護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)總結(jié)

1、護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)總結(jié)01.成人癌性疼痛護(hù)理T/CNAS01-2019要點(diǎn)1）每次接診腫瘤患者時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行疼痛篩查。入院8h內(nèi)應(yīng)對(duì)患者 疼痛情況進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，24h內(nèi)進(jìn)行全面評(píng)估。疼痛控制穩(wěn)定者，應(yīng)每 日至少進(jìn)行1次常規(guī)評(píng)估，每2周進(jìn)行1次全面評(píng)估。2）疼痛評(píng)估應(yīng)以患者主訴為依據(jù)，遵循常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)的 原則。3）遵醫(yī)囑給藥，指導(dǎo)患者用藥。遵醫(yī)囑用藥應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范, 監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛效果并預(yù)防不良反應(yīng)。4）評(píng)估工具包括疼痛程度評(píng)估工具（包括自評(píng)工具和他評(píng)工具）和 全面評(píng)估工具。02.便秘的耳穴貼壓技術(shù)T/CNAS02-2019要點(diǎn)1）應(yīng)按耳穴貼壓技術(shù)操作流程進(jìn)行操作2）應(yīng)每次選擇一側(cè)耳穴，雙側(cè)

2、耳穴輪流使用。03.氣管切開(kāi)非機(jī)械通氣患者氣道護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS03-2019要點(diǎn)1）留置氣管套管期間，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估病情、呼吸、氣管套管固定情況、 氣道通暢性、有無(wú)脫管及并發(fā)癥。2）帶氣囊的氣管套管氣囊壓力應(yīng)維持在2530cniH20,宜每46h監(jiān) 測(cè)氣囊壓力?？擅?6h放氣1次，每次放氣30min左右。對(duì)帶有聲門下 吸引裝置的套管，每次放氣前應(yīng)進(jìn)行聲門下分泌物吸引。3）氣管內(nèi)套管宜清洗消毒至少每日2次，清洗消毒應(yīng)按規(guī)程執(zhí)行。4）配合醫(yī)生更換氣管套管時(shí)應(yīng)同時(shí)觀察患者呼吸、面色及病情變化。04.住院患者身體約束護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS04-2019要點(diǎn)1）約束過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估，醫(yī)護(hù)患三方應(yīng)及

3、時(shí)溝通，調(diào)整約束決策。2）評(píng)估內(nèi)容包括意識(shí)狀態(tài)、肌力、行為、治療/設(shè)備等四個(gè)方面。3）應(yīng)告知患者或監(jiān)護(hù)人或委托人約束的相關(guān)內(nèi)容，共同決策并簽署 知情同意書(shū)。緊急情況下，可先實(shí)施約束，再行告知。4）應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果和醫(yī)囑，選擇約束方式和用具。05.化療藥物外滲預(yù)防處理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS05-2019要點(diǎn)1）應(yīng)評(píng)估和識(shí)別化療藥物外滲的危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的預(yù)防措施。2）應(yīng)根據(jù)化療藥物的性質(zhì)、化療方案、患者血管條件等，選擇血管 通路及工具。3）化療藥物外滲發(fā)生24-48h內(nèi)，宜給予干冷敷或冰敷，每次15- 20min,每天三4次；奧沙利軸、植物堿類化療藥物外滲可給予干熱敷, 成人溫度不宜超過(guò)50 C-

4、60 C,患兒溫度不宜超過(guò)42 Co4）深部組織發(fā)生中心靜脈化療藥物外滲時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑性X線檢查確 定導(dǎo)管尖端位置。5）發(fā)皰性藥物外滲時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行局部封閉，封閉時(shí)應(yīng)避免損傷CVADo06.認(rèn)知障礙患者激越行為非藥物管理T/CNAS06-2019要點(diǎn)1）應(yīng)在評(píng)估的基礎(chǔ)上，針對(duì)原因/誘發(fā)因素制訂干預(yù)及預(yù)防策略。2）應(yīng)遵循個(gè)體化原則制訂干預(yù)策略。3）應(yīng)在確保安全的前提下應(yīng)對(duì)和疏導(dǎo)，不應(yīng)強(qiáng)行制止、糾正、對(duì)抗。4）應(yīng)與醫(yī)生、家人及照護(hù)者建立溝通，溝通制訂和實(shí)施干預(yù)策略。5）應(yīng)首選非藥物干預(yù)策略。非藥物干預(yù)無(wú)效時(shí)，應(yīng)與醫(yī)生溝通，考 慮藥物干預(yù)。07.成人腸造口護(hù)理T/CNAS07-2019要點(diǎn)1）應(yīng)指導(dǎo)

5、患者及照護(hù)者選擇合適的造口護(hù)理用品并掌握其使用。2）應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估及支持。3）宜在術(shù)前一天為患者進(jìn)行造定位。4）應(yīng)在術(shù)后每天進(jìn)行造口評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)造口及周圍皮膚并發(fā)癥并 予以處理。5）宜建立由手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理/精神科醫(yī)師等組成的 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同管理患者。6）術(shù)后并發(fā)癥竟有11個(gè)之多。08.成人氧氣吸入療法護(hù)理T/CNAS08-2019要點(diǎn)1）應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行氧療，緊急情況可在無(wú)醫(yī)囑的情況下，進(jìn)行氧療。2）應(yīng)遵循氧療安全原則。3）應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇和調(diào)整氧療裝置及方案。4）氧療過(guò)程中應(yīng)觀察患者情況，及時(shí)識(shí)別并發(fā)癥。5）非一次性氧療裝置應(yīng)一人一用一消毒，應(yīng)遵循W

6、S/T367規(guī)定。09.醫(yī)療器械清洗技術(shù)操作T/CNAS092019要點(diǎn)1）應(yīng)遵循先清洗后消毒的處理程序。被玩毒體、氣性壞疽及突發(fā)原 因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品處理應(yīng)遵循 WS310. 2 規(guī)定。2）應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)或指導(dǎo)手冊(cè)。3）應(yīng)根據(jù)醫(yī)用清洗劑的使用說(shuō)明選擇清洗溫度和濃度，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。4）器械可拆卸的部分應(yīng)遵循產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)拆卸至最小單位后清洗。組 合器械宜先清洗精細(xì)、貴重部件并造回縮者，可使用凸面底盤并佩戴 造口腰帶或造口腹帶固定。5）根據(jù)器械類型選擇清洗方法。常規(guī)器械以及耐濕、耐熱的器械宜 首選機(jī)械清洗；精密、復(fù)雜器械和有特殊要求的器械宜選擇手工清洗； 污染較重的器

7、械和結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械宜手工和機(jī)械聯(lián)合清洗。6）精密器械和銳利器械應(yīng)放置于專用的清洗籃筐進(jìn)行清洗，清洗后 應(yīng)加以保護(hù)。7）清洗工具被污染應(yīng)立即沖洗干凈，使用后應(yīng)及時(shí)清洗消毒或更換。8）清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)應(yīng)遵循WS310. 3規(guī)定。10.成人有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道內(nèi)吸引技術(shù)操作T-CNAS01-2020要點(diǎn)1）應(yīng)按需實(shí)施氣道內(nèi)吸引，應(yīng)至少每2h通過(guò)肺部聽(tīng)診等方式評(píng)估 一次氣道內(nèi)吸引指征。2）應(yīng)進(jìn)行氣道溫濕化，Y型管溫度應(yīng)在34 C-41 C之間、相對(duì)濕 度 100%o3）應(yīng)每隔6-8h測(cè)量一次氣囊壓，并使其維持在25-30cmH20。4）應(yīng)遵循無(wú)菌原則，手衛(wèi)生應(yīng)遵守WS/T313的規(guī)定。5）對(duì)于患有 呼吸道傳

8、染性疾病的患者，應(yīng)按照WS/T313中規(guī)定進(jìn)行隔離和自我維護(hù)。PICC尖端心腔內(nèi)電圖定位技術(shù)T-CNAS02-2020要點(diǎn)1）心電監(jiān)護(hù)儀或心電圖機(jī)的使用應(yīng)遵循GB/T9706. 1的規(guī)定。PICC置入操作的基本原則應(yīng)符合WS/T433的規(guī)定。3）經(jīng)上腔靜脈置入的PICC尖端最佳位置應(yīng)為SVC下1/3段、接近 CAJ 處。4）操作過(guò)程中應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私。.成人經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理T-CNAS03-2020要點(diǎn)1）操作前后手衛(wèi)生應(yīng)遵守WS/T313的規(guī)定。2）對(duì)于患有呼吸道傳染性疾病的患者，應(yīng)按照WS/T311中的規(guī)定進(jìn) 行隔離和自我防護(hù)。3）應(yīng)每68h進(jìn)行1次口腔護(hù)理。也就是每日

9、3-4次。4）應(yīng)雙人操作，保持氣管插管末端至門齒的距離不變。5）應(yīng)監(jiān)測(cè)并維持氣管插管氣囊壓力在2530cmH20。6）對(duì)于無(wú)禁忌證患者，應(yīng)抬高床頭230 ,頭偏向一側(cè)。.缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理T-CNAS04-2020要點(diǎn)1）對(duì)于頭暈、上肢無(wú)力、言語(yǔ)異常的患者，應(yīng)立即進(jìn)行FAST評(píng)估， 存在任何一項(xiàng)異常時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)院內(nèi)綠色快速救治通道。2）應(yīng)遵循患者進(jìn)入醫(yī)院到溶栓給藥時(shí)間W60min的原則，快速完成 用藥前準(zhǔn)備。3）應(yīng)建立單獨(dú)靜脈通路輸注溶栓藥物。4）在溶栓前至溶栓結(jié)束24h內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓（SBPW180mmHg, DBPlOOmmHg）,意識(shí)、肌力、言語(yǔ)變化，應(yīng)與醫(yī)生共同關(guān)注患者。.乳腺癌術(shù)

10、后淋巴水腫預(yù)防和護(hù)理T-CNAS05-2020要點(diǎn)1）出院前應(yīng)對(duì)所有乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)篩查。2）宜采用乳腺癌術(shù)后淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表，識(shí)別出高危風(fēng)險(xiǎn)患者。3）對(duì)于高危風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)至少每半年監(jiān)測(cè)患者預(yù)防行為 依從性，并評(píng)估是否發(fā)生淋巴水腫。.化療相關(guān)口腔黏膜炎預(yù)防及護(hù)理T-CNAS06-2020要點(diǎn)1）應(yīng)在治療全程進(jìn)行動(dòng)態(tài)口腔評(píng)估。2）應(yīng)根據(jù)口腔黏膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予預(yù)防措施。3）應(yīng)根據(jù)口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度提供相應(yīng)的護(hù)理措施。.認(rèn)知障礙患者進(jìn)食問(wèn)題評(píng)估與處理T-CNAS07-2020要點(diǎn)1）應(yīng)通過(guò)評(píng)估，識(shí)別出需處理的進(jìn)食問(wèn)題，與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師及家屬 溝通，共同制訂措施。2）應(yīng)

11、在評(píng)估的基礎(chǔ)上，針對(duì)進(jìn)食問(wèn)題的類型及原因制訂個(gè)性化措施, 并動(dòng)態(tài)調(diào)整。3）應(yīng)優(yōu)先采取維持自主進(jìn)食策略,避免過(guò)度照護(hù)、忽略或限制飲食。4）應(yīng)指導(dǎo)照護(hù)者預(yù)防、識(shí)別和應(yīng)急處理進(jìn)食問(wèn)題的安全風(fēng)險(xiǎn)。.成年女性壓力性尿失禁護(hù)理干預(yù)T-CNAS08-2020要點(diǎn)1）應(yīng)在評(píng)估的基礎(chǔ)上，根據(jù)壓力性尿失禁的嚴(yán)重程度，遵循個(gè)體化 原則制訂干預(yù)措施。2）與專科醫(yī)生、患者及照護(hù)者溝通協(xié)作，共同制訂和實(shí)施護(hù)理措施。3）應(yīng)保護(hù)患者隱私，持尊重、鼓勵(lì)的態(tài)度，提供心理支持。.成人住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防T-CNAS09-2020要點(diǎn)1）應(yīng)提供安全的住院環(huán)境，包括功能良好的床單元及設(shè)施、活動(dòng)區(qū) 域無(wú)障礙物、地面干燥防滑等。2）

12、在判定跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)評(píng)估確定的風(fēng)險(xiǎn)因素，采取 針對(duì)性的預(yù)防措施。3）對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整預(yù)防措施。4）應(yīng)對(duì)患者和/或照護(hù)者進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康教育，并鼓勵(lì)主動(dòng)參與預(yù)防措施的制訂與實(shí)施。.成人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理T-CNAS10-2020要點(diǎn)1）應(yīng)遵醫(yī)囑實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并了解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑和方法。2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中應(yīng)評(píng)估患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，及時(shí)識(shí)別并 處理并發(fā)癥。3）應(yīng)在喂養(yǎng)管外露端和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液器上粘貼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)識(shí)，使用 專用輸液架輸注。.成人鼻腸管的留置與維護(hù)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS20-20211）操作前應(yīng)評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、病情、吞咽功能、口鼻

13、腔情況、 胃腸功能及配合程度。2）置管前，應(yīng)與患者和/或家屬溝通，確認(rèn)已知情同意。3）置管期間，應(yīng)按規(guī)范頻率觀察患者的病情、管道固定與通暢情況、 有無(wú)導(dǎo)管移位、脫出及其他并發(fā)癥，做好記錄。一般情況下，應(yīng)依據(jù)鼻腸管使用說(shuō)明書(shū)建議的導(dǎo)管使用期限進(jìn)行 更換。21.胰島素皮下注射團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS21-2021要點(diǎn)1）胰島素注射裝置，應(yīng)專人專用。2）胰島素注射器和胰島素筆注射針頭，應(yīng)一次性使用。3）應(yīng)雙人核對(duì)胰島素的注射劑量。4）應(yīng)選擇75%乙醇消毒注射部位。5）中效胰島素、預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素類似物，注射前應(yīng)充分混 勻藥液。6）未啟封的胰島素，應(yīng)儲(chǔ)存在2。-8 C環(huán)境中；已啟封的胰島素， 應(yīng)儲(chǔ)存在15 -30 C室溫下。22.血管活性藥物靜脈輸注護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T