髕骨骨折電子病歷模板

1、入院記錄XXX, x, XX歲，X族，X婚，X籍人，現(xiàn)住X。于2006-6-7入院， 2006-6-7 采集病史，患者自述病史。主 訴： 左 膝部外傷后疼痛、活動(dòng)受限18 小時(shí)。現(xiàn)病史： 患者于 2006 年 6 月 6 日晚 8 時(shí)在上樓梯時(shí)不慎摔倒， 左膝部著地，傷后感左膝部劇烈疼痛，活動(dòng)障礙，出現(xiàn)腫脹。傷后未處置，今晨上訴癥狀仍無(wú)好轉(zhuǎn)而來(lái)我院就診，經(jīng) X 線拍片診斷為“左髕骨骨折” ，門診以“左髕骨骨折” 收入院。 患者自受傷以來(lái)， 神志清楚， 語(yǔ)言流利， 查體合作，無(wú)心慌氣短，無(wú)發(fā)熱，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)大小便失禁，未進(jìn)食、水。過(guò)去史：自述既往體健。否認(rèn)相關(guān)內(nèi)科疾病病史， 否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏

2、史，否認(rèn)手術(shù)及輸血史 ,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫水及毒物接觸史。否認(rèn)煙酒等不良嗜好。否認(rèn)愛(ài)滋、 SARS 等傳染病人接觸史。家族史：否認(rèn)家族性遺傳疾病史。體格檢查體溫：，脈搏84 次/分,呼吸17 次/分,血壓130/80mmHg 。發(fā)育未見異常,營(yíng)養(yǎng)良好,神志清 ,精神好，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴節(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼臉無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻腔通氣正常，副鼻竇無(wú)壓痛?？诮菬o(wú)歪斜，伸舌居中，舌尖無(wú)震顫。咽部無(wú)充（ 3 ）心電圖2006-6-7

3、（ 3 ）心電圖2006-6-72. 臨床特點(diǎn)：左 膝部外傷后疼痛、活動(dòng)受限18 小時(shí)?；颊咦允軅匝?，雙側(cè)扁桃體不腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸 形。 雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱， 未觸及細(xì)震顫， 雙肺呼吸音清、 未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界叩診不大，心率84 次/ 分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩診鼓音，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。四肢及脊柱祥見?？魄闆r。骨科情況： 左膝部輕度腫脹， 髕前皮膚見挫傷， 無(wú)破潰， 髕前部壓痛 （ + ） ， 可觸及分離的骨折塊，左膝屈伸活動(dòng)受限，左下肢遠(yuǎn)端感覺(jué)、血運(yùn)正常。脊 柱及雙上肢、右

4、下肢無(wú)異常。生理反射正常，病理反射未引出 ?；?yàn)及特殊檢查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（ 2006-6-7301 醫(yī)院 ） ： 左髕骨粉碎性骨折，分離移位。最后診斷 :初步診斷 :左髕骨粉碎性骨折黃雪石2006 年 6 月 7 日2006-6-7病程記錄XXX , X, XX歲，漢族，已婚，X省籍人，現(xiàn)住X。主因左膝部外 傷后疼痛、活動(dòng)受限18 小時(shí)于 2006-6-7 入院。一病例特點(diǎn)：1. 老 年 女 性，54 歲，有明確外傷史。來(lái)，神志清楚，語(yǔ)言流利，查體合作，無(wú)心慌氣短，無(wú)發(fā)熱，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)大小便失禁。體格檢查：一般情況可，心肺腹查體未見異常。 左膝部輕度腫脹，髕前皮膚見挫傷，無(wú)破潰，髕前部壓痛（

5、 + ） ，可觸及分離的骨折塊，左膝屈伸活動(dòng)受限，左下肢遠(yuǎn)端感覺(jué)、血運(yùn)正常。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（ 2006-6-7301 醫(yī)院 ） ： 左髕骨粉碎性骨折，分離移位 。二 .擬診討論:、診斷：根據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，患者骨折診斷明確。、治療：骨折可以保守治療，行手法復(fù)位、小夾板或石膏托外固定治療。但是骨折不能解剖復(fù)位，容易出現(xiàn)畸形愈合，影響功能。因此建議患者手術(shù)治療，行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。、預(yù)后：骨折可以解剖復(fù)位，但是手術(shù)切開，破壞血運(yùn)，遠(yuǎn)期有骨折不愈合或延遲愈合的可能性，需行二次手術(shù)治療。三 .初步診斷： 左髕骨骨折。四 .診療計(jì)劃：擬查項(xiàng)目： 完成時(shí)間（ 1 ）血常規(guī) .2006-

6、6-7（ 2 ）凝血三項(xiàng)2006-6-74）血型2006-6-74）血型2006-6-7（ 5 ）尿、便常規(guī)2006-6-7（ 6 ）生化 2006-6-7.治療：完善術(shù)前檢查擇期手術(shù)治療。xxx 副主任醫(yī)師看過(guò)病人，同意上述診斷及治療意見。黃雪石2006-6-8患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，大小便正常，飲食可。述夜間不能入睡，傷部疼痛，給予對(duì)癥治療。 Xxx 經(jīng)治醫(yī)師查房指示患者診斷明確，積極完善術(shù)前檢查擇期手術(shù)。黃雪石2006-6-9xxx 主管醫(yī)師查房患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，大小便正常，飲食可。述夜間不能入睡，傷部疼痛給予對(duì)癥治療。 Xxx 主管醫(yī)師查房指示患者診斷明確，有手術(shù)切開

7、治療指征，各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果提示無(wú)明確手術(shù)禁忌癥，積極手術(shù)。黃雪石2006-6-10術(shù)前小結(jié)XXX , X, XX歲，漢族，X省籍人，現(xiàn)住X。主因左膝部外傷后疼痛、活動(dòng)受限18 小時(shí)于 2006-6-7 入院。術(shù)前診斷：左 髕骨骨折診斷依據(jù)：略手術(shù)名稱：左 髕骨骨折切開復(fù)位聚髕器內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證：骨折移位明顯，有手術(shù)切開復(fù)位、內(nèi)固定手術(shù)指征，各項(xiàng)化驗(yàn)檢查回報(bào)無(wú)明確手術(shù)禁忌癥。術(shù)前準(zhǔn)備：1.常規(guī)術(shù)前檢查已完成。2.已反復(fù)向患者家屬交代術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)之并發(fā)癥 ，家屬表示理解，同意手術(shù)并簽字。3.術(shù)前備皮。4.術(shù)者Xxx主任。手術(shù)注意事項(xiàng)：1.嚴(yán)格無(wú)菌操作。2.操作輕柔，仔細(xì)，徹底止血

8、。3.骨折復(fù)位盡量達(dá)到解剖復(fù)位。4.骨折復(fù)位避免暴力，以免再骨折。術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治辦法：1.各種感染：包括肺部感染切口感染：術(shù)后應(yīng)用抗生素 ,術(shù)畢沖洗并置引流,翻身扣背,霧化吸入可有效預(yù)防。2.術(shù)后繼發(fā)出血：避免損傷血管，止血徹底，引流通暢。3.水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)：補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持及時(shí)復(fù)查鉀、鈉、氯等,及時(shí)調(diào)整。4.骨折移位。5.內(nèi)固定折斷。6.骨折不愈合或延遲愈合。黃雪石2006-6-11術(shù)前討論時(shí)間： 2006 年 6 月 11 日 9:00 時(shí)地點(diǎn)：骨一醫(yī)生辦公室參加人員： 梁雨田主任醫(yī)師，唐佩福、陶笙、郭義柱、張群、梁向黨副主任醫(yī)師，崔賡、陳華主治醫(yī)師，許猛醫(yī)師，所有研究生、

9、進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及實(shí)習(xí)生首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病情及術(shù)前準(zhǔn)備情況 （略） 。xxx ：根據(jù)患者病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，患者骨折診斷明確。骨折移位明顯， 有手術(shù)治療指征。 常規(guī)術(shù)前檢查已完成， 無(wú)明確手術(shù)禁忌證，擬行 切開復(fù)位、 鋼板螺絲釘內(nèi)固定手術(shù)。 骨折如果固定牢固、 對(duì)位、 對(duì)線好，可以早期患肢功能鍛煉，遠(yuǎn)期功能較好。xxx ：同意 xxx 醫(yī)師手術(shù)方案，術(shù)前與病人家屬交代病情以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，如果一旦發(fā)生以求得病人及家屬的理解與支持。其他參加人員無(wú)異議。黃雪石髕骨骨折手術(shù)談話記錄麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意書） 。術(shù)中出現(xiàn)血栓塞或脂肪栓塞，出現(xiàn)昏迷，呼吸

10、功能障礙，甚至危及生命。術(shù)中出現(xiàn)重要血管損傷，導(dǎo)致出血性休克，或引起肢體壞死而導(dǎo)致截肢。術(shù)中出現(xiàn)神經(jīng)損傷引起不同程度的患肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙。術(shù)中出現(xiàn)重要的肌腱或韌帶損傷需要進(jìn)行固定而延長(zhǎng)了康復(fù)時(shí)間?；蛐g(shù)后出現(xiàn)骨折不穩(wěn)定，需要再次手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)上消化道潰瘍。術(shù)后出現(xiàn)心肌梗塞，心衰或死亡。術(shù)后出現(xiàn)血腫，皮膚壞死或軟組織壞死，導(dǎo)致切口延遲愈合。術(shù)后出現(xiàn)早期或晚期感染。術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，導(dǎo)致康復(fù)期延長(zhǎng)或出現(xiàn)其他器官的栓塞，甚至危機(jī)生命術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙。術(shù)后出現(xiàn)異位骨化，影響關(guān)節(jié)功能需要手術(shù)切除。導(dǎo)致創(chuàng)傷性骸骨關(guān)節(jié)炎，影響患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能。患者 已閱讀并了解上述內(nèi)容，同意不同意手術(shù)?；颊?/p>

11、簽字：家屬簽字：年.月日手術(shù)記錄手術(shù)日期：2006年6月11日術(shù)前診斷：左眼骨粉碎性骨折術(shù)后診斷：左眼骨粉碎性骨折手術(shù)名稱：左眼骨粉碎性骨折切開復(fù)位鈦合金聚旗器內(nèi)固定術(shù)手術(shù)者：張群、黃雪石、郭振宇麻醉：硬膜外麻醉者：朱衛(wèi)東手術(shù)經(jīng)過(guò)：麻醉滿意后，患者取平臥位。常規(guī)碘酒、酒精術(shù)區(qū)消毒，鋪無(wú)菌巾單。取左膝前部縱形切口長(zhǎng)約8厘米，分層切開皮膚、皮下組織，眼前筋膜，并向兩側(cè)分離，仔細(xì)電凝止血，暴露出左眼骨骨折端，見眼 骨粉碎性骨折，清除骨折端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)凝血塊，將骨折端解剖復(fù)位，巾 鉗臨時(shí)固定，把鈦合金聚旗器放置于冰水中使之張開，然后在骸骨近折端 用尖刀直達(dá)骨質(zhì)作兩戳口，遠(yuǎn)折端作三戳口，放置鈦合金聚旗器內(nèi)

12、固定。透視檢查骨折端對(duì)位良好，關(guān)節(jié)面平整?；顒?dòng)膝關(guān)節(jié)見固定牢靠后，生理鹽水沖洗傷口，放置引流條1 根，逐層縫合切口，外敷無(wú)菌紗布，術(shù)畢。手術(shù)順利，出血100 毫升，未輸血，麻醉滿意,術(shù)后病人安返病房。張群2006-6-11術(shù)后病程記錄今日在硬膜外麻醉下行左髕骨粉碎性骨折切開復(fù)位鈦合金抓髕器內(nèi)固定術(shù) 。手術(shù)順利，麻醉效果滿意， 術(shù)中出血約 100 毫升，未輸血。 術(shù)后患者安返病房。術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及對(duì)癥治療，觀察生命體征及肢體末梢血運(yùn)變化。黃雪石2006-6-12服抗生素至拆線后3 天。黃雪石2006-6-15門診出院記錄XXX, x, XX歲，漢族，已婚，X籍人，現(xiàn)住X。于200

13、6-6-7入2006 年 6 月 15 日 出院，共住院 8 天。入院時(shí)情況： 左膝部外傷后疼痛、活動(dòng)受限18 小時(shí)。查體：一般狀態(tài)良，心、肺及腹部查體未見明顯異常。腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾未及，移動(dòng)濁音未叩出，腸鳴音正常。左膝部輕度腫脹，髕前皮膚見挫傷，無(wú)破潰，髕前部壓痛（ + ） ，可觸及分離的骨折塊，左膝屈伸活動(dòng)受限，左下肢遠(yuǎn)端感覺(jué)、血運(yùn)正常。脊柱及雙上肢、右下肢無(wú)異常。生理反射正常，病理反射未引出 。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片（ 2006-6-7301 醫(yī)院） ：左髕骨粉碎性骨折，分離移位。入院診斷： 左髕骨粉碎性骨折診療經(jīng)過(guò)：入院后經(jīng)常規(guī)檢查，于 2006-6-11 日 在硬膜外麻醉下行左髕骨骨折切開復(fù)位聚髕器內(nèi)固定術(shù)。 術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及對(duì)癥治療，切口愈合好，無(wú)局部紅腫及滲出。住院期間未發(fā)生院內(nèi)感染及并發(fā)癥