中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范課件

1、腦卒中救治現(xiàn)狀急性缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率均高，嚴(yán)重影響人類(lèi)健康和生活。目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑 ( recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA ) 靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段，已被我國(guó) 和許多國(guó)家指南推薦，但目前急性缺血性腦卒中溶栓治療的比例仍然很低。近期研究顯示，約 20% 的患者于發(fā)病 3 小時(shí)之內(nèi)到達(dá)急診室，12.6% 的患者適合溶栓治療，只有 2.4% 的患者進(jìn)行了溶栓治療，其中使用 rt-PA 靜脈溶栓治療為 1.6% 。開(kāi)展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療的一個(gè)主要難點(diǎn)是，大多數(shù)

2、患者沒(méi)有及時(shí)送達(dá)醫(yī)院或各種原因的院內(nèi)延遲。背景為使更多急性缺血性腦卒 中患者獲得溶栓治療并從中受益，美國(guó)等西方發(fā)達(dá)國(guó)家已普遍進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療救治體系改革，包括完善院外醫(yī)療急救轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)， 組建院內(nèi)卒中快速搶救小組，開(kāi)通急診綠色通道，建立卒中中心和卒中中心的認(rèn)證體系等措施，其核心就是要讓公眾都知道卒中是急癥，卒中發(fā)生后應(yīng)盡快送達(dá)有能力進(jìn)行卒中溶栓治療的醫(yī)院，并獲得規(guī)范性溶栓治療。背景為使溶栓這一有效療法能更好、 更廣泛地在我國(guó)使用，提高缺血性腦卒中急性期的救治率，腦防委特組織全國(guó)腦血管病權(quán)威專家制定靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范如下，其中的推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)采用中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2014的標(biāo)準(zhǔn)。溶栓相

3、關(guān)公眾教育根據(jù)加利福尼亞州急性卒中登記報(bào)告：若所有患者能在發(fā) 病后早期就診，則 3 h 內(nèi)溶栓治療的總體比例可由 4.3% 上升至 28.6%, 因此開(kāi)展更多的以教育卒中患者更早尋求治療的宣傳活動(dòng)是必要的。公眾教育的關(guān) 鍵是當(dāng)可疑卒中發(fā)生時(shí)應(yīng)立即撥打 120 等急救電話。推薦：應(yīng)積極開(kāi)展針對(duì)大眾的科普宣傳和對(duì)醫(yī)生進(jìn)行腦卒中規(guī)范化診治的相關(guān)培訓(xùn)，加強(qiáng)全社會(huì)腦卒中應(yīng)盡早救治的意識(shí)， 減少腦卒中就醫(yī)的時(shí)間延誤，盡可能提高急性缺血性腦卒中患者的靜脈溶栓使用率。院前處理院前處理的關(guān)鍵：迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是避免腦卒中患者在到達(dá)醫(yī)院前不必要的時(shí)間延誤，從而盡快對(duì)適合溶栓的急性缺血性腦

4、卒中患者進(jìn)行溶栓治療。院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能： （1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木； （2）一側(cè)面部麻木或口角歪 斜； （3）說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難； （4）雙眼向一側(cè)凝視； （5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊； （6）眩暈伴嘔吐； （7）既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、 嘔吐； （8）意識(shí)障礙或抽搐?，F(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，主要包括： （1）處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題； （2）心臟監(jiān)護(hù)； （3）建立靜脈通道； （4）吸氧； （5）評(píng)估有無(wú)低血糖； （6）有條件時(shí)可進(jìn)行院前卒中評(píng)分，比如辛辛那提院前卒中評(píng)分或洛杉磯院前卒中評(píng)估。

5、現(xiàn)場(chǎng)處理避免（1）非低血糖患者輸含糖液體；（2）過(guò)度降低血壓；（3）大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：（1）癥狀開(kāi)始時(shí)間，若于睡眠中 起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；（2）近期患病史；（3）既往病史；（4）近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應(yīng)包括能在 24 h 內(nèi)行頭顱 CT 檢查和具備溶栓條件）急診室診斷及處理由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病清和做出診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。診斷：中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2014的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）急性起??； （2）局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙

6、等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損； （3）癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性 病灶時(shí)），或持續(xù) 24 h 以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）； （4）排除非血管性病因； （5）腦 CT/MRI 排除腦出血。盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查a. 病史采集：詢問(wèn)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間最為重要。特別注意睡眠中起病的患者，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間。其他病史包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，血管及心臟病危險(xiǎn)因素，用藥史、藥物濫用、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。 b. 一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評(píng)估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。 c. 用卒中量表評(píng)估病清嚴(yán)重程度。常用量表有:

7、 中國(guó) 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表 (1995)；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表 (NIHSS ) , 是目前國(guó)際上最常用量表；斯堪的那維亞卒中量表 ( Scandinavian Stroke Scale, SSS )。診斷和評(píng)估步驟a. 是否為腦卒中？b. 是缺血性還是出血性腦卒中？（所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭顱影像學(xué) ( CT /MRI ) 檢查，以明確是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中。 ）c. 是否適合溶栓治療？(發(fā)病時(shí)間是否在 3 h、4.5 h 或 6 h 內(nèi)，有無(wú)溶栓適應(yīng)證)是否為腦卒中？根據(jù)起病形式、發(fā)病時(shí)間，輔助檢查等排除腦外傷、中毒、 瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎

8、及軀體重要臟器功能?chē)?yán)重障礙等引起的腦部病變。對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便排除類(lèi)腦卒中或其他病因。 所有患者都應(yīng)做的檢查：平掃頭顱 CT( 盡可能在到達(dá)急診室后 3060 min 內(nèi)完成）或 MRI；血糖、血脂、肝腎功能和電解質(zhì)；心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間 ( PT )、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 ( INR ) 和活化部分凝血活酶時(shí)間 ( APTT ) ; 動(dòng)脈血?dú)夥治觥?部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗(yàn)；胸部 X 線檢查（若懷疑肺部疾?。?；腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)感染性疾?。荒X電圖（懷疑癇性發(fā)作）。溶栓相關(guān)處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命

9、功能（包括 T、P, R、BP 和意識(shí)狀態(tài)），需緊急處理的情況有：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。A. 呼吸與吸氧 a. 必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94%。氣道功能?chē)?yán)重障 礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。 b. 無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 B. 心電監(jiān)測(cè)與心臟病變處理： 腦梗死后 24 h 內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 24 h 或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng) 或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。 C. 體溫控制 a. 對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染 應(yīng)給予抗生素治療。 b. 對(duì)體

10、溫38C 的患者應(yīng)給予退熱措施。 D. 血壓控制 ：高血壓：準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180 mmHg、 舒張壓100 mmHg。約 70% 的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高 ，多數(shù)患者在腦卒中后 24 h 內(nèi)血壓自發(fā)降低。 E. 血糖控制 a. 高血糖：約 40% 的患者存在腦卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。血糖超過(guò) l0 mmol/L 時(shí)給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖值可控制在 7.710 mmol/L。 b. 低血糖：血糖低于 3.3 mmol/L 時(shí)，可給予 10%20% 葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。靜脈溶栓溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施之一，重組組織型纖溶酶原激

11、活劑 ( rt-PA) 和尿激酶 ( UK ) 是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為 4.5 h 內(nèi)或 6 h 內(nèi)。 本指導(dǎo)規(guī)范主要涉及靜脈溶栓。依據(jù)：研究的治療時(shí)間窗包括發(fā)病后 3 h 內(nèi)、34.5 h 及 6 h 內(nèi)。NINDS 試驗(yàn)提示 3 h 內(nèi) rt-PA 靜脈溶栓組 3 個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組， 兩組病死率相似， 癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組； ECASS III 試驗(yàn)提示發(fā)病后 34.5 h 靜脈使用 rt-PA 仍然有效。我國(guó)九五攻關(guān)課題急性缺血性腦卒中 6 h 內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療試驗(yàn)顯示 6 h 內(nèi)采用尿激酶溶

12、栓相對(duì)安全、有效 。推薦意見(jiàn)（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病 3 h 內(nèi) ( I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）和 34. 5 h ( I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證（見(jiàn)表 2、3 ) 嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予 rt-PA 溶栓治療。用藥期間及用藥 24 h 內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（見(jiàn)表 5 )( 1 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。推薦意見(jiàn)（2）如沒(méi)有條件使用 rt-PA，且發(fā)病在 6 h 內(nèi)，可參照表 4 適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。用藥期間應(yīng)如表 5 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者 ( II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。推薦意見(jiàn)（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24小時(shí)后復(fù)查頭顱CT或MRI后再開(kāi)始（ 1級(jí)推薦，