多學(xué)科協(xié)作診療模式的實(shí)施與管理

1、Multidisciplinary Team多學(xué)科協(xié)作診療模式的實(shí)施與管理CONTENT01MDT背景02國內(nèi)外MDT03鼓醫(yī)MDT實(shí)踐CONTENT01MDT背景目前臨床工作中存在的問題對患者的心理、精神、社會等因素關(guān)注較少治療中最佳時(shí)機(jī)和最佳手段選擇的問題專科治療為主，綜合治療較少醫(yī)生業(yè)務(wù)知識和技能狹窄，缺乏綜合治療和團(tuán)隊(duì)協(xié)作的意識患者對醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量滿意度不高各臨床科室或亞專業(yè)水平普遍發(fā)展較高，仍無法滿足醫(yī)患雙方對高效率醫(yī)療流程和高質(zhì)量整體療效的需要醫(yī)療糾紛較多MDT模式定義：多學(xué)科協(xié)作診療（Multidisciplinary team， MDT)：臨床多個(gè)學(xué)科針對一個(gè)臨床疾病，依托

2、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，通過多學(xué)科的討論，重點(diǎn)討論患者在疾病診斷和治療中的問題，制定最合理的規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合治療方案。醫(yī)學(xué)越分越細(xì)，但醫(yī)學(xué)的專科化、亞專科化分工不代表學(xué)科的分割，相反，從臨床實(shí)際看，特別是以患者需求為導(dǎo)向，同時(shí)也是根據(jù)疾病診治的需要，專科的綜合合并雖然不可能，顯然也沒有必要，但多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）則越來越重要。醫(yī)學(xué)模式改變的要求“生物醫(yī)學(xué)模式”以“疾病”為中心，以“治愈疾病”為目標(biāo)，多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作模式以“病人”為中心,摒棄傳統(tǒng)的單學(xué)科治療的模式，更加符合“生物-心理-社會”基本醫(yī)學(xué)模式。醫(yī)學(xué)發(fā)展需要以病人為中心的多學(xué)科整體診療模式,能較好地解決綜合醫(yī)院“專”與“全”的矛盾，

3、使傳統(tǒng)的個(gè)體式經(jīng)驗(yàn)性醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的小組協(xié)作規(guī)范化決策模式,由此推動全方位專業(yè)化，規(guī)范化診治策略與合理化醫(yī)療資源整合配置?；颊呔歪t(yī)要求多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作模式是根據(jù)病人病情需要，有不同專業(yè)背景的專家為病患量身定做的診治方案， 能更好地為各種不同層次的人群服務(wù)，并改善患者的臨床預(yù)后，一定程度上緩解醫(yī)患矛盾。CONTENT02國內(nèi)外MDT情況BibliographyEx:直腸癌的MDTYour text here Nowadays 德國、英國、法國、瑞士及意大利等醫(yī)療中心相對集中的國家，MDT模式已經(jīng)成為醫(yī)院醫(yī)療體系的重要組成部分。針對直腸癌的多學(xué)科綜合治療在國際上非常普遍。 著名英國前皇家結(jié)直腸外

4、科學(xué)會主席Bill Heald教授1982年提出了著名的全直腸系膜切除手術(shù)（TME）后積極倡導(dǎo)臨床多學(xué)科綜合治療。2000年他和同事們創(chuàng)建了The Pelican Cancer Foundation，旨在歐洲推廣直腸癌的手術(shù)技術(shù)，逐漸形成了全國范圍內(nèi)的TME-MDT推廣項(xiàng)目。2003年 Mike Richards教授主持英國的國家癌癥指導(dǎo)TME-MDT發(fā)展項(xiàng)目指南對直腸癌的多學(xué)科綜合治療從國家層面給予指導(dǎo)已經(jīng)把直腸癌MDT的治療模式列入其中。1982年 國外MDT情況MDT在任何國家的實(shí)施都是有一定難度的，中國由于牽涉到利益和病人的爭奪實(shí)施尤為困難。德國，意大利、美國，以德國和意大利的MDT開

5、展的比較好，這是由于院方和醫(yī)療政策的原因保證了這一制度的實(shí)施。美國MAYO CLINIC就某些病種有MDT，但他們的醫(yī)生也承認(rèn)有時(shí)堅(jiān)持的不是特別好，原因主要是大家都很忙因此難以保證每次都參加。 國外MDT案例德國： 我了解的兩個(gè)MDT團(tuán)隊(duì)，一個(gè)是乳腺癌（一周一次MDT），一個(gè)是其他腫瘤（一周兩次）。都在會議室舉行，固定時(shí)間包括病理、影像、腫瘤內(nèi)、腫瘤外、放療等科室負(fù)責(zé)相關(guān)討論病種的醫(yī)生及科室輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)生參加，先是負(fù)責(zé)醫(yī)生匯報(bào)病理，然后病理圖片、影像圖片展示及解讀，然后各科室醫(yī)生發(fā)表意見，討論病人的進(jìn)一步診治策略。德國的這個(gè)MDT主要倡導(dǎo)者是腫瘤內(nèi)科的主任，因?yàn)樗塬@得院長的支持，所以他們MDT

6、開展的比較好。國外MDT案例美國MAYO: 我了解有如下幾個(gè)MDT團(tuán)隊(duì)：乳腺、胃腸、胸部腫瘤（肺、食管、胸腺癌），婦瘤。也都是在每周固定時(shí)間，每周一次（不同的MDT不同的時(shí)間）有專門的秘書負(fù)責(zé)安排及給相關(guān)人員發(fā)郵件通知。如果某周某個(gè)病種沒有病人秘書會郵件我們通知MDT取消。具體形式也和上面差不多，美國討論的更為激烈，可能是因?yàn)镸AYO的醫(yī)生個(gè)個(gè)都比較牛，有的時(shí)候一些復(fù)雜病例是不會得出一致結(jié)論的，主治醫(yī)生會把討論結(jié)果及分歧所在告訴病人，然后和病人商量決定下一步治療意見。這種情況下病人的意見就往往占了主導(dǎo)地位。國外MDT案例意大利： 實(shí)際上歐洲的MDT的發(fā)源地可以說是意大利，它開展的比較早也比較好

7、，這可能和意大利的醫(yī)療政策有關(guān)：全民免費(fèi)醫(yī)療！腫瘤病人的管理上是統(tǒng)一管理，換言之任何一新發(fā)腫瘤患者由各省份的腫瘤協(xié)會決定這個(gè)患者前往哪家醫(yī)院就診，然后在該院內(nèi)實(shí)行MDT討論決定后續(xù)治療。也是按病種分不同的團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)有相關(guān)的醫(yī)生。醫(yī)院MDT有專門的辦公機(jī)構(gòu)和場所的，由專人負(fù)責(zé)。但意大利MDT的開展也有困難，主要就是醫(yī)生都很忙，而且時(shí)常在度假等，導(dǎo)致難以把人員召集齊，或者不能準(zhǔn)時(shí)開始。也需要想辦法不斷改進(jìn)。國外MDT案例但是上述三個(gè)地方的MDT有個(gè)共同點(diǎn)，就是不涉及病人的“搶奪”，因?yàn)獒t(yī)生的工作量和他們的收入沒有關(guān)系，所以大家分工非常明確，腫瘤內(nèi)科化療；腫瘤外科手術(shù)；放療科放療。而在中國就不一

8、樣了，你懂的，外科要搶病人去手術(shù)而且外科也要化療，除腫瘤科外若干科室都在化療，都在爭奪化療病人等等。日本： 日本醫(yī)院定期全院病歷討論制度執(zhí)行得非常好，很多醫(yī)院每個(gè)月會選10份典型病例，由醫(yī)院專 家委員會討論票后選出其中兩份，由大科主任輪流主持，組織全院醫(yī)生進(jìn)行病歷大討論，各相 關(guān)科室做好處分準(zhǔn)備，包括此病例診療過程中的不足、相關(guān)系統(tǒng)疾病的發(fā)病機(jī)理、診療方案及 研究進(jìn)展、相關(guān)文獻(xiàn)、可能需要進(jìn)一步研究的臨床問題，所有的醫(yī)生各抒己見、互相探討，專 家進(jìn)行點(diǎn)評。這種方式對醫(yī)生的培養(yǎng)、特別是年輕醫(yī)生的培養(yǎng)非常有益，可以讓醫(yī)生的進(jìn)步很 快。 日本很多醫(yī)生基本都是晚上八九點(diǎn)才會回家，醫(yī)院沒有明文規(guī)定要加班到

9、幾點(diǎn)，但很多醫(yī)生白 天處理臨床事務(wù)，晚上在醫(yī)院做實(shí)驗(yàn)、寫論文。我們每天參加的多學(xué)科討論，無一例外都是下 午六點(diǎn)開始，由主治級的醫(yī)生主持，全科所有醫(yī)生參加，對臨床病歷進(jìn)行跨學(xué)科的討論，大家 各抒己見，各?？浦魅慰偨Y(jié)點(diǎn)評。觀察到其中一個(gè)細(xì)節(jié)，在每所醫(yī)院多學(xué)科討論的過程中，看 不到任何一位醫(yī)生拿著手機(jī)翻看，所有的人都很投入的討論。這就是日本醫(yī)生的敬業(yè)精神。國外MDT案例日本對消化道早癌的診治水平很高，歸納其原因是日本醫(yī)院的消化內(nèi)鏡醫(yī)生和病理科醫(yī)生很早就認(rèn)識到，消化內(nèi)鏡醫(yī)生對病理深刻的認(rèn)識會讓其在做內(nèi)鏡的過程中，能更精準(zhǔn)的甚至以肉眼就可以判斷病變的惡性傾向，熟知惡性病變好發(fā)的部位，這樣就更容易發(fā)現(xiàn)早癌

10、；同樣，病理醫(yī)生對消化內(nèi)鏡臨床的深入了解，會讓病理醫(yī)生更好的掌控對早癌的判斷，對預(yù)后的跟蹤所積累的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，能更好的指導(dǎo)臨床醫(yī)生設(shè)計(jì)內(nèi)鏡下切除和手術(shù)手術(shù)切除的范圍。這樣就避免了國內(nèi)很多可能只是“不太嚴(yán)重的早癌”，卻做了最大范圍的“根治”。國外MDT案例日本 MDT順天堂大學(xué)創(chuàng)辦于1838年，其名字來源于中國易經(jīng)，“取義天道自然，尊重生命，守護(hù)尊嚴(yán)”靜岡癌中心 國內(nèi)MDT的發(fā)展城市醫(yī)院MDT模式特色北京北京協(xié)和醫(yī)院胰腺內(nèi)分泌腫瘤上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院早期診斷，聯(lián)合器官切除南京江蘇省人民醫(yī)院門診MDT中心南京南京鼓樓醫(yī)院著名專家會診中心消化疑難病MDT中心國內(nèi)MDT文獻(xiàn)國內(nèi)發(fā)表的MDT文獻(xiàn)M

11、DT基本由各個(gè)?？谱孕型苿覥ONTENT03鼓醫(yī)MDT實(shí)踐消化道早癌MDT早癌診療的亞?？苹绨W(xué)組（組長：凌亭生）；術(shù)前病例討論及術(shù)后病理回顧（每周二下午5點(diǎn) 凌亭生）EEC（每兩周三中午12：30pm 王雷）EPC（每2-4周，周三中午12：30 樊祥山-王雷）設(shè)立早癌內(nèi)鏡、病理交流秘書 （楊天、王軼）與日本內(nèi)鏡專家的交流（每年2-3次）建立固定的內(nèi)鏡-病理討論會建立固定的內(nèi)鏡病理討論會消化道早癌MDT的整體設(shè)計(jì)內(nèi)鏡-病理的規(guī)范及銜接制度；早期癌數(shù)據(jù)庫的建立；討論登記制度；質(zhì)量控制體系評價(jià)制度；建立消化道早癌生物樣本庫；規(guī)范和改進(jìn)標(biāo)本預(yù)處理大頭針充分伸展標(biāo)本，固定于平直的泡沫海綿板、橡膠板

12、等上；更換大頭針（細(xì)針）充分伸展標(biāo)注標(biāo)本方向（在體內(nèi)的相對位置）10%中性福爾馬林溶液固定。 及時(shí)固定、固定時(shí)間（離體后須保證標(biāo)本潤濕，10-30分鐘以內(nèi)放入10%中性緩沖福爾馬林溶液，固定時(shí)間6-48小時(shí)）適當(dāng)、適量的固定液（固定液體積應(yīng)為標(biāo)本體積的5-6倍）預(yù)處理后標(biāo)本檢查 配手繪圖標(biāo)示標(biāo)本方向，并標(biāo)記、提示病理醫(yī)師須重點(diǎn)觀察的部位?？趥?cè)肛側(cè)30d-33d：30d處為SM期癌近來DTH早期胃癌檢出率的數(shù)據(jù)早期癌（高級別上皮內(nèi)瘤變+T1a+T1b癌）總體內(nèi)鏡檢出率0.95%-1.00%；2014年早癌診療邀請的專家序號姓名國籍單位交流內(nèi)容1辻修二郎日本日本東京醫(yī)科大學(xué)消化內(nèi)鏡診治2五十嵐公洋

13、日本日本東京醫(yī)科大學(xué)消化道早癌診斷3系井隆夫日本日本東京醫(yī)科大學(xué)消化內(nèi)鏡診治4小林清典日本日本北里大學(xué)東醫(yī)院腸癌的內(nèi)鏡診治5小野裕之日本靜岡癌癥中心早期胃癌的內(nèi)鏡診治6趙偉仁香港香港威爾斯親王醫(yī)院消化道惡性腫瘤的內(nèi)鏡切除7浦鋼俊夫日本東京醫(yī)療中心醫(yī)院下消化道早癌診斷&治療8Fujishiro日本東京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院早癌內(nèi)鏡診治9Tsuji日本東京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院早癌內(nèi)鏡診治未來提高早期癌診療水平的計(jì)劃進(jìn)一步完善內(nèi)鏡與病理的結(jié)合；拓展早期癌的診治到更多相關(guān)科室；加強(qiáng)對內(nèi)鏡醫(yī)生的培訓(xùn)及操作的質(zhì)控；開展更多的臨床科學(xué)研究；打造國家級的早癌內(nèi)鏡診療培訓(xùn)中心；通過網(wǎng)絡(luò)向周邊地區(qū)覆蓋EPC；消化系統(tǒng)疑

14、難病MDT運(yùn)行模式醫(yī)生篩選手術(shù)后門診疑難住院疑難資料完善病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查通知會診會診時(shí)間會診患者會診專家會診診斷治療方案醫(yī)患溝通解釋會診的診斷和治療計(jì)劃跟進(jìn)與隨訪診療計(jì)劃進(jìn)度療效并發(fā)癥副作用生活質(zhì)量 隨訪初診篩選時(shí)間、地點(diǎn)和專家：每周一14:00-17:00：鼓樓醫(yī)院門診部三樓腫瘤科 楊 覓 副主任醫(yī)師每周二14:00-17:00：鼓樓醫(yī)院門診部二樓普外科 余德才 副主任醫(yī)師每周三14:00-17:00：鼓樓醫(yī)院門診部三樓消化科 曹 俊 副主任醫(yī)師運(yùn)行結(jié)果病人數(shù)量疾 病 譜門診篩選：10人次周專家或科室推薦：24人次周會診：4-6人次診療空間轉(zhuǎn) 歸影響力迄今累計(jì)200余例疑難病例診療消化系統(tǒng)

15、疑難病MDT影響力行業(yè)內(nèi)院內(nèi)其他科室或?qū)I(yè)積極增設(shè)MDT社會影響多家媒體報(bào)道（報(bào)紙、電臺和電視）遠(yuǎn)景規(guī)劃提倡“基于臨床問題的終生學(xué)習(xí)模式” 運(yùn)用循證實(shí)踐軟件采集資料 文獻(xiàn)報(bào)告 每周一次，30分鐘實(shí)踐“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式” 針對臨床問題，提出科學(xué)假設(shè)，實(shí)驗(yàn)，臨床驗(yàn)證 總結(jié)“疑難病” 書籍出版 39國內(nèi)規(guī)模最大的急診中心，“急診醫(yī)療街”的模式 急診MDT醫(yī)學(xué)影像學(xué)MDT聯(lián)合讀片會診制度神經(jīng)影像聯(lián)合讀片：與神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科，每周二三聯(lián)合會診，2014.4開始，每次8-10例，至今共約會診800例，負(fù)責(zé)人張鑫。腹部影像聯(lián)合讀片：肝膽多學(xué)科會診，每周一次，每次10例，2013.3.14-2015.8.18，

16、至今月1240例，負(fù)責(zé)人何??；普外科會診，每周一次，每次4-6例，2014.6開始，至今約60例，負(fù)責(zé)人竇鑫。內(nèi)分泌影像聯(lián)合讀片：每周四上午，垂體和腎上腺，每次4-6例，至今共約40例，負(fù)責(zé)人張鑫。骨科影像聯(lián)合讀片：脊柱科每周一次，每次5例，2015.7.20開始，至今約20例；關(guān)節(jié)外科會診，每周一次，每次5例，2015.6 開始，至今約50例，負(fù)責(zé)人楊獻(xiàn)峰和王冬梅耳鼻喉科聯(lián)合讀片：2014.4開始，每周一次，每次約5例，至今約500例，負(fù)責(zé)人竇鑫。影像指導(dǎo)下的精準(zhǔn)化治療image-guide therapy青年卒中血管病因?qū)W影像機(jī)制男，31歲，突發(fā)失語伴頭暈6小時(shí)常規(guī)血管造影陰性，高分辨血管

17、壁HRMRI發(fā)現(xiàn)夾層Step 4: HRMRI血管壁發(fā)現(xiàn)夾層動脈瘤Step 1: DWI急性腦梗死Step 3: DSA血管正常Step 2: MRA血管正常Step 5: 復(fù)查HRMRI血管壁發(fā)現(xiàn)夾層動脈瘤減小葛某，男，15歲。一年余前上呼吸道感染后出現(xiàn)肢體抽搐，反復(fù)肢體抽搐一年余，再發(fā)伴視物不清一周。確診；外周血A3243G突變，確診線粒體腦肌病-乳酸酸中毒-卒中樣發(fā)作綜合征（MELAS）影像指導(dǎo)下的精準(zhǔn)化治療image-guide therapy影像指導(dǎo)下的精準(zhǔn)化治療急性期腦梗死HRMRI+MRA, TCD,CTA,DSAMRS各種原因栓子顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊30類煙霧病顱內(nèi)動脈夾層煙霧

18、病線粒體腦肌病Wei Y, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013表面現(xiàn)象工具：HRMRI病因 急診 張均神經(jīng)內(nèi)科徐運(yùn)神經(jīng)外科梁偉邦影像科朱斌神經(jīng)系統(tǒng)疾病MDT 病床:300張神經(jīng)監(jiān)護(hù):36張神經(jīng)系統(tǒng)疾病MDT神經(jīng)影像聯(lián)合讀片會腦血管病篩查基地神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科影像科神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)分泌科心臟科影像科超聲科江蘇省腦血管病診療中心神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科神經(jīng)介入急診科影像科康復(fù)科神經(jīng)系統(tǒng)疑難疾病聯(lián)合門診神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科影像科帕金森病聯(lián)合診治中心神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科康復(fù)科影像科高齡患者聯(lián)合門診重癥醫(yī)學(xué)科MDT吻合口漏MDT吻合器的科學(xué)規(guī)范使用圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持曾經(jīng)總是簡單歸結(jié)為“手

19、術(shù)并發(fā)癥”吻合口漏MDT持續(xù)的壓力將組織中液體壓出，組織壓縮到理想的釘合厚度壓縮前的組織，液體與固體共存特殊材質(zhì)的縫釘將繼續(xù)維持組織的壓縮力度 關(guān)于吻合器的使用研究表明，釘合之前保持適當(dāng)?shù)某掷m(xù)壓力，可將組織中液體排壓出去，有助于得到更加一致的組織厚度，使組織能被更安全地釘合。組織壓縮前、中、后與器械的關(guān)系良好的止血 Morita, K., Maeda, N., Kawaoka, T., Hiraki, S., Kudo, A., Fukuda, S., Oka, M. Effects of the time interval between clamping and linear stapling for resection of porcine small intestine Surgical Endoscopy,2008; 22 (3): 750-756. 動物實(shí)驗(yàn)測試：等待0s，20s，1min，3 min使用4排縫釘器械。 擊發(fā)之后，檢測出血點(diǎn)情況，等待15s后和等待0s出血點(diǎn)存在明顯的差別，在等待20S，1min and 3min沒有明顯差別。 該篇論文發(fā)表于2008年Surgical Endoscopy醫(yī)學(xué)越分越細(xì)，但醫(yī)學(xué)的專科化、亞?？苹止げ淮韺W(xué)科的分割，相反，從