安全生產行政執(zhí)法文書式樣（2016年版）參考模板范本

1、安全生產行政執(zhí)法文書式樣（2016年版）目錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc472338261 1 立案審批表 PAGEREF _Toc472338261 h 3 HYPERLINK l _Toc472338262 2 現場檢查方案 PAGEREF _Toc472338262 h 4 HYPERLINK l _Toc472338263 3 現場檢查記錄 PAGEREF _Toc472338263 h 5 HYPERLINK l _Toc472338264 4 現場處理措施決定書 PAGEREF _Toc472338264 h 7 HYPERLINK l _To

2、c472338265 5 責令限期整改指令書 PAGEREF _Toc472338265 h 8 HYPERLINK l _Toc472338266 6 整改復查意見書 PAGEREF _Toc472338266 h 9 HYPERLINK l _Toc472338267 7 行政強制審批表 PAGEREF _Toc472338267 h 10 HYPERLINK l _Toc472338268 8 查封扣押決定書 PAGEREF _Toc472338268 h 11 HYPERLINK l _Toc472338269 9 查封扣押（場所、設施、財物）清單 PAGEREF _Toc472338

3、269 h 12 HYPERLINK l _Toc472338270 10 延長查封扣押期限決定書 PAGEREF _Toc472338270 h 13 HYPERLINK l _Toc472338271 11 查封扣押處理決定書 PAGEREF _Toc472338271 h 14 HYPERLINK l _Toc472338272 12 停止供電（供應民用爆炸物品）通知書 PAGEREF _Toc472338272 h 15 HYPERLINK l _Toc472338273 13 停止供電（供應民用爆炸物品）決定書 PAGEREF _Toc472338273 h 16 HYPERLINK

4、 l _Toc472338274 14 恢復供電（供應民用爆炸物品）通知書 PAGEREF _Toc472338274 h 17 HYPERLINK l _Toc472338275 15 詢問通知書 PAGEREF _Toc472338275 h 18 HYPERLINK l _Toc472338276 16 詢問筆錄 PAGEREF _Toc472338276 h 19 HYPERLINK l _Toc472338277 17 勘驗筆錄 PAGEREF _Toc472338277 h 21 HYPERLINK l _Toc472338278 18 抽樣取證憑證 PAGEREF _Toc472

5、338278 h 23 HYPERLINK l _Toc472338279 19 先行登記保存證據審批表 PAGEREF _Toc472338279 h 24 HYPERLINK l _Toc472338280 20 先行登記保存證據通知書 PAGEREF _Toc472338280 h 25 HYPERLINK l _Toc472338281 21 先行登記保存證據處理審批表 PAGEREF _Toc472338281 h 27 HYPERLINK l _Toc472338282 22 先行登記保存證據處理決定書 PAGEREF _Toc472338282 h 28 HYPERLINK l

6、_Toc472338283 23 鑒定委托書 PAGEREF _Toc472338283 h 29 HYPERLINK l _Toc472338284 24 行政處罰告知書 PAGEREF _Toc472338284 h 30 HYPERLINK l _Toc472338285 25 當事人陳述申辯筆錄 PAGEREF _Toc472338285 h 31 HYPERLINK l _Toc472338286 26 行政處罰聽證告知書 PAGEREF _Toc472338286 h 33 HYPERLINK l _Toc472338287 27 行政處罰聽證會通知書 PAGEREF _Toc47

7、2338287 h 34 HYPERLINK l _Toc472338288 28 聽證筆錄 PAGEREF _Toc472338288 h 35 HYPERLINK l _Toc472338289 29 聽證會報告書 PAGEREF _Toc472338289 h 37 HYPERLINK l _Toc472338290 30 案件處理呈批表 PAGEREF _Toc472338290 h 38 HYPERLINK l _Toc472338291 31 行政處罰集體討論記錄 PAGEREF _Toc472338291 h 39 HYPERLINK l _Toc472338292 32 行政（

8、當場）處罰決定書（單位） PAGEREF _Toc472338292 h 40 HYPERLINK l _Toc472338293 33 行政（當場）處罰決定書（個人） PAGEREF _Toc472338293 h 41 HYPERLINK l _Toc472338294 34 行政處罰決定書（單位） PAGEREF _Toc472338294 h 42 HYPERLINK l _Toc472338295 35 行政處罰決定書（個人） PAGEREF _Toc472338295 h 43 HYPERLINK l _Toc472338296 36 繳納罰款催告書 PAGEREF _Toc472

9、338296 h 44 HYPERLINK l _Toc472338297 37 加處罰款決定書 PAGEREF _Toc472338297 h 45 HYPERLINK l _Toc472338298 38 延期（分期）繳納罰款審批表 PAGEREF _Toc472338298 h 46 HYPERLINK l _Toc472338299 39 延期（分期）繳納罰款批準書 PAGEREF _Toc472338299 h 47 HYPERLINK l _Toc472338300 40 文書送達回執(zhí) PAGEREF _Toc472338300 h 48 HYPERLINK l _Toc47233

10、8301 41 行政強制執(zhí)行事先催告書 PAGEREF _Toc472338301 h 49 HYPERLINK l _Toc472338302 42 強制執(zhí)行申請書 PAGEREF _Toc472338302 h 50 HYPERLINK l _Toc472338303 43 案件移送審批表 PAGEREF _Toc472338303 h 51 HYPERLINK l _Toc472338304 44 案件移送書 PAGEREF _Toc472338304 h 52 HYPERLINK l _Toc472338305 45 案件延期審批表 PAGEREF _Toc472338305 h 53

11、 HYPERLINK l _Toc472338306 46 結案審批表 PAGEREF _Toc472338306 h 54 HYPERLINK l _Toc472338307 47 案卷（首頁） PAGEREF _Toc472338307 h 55 HYPERLINK l _Toc472338308 48 卷內目錄 PAGEREF _Toc472338308 h 561 立案審批表安全生產行政執(zhí)法文書立案審批表（ ）安監(jiān)立 號案由 案件來源 時間 案件名稱 當事人 電話 法定代表人/負責人 當事人地址 郵政編碼 案件基本情況：承辦人意見：承辦人（簽名）： 證號： 證號： 年 月 日審核意見：

12、審核人（簽名）：年 月 日審批意見：審批人（簽名）： 年 月 日2 現場檢查方案安全生產行政執(zhí)法文書現場檢查方案（ ）安監(jiān)檢查 號被檢查單位地址聯系人所屬行業(yè)檢查時間行政執(zhí)法人員檢查內容檢查方式審核意見審核人（簽名）：年 月 日審批意見審批人（簽名）：年 月 日備 注3 現場檢查記錄 安全生產行政執(zhí)法文書現場檢查記錄（ ）安監(jiān)檢記 號被檢查單位 地址 法定代表人（負責人） 職務 聯系電話 檢查場所 檢查時間 年 月 日 時 分至 月 日 時 分我們是 安全生產監(jiān)督管理局行政執(zhí)法人員 、 ，證件號碼為 、 ，這是我們的證件（出示證件）?，F依法對你單位進行現場檢查，請予以配合。檢查情況： 檢查人員

13、（簽名）： 被檢查單位現場負責人（簽名）： 年 月 日 共 頁 第 頁續(xù)頁檢查人員（簽名）：被檢查單位現場負責人（簽名）： 年 月 日 共 頁 第 頁4 現場處理措施決定書 安全生產行政執(zhí)法文書現場處理措施決定書（ ）安監(jiān)現決 號 ：本機關于 年 月 日現場檢查時，發(fā)現你單位有下列違法違規(guī)行為和事故隱患：1 ；2 ；3 。（此欄不夠，可另附頁）以上存在的問題無法保證安全生產，依據 的規(guī)定，現作出如下現場處理決定：1 ；2 ；3 。（此欄不夠，可另附頁）如果不服本決定，可以依法在60日內向 人民政府或者 申請行政復議，或者在6個月內依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的

14、除外。安全生產監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）： 證號： 證號： 被檢查單位負責人（簽名）： 安全生產監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交被檢查單位。 共 頁 第 頁5 責令限期整改指令書 安全生產行政執(zhí)法文書責令限期整改指令書（ ）安監(jiān)責改 號 ：經查，你單位存在下列問題：1 2 3 （此欄不夠，可另附頁）?，F責令你單位對上述第 項問題于 年 月 日前整改完畢，達到有關法律法規(guī)規(guī)章和標準規(guī)定的要求。由此造成事故的，依法追究有關人員的責任。整改期間，你單位應當采取措施，確保安全生產。對安全生產違法行為，將依法予以行政處罰。如果不服本指令，可以依法在60日

15、內向 人民政府或者 申請行政復議，或者在6個月內依法向 人民法院提起行政訴訟，但本指令不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。安全生產監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）： 證號： 證號： 被檢查單位負責人（簽名）： 安全生產監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交被檢查單位。 共 頁 第 頁6 整改復查意見書 安全生產行政執(zhí)法文書整改復查意見書（ ）安監(jiān)復查 號 ： 本機關于 年 月 日作出了 的決定（ ）安監(jiān) （ ）號，經對你單位整改情況進行復查，提出如下意見： 。被復查單位負責人（簽名）： 安全生產監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）： 證號： 證號： 安全生產監(jiān)督管理部門（

16、印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交被復查單位。7 行政強制審批表 安全生產行政執(zhí)法文書行政強制審批表（ ）安監(jiān)強審 號案件名稱當事人公民姓名性別出生年月聯系電話住址法人或者其他組織名稱法定代表人或者負責人地址聯系電話案件基本情況報請審批的行政強制事項及其理由、依據、種類及期限等承辦人（簽名）: 證號： 證號： 年 月 日審核意見審核人（簽名）： 年 月 日審批意見審批人（簽名）： 年 月 日8 查封扣押決定書 安全生產行政執(zhí)法文書查封扣押決定書（ ）安監(jiān)查扣 號 ：本機關在現場檢查時，發(fā)現你（單位）（現場）存在下列問題： 以上存在的問題無法保障安全生產，依

17、據 ，決定采取以下行政強制措施： 實施以上行政強制措施的期限自 年 月 日至 年 月 日。查封扣押清單見附件。如果不服本決定，可以依法在60日內向 人民政府 或者 申請行政復議，或者在6個月內依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。 附件：查封扣押（場所、設施、財物）清單第 號安全生產監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交當事人。9 查封扣押（場所、設施、財物）清單 查封扣押（場所、設施、財物）清單 第 號編號名稱規(guī)格（型號）或者地址單位數量或者面積備注 （此頁不夠，可另附頁）當事人（簽名或者蓋章）： 年 月 日安全生

18、產監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名 ）： 證號： 年 月 日 證號： 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交當事人。10 延長查封扣押期限決定書 安全生產行政執(zhí)法文書延長查封扣押期限決定書（ ）安監(jiān)查扣延期 號 ：本機關于 年 月 日根據查封扣押決定書（ ）安監(jiān)查扣 號對你（單位）的 作出了 的行政強制措施。因 ，依據中華人民共和國行政強制法第二十五條的規(guī)定，決定將以上行政強制措施的期限延長至 年 月 日。附件：查封扣押（場所、設施、財物）清單第號如果不服本決定，可以依法在60日內向 人民政府或者 申請行政復議，或者在6個月內依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法

19、律另有規(guī)定的除外。 安全生產監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日 本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交當事人。11 查封扣押處理決定書 安全生產行政執(zhí)法文書查封扣押處理決定書（ ）安監(jiān)查扣處 號 ：本機關于 年 月 日根據查封扣押決定書（ ）安監(jiān)查扣 號，對你（單位）的 作出了 的行政強制措施。依據 的規(guī)定，現作出以下處理決定： 。如果不服本決定，可以依法在60日內向 人民政府或者申請行政復議，或者在6個月內依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。 安全生產監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交當事人。

20、12 停止供電（供應民用爆炸物品）通知書 安全生產行政執(zhí)法文書停止供電（供應民用爆炸物品）通知書（ ）安監(jiān)停供通 號 ：因 存在重大生產安全事故隱患，本機關于 年 月 日依法對該單位作出了 的決定，該單位未執(zhí)行以上決定，沒有及時消除事故隱患，存在發(fā)生生產安全事故現實危險。為保障安全生產，依據中華人民共和國安全生產法第六十七條第一款的規(guī)定，本機關決定對該單位采取 措施，強制其履行決定。請你單位于 年 月 日 時 分對該單位 ，請給予配合。該單位依法履行行政決定、采取相應措施消除事故隱患的，本機關將及時通知你單位解除有關措施。 安全生產監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產

21、監(jiān)督管理部門備案，一份交相關單位。13 停止供電（供應民用爆炸物品）決定書 安全生產行政執(zhí)法文書停止供電（供應民用爆炸物品）決定書（ ）安監(jiān)停供決 號 :因你單位存在重大生產安全事故隱患，本機關于 年 月 日依法對你單位作出了 的決定，你單位未執(zhí)行以上決定，沒有及時消除事故隱患，存在發(fā)生生產安全事故現實危險。為保障安全生產，依據中華人民共和國安全生產法第六十七條第一款的規(guī)定，本機關決定自 年 月 日 時 分起，對你單位采取 措施，強制你單位履行決定。你單位依法履行行政決定、采取相應措施消除事故隱患的，本機關將及時通知有關單位解除上述有關措施。如果不服本決定，可以依法在60日內向 人民政府或者

22、申請行政復議，或者在6個月內依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。 安全生產監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交相關單位。14 恢復供電（供應民用爆炸物品）通知書 安全生產行政執(zhí)法文書恢復供電（供應民用爆炸物品）通知書（ ）安監(jiān)恢復通 號 ：本機關于 年 月 日依法對 作出了停止 的措施，該單位已于 年 月 日依法履行了相關行政決定、采取相應措施消除事故隱患，依據中華人民共和國安全生產法第六十七條第二款的規(guī)定，本機關決定對該單位解除 措施。請你單位于 年 月 日 時 分對該單位給予恢復 ，請給予配合。 安全生產監(jiān)

23、督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交相關單位。15 詢問通知書安全生產行政執(zhí)法文書詢問通知書（ ）安監(jiān)詢 號 ：因 ，請你（單位）于 年 月 日 時到 接受詢問調查，來時請攜帶下列證件材料（見打處）：身份證營業(yè)執(zhí)照法定代表人身份證明或者委托書 如無法按時前來，請及時聯系。安全生產監(jiān)督管理部門地址： 聯系人： 聯系電話： 安全生產監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交被詢問人。16 詢問筆錄安全生產行政執(zhí)法文書詢問筆錄詢問時間 年 月 日 時 分至 月 日 時 分 第 次詢問詢問地點 被詢問人姓名 性

24、別 年齡 身份證號 工作單位 職務 住址 電話 詢問人 單位及職務 記錄人 單位及職務 在場人 我們是 安全生產監(jiān)督管理局的行政執(zhí)法人員 、 ，證件號碼為 、 ，這是我們的證件（出示證件）。我們依法就 的有關問題向您了解情況，您有如實回答問題的義務，也有陳述、申辯和申請回避的權利。您聽清楚了嗎？詢問記錄： 詢問人（簽名）： 記錄人（簽名）： 被詢問人（簽名）： 年 月 日共 頁 第 頁續(xù)頁詢問人（簽名）： 記錄人（簽名）：被詢問人（簽名）： 年 月 日 共 頁 第 頁17 勘驗筆錄 安全生產行政執(zhí)法文書勘驗筆錄（ ）安監(jiān)勘 號勘驗時間 年 月 日 時 分至 月 日 時 分 勘驗場所 天氣情況

25、勘驗人 單位及職務 勘驗人 單位及職務 當事人 單位及職務 當事人 單位及職務 被邀請人 單位及職務 記錄人 單位及職務 我們是 安全生產監(jiān)督管理局的行政執(zhí)法人員 、 ，證件號碼為 、 ，這是我們的證件（出示證件）?，F依法進行勘驗檢查，請予以配合?？彬炃闆r： 勘驗人（簽名）： 勘驗人（簽名）： 當事人（簽名）： 聯系方式： 當事人（簽名）： 聯系方式： 被邀請人（簽名）： 記錄人（簽名）： 本頁填寫不下的內容或者需繪制勘驗圖的，可另附頁。 共 頁 第 頁續(xù)頁 勘驗人（簽名）： 勘驗人（簽名）： 當事人（簽名）： 聯系方式： 當事人（簽名）： 聯系方式： 被邀請人（簽名）： 記錄人（簽名）： 本

26、頁填寫不下的內容或者需繪制勘驗圖的，可另附頁。 共 頁 第 頁18 抽樣取證憑證 安全生產行政執(zhí)法文書抽樣取證憑證（ ）安監(jiān)抽 號被抽樣取證人（單位） 現場負責人 地址 聯系電話 郵編 抽樣取證時間 年 月 日 時 分至 月 日 時 分 抽樣地點 依據中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款的規(guī)定，對你（單位）的下列物品進行抽樣取證。序號證據物品名稱規(guī)格及批號數量現場負責人（簽名）： 安全生產監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）： 證號： 證號： 安全生產監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交被取證人（單位）。19 先行登記保存證據審批表 安全生產行政執(zhí)法文書

27、先行登記保存證據審批表（ ）安監(jiān)先保審 號案件名稱： 當事人及基本情況案件基本情況證據名稱及數量提請理由及依據保存方式承辦人意見：承辦人（簽名）： 年 月 日承辦機構意見：承辦機構負責人（簽名）： 年 月 日審核意見：審核人（簽名）： 年月日審批意見：審批人（簽名）： 年月日20 先行登記保存證據通知書 安全生產行政執(zhí)法文書先行登記保存證據通知書（ ）安監(jiān)先保通 號：你（單位）涉嫌 行為。為確保調查取證工作，依據中華人民共和國行政處罰法第三十七條第二款的規(guī)定，本機關決定對你（單位）的有關證據（證據名稱、數量等詳見附后清單）采取先行登記保存措施。注意事項： 1.對先行登記保存的證據，本機關將在七

28、日內依法作出處理決定。請你（單位）于年月日到 接受對先行登記保存證據的處理決定。2.對就地先行登記保存的證據，在本機關作出處理決定前，你（單位）負有妥善保管的義務，不得有短缺、滅失、損毀或者擅自移動等改變證據物品的任何行為。3.請核對證據清單后，簽字確認。 安全生產監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日被通知人或者被通知單位負責人（簽名）： 本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交被取證人（單位）。先 行 登 記 保 存 證 據 清 單序號證據名稱規(guī)格型號產地成色（品級）單位價格數量備注上述物品經核無誤。被通知人或者被通知單位負責人（簽名）： 承辦人（簽名）： 承辦人（簽名）： 年 月

29、日21 先行登記保存證據處理審批表 安全生產行政執(zhí)法文書先行登記保存證據處理審批表（ ）安監(jiān)先保處審 號案件名稱： 當事人及基本情況案件基本情況證據名稱及數量提請理由及依據承辦人意見：承辦人（簽名）： 年 月 日承辦機構意見：承辦機構負責人（簽名）： 年 月 日審核意見：審核人（簽名）： 年月日審批意見：審批人（簽名）： 年月日22 先行登記保存證據處理決定書 安全生產行政執(zhí)法文書先行登記保存證據處理決定書（ ）安監(jiān)先保處 號 ：本機關于 年 月 日對你（單位）的 等物品進行了先行登記保存文號：（ ）安監(jiān)先保通 號。現依法對上述物品作出如下處理決定： 如果不服本決定，可以依法在60日內向 人民

30、政府或者 申請行政復議，或者在6個月內依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。安全生產監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交被取證人（單位）。23 鑒定委托書 安全生產行政執(zhí)法文書鑒定委托書（ ）安監(jiān)鑒 號 ： 因調查有關安全生產違法案件的需要，本行政機關現委托你單位對下列物品進行鑒定。物品名稱規(guī)格型號數量備注鑒定要求： 請于 年 月 日前向本行政機關提交鑒定結果。聯系人： 聯系電話： 安全生產監(jiān)督管理部門（印章 ） 年 月 日注：鑒定結果請?zhí)岢鼍唧w鑒定報告書，并由鑒定人員簽名或者蓋章，加蓋鑒定機構印章。24 行政處

31、罰告知書 安全生產行政執(zhí)法文書行政處罰告知書（ ）安監(jiān)罰告 號 ：現查明，你（單位）存在下列行為： 以上事實主要證據如下： 以上行為違反了 的規(guī)定，依據 的規(guī)定，擬對你（單位）作出 的行政處罰。如對上述處罰有異議，根據中華人民共和國行政處罰法第三十一條和第三十二條的規(guī)定，你（單位）有權在收到本告知書之日起3日內向 安全生產監(jiān)督管理部門進行陳述和申辯，逾期不提出申請的，視為放棄上述權利。安全生產監(jiān)督管理部門地址： 聯系人： 聯系電話： 郵政編碼： 安全生產監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交擬處罰當事人。25 當事人陳述申辯筆錄安全生產行政執(zhí)法文書

32、當事人陳述申辯筆錄時間 年 月 日 時 分至 月 日 時 分地點 陳述申辯人 性別 職務 工作單位 電話 聯系地址 郵編 承辦人 記錄人 我們是 安全生產監(jiān)督管理局的行政執(zhí)法人員 、 ，證件號碼為 、 ，這是我們的證件（出示證件）?，F對 一案聽取你（單位）的陳述申辯。 陳述申辯記錄: 陳述申辯人（簽名）： 承辦人（簽名）： 記錄人（簽名）： 年 月 日 共 頁 第 頁續(xù)頁陳述申辯人（簽名）： 承辦人（簽字）： 記錄人（簽字）： 年 月 日本頁不夠，可另附頁。 共 頁 第 頁26 行政處罰聽證告知書 安全生產行政執(zhí)法文書行政處罰聽證告知書（ ）安監(jiān)聽告 號 ：現查明，你（單位）存在下列行為： 以

33、上事實主要證據如下： 以上行為違反了 的規(guī)定，依據 的規(guī)定，擬對你（單位）作出 的行政處罰。根據中華人民共和國行政處罰法第四十二條的規(guī)定，你（單位）有要求舉行聽證的權利。如你（單位）要求舉行聽證，請在接到本告知書之日起3日內向 安全生產監(jiān)督管理部門提出書面聽證申請。逾期不提出申請的，視為放棄聽證權利。特此告知。安全生產監(jiān)督管理部門地址： 聯系人： 聯系電話： 郵政編碼： 安全生產監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交擬處罰當事人。27 行政處罰聽證會通知書 安全生產行政執(zhí)法文書行政處罰聽證會通知書（ ）安監(jiān)聽通 號 ：根據你（單位）申請，關于 一案

34、，現定于 年 月 日 時 分在 （公開、不公開）舉行聽證會議，請準時出席。聽證主持人姓名 職務 聽證員姓名 職務 聽證員姓名 職務 書記員姓名 職務 根據中華人民共和國行政處罰法第四十二條的規(guī)定，你（單位）可以申請聽證主持人回避。注意事項：1.請事先準備相關證據，通知證人和委托代理人準時參加。2.委托代理人參加聽證的，應當在聽證會前向本機關提交授權委托書等有關證明。3.申請延期舉行的，應當在舉行聽證會前向本機關提出，由本機關決定是否延期。4.不按時參加聽證會且未事先說明理由的，視為放棄聽證權利。特此通知。 安全生產監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日安全生產監(jiān)督管理部門地址：郵政編碼：聯系人：聯系電

35、話：本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交申請聽證人。28 聽證筆錄 安全生產行政執(zhí)法文書聽證筆錄案件名稱 主持聽證機關 地點 聽證時間 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分主持人 聽證員 書記員 調查人員 證號 調查人員 證號 申請聽證人（個人）姓名 性別 年齡 工作單位（職務） 申請聽證人（單位）名稱 法定代表人/負責人 性別 年齡 職務 委托代理人 性別 年齡 工作單位（職務） 委托代理人 性別 年齡 工作單位（職務） 第三人 其他參與人員 聽證記錄： 申請聽證人或者其委托代理人（簽名）：主持人（簽名）： 聽證員（簽名）： 書記員（簽名）：年 月 日共 頁 第 頁續(xù)頁

36、申請聽證人或者其委托代理人（簽名）：主持人（簽名）： 聽證員（簽名）： 書記員（簽名）：年 月 日本頁不夠，可另附頁。 共 頁 第 頁29 聽證會報告書 安全生產行政執(zhí)法文書聽證會報告書（ ）安監(jiān)聽報 號案件名稱： 主持人聽證員書記員聽證會基本情況摘要：（詳見聽證會筆錄，筆錄附后）主持人意見 主持人（簽名）： 年 月 日負責人審核意見 負責人（簽名）： 年 月 日30 案件處理呈批表 安全生產行政執(zhí)法文書案件處理呈批表（ ）安監(jiān)處呈 號案件名稱： 當事人基本情況被處罰單位地址法定代表人/負責人職務郵編被處罰人年齡性別所在單位單位地址家庭住址聯系電話郵編違法 事實及處罰依據當事人的申辯意見承辦人

37、意見承辦人（簽名）： 年 月 日審核意見審核人（簽名）：年 月 日審批意見 審批人（簽名）： 年 月 日31 行政處罰集體討論記錄 安全生產行政執(zhí)法文書行政處罰集體討論記錄（ ）安監(jiān)罰集 號案件名稱 討論時間 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分地點 主持人 匯報人 記錄人 出席人員姓名及職務： 討論內容： 討論記錄： 結論性意見： 出席人員簽名： 32 行政（當場）處罰決定書（單位） 安全生產行政執(zhí)法文書行政（當場）處罰決定書（單位）（ ）安監(jiān)罰當 號被處罰單位： 地址： 郵政編碼： 法定代表人（負責人）： 職務： 聯系電話： 違法事實及證據： （此欄不夠，可另附頁）以上事實違反了 的規(guī)

38、定，依據 的規(guī)定，決定給予 的行政處罰。罰款的履行方式和期限（見打處）：當場繳納自收到本決定書之日起15日內繳至 ，賬號 ，到期不繳每日按罰款數額的3%加處罰款。如果不服本處罰決定，可以依法在60日內向 人民政府或者 申請行政復議，或者在6個月內依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。逾期不申請行政復議、不提起行政訴訟又不履行的，本機關將依法申請人民法院強制執(zhí)行或者依照有關規(guī)定強制執(zhí)行。安全生產監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）： 當事人或者委托代理人（簽名）： 安全生產監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交被處罰單位。33 行

39、政（當場）處罰決定書（個人） 安全生產行政執(zhí)法文書行政（當場）處罰決定書（個人）（ ）安監(jiān)罰當 號被處罰人： 性別： 年齡： 身份證號： 家庭住址： 所在單位： 職務： 單位地址： 聯系電話： 違法事實及證據： （此欄不夠，可另附頁）以上事實違反了 的規(guī)定，依據 的規(guī)定，決定給予 的行政處罰。罰款的履行方式和期限（見打處）：當場繳納自收到本決定書之日起15日內繳至 ，賬號 ，到期不繳每日按罰款數額的3%加處罰款。如果不服本處罰決定，可以依法在60日內向 人民政府或者 申請行政復議，或者在6個月內依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。逾期不申請行政復議、不提起行政

40、訴訟又不履行的，本機關將依法申請人民法院強制執(zhí)行或者依照有關規(guī)定強制執(zhí)行。安全生產監(jiān)管行政執(zhí)法人員（簽名）： 當事人或者委托代理人（簽名）： 安全生產監(jiān)督管理部門（印章）年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交被處罰個人。34 行政處罰決定書（單位） 安全生產行政執(zhí)法文書行政處罰決定書（單位）（ ）安監(jiān)罰 號被處罰單位： 地 址： 郵政編碼： 法定代表人（負責人）： 職務： 聯系電話 違法事實及證據： （此欄不夠，可另附頁）以上事實違反了 的規(guī)定， 依據 的規(guī)定，決定給予 的行政處罰。處以罰款的，罰款自收到本決定書之日起15日內繳至 ，賬號 ，到期不繳每日按罰款數額的3

41、%加處罰款。如果不服本處罰決定，可以依法在60日內向 人民政府或者 申請行政復議，或者在6個月內依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。逾期不申請行政復議、不提起行政訴訟又不履行的，本機關將依法申請人民法院強制執(zhí)行或者依照有關規(guī)定強制執(zhí)行。安全生產監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交被處罰單位。35 行政處罰決定書（個人） 安全生產行政執(zhí)法文書行政處罰決定書（個人）（ ）安監(jiān)罰 號被處罰人： 性別： 年齡： 身份證號： 家庭住址： 所在單位： 職務： 單位地址： 郵政編碼： 違法事實及證據： （此欄不夠，可另附頁）

42、以上事實違反了 的規(guī)定，依據 的規(guī)定，決定給予 的行政處罰。處以罰款的，罰款自收到本決定書之日起15日內繳至 ，賬號 ，到期不繳每日按罰款數額的3%加處罰款。如果不服本處罰決定，可以依法在60日內向 人民政府或者 申請行政復議，或者在6個月內依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。逾期不申請行政復議、不提起行政訴訟又不履行的，本機關將依法申請人民法院強制執(zhí)行或者依照有關規(guī)定強制執(zhí)行。安全生產監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交被處罰個人。36 繳納罰款催告書 安全生產行政執(zhí)法文書繳納罰款催告書（ ）安監(jiān)催 號 ：本

43、機關于 年 月 日發(fā)出 號行政處罰決定書，要求你（單位）于 年 月 日前將罰款繳至 。因你（單位）至今未履行該處罰決定，依據中華人民共和國行政強制法第三十五條的規(guī)定，現催告你（單位）履行以上決定，本機關將依據中華人民共和國行政處罰法第五十一條第一項、中華人民共和國行政強制法第四十五條的規(guī)定，每日按罰款數額的3加處罰款。如有異議，依據中華人民共和國行政強制法第三十六條的規(guī)定，你（單位）有權在收到本催告書之日起3日內向本機關提出陳述和申辯，逾期未提出的，視為放棄此權利。 地址： 聯系人： 聯系電話： 安全生產監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交被通

44、知當事人。37 加處罰款決定書 安全生產行政執(zhí)法文書加處罰款決定書（ ）安監(jiān)加罰 號 ： 本機關于 年 月 日發(fā)出 號行政處罰決定書，對你（單位）罰款 ，要求于 年 月 日前履行。經催告，你（單位）截至 年 月 日仍未履行該行政處罰決定，根據中華人民共和國行政處罰法第五十一條第一項、中華人民共和國行政強制法第四十五條的規(guī)定，本機關決定對你（單位）加處罰款 （大寫）。現要求你（單位）立即向 繳納依法加處的罰款。 如果不服本決定，可以依法在60日內向 人民政府或者 申請行政復議，或者在6個月內依法向 人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執(zhí)行，法律另有規(guī)定的除外。逾期不申請行政復議、不提起行政訴訟又

45、不履行的，本機關將依法申請人民法院強制執(zhí)行。安全生產監(jiān)督管理部門（印章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產監(jiān)督管理部門備案，一份交當事人。38 延期（分期）繳納罰款審批表 安全生產行政執(zhí)法文書延期（分期）繳納罰款審批表（ ）安監(jiān)繳審 號案件名稱處罰決定書文號當事人地址違法事實及處罰決定當事人申請延期（分期）繳納罰款的理由承辦人意見承辦人（簽名）： 年 月 日審核意見審核人（簽名）： 年 月 日審批意見審批人（簽名）： 年 月 日39 延期（分期）繳納罰款批準書 安全生產行政執(zhí)法文書延期（分期）繳納罰款批準書（ ）安監(jiān)繳批 號 ： 年 月 日，本機關對你（單位）發(fā)出 號行政處罰決定書，作出了對你（單位）罰款 （大寫）的決定，現根據你（單位）的申請，本機關依據中華人民共和國行政處罰法第五十二條的規(guī)定，同意你（單位）：延期繳納罰款。延長至 年 月 日（大寫）止。分期繳納罰款。第 期至 年 月 日（大寫）前，繳納罰款 元（大寫）（每期均應當單獨開具本文書）。此外，尚有未繳納的罰款 元（大寫）。代收機構以本批準書為據，辦理收款手續(xù)。逾期繳納罰款的，依據中華人民共和國行政處罰法第五十一條第一項