勐臘縣勐滿口岸醫(yī)院

1、PAGE PAGE 12勐臘縣勐滿口岸醫(yī)院2017年醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療質(zhì)量管理實施辦法 黨的十八大五中全會提出“健康中國”目標(biāo)，我國將在第十三個五年規(guī)劃后的2020年實現(xiàn)小康社會，醫(yī)療改革對我們提出了更高要求。無論是重組還是兼并、轉(zhuǎn)型，醫(yī)療質(zhì)量管理始終是醫(yī)院一個永恒的核心主題。只有我們自己把自己鍛造成技術(shù)精湛，品德一流，綜合素質(zhì)優(yōu)良，團隊精神精良，凝聚力強大的隊伍，才能把醫(yī)院建設(shè)成為人民群眾的健康衛(wèi)士家園和堡壘，只有在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，通過各科室的共同努力，才能建立正常嚴(yán)謹?shù)尼t(yī)療工作秩序，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展，逐步實現(xiàn)目標(biāo)。2017年醫(yī)

2、院將依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法相關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進的制度和工作機制，保證醫(yī)療安全。 （一）建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理和考核組織1、建立院科兩級質(zhì)量管理組織 醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，明確二級乙等醫(yī)院醫(yī)療、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)和質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)。修訂完善適合口岸醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，加強核心制度的落實。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護士長、或責(zé)任心較強的師、士擔(dān)任。負責(zé)執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)、條例、規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范，協(xié)助質(zhì)量考評。2、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考評組 醫(yī)院設(shè)立由院長、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科、院辦、臨床主治醫(yī)師共同負責(zé)的考評組，對

3、科室主任管理和醫(yī)技人員的綜合素質(zhì)進行督導(dǎo)考核，幫助科室改進提高。（二）放權(quán)科主任，落實科室管理責(zé)任制，提升科主任主動管理、目標(biāo)管理、質(zhì)量安全管理意識 對醫(yī)院科室管理放權(quán)給科主任，讓科主任真正成為科室第一責(zé)任人。科室管理權(quán)、效益分配權(quán)，放權(quán)不僅是對科主任的尊重和信任，更是促進科室科學(xué)發(fā)展的基本保障。 科室主任對科室的發(fā)展和?？平ㄔO(shè)要有明確目標(biāo)，設(shè)計科室發(fā)展規(guī)劃，逐步實現(xiàn)科室具有鮮明特征的技術(shù)水平和人才梯隊。依據(jù)醫(yī)務(wù)科年度計劃安排，在醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進上有創(chuàng)新，在醫(yī)療技術(shù)水平上有提高，在醫(yī)療安全上有保證措施，在效益提升上有明顯效果。在效益分配上，按照醫(yī)院管理方案，獎勤罰懶，多優(yōu)多勞者重獎，由科

4、室主任權(quán)衡分配?？荚u組每年年底對科室主任的管理綜合考評，特別優(yōu)秀的科室給予重獎。 （三）注重全面質(zhì)量管理教育 增強醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)質(zhì)意識，建立系統(tǒng)的醫(yī)技人員管理測評細則和獎懲機制 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會要注重對全體醫(yī)技人員進行質(zhì)量管理意識教育，根據(jù)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)范和等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)每一年度制定工作學(xué)習(xí)計劃。通過醫(yī)療質(zhì)量管理和綜合業(yè)務(wù)管理，全面規(guī)范落實病歷書寫、處方書寫、核心制度、患者安全、三基三嚴(yán)、分級診療、崗位職責(zé)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、繼續(xù)教育、專科建設(shè)、工作紀(jì)律等各項工作。使每個專業(yè)技術(shù)人員的思想上樹立牢固的質(zhì)量意識，專業(yè)技術(shù)水平勝任本職崗位。利用醫(yī)療質(zhì)量管理工具，督導(dǎo)科室對各種質(zhì)量指標(biāo)完成做

5、好計劃、實施、登記、收集、統(tǒng)計、分析，定期反饋，對存在問題提出整改意見。各科要建立完整的質(zhì)量記錄，做好查對、簽收、隨訪、改進。 通過醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的檢查考評，結(jié)果與科室、個人效益工資，職稱晉升，年度考核，勞動聘用等掛鉤。與干部選拔和任用結(jié)合?？剖液蛡€人獲得的獎勵可以自由支配。科室管理和個人考核實行“醫(yī)療安全”管理單項一票否決制。 科室管理和醫(yī)技人員考評細則（一）臨床科室業(yè)務(wù)管理考評細則 總分100分 科室管理測評項目包括醫(yī)療質(zhì)量管理和綜合業(yè)務(wù)管理。具體考核如下：醫(yī)療質(zhì)量管理：病歷質(zhì)量 20分 病歷質(zhì)量按照病歷書寫基本規(guī)范要求，做到客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。病歷書寫內(nèi)容完善，版本格

6、式符合要求，病案首頁啟用新版本。全部病種可以進入臨床路徑的必須進入。上級醫(yī)師要認真履行指導(dǎo)下級醫(yī)師的職責(zé)，對下級醫(yī)師的處方、病歷履行簽字義務(wù)。病歷考核每個月對病歷檢查一次，每個住院醫(yī)師檢查三份，二份歸檔病歷，一份運行病歷。可以進入臨床路徑而沒有進入的按等外病歷處理。甲級病歷一份獎勵1 分，乙級病歷一份扣2分，等外病歷一份扣5分。 處方質(zhì)量 10分 處方考核按照處方管理辦法執(zhí)行，每月每人檢查20張?zhí)幏?，不合格一張?.2分，處方合格率低于95%，每減低1%扣1 分。核心制度 20分 醫(yī)療核心制度是醫(yī)療安全和質(zhì)量的保障性制度，每一字每一句都是用血的教訓(xùn)總結(jié)出來的，每一個醫(yī)務(wù)工作者都必須牢牢銘記于心

7、。根據(jù)勐臘縣口岸醫(yī)院醫(yī)療護理核心制度手冊，醫(yī)務(wù)科將根據(jù)科室情況每月逐一落實十八項核心制度?？剖抑魅螌诵闹贫群瞬槁鋵嵰龅浇?jīng)常性、長期性、有效性；把十八項制度的教育做實、做到位。對每項制度的學(xué)習(xí)有記錄，有風(fēng)險分析，有改進措施。無學(xué)習(xí)記錄不得分，做的不好酌情扣分。核心制度將在科室晨會上逐一落實，人人知曉，有記錄、有分析、有改進、有總結(jié)。每季度考核一次，不合格者一人次扣1 分?；颊甙踩?10分按照二級綜合醫(yī)院考評實施細則患者安全要求，認真做好查對制度，識別患者身份；確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員與患者有效溝通的程序步驟；確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院

8、感染控制的基本要求；加強特殊藥品的管理，提高用藥安全；規(guī)范臨床危急值報告制度；防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生；防范與減少患者壓瘡發(fā)生；積極妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。科室主任對各項工作有明確認識，制度落實核查到位，真正的防止醫(yī)療事故發(fā)生。每月檢查落實情況，做的不好無記錄不得分，做得不認真規(guī)范酌情扣分。 三基三嚴(yán) 10分 三基”即：基本理論、基本知識、基本技能。“三嚴(yán)”即：嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)。旨在通過“三基三嚴(yán)” 培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，強化業(yè)務(wù)基礎(chǔ)知識，進而提升醫(yī)療質(zhì)量。 細則規(guī)定：根據(jù)衛(wèi)生部要求“三基”培訓(xùn)為全員培訓(xùn)，各級醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員均應(yīng)參加，“三基”考核必須人人

9、達標(biāo)。確實把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作中，醫(yī)院成立以業(yè)務(wù)副院長為責(zé)任人的醫(yī)院“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核組，醫(yī)務(wù)科具體負責(zé)制定計劃和課件。主治醫(yī)師每人每年度完成基本知識2 個課件教學(xué)?？剖抑魅沃贫ǔ霰究剖一局R學(xué)習(xí)計劃、內(nèi)容。考核分二級進行，科室培訓(xùn)與考核和院級培訓(xùn)與考核。醫(yī)院有針對性的進行急診、急救知識的集中培訓(xùn)，參加人員為全體醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員，每年舉辦1-2次?；局R考試不及格一人次扣1 分，基本技能考試不及格一次扣1 分，考試成績前三名分別獎勵績效分5分 4分 3 分。醫(yī)務(wù)科建立醫(yī)療技術(shù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)檔案，考核成績將與執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊掛鉤，成績不合格者，不給予申報執(zhí)業(yè)醫(yī)師

10、注冊及復(fù)注。6、醫(yī)療質(zhì)量及持續(xù)改進 5 分 醫(yī)療質(zhì)量及持續(xù)改進工作要遵循醫(yī)療質(zhì)量管理辦法和二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則要求開展。醫(yī)務(wù)科對收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進行及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進行預(yù)警，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，并評估干預(yù)效果，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進?？剖抑魅伪仨毭鞔_本科室持續(xù)改進評價要點，特別對存在重大隱患問題做好分析評估，熟練運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價；根據(jù)衛(wèi)生計生行政部門或者質(zhì)控組織發(fā)布的質(zhì)控指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)完善本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，及時收集相關(guān)信息，形成本科室醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。有持續(xù)改進計劃、實施、檢查、改進，做好持續(xù)改進工作。

11、科室主任對醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量管理工具不熟悉一人次扣1分。特殊重點醫(yī)療問題不能持續(xù)改進扣1 分。不能利用醫(yī)療質(zhì)量管理工具做好持續(xù)改進工作酌情扣分。綜合業(yè)務(wù)管理：醫(yī)院方案落實 2分 醫(yī)院管理方案是經(jīng)過全體職工代表大會討論通過的重要管理方案，是全面管理醫(yī)院的根本保證?？剖胰w員工都應(yīng)該明白遵守，科室主任要對此認真組織學(xué)習(xí)講解，使每個職工都清楚自己的行醫(yī)行為和履職行為有權(quán)益有約束?？剖抑魅螌芾矸桨该磕杲M織學(xué)習(xí)2次，年頭一次，年中再學(xué)習(xí)一次。特別是科室有新進人員時的補充學(xué)習(xí)，要有記錄。（少一次扣1分，新進人員未學(xué)習(xí)一人扣1分）崗位職責(zé) 2分醫(yī)技人員要熟知熟記崗位職責(zé)，做到心中有責(zé)任，行動有準(zhǔn)則

12、，努力有方向，對存在問題有改進態(tài)度和措施。崗位職責(zé)不明確一人次扣1 分，不能熟記熟背酌情扣分。 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 2分 醫(yī)技人員必須牢記職業(yè)道德規(guī)范和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范， 接待患者：要起立微笑、問好，安排患者就坐，醫(yī)生再坐下。就醫(yī)指導(dǎo)：耐心聽取患者陳述，對不知道就醫(yī)程序的患者細致指導(dǎo)，對缺乏醫(yī)療疾病知識的患者做健康教育。診療服務(wù)：處置患者疾病做到專業(yè)，詢問查體做到認真，診斷治療準(zhǔn)確，注意事項說明，用藥安全，資料記錄規(guī)范完整。護送患者：處置完畢，安排隨訪，飲食指導(dǎo)，面帶微笑， 起立護送患者。做的不好一次（一項）扣0.5分。 繼續(xù)教育 2 分 醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育是執(zhí)業(yè)醫(yī)師法所規(guī)定終身教育的措施，對醫(yī)務(wù)人員不斷更新的醫(yī)

13、學(xué)知識掌握應(yīng)用或淘汰最有效的知曉途徑。根據(jù)醫(yī)院不同級別、職稱對個人有具體要求，完成并取得學(xué)分認證。科室主任和上級醫(yī)師要組織低年資醫(yī)生進行疑難病例討論和基本知識學(xué)習(xí)，積極參與醫(yī)務(wù)科教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)多媒體教學(xué)學(xué)習(xí)，以取得自管學(xué)分。年終不能完成學(xué)習(xí)，學(xué)分及認證不合格一人次扣1 分。分級診療 3 分 根據(jù)國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)201570號、云南省人民政府辦公廳關(guān)于建立完善分級診療制度的實施意見、云南省分級診療考核評價實施方案、云南省分級診療考核評價指標(biāo)（縣級醫(yī)院），我院制定了分級診療實施方案，科室主任要充分認識分級診療的重要意義，有認識、有安排、有程序，規(guī)范做好轉(zhuǎn)診工作；明

14、確上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)病情條件，既做到合理分級診療，又要防止醫(yī)療事故發(fā)生。積極做好政策宣傳及費用比例告知義務(wù)，建立綠色通道，掌握遠程會診和醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)應(yīng)用。分級診療工作不規(guī)范扣1 分，轉(zhuǎn)診不規(guī)范視具體情況酌情扣分?？咕幬锕芾?3 分 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則， 我院規(guī)范了非限制使用和限制使用藥物名單，科主任要對本科室經(jīng)常使用的抗菌藥物分類指導(dǎo)使用，限制使用級藥物在處方和醫(yī)囑上必須有主治醫(yī)師簽字或蓋章。住院醫(yī)師特殊情況使用必須征得主治醫(yī)師同意，并由主治醫(yī)師及時簽字。處方發(fā)現(xiàn)不合理使用抗菌藥物一次扣0.2分，醫(yī)囑不合理使用一次扣0.5分，主治醫(yī)師沒有簽字或簽字不及時扣0.

15、2分。2017年抗菌藥物使用考核全部啟用合理用藥指標(biāo)?？剖野l(fā)展及?？平ㄔO(shè) 3分 科室主任對科室的發(fā)展和專科建設(shè)要有目標(biāo)和規(guī)劃，逐步使科室形成布置合理，流程規(guī)范，功能齊全，患者就醫(yī)感受良好的醫(yī)療服務(wù)場所。 在技術(shù)水平提升和重點專科建設(shè)有決斷意識，形成獨具特色的專業(yè)技能科室。心內(nèi)科、中醫(yī)康復(fù)科要盡快達到州級重點?？茦?biāo)準(zhǔn)。其他科室專科技術(shù)要達到本地區(qū)領(lǐng)先水平。在人員培訓(xùn)和規(guī)陪、進修上有長遠意識，爭取五年內(nèi)形成合理的人才梯隊?？浦魅谓邮苋蝿?wù)和安排工作有針對性，對存在問題有發(fā)現(xiàn)和分析，及時與院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科溝通，變被動管理為主動管理，逐漸形成有科室特色的管理模式，并能將優(yōu)良的傳統(tǒng)經(jīng)驗傳承下去。考評組對科室

16、主任的工作記錄進行檢查，對科主任管理的能力幫助指導(dǎo)，逐步提高。通過系統(tǒng)性、科學(xué)性、總結(jié)性、規(guī)范化管理，使科室管理做到有目標(biāo)、有計劃、有措施、有動力、有激勵、有成效。此項考核視具體情況酌情扣分，有良好成績的加2分。14、用嚴(yán)明的工作紀(jì)律，保證良好的工作形象 2分依據(jù)醫(yī)院管理方案，工作紀(jì)律要求在上下班不遲到早退，不脫崗，工作服、帽子、鞋子、頭花、胸牌佩戴整齊，上班時間不得用手機、電腦購物，玩游戲，看影像視頻，發(fā)現(xiàn)一次按方案處罰?？剖覠o違紀(jì)行為得2 分，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分。 登記本管理 2 分 門診登記本、出入院登記本、發(fā)熱登記本、傳染病登記本、轉(zhuǎn)診登記及其他各類登記本，報告卡都要按照上級要求規(guī)范填

17、寫上報，以保證信息的收集完整。疫情實行首診醫(yī)生負責(zé)制，疫情不得漏報、遲報、謊報。登記本漏寫、錯寫一處扣0.1分，疫情漏報、遲報、謊報一次扣0.5分。工作業(yè)績 3分 科室在保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量不斷提升的前提下，要在管理中促進業(yè)績提升，醫(yī)療行為不違反醫(yī)保規(guī)定，合理有效降低醫(yī)療成本，提高利潤空間，保障優(yōu)質(zhì)優(yōu)績。醫(yī)院不再核給科室經(jīng)濟指標(biāo)，考評組對科室的工作業(yè)績考核體現(xiàn)在工作量指標(biāo)，即：門診人次、住院人次、急診人次、手術(shù)臺次，病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、平均住院日，藥品比例、人均次費用、滿意度、病人投訴等方面?？剖抑魅我獛ьI(lǐng)科室成員積極完成醫(yī)療任務(wù)，保證基本工資、績效、津貼合理歸位。日均門診人次內(nèi)科30人

18、、外科20人、婦產(chǎn)科15人，每低一人次扣0.1分，每超一人次加0.1分。日均住院人次內(nèi)科40人、20人、婦產(chǎn)科20人，每位住院醫(yī)師管理病人6-8 人。每低一人次扣0.2分，每超一人次加0.3分。外科、婦產(chǎn)科手術(shù)臺次每月10臺次。年終對病床使用率75%、病床周轉(zhuǎn)率20次、平均住院日12-15天，藥品比例55%、人均次費用150元、滿意度95%、無病人投訴的科室分別獎勵2 分。比例不符每一項扣0.5分，扣完扣倒分。病人投訴一次扣1 分。不能保證基本工資、績效、津貼合理歸位酌情扣分。其他工作 2 分 開展新技術(shù)新項目加1 分。發(fā)表國家級論文一篇加1 分，省、州級論文一篇加0.5分。見義勇為加1 分。

19、有特殊貢獻加1 分。其他優(yōu)秀項目酌情加分。（二）輔助科室、護理 藥劑科 分院相關(guān)業(yè)務(wù)管理考評細則 100分 輔助科室、護理、藥劑科、分院業(yè)務(wù)考核有上述相同的項目原則是一樣。不同項目考核如下：1、檢驗科相關(guān)業(yè)務(wù)項目 各項檢查結(jié)果必須參加省質(zhì)控，合格率95%,報告單書寫準(zhǔn)確率100%,輸血項目不得出現(xiàn)任何差錯。危急值報告及時準(zhǔn)確，簽字交接規(guī)范。貴重醫(yī)療儀器維護良好，有檔案，存在問題及時改進。安全規(guī)程和劇毒藥品管理規(guī)范，有記錄。出現(xiàn)重大差錯扣1 分，不規(guī)范行為酌情扣分。 2、影像科：報告結(jié)果合格率90%,報告單書寫準(zhǔn)確率100%，危急值報告及時準(zhǔn)確，簽字交接規(guī)范。貴重醫(yī)療儀器維護良好，有檔案，存在問題及時改進。保證患者檢查時安全不出現(xiàn)意外。出現(xiàn)重大差錯事件扣1 分，不規(guī)范行為酌情扣分。 3、護理組：病歷中的護理文書齊全，書寫規(guī)范，護理分級責(zé)任清楚明白。執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確及時無