàn)場(chǎng)查看14備好/使用中的藥品質(zhì)量正常、標(biāo)簽準(zhǔn)確、有效期內(nèi)3現(xiàn)場(chǎng)查看15給藥前應(yīng)詢問有無過敏史3現(xiàn)場(chǎng)查看16醫(yī)囑、藥物執(zhí)行單簽名完整3看醫(yī)囑及PDA17醫(yī)囑班班查對(duì)，每天應(yīng)查對(duì)1次，護(hù)士長(zhǎng)每周參與查對(duì)1次5看海泰18床邊飲食牌