兒童急性中毒與意

1、兒童急性中毒與意外傷害的急救 湖南省兒童醫(yī)院 曾曉輝第一頁(yè)，共四十三頁(yè)。概論意外傷害是指無(wú)意識(shí)的、意料之外的突發(fā)事件造成的人體損傷。是一種突發(fā)事件，它是生活中對(duì)人生命平安和健康有嚴(yán)重危脅的一種危險(xiǎn)因素。世界衛(wèi)生組織資料分析發(fā)現(xiàn)，不管興旺國(guó)家還是開(kāi)展中國(guó)家，意外傷害都是位居前 五位的死亡原因之一。在我國(guó)無(wú)論農(nóng)村還是城市， 014 歲兒童傷害死亡均占第 1 位。第二頁(yè)，共四十三頁(yè)。常見(jiàn)的兒童意外傷害有：交通事故、跌落、燒燙傷、動(dòng)物咬傷、溺水、中暑、中毒、凍傷、電擊傷、氣管異物及嬰兒捂熱綜合征等。兒內(nèi)科尤以中毒、溺水、中暑、嬰兒捂熱綜合征等多見(jiàn)。第三頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性中毒1溺水2中暑3嬰兒捂熱綜合

2、征4第四頁(yè)，共四十三頁(yè)。急性中毒中毒:是指有毒物質(zhì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒害作用，表現(xiàn)為功能紊亂和器官損害。毒物可通過(guò)三種途徑進(jìn)入體內(nèi)：消化道吸收、皮膚粘膜吸收、呼吸道吸入；醫(yī)源性誤用那么還可有肌注、靜注、灌腸等不同途徑。第五頁(yè)，共四十三頁(yè)。診斷有毒物接觸史。突然起病、集體發(fā)?。患毙灾卸静“Y：多有嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道病癥；年幼兒以驚厥為主，或表現(xiàn)為昏迷；有呼吸、心率等改變。第六頁(yè)，共四十三頁(yè)。診斷特異性中毒特征： 膚色：顛茄類、乙醇、血管擴(kuò)張劑等中毒時(shí)面色潮紅；亞硝酸鹽、呼吸抑制藥等中毒時(shí)面色青紫而無(wú)相應(yīng)的呼吸困難；毒蕈、無(wú)機(jī)磷、磷化鋅等中毒可引起溶血而出現(xiàn)黃疸。 瞳孔：有些毒蕈中毒可引起瞳孔縮小而有

3、些引起瞳孔擴(kuò)大，曼陀羅、白果、發(fā)芽馬鈴薯等中毒時(shí)引起瞳孔擴(kuò)大，有機(jī)磷中毒引起瞳孔縮小。 氣味：磷、砷、硒等中毒有蒜臭味；硫話物中毒有硫臭味；氰化物中毒有杏仁味。 尿色：美藍(lán)、酚、麝香草酚中毒尿呈綠藍(lán)色；有機(jī)磷、磷化鋅、毒蕈中毒尿呈深黃色。第七頁(yè)，共四十三頁(yè)。診斷患兒嘔吐物、胃液或糞便中找到毒物。試驗(yàn)室檢查：毒物檢驗(yàn)與鑒定確診最可靠方法，有條件應(yīng)采集殘留毒物、嘔吐物、胃液、血、尿、糞便或可疑物品進(jìn)行鑒定。血液檢查如藥物濃度測(cè)定、有機(jī)磷中毒時(shí)血液膽堿酯酶活性測(cè)定等。第八頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療一、去除毒物口服中毒：1催吐：排除胃內(nèi)毒物最簡(jiǎn)單和最好的方法。一般毒物攝入后4-6小時(shí)均可催吐，愈早愈好。神志

4、不清或持續(xù)驚厥者、服入強(qiáng)腐蝕劑、煤油及其它油劑中毒者或有嚴(yán)重心臟病、食管靜脈曲張者禁用。 直接刺激法 ；藥物催吐法 。第九頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療一、去除毒物口服中毒：2洗胃：中毒患兒的救治過(guò)程中洗胃是最常用的一種排毒方法也是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，一般應(yīng)在服入毒物后4-6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行洗胃，但有些毒物顆?？纱嬗谖刚衬ぐ欞胖?，而有些油狀毒物可在胃內(nèi)存留12小時(shí)以上，故12小時(shí)后洗胃仍有治療作用。 第十頁(yè)，共四十三頁(yè)。洗胃的本卷須知患兒取側(cè)臥頭低位胃管應(yīng)確實(shí)置入胃內(nèi)每次灌入的液體應(yīng)不超過(guò)胃內(nèi)容量的1/2，回流液體應(yīng)盡可能抽出跟據(jù)毒物的性質(zhì)選擇適宜的洗胃液。如情況不明或沒(méi)有理想洗胃液時(shí)，均可選用溫開(kāi)水或溫鹽水洗胃復(fù)

5、合汞中毒除外使回流液到達(dá)清澈無(wú)味為止拔出胃管前應(yīng)將瀉藥或解毒劑由胃管注入第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療一、去除毒物口服中毒： 3導(dǎo)瀉：口服毒物除已有腹瀉者外應(yīng)服導(dǎo)瀉劑，一般在催吐洗胃后進(jìn)行，以選擇對(duì)胃腸道粘膜無(wú)刺激而又能減少毒物吸收的藥物為原那么，常用硫酸鎂或硫酸鈉。第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療一、去除毒物口服中毒： 4洗腸：中毒時(shí)間已4小時(shí)以上，毒物可能已存在于小腸及大腸，洗腸能較快起作用。巴比妥、嗎啡類中毒抑制腸蠕動(dòng)時(shí)及重金屬中毒，由腸道排出毒物洗腸尤為必要。最好肛管連接Y型管，做高位回流灌洗。小兒灌腸液量約15003000ml，直至洗出液變清為止。洗腸液可用0.9%溫氯化鈉、1%肥皂水，也可參

6、加藥用炭，洗腸時(shí)應(yīng)記錄灌入和排出液體量。第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療一、去除毒物皮膚粘膜接觸中毒：應(yīng)立刻脫離毒物，用清水徹底清洗污染的皮膚粘膜。有創(chuàng)面時(shí)清洗后可外敷消炎藥，毛發(fā)指甲易殘留毒物，應(yīng)反復(fù)清洗。第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療一、去除毒物吸入中毒：立刻將患兒撤離現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)移到通風(fēng)處，有條件的可給予吸氧，保持氣道通暢，必要時(shí)可人工呼吸。被有毒動(dòng)物蜇咬中毒：要用清水徹底清洗傷口，近心端扎止血帶，局部冰敷并用相應(yīng)解毒劑。第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療二、加速排毒利尿：可靜脈輸液，以沖淡體內(nèi)毒物濃度，增加尿量；可應(yīng)用利尿劑，加速排尿；如中毒致腎功能受損，少尿或無(wú)尿者，可加用血管活性藥酚妥拉明、多巴胺等。透

7、析療法：危重患兒特別是伴有腎衰者可采用血液透析、腹膜透析、直腸透析等。換血療法：如中毒時(shí)間不長(zhǎng)，血液中毒物濃度很高，可給予換血。高壓氧治療：中毒所致嚴(yán)重缺氧時(shí)，如一氧化碳中毒，高壓氧治療可促使一氧化碳與血紅蛋白別離。第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療三、及時(shí)解毒防止毒物吸收：常采用中和、氧化、沉淀、吸附等藥物；如強(qiáng)堿用弱酸食醋中和，強(qiáng)酸用弱堿肥皂水中和；牛奶和蛋清可作為吸附劑，對(duì)金屬中毒者還有沉淀作用。不明毒物時(shí)，可先給通用解毒劑：活性碳2份、氧化鎂1份、鞣酸1份，每次1茶匙加水1杯口服。特效解毒劑：一旦明確診斷，有特效解毒劑的應(yīng)盡快使用 。第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療四、對(duì)癥支持鎮(zhèn)靜止驚，如繼發(fā)高熱那

8、么應(yīng)退熱處理；保持氣道通暢，必要時(shí)給予呼吸支持；保護(hù)重要臟器功能，預(yù)防多臟器功能障礙的發(fā)生；保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，如有休克，應(yīng)積極抗休克治療；預(yù)防和治療繼發(fā)感染；其它：營(yíng)養(yǎng)支持、特別護(hù)理、全面監(jiān)護(hù)等。 第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。護(hù)理與健康教育管理好有毒物品：特別是在家庭，所有有毒物品應(yīng)該放在小兒無(wú)法觸摸到的地方。如滅蚊、滅蟲(chóng)、滅鼠藥品，各種清潔劑、洗潔精等均應(yīng)妥善保管。藥品濫用或存放不當(dāng)是造成藥物中毒的主要原因，家長(zhǎng)切勿擅自給小兒用藥，藥品的用法用量必須嚴(yán)格按醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行。其他有毒物品，做好識(shí)別有毒植物的宣傳工作，教育小兒不要隨便采食野生植物。經(jīng)常給小兒講解預(yù)防意外傷害和中毒的知識(shí)。第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)

9、。溺水溺水是指水淹沒(méi)面部及上呼吸道，繼而引起窒息，導(dǎo)致生命處于危險(xiǎn)狀態(tài)。每年全球45萬(wàn)人死于溺水。我國(guó)溺水是0-14歲年齡組的第一位死因。1歲左右的小兒50%以上溺于浴缸。2歲以上多為戶外溺水。第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)。病理生理水灌滿呼吸道和肺泡引起窒息；溺水后約56 min呼吸心跳完全停止；在水中很快發(fā)生喉、支氣管痙攣，反射性引起心臟停搏；雖肺中灌水不多，但心跳驟停發(fā)生早。 第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。診斷有從水中被救出的病史；了解溺水的時(shí)間、水溫、水的性質(zhì)淡水、海水、臟水；獲救時(shí)意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)自主呼吸、心率、瞳孔大小、體溫、血壓等。第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療現(xiàn)場(chǎng)急救 對(duì)溺水者的搶救須爭(zhēng)分奪秒、因

10、地制宜?，F(xiàn)場(chǎng)急救對(duì)于溺水兒童的預(yù)后起著關(guān)鍵作用，其要點(diǎn)在于立即清理呼吸道積水及污物，保持通暢。淹溺者一般肺內(nèi)水已被吸收，殘留不多，不要因一味倒水而延誤復(fù)蘇搶救時(shí)間；心臟停搏及呼吸停止時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行心臟按壓和人工呼吸，促其呼吸、心跳恢復(fù)；同時(shí)，盡早轉(zhuǎn)送就近醫(yī)院進(jìn)一步搶救。第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療腦復(fù)蘇的處理 溺水患兒送到醫(yī)院后的處理應(yīng)圍繞腦復(fù)蘇開(kāi)展，腦復(fù)蘇的成功與否是關(guān)系患兒預(yù)后的重要因素。保持良好的通氣，防止因缺氧和二氧化碳潴留加重腦損害；保持心率、血壓正常，心臟停搏可造成腦缺血及再灌注損傷，引起缺氧性腦損害和腦水腫。腦水腫在心肺復(fù)蘇后很快發(fā)生，并漸漸加重，1248 h為最嚴(yán)重階段，所以心

11、臟停搏者應(yīng)在復(fù)蘇后立即降顱壓。脫水劑應(yīng)在心臟復(fù)跳后盡早開(kāi)始使用。第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療肺水腫的控制 溺水患兒肺泡進(jìn)水后造成肺損傷，呼吸末肺泡萎陷，導(dǎo)致肺泡性肺水腫，出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥和呼吸窘迫綜合征ARDS，臨床上出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸費(fèi)力和呼吸頻率增快，用一般的吸氧方式往往難以糾正，故一旦出現(xiàn)難以解釋的低氧血癥，有呼吸窘迫表現(xiàn)，在血氧飽和度低于85%時(shí)，應(yīng)立即應(yīng)用呼吸機(jī)呼氣末正壓通氣。有心源性肺水腫時(shí)應(yīng)用呋塞米和快速洋地黃制劑。第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療血液及電解質(zhì)改變 淡水性溺水會(huì)有大量低張性液體吸入肺泡、進(jìn)入血循環(huán)，使血容量增加，出現(xiàn)低鈉、低鈣、高鉀、低血紅蛋白等，因此在治療過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)

12、相關(guān)指標(biāo)。預(yù)防感染 大量細(xì)菌混在水中被吸入肺內(nèi)易引起感染，因此對(duì)淹溺者應(yīng)早期給予兩種以上的抗生素，以預(yù)防感染，以后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。本卷須知 采取標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇方法是保證復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。復(fù)蘇過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)各種心律失常，甚至室顫、心力衰竭，不要隨意間斷終止復(fù)蘇，應(yīng)積極對(duì)癥處理。對(duì)在淺水中游泳或跳水不當(dāng)(頭朝下)的淹溺者應(yīng)注意有無(wú)頸椎損傷。注意“第二次淹溺，即2448 h后出現(xiàn)腦水腫、肺炎、溶血性貧血、急性腎衰或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等。特別叮囑離院的患者，出現(xiàn)相應(yīng)不適后應(yīng)立即復(fù)診。第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。中暑中暑是指小兒在高溫、高濕環(huán)境中或烈日直射下

13、活動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)功能失衡、水鹽代謝紊亂和神經(jīng)系統(tǒng)功能損害等一系列病癥的熱損傷性疾病。中暑是炎熱季節(jié)的常見(jiàn)病。 根據(jù)臨床表現(xiàn)，分為先兆中暑、輕癥中暑和重癥中暑。先兆中暑、輕癥中暑一般現(xiàn)場(chǎng)處理及可，住院的患兒均為重癥中暑，往往會(huì)出現(xiàn)多器官功能受損，如腦水腫、心肌受損、急性腎功能衰竭等，臨床醫(yī)師應(yīng)加以重視。第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。發(fā)病機(jī)制體溫調(diào)節(jié)功能失衡：氣溫超過(guò)皮膚溫度，或環(huán)境中有熱輻射源，或空氣中濕度過(guò)高而通風(fēng)又不良時(shí)，機(jī)體內(nèi)的熱難于通過(guò)輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)、對(duì)流等方式散發(fā)，甚至還會(huì)從外部環(huán)境中吸收熱，造成體內(nèi)熱量貯積，從而引起中暑。 第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。診斷有在高溫、高濕環(huán)境中，或在

14、烈日下暴曬的病史；臨床表現(xiàn)為體溫突然升高、大汗、脫水、煩躁、嗜睡、意識(shí)喪失或抽搐。第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療原那么 ：盡快將體溫降至正?；蚪咏＃乐尾l(fā)癥。 第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療降溫措施 盡快將體溫降至正?；蚪咏?，防治并發(fā)癥。立即脫離高溫環(huán)境。保持呼吸道通暢，有缺氧指征者予以吸氧。迅速降溫，給予體表物理降溫。高熱者同時(shí)藥物降溫，可選用氯丙嗪0.5-1mg/kg、地塞米松0.25-0.5 mg/kg靜注。糾正水電解質(zhì)紊亂 循環(huán)衰竭者快速補(bǔ)液，同時(shí)酌情選用多巴胺、山莨菪堿靜滴。高熱、血壓偏低及昏迷者，可用納洛酮靜注。有腦水腫者酌情選用20%甘露醇、地塞米松靜滴。其他對(duì)癥處理，如出現(xiàn)

15、抽搐時(shí)，予地西泮靜注；呼吸衰竭時(shí)，人工呼吸；心力衰竭時(shí)，選用西地蘭、多巴酚丁胺等。第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)。嬰兒捂熱綜合征嬰兒捂熱綜合征在寒冷季節(jié)較常發(fā)生，多見(jiàn)于農(nóng)村和1歲以內(nèi)的嬰兒，由于過(guò)度保暖或捂悶過(guò)久導(dǎo)致以缺氧、高熱、大汗、脫水、抽搐、昏迷和呼吸循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。新生兒尤為多見(jiàn)。其它名稱：悶熱綜合征、被捂綜合征、蒙被綜合征等。第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)。發(fā)病機(jī)制過(guò)度保暖或捂悶過(guò)久影響散熱而致高熱，機(jī)體代謝亢進(jìn)、耗氧增加，加之被襖里缺乏新鮮空氣和氣道阻塞等導(dǎo)致缺氧。重者并發(fā)多器官功能衰竭，同時(shí)伴有電解質(zhì)紊亂及酸中毒。其起病兇險(xiǎn)、病情危重、多器官受損及腦損害突出為其臨床特點(diǎn)，死亡率高

16、，神經(jīng)系統(tǒng)致殘率高。患兒因大量出汗失水而引起高鈉血癥和高血漿滲透壓 第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)。診斷多發(fā)于1歲以內(nèi)嬰兒；有保暖過(guò)度捂悶病史；臨床表現(xiàn)高熱、大汗、脫水、煩躁、面色蒼白、四肢發(fā)涼、口唇發(fā)紺、呼吸急促甚至呼吸衰竭和循環(huán)衰竭；常有酸中毒和多器官功能受損；實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白、血鈉、血鉀、血漿滲透壓升高，血PH值和血氧飽合度下降。第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療一般處理 立即去除捂熱原因，脫離高溫環(huán)境，移至空氣清新通暢處；迅速采取物理降溫，給予溫水擦??；積極給氧，根據(jù)缺氧程度采取不同的給氧方式；鎮(zhèn)靜止驚，首選安定0.20.5 mg/kg靜注，或10%水合氯醛0.30.5ml/kg灌腸，抽搐不止者可

17、用魯米那810mg/kg肌注。第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療抗休克治療 根據(jù)脫水程度定輸液量，根據(jù)血鈉水平定輸液張力，根據(jù)血?dú)夥治龆ㄑa(bǔ)堿量，并動(dòng)態(tài)觀察血電解質(zhì)及血?dú)夥治鰯?shù)值，及時(shí)調(diào)整輸液性質(zhì)，在血容量根本補(bǔ)足后，如仍有循環(huán)不良表現(xiàn)，給以多巴胺靜滴維持，心功能不良者輔以多巴酚丁胺同時(shí)靜滴。第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療納絡(luò)酮的應(yīng)用 對(duì)于維持呼吸功能，改善循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)均有其獨(dú)到的作用。劑量一般為0.05 0.1mg/kg首劑靜注，繼以0.1mg/kg參加液體中靜脈維持68h，每日1次，應(yīng)用35d病情平穩(wěn)停藥。第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療積極控制腦水腫 及時(shí)控制腦水腫是治療成敗及減少致殘的關(guān)鍵

18、環(huán)節(jié)。腦水腫在病程2472h最明顯，降顱壓治療極其重要。可用甘露醇+速尿+地塞米松三聯(lián)脫水療法，治療效果較好，較重病例甘露醇足量后漸減量，用至病程第7天左右停藥。第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)。治療高壓氧治療 能糾正缺氧,恢復(fù)臟器功能尤其對(duì)恢復(fù)腦損傷，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥非常重要，一般患兒生命體征平穩(wěn)，驚厥停止即進(jìn)入高壓氧艙行高壓氧療， 57d為1療程，對(duì)于有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者堅(jiān)持每月1個(gè)療程,結(jié)合應(yīng)用恢復(fù)腦細(xì)胞功能藥物36月，并定期隨診。第四十頁(yè)，共四十三頁(yè)。本卷須知病程早期既使血鈣低也不予補(bǔ)鈣,防止加重鈣內(nèi)流,加重腦損傷及其它臟器損傷。 可致應(yīng)激性高血糖，嚴(yán)重應(yīng)激性高血糖使病情加重并增加病死率，同時(shí)高血糖對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具有損害作用，應(yīng)及