基于HL7的臨床信息系統(tǒng)(CIS)初探(Draft)

1、基于HL7的臨床信息系統(tǒng)(CIS)初探(Draft)前言開(kāi)展歷程HL7組織成立于1987年，它主要目的是要開(kāi)展各型醫(yī)療信息系統(tǒng)間，如臨床、銀行、保險(xiǎn)、管理、行政及檢驗(yàn)等各項(xiàng)電子資料的標(biāo)準(zhǔn)。HL7通訊協(xié)議聚集了不同廠商用來(lái)設(shè)計(jì)應(yīng)用軟件之間介面的標(biāo)準(zhǔn)格式，它允許各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同的系統(tǒng)之間，進(jìn)展一些重要資料的通訊。通訊協(xié)議的設(shè)計(jì)同時(shí)保存相當(dāng)?shù)膹椥?，使得一些特定需求資料的處理維持相容性。HL7組織參考了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)組織采用開(kāi)放式系統(tǒng)互聯(lián)(penSysteInternnetin,SI)的通訊形式，將HL7納為最高的一層，也就是應(yīng)用層。它的標(biāo)準(zhǔn)提供了如：關(guān)聯(lián)性的分類(lèi)、有效檢查的產(chǎn)生、構(gòu)造性交換資料的機(jī)制與協(xié)商

2、等功能。在最近幾年來(lái)，已有1,700多個(gè)會(huì)員，其成員包括：醫(yī)院、專(zhuān)門(mén)組織及主要由醫(yī)療參謀和廠商組成的產(chǎn)業(yè)代表。HL7標(biāo)準(zhǔn)在美國(guó)已有很多廠商及醫(yī)院的支持與使用，其他國(guó)家還包括:澳洲、加拿大、德國(guó)、以色列、日本、紐西蘭、荷蘭、英國(guó)、印度、韓國(guó)和中國(guó)等17個(gè)國(guó)家和地區(qū)。在1994年HL7已納入美國(guó)ANSI國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，積極促使HL7的開(kāi)展及推廣。本公司在1997年開(kāi)場(chǎng)探究HL7在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用，并開(kāi)展了遵循這一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療軟件產(chǎn)品。HL7為支持臨床病人照料和醫(yī)療保健效勞的管理、傳遞和評(píng)估提供數(shù)據(jù)交換、數(shù)據(jù)管理和集成提供了標(biāo)準(zhǔn)，特別是為安康保健信息系統(tǒng)之間的信息交換與協(xié)同作用建立了靈敏、廉價(jià)高效和標(biāo)準(zhǔn)的指引，方

3、法學(xué)和相關(guān)的效勞。*信息交換essageinterhange*軟件組件Sftarepnents*文檔與記錄架構(gòu)Duentandrerdarhitetures*醫(yī)學(xué)邏輯edialLgi包括通用查詢(xún)?cè)趦?nèi)的全部接口*病人管理入院、出院、轉(zhuǎn)院和注冊(cè)*醫(yī)囑處理*病人記賬系統(tǒng)*臨床觀察*同步全局?jǐn)?shù)據(jù)asterFile的一般接口*醫(yī)療信息文檔管理*資源與預(yù)約*病人轉(zhuǎn)診*支持面向問(wèn)題的記錄病人照料通訊，為施行臨床途徑的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)提供有關(guān)功能。2.IS面對(duì)的問(wèn)題*臨床信息系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜的企業(yè)級(jí)聯(lián)機(jī)事務(wù)處理系統(tǒng)，涉及業(yè)務(wù)范圍廣泛而復(fù)雜，由一家供給商/公司提供全部臨床信息系統(tǒng)的可能性不大，也就是說(shuō)臨床信息系統(tǒng)可

4、能會(huì)是由多個(gè)不同供給商提供的子系統(tǒng)集成來(lái)滿(mǎn)足臨床業(yè)務(wù)的需求。*將來(lái)的信息資源共享將不再局限于一個(gè)單位、一個(gè)地區(qū)、甚至一個(gè)國(guó)家，可能需要在全世界范圍進(jìn)展跨行業(yè)信息共享，將涉及eb技術(shù)應(yīng)用和標(biāo)準(zhǔn)化方面的問(wèn)題。*國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)與我國(guó)醫(yī)院文化的協(xié)調(diào)*臨床信息系統(tǒng)必須是一個(gè)不斷開(kāi)展的系統(tǒng)，系統(tǒng)的設(shè)計(jì)也有一個(gè)逐步完善的過(guò)程，人們對(duì)事物的認(rèn)識(shí)和醫(yī)療技術(shù)會(huì)不斷進(jìn)步。*怎樣動(dòng)手設(shè)計(jì)臨床信息系統(tǒng)？預(yù)備哪些根本材料。3.臨床信息模型的抽象與基類(lèi)臨床業(yè)務(wù)可以概括為對(duì)病人的觀察和治療兩個(gè)過(guò)程。HL7給出了涵蓋臨床業(yè)務(wù)的完好而全面的基類(lèi)，這些基類(lèi)是構(gòu)成IS的骨架，然而，要建立一個(gè)能投入實(shí)際應(yīng)用的IS，還需要考慮很多相關(guān)的問(wèn)題，

5、如平安性、功能權(quán)限、方便快捷的信息錄入措施等。用戶(hù)界面和醫(yī)療流程的設(shè)計(jì)要完全符合國(guó)內(nèi)的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。作為IS基類(lèi)的ADT，主要是完成患者的入院ADISSIN、出院(DISHARGE)和轉(zhuǎn)院(TRANSFER)等任務(wù)。它提供和管理的信息包括病人自然信息(PatientIdentifiatin)，病人訪問(wèn)信息(PatientVisit),過(guò)敏信息，病人死亡和尸檢信息等。門(mén)急診掛號(hào)、住院登記，出院轉(zhuǎn)院管理等都以此為基類(lèi)。醫(yī)院所有被懇求或執(zhí)行的效勞都將賦予一些特性，如rderntrl、PlaerrderNuber、FillerrderNuber、PlaerGrupNuber、rderStatus、Resp

6、nseFlag、Parent、Date/TiefTransatin、VerifiedBy、allBakPhneNuber、rderEffetiveDate/Tie等，RDER為IS事務(wù)提供了最一般的屬性和操作，以此為根底，派生出下面的5個(gè)類(lèi)。顯然，從父類(lèi)可以派生出各種滿(mǎn)足臨床需要的子類(lèi)，例如，從藥物/治療類(lèi)派生出三種臨床上各具特征的門(mén)診處方、住院部的長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑等子類(lèi)。該類(lèi)作為一個(gè)基類(lèi)，主要針對(duì)觀察試驗(yàn)報(bào)告及其傳遞。其事務(wù)集的一般用處在于傳送面向病人的構(gòu)造化的觀察和診斷研究的結(jié)果。觀察報(bào)告可以包括的內(nèi)容非常廣泛，如liniallabratryresults,theresultsfiagi

7、ngstudies(exludingtheiage),EKGpulnaryfuntinstudies,easuresfpatientstatusandnditin,vitalsigns,intakeandutput,severityand/rfrequenyfsypts,drugallergies,prblelists,diagnstilists,physiianandnursinghistry,physials,prgressntes,perativentes等，但作為一個(gè)建立IS的類(lèi)，考慮到信息傳遞的方向性，我們應(yīng)該對(duì)此加以限定，該類(lèi)適用范圍為借助設(shè)備觀察人體病變的描繪、建議、處理程序，診

8、斷/印象報(bào)告的處理，其特征是這種觀察需要有懇求BRbservatinRequest。而對(duì)于臨床上的一般觀察其中某些指標(biāo)也會(huì)借助簡(jiǎn)單的設(shè)備，如體溫表，血壓計(jì)等如生命體征、病程記錄、護(hù)理記錄、體格檢查等，那么不在此類(lèi)中處理。此基類(lèi)包含的主要屬性有：UniversalServieIdentifier、Pririty、RequestedDate/Tie、bservatinDate/Tie、bservatinEndDate/Tie、lletinVlue、lletrIdentifier、SpeienAtinde、Dangerde、RelevantlinialInf.、SpeienReEivedDate/T

9、ie、SpeienSure、rderingPrvider、ResultStatus、Transprtatinde、ReasnfrStudy、Tehniian、SheduledDate/Tie、Predurede等，觀察報(bào)告將作為輔助診斷如放射信息系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)的主要基類(lèi)。PATIENTARE作為一個(gè)基類(lèi)，為醫(yī)學(xué)記錄提供一個(gè)面向問(wèn)題(prble-riented)，解決問(wèn)題臨床途徑,linialpathay和到達(dá)的安康目的(Gals)的規(guī)那么，有助于進(jìn)步醫(yī)療保健質(zhì)量，也是幫助我們由經(jīng)歷醫(yī)學(xué)向循征醫(yī)學(xué)思維方式轉(zhuǎn)變的一個(gè)措施方法，醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病程記錄和護(hù)士的護(hù)理記錄，表達(dá)了一個(gè)面向病人(patie

10、nt-riented)醫(yī)療的過(guò)程，都將以此為基類(lèi)加以派生和擴(kuò)展。作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的抽象和與我國(guó)醫(yī)療文化的差異是實(shí)現(xiàn)這一類(lèi)的困難所在，照搬國(guó)外的標(biāo)準(zhǔn)，就會(huì)遇到各種阻力，必須繼承和發(fā)揚(yáng)，結(jié)合實(shí)際本地化。醫(yī)院為患者提供效勞都需要用到各種資源，然而，資源是有限的，需要合理安排資源，所以，任何涉及資源的利用，都需要預(yù)約。將預(yù)約單獨(dú)作為一個(gè)構(gòu)成IS的基類(lèi)，有其特殊的意義和作用，它強(qiáng)化了資源的概念，明確了管理對(duì)象。在我國(guó)醫(yī)療流程中，有不少效勞是需要預(yù)約的，然而，大部分效勞卻不需要預(yù)約，這種現(xiàn)象常常給經(jīng)歷缺乏的系統(tǒng)分析員一個(gè)誤導(dǎo)，其實(shí)預(yù)約是需要的，只不過(guò)是由于某種原因，暫時(shí)默認(rèn)了預(yù)約相關(guān)的數(shù)據(jù)，一旦這些因素發(fā)生變

11、化，這種潛在的需求就會(huì)出現(xiàn)。醫(yī)療檔案的管理，包括檔案的建立，完成狀態(tài)、儲(chǔ)存狀態(tài)、可用性和平安性。它是醫(yī)學(xué)文檔的最根本的屬性，內(nèi)容涉及Enunter,prgressntes和bservatinReprting。4.主要的域應(yīng)用系統(tǒng)(DainAppliatinSyste)應(yīng)用系統(tǒng)的劃分參考了前面的基類(lèi)，國(guó)外許多IS的供給商按照這種方式來(lái)給軟件產(chǎn)品分類(lèi)或命名，這種分類(lèi)的方法顯然是繼承了HL7相關(guān)章節(jié)的結(jié)果。我國(guó)對(duì)于臨床信息系統(tǒng)的域應(yīng)用的劃分與此分類(lèi)有些差異，如門(mén)診掛號(hào)預(yù)約子系統(tǒng)，門(mén)診醫(yī)生工作站，門(mén)診收費(fèi)子系統(tǒng)，LIS,RIS，超聲工作站，發(fā)藥子系統(tǒng)，出入院管理與結(jié)算子系統(tǒng)，住院醫(yī)生工作站，護(hù)士工作站

12、等等，其分類(lèi)是按照職能部門(mén)的來(lái)劃分的部門(mén)應(yīng)用系統(tǒng)，DepartentAppliatinSyste，優(yōu)點(diǎn)是符合我國(guó)目前大部分醫(yī)院的機(jī)構(gòu)和功能設(shè)置，缺點(diǎn)是將來(lái)功能的擴(kuò)展限制。這種考慮問(wèn)題的方法往往會(huì)比擬局限。隨著醫(yī)院管理的改革和開(kāi)展，許多業(yè)務(wù)會(huì)逐步與國(guó)際接軌，為了滿(mǎn)足不斷變化的業(yè)務(wù)需求，構(gòu)建IS的根基一定要結(jié)實(shí)。在域應(yīng)用的根底上構(gòu)建部門(mén)應(yīng)用系統(tǒng)，是建立符合中國(guó)醫(yī)院應(yīng)用要求的臨床信息系統(tǒng)的一個(gè)重要步驟，但應(yīng)該有域應(yīng)用的概念。這些應(yīng)用系統(tǒng)的特點(diǎn)是都可以獨(dú)立于其他系統(tǒng)運(yùn)行，完成某一方面的臨床業(yè)務(wù)，同時(shí)，他們也能很方便的與其他系統(tǒng)按照HL7的標(biāo)準(zhǔn)接口通訊，使各個(gè)系統(tǒng)能有機(jī)地集成在一起，完成更復(fù)雜的臨床工作

13、。本系統(tǒng)的主要功能包括門(mén)診或急診病人掛號(hào)，出、入、住院病人管理含住院期間的床位管理等，另外，該系統(tǒng)將為其他相關(guān)系統(tǒng)提供病人及其訪問(wèn)信息和主索引效勞(PI效勞)，使病人ID保持一致。該系統(tǒng)的主要功能主要是處理醫(yī)囑，包括醫(yī)囑的懇求者Plaer和執(zhí)行者Filler之間的事務(wù)交流，它是IS各域系統(tǒng)中較為復(fù)雜的一個(gè)，需要根據(jù)不同類(lèi)別的RDER進(jìn)展二次開(kāi)發(fā)處理之后才能被其他部門(mén)系統(tǒng)使用，較為適宜的分類(lèi)將根據(jù)病人的訪問(wèn)類(lèi)型PV1-2Patientlass和RDER的類(lèi)型藥物/治療、觀察、膳食等來(lái)決定他們各自的屬性和方法。電子病歷記錄的內(nèi)容主要是病史Enunter，體格檢查，階段總結(jié)，出院或轉(zhuǎn)院記錄，會(huì)診記錄

14、等。病程記錄和護(hù)理記錄，這二種記錄也屬于電子病歷的一個(gè)重要組成部分，它更強(qiáng)調(diào)對(duì)病人照料的過(guò)程，而電子病歷那么側(cè)重于信息的記錄與編碼，與過(guò)程關(guān)系不親密。本系統(tǒng)包括觀察懇求及其相關(guān)事務(wù)的處理，報(bào)告的錄入、儲(chǔ)存，報(bào)揭露送等。預(yù)約在臨床事務(wù)中，常常由醫(yī)生的醫(yī)囑觸發(fā)而產(chǎn)生一條新的預(yù)約懇求，由資源的管理者負(fù)責(zé)確認(rèn)約定事宜。5.結(jié)果/成果RadilgyInfratinSyste(RIS)是本公司第一個(gè)基于HL7的應(yīng)用軟件系統(tǒng)部門(mén)應(yīng)用系統(tǒng)，它將Registratin(ADT)、bservatinReprtingSyste核心部分、rderEntry、ShedulingSyste等域應(yīng)用集成而成，由于RIS的數(shù)

15、據(jù)即圖像信息由PAS提供，所以其特別之處在于與PAS的集成。LabratryInfratinSyste(LIS,實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng))是本公司在已有域應(yīng)用系統(tǒng)類(lèi)似RIS的根底域的根底上集成的部門(mén)應(yīng)用系統(tǒng)，突出其中SpeienTraking(屬于bservatinReprting中的內(nèi)容)并實(shí)現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化設(shè)備的信息交換與數(shù)據(jù)獲齲6.討論我國(guó)計(jì)算機(jī)在醫(yī)院的應(yīng)用正逐步朝以臨床業(yè)務(wù)為主的方向開(kāi)展，怎樣設(shè)計(jì)適應(yīng)我國(guó)醫(yī)院的臨床信息系統(tǒng)是許多業(yè)內(nèi)人士所關(guān)注的課題。HL7標(biāo)準(zhǔn)的制定，為系統(tǒng)之間的信息交換提供了接口，使得各個(gè)不同應(yīng)用系統(tǒng)之間可以建立聯(lián)結(jié)，到達(dá)集成不同供給商提供的軟件產(chǎn)品的目的，也就是說(shuō)HL7并沒(méi)有告訴我們?cè)鯓尤ピO(shè)計(jì)臨床信息系統(tǒng)，更不會(huì)告訴你符合中國(guó)醫(yī)院要求的臨床信息系統(tǒng)應(yīng)該怎樣構(gòu)建，但是，HL7是一個(gè)以臨床業(yè)務(wù)為根底的應(yīng)用層標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議，它是臨床工作歸納、總結(jié)和抽象的綜合性成果，且完全符合自頂向下的設(shè)計(jì)原那么，這是本文提出以HL7作為IS設(shè)計(jì)根底的主要理