切開復位帶鎖髓內(nèi)針治療股骨干骨折

1、切開復位帶鎖髓內(nèi)針治療股骨干骨折【關(guān)鍵詞】骨折我院自2022年3月至2022年2月以來，應用切開復位逆行擴髓順行穿針帶鎖髓內(nèi)針固定治療33例35側(cè)股骨干骨折，獲得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組33例35側(cè)，男24例，女9例；年齡2068歲，左側(cè)17例，右側(cè)18例。致傷原因：煤礦砸傷16例，交通傷10例，高處墜落傷7例。骨折部位：中上段12側(cè)，中段9側(cè)，中下段14側(cè)。其中雙股骨干骨折2例。骨折類型：橫形及短斜形12側(cè)，長斜形及螺旋形8側(cè)，粉碎性骨折15側(cè)，其中多段骨折2例。合并腦外傷3例，合并腹部臟器損傷2例，合并血氣胸1例。均為新穎骨折，其中開放性骨折5例。開放性骨折均在

2、傷后48h內(nèi)手術(shù)，閉合性骨折在傷后114d內(nèi)手術(shù)。33例患者均采用靜力型固定。1.2手術(shù)方法連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，消毒，鋪單。取以骨折為中心股外側(cè)切口，別離顯露骨折端，盡量少剝離骨膜，對大段粉碎骨塊直視下復位，鋼絲捆扎，盡量使其變?yōu)楹唵喂钦邸Ｐ泄钦圻h端擴髓，緊貼骨折近端髓腔外側(cè)壁逆行擴髓，至出大粗隆梨狀窩。擴髓從8開場，以后逐漸擴大，直到插入適宜的髓內(nèi)針為止。大粗隆頂點向上行直切口，顯露大粗隆梨狀窩，擴孔器擴大此處入口，在導針引導下置入髓內(nèi)針，復位骨折斷端，將該針繼續(xù)插入骨折遠端，針尾平大粗隆頂點，對長斜形或螺旋形骨折斷端用鋼絲捆扎。瞄準器引導下先鎖最遠端1枚鎖釘，將導釘自髓內(nèi)針尾部插入，探

3、測鎖釘是否正確，然后由遠及近依次鎖釘。術(shù)后第1天開場下肢主動肌肉鍛煉，1周后即開場髖膝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，術(shù)后2周左右扶拐下地不負重行走，并逐漸從部分負重過渡到完全負重行走，1012周拍片復查有骨痂形成，取出近端鎖釘改為動力型固定。嚴重的粉碎及下段長斜形骨折那么要等到骨折根本愈合后才可完全負重。2結(jié)果33例患者全部獲得了隨訪，隨訪時間620個月，平均15個月。骨折骨性愈合且恢復正常負重及行走30例，臨床愈合2例，骨折延遲愈合1例，經(jīng)取出上端鎖釘改為動力型固定3個月后骨性愈合。有1例在去除帶鎖髓內(nèi)針1個月內(nèi)由于摔倒發(fā)生再骨折。本組無感染，髓內(nèi)針無折彎和折斷，無畸形愈合及傷肢短縮。33例患者均經(jīng)鍛煉

4、和康復治療，髖、膝關(guān)節(jié)活動功能根本正常。3討論3.1帶鎖髓內(nèi)針治療股骨干骨折特點以往傳統(tǒng)股骨干骨折多項選擇用切開復位加壓鋼板或普通梅花針內(nèi)固定。由于加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷大、切口長、軟組織剝離多，骨折端血運破壞嚴重，且鋼板彈性模量遠遠大于骨皮質(zhì)彈性模量，負重時產(chǎn)生的應力遮擋效應導致鋼板下骨質(zhì)疏松，不利于骨折愈合。加上鋼板內(nèi)固定屬偏中軸固定，鋼板所承受的彎曲應力較大，故使用加壓鋼板內(nèi)固定時屢有骨折延遲愈合、內(nèi)固定松動、斷裂、再骨折等。梅花針內(nèi)固定因梅花針位于髓腔內(nèi)與髓腔接觸面大，強度分布均勻。在負重時可刺激骨痂生長，但由于梅花針控制旋轉(zhuǎn)才能較差，易造成斷端間旋轉(zhuǎn)移位，僅適用于股骨中1/3骨折，且固

5、定強度較差，往往無法早期負重，對骨折愈合及早期功能鍛煉不利。臨床使用過程中發(fā)生彎曲、折斷等失敗病例時有發(fā)生。交鎖髓內(nèi)針手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折端的血液循環(huán)破壞少，由于內(nèi)固定時通過髓腔并固定在股骨中軸線上，作用力分散在整個骨干的中軸上，不易發(fā)生折彎變形。經(jīng)髓內(nèi)針兩端的鎖釘使骨折的骨干從上至下形成一體，具有良好的力學穩(wěn)定性，可有效防止骨折遠近端的側(cè)方、成角和旋轉(zhuǎn)移位。同時，交鎖髓內(nèi)針是一種彈性固定，可增進骨折斷端間的應力，刺激骨痂生長，有利于早期下地行走，促進骨折愈合，近十余年來已被廣泛應用于長管狀骨骨折治療。經(jīng)典的帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定技術(shù)是閉合復位，型臂監(jiān)控下穿針和鎖釘，但在許多基層醫(yī)院，由于缺乏型臂影像增

6、強設備及骨科牽引床，大大限制了該技術(shù)的推廣應用。我院采用切開復位逆行擴髓順行穿針帶鎖髓內(nèi)針固定治療33例35側(cè)股骨干骨折，獲得了滿意療效，通過臨床總結(jié)共有以下體會。a)切開復位，采用有限切開復位，盡量少地剝離骨膜，最大限度地保護骨折段血運情況。可以使骨折端到達解剖復位，滿足患者及家屬的心理要求；可以逆行擴髓，在卵圓窩準確的找到進針口，防止順行擴口可能造成的小粗隆或股骨頸骨折；可降低髓內(nèi)針穿放難度，縮短手術(shù)時間，降低X線對患者及醫(yī)護人員的輻射。b)遠端鎖釘。遠端鎖釘可因髓內(nèi)針進入髓腔后變形而使瞄準器失去準確性，不易鎖定。文獻報道遠端鎖定失敗率上下不一，高者可到達29.11。本組33例35個股骨中

7、有24例放置順利，8例放置困難，經(jīng)找到原因并糾正后放置成功，1例放置失敗，經(jīng)換髓針重新放置成功。我們體會到只要正確連接使用瞄準裝置，適當過度擴髓，確保壓桿壓在髓內(nèi)針上，即可順利放置遠端鎖釘。為了減少鎖釘鎖入困難，應當注意以下幾個方面：(a)術(shù)前應認真檢測瞄準器械是否因?qū)掖问褂枚冃危闇势餍抵g連接是否嚴密，在體外通過連接所選髓內(nèi)針能否通過瞄準器械順利將鎖釘鎖入孔中。本組有1例無法鎖入遠端鎖釘，去除髓針在體外通過連接也無法鎖入，通過更換髓針而順利鎖入。(b)適當?shù)倪^度擴髓，減少髓內(nèi)針插入阻力進而減少髓內(nèi)針變形，髓腔可擴大到超過所選髓內(nèi)針直徑1.52。雖然擴髓可引起骨內(nèi)膜血循環(huán)破壞，但這種損害是

8、暫時的，最終不影響骨折愈合速度2。擴髓可以使髓腔變直、增大，可使用相對較粗的髓內(nèi)針，極大地進步了內(nèi)固定強度，增強了骨折端的穩(wěn)定性。同時，擴髓后的骨碎屑可以誘導新骨形成3。()安置遠端鎖釘?shù)年P(guān)鍵是遠端瞄準器上的髓內(nèi)針壓桿必須準確固定壓在髓內(nèi)針上。為了保證壓桿準確固定壓在髓內(nèi)針上，應充分顯露股骨遠端前側(cè)皮質(zhì)，皮膚切口不必過小，必要時可擴大至5。套筒應位于股骨中央與皮質(zhì)嚴密接觸，勿有軟組織夾入；在鉆透前側(cè)骨皮質(zhì)后壓桿與髓內(nèi)針遠端凹面之間相碰可產(chǎn)生清脆的金屬撞擊聲，假設感覺不到，可通過用粗鉆頭將前側(cè)皮質(zhì)骨孔擴大至直徑約6，直視到髓內(nèi)針遠端凹面后將壓桿壓在髓內(nèi)針上。在安裝壓桿時，應由助手扶住整個瞄準器，

9、防止由于重力作用使整個裝置下沉，使髓內(nèi)針外旋，在明顯外旋時容易使壓桿滑脫而使鎖釘安裝困難。(d)由遠及近一次鎖釘，每鎖一釘后用導針經(jīng)空心髓針探測，通過探測深度或聽及金屬撞擊音后證明鎖釘成功。本組8例放置困難都是因為壓桿不能很好壓在髓內(nèi)針上引起，通過調(diào)整后鎖入成功。3.2考前須知a)嚴格掌握手術(shù)適應證。適用于小粗隆以下，膝關(guān)節(jié)間隙9以上的各種類型股骨干骨折4。對于股骨遠端骨折采用順行帶鎖髓內(nèi)針治療時應慎重，由于髓內(nèi)針跨越骨折線間隔 過短，且由于鎖釘孔過于接近骨折線，難以到達穩(wěn)定骨折的目的。部分不穩(wěn)定產(chǎn)生挪動可以使骨折處髓內(nèi)針產(chǎn)生反復應力作用，導致髓針斷裂或骨折移位，Buhlz等建議5骨折遠端第一

10、枚鎖釘孔距骨折端至少5。b)在插入髓內(nèi)針時，釘尾平齊大粗隆，防止髓針插入過深或者尾部過長，以使近端鎖釘經(jīng)大小粗隆固定。)遠端鎖釘應穿過對側(cè)骨皮質(zhì)23個螺紋，假設鎖釘過短，失去對側(cè)骨皮質(zhì)的咬合力，術(shù)后早期即可發(fā)生鎖釘松動或退出，造成短縮或旋轉(zhuǎn)畸形。鎖釘過長，對內(nèi)側(cè)組織產(chǎn)生刺激，引起疼痛，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復。d)術(shù)后定期復查X線片，假設有骨痂形成，那么可取出近端或遠端的鎖釘，由靜力型固定改為動力型固定。一方面有助于減少骨折延遲愈合或不愈合發(fā)生，另一方面也可以防止應力遮擋效應造成斷釘和拔針后二次骨折。本組有1例，取內(nèi)固定物后1個月內(nèi)由于摔倒再骨折，因回絕取出鎖釘引起。e)帶鎖髓針固定牢靠，可以早期活

11、動、負重，但對于嚴重粉碎骨折、多段骨折、下段長斜形及螺旋形骨折，術(shù)后應嚴格限制負重，不能過早改為動力型固定，應視骨痂生長情況來定，否那么可能導致鎖釘斷裂或肢體縮短。綜上所述，我們認為只要掌握好手術(shù)適應證，采用切開復位，適當過度擴髓，正確使用好瞄準器，在基層醫(yī)院缺乏型臂和牽引床的情況下，也能應用好帶鎖髓內(nèi)針治療股骨干骨折。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3.2考前須知a)嚴格掌握手術(shù)適應證。適用于小粗隆以下，膝關(guān)節(jié)間隙9以上的各種類型股骨干骨折4。對于股骨遠端骨折采用順行帶鎖髓內(nèi)針治療時應慎重，由于髓內(nèi)針跨越骨折線間隔 過短，且由于鎖釘孔過于接近骨折線，難以到達穩(wěn)定骨折的目的。部分不穩(wěn)定產(chǎn)生挪動可以使骨折

12、處髓內(nèi)針產(chǎn)生反復應力作用，導致髓針斷裂或骨折移位，Buhlz等建議5骨折遠端第一枚鎖釘孔距骨折端至少5。b)在插入髓內(nèi)針時，釘尾平齊大粗隆，防止髓針插入過深或者尾部過長，以使近端鎖釘經(jīng)大小粗隆固定。)遠端鎖釘應穿過對側(cè)骨皮質(zhì)23個螺紋，假設鎖釘過短，失去對側(cè)骨皮質(zhì)的咬合力，術(shù)后早期即可發(fā)生鎖釘松動或退出，造成短縮或旋轉(zhuǎn)畸形。鎖釘過長，對內(nèi)側(cè)組織產(chǎn)生刺激，引起疼痛，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復。d)術(shù)后定期復查X線片，假設有骨痂形成，那么可取出近端或遠端的鎖釘，由靜力型固定改為動力型固定。一方面有助于減少骨折延遲愈合或不愈合發(fā)生，另一方面也可以防止應力遮擋效應造成斷釘和拔針后二次骨折。本組有1例，取內(nèi)固定物后1個月內(nèi)由于摔倒再