潰瘍規(guī)范治療

1、關(guān)于潰瘍規(guī)范治療第一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生的炎癥與壞死病變，病變深達(dá)黏膜肌層，常發(fā)生于胃酸分泌有關(guān)的消化道黏膜，其中以胃和十二指腸為最常見。胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）消化性潰瘍的定義與患病率人群患病率約4.54%第二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制侵襲因子 防御因子天平學(xué)說第三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月侵襲因子 防御因子胃酸 粘液/胃旦白酶 HCO-3屏障 微生物（Hp） 粘膜屏障膽鹽 細(xì)胞更新乙醇 粘膜血流藥物（NSAIDs等） 前列腺素（PG）其他 表皮生長因子 其他第四張，PPT共四十七頁，

2、創(chuàng)作于2022年6月胃十二指腸粘膜防御屏障第五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月防御屏障1：粘液-碳酸氫鹽層減慢H+反彌散粘液碳酸氫鹽層主要成分：氨基己糖磷脂HCO3-：中和H+形成胃腔側(cè)PH2，到上皮細(xì)胞表面PH7的階差，從而保護(hù)胃組織免受胃酸的腐蝕與消化第六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 防御屏障2：上皮細(xì)胞層胃上皮細(xì)胞之間緊密連接人胃上皮細(xì)胞每分鐘脫落50萬個，2-4日完全更新一次粘膜損傷周邊細(xì)胞能合成大量EGF (表皮生長因子)，與EGF受體結(jié)合，促進(jìn)上皮修復(fù)：早期修復(fù):損傷后數(shù)分鐘，EGF促進(jìn)損傷周邊上皮細(xì)胞移行覆蓋創(chuàng)面。晚期修復(fù):EGF促進(jìn)上皮細(xì)胞分裂,分化,增

3、殖,完成再上皮化. 第七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 防御屏障3：胃粘膜血流 胃粘膜血流在保護(hù)機(jī)制中處于基礎(chǔ)地位：運(yùn)輸氧、養(yǎng)分、胃腸激素潰瘍局部能生成并釋放bFGF（成纖維生長因子），促進(jìn)潰瘍底部肉芽組織內(nèi)新生血管生成前列腺素能顯著擴(kuò)張微血管，增加胃粘膜血流 胃粘膜損傷與保護(hù)基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社:2004第八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月攻擊因子 幽門螺桿菌的侵襲感染尿素酶產(chǎn)氨引起細(xì)胞損傷空泡細(xì)胞毒素(VacA)引起細(xì)胞空泡變性第九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月攻擊因子 幽門螺桿菌的侵襲感染致病能力取

4、決于毒力因子宿主遺傳易感性環(huán)境因素第十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月攻擊因子 Nsaids機(jī)理：直接損傷；抑制環(huán)氧合酶 (COX)，從而減少PG合成長期服用者50%粘膜損傷， 10 25% PU（GU多見）， 12%并發(fā)癥。第十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 既往有潰瘍病史 年齡大于60歲 大劑量Nsaids 、并用兩種或以上 Nsaids 同時服用皮質(zhì)類固醇或抗凝藥物確定的危險(xiǎn)因素第十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 應(yīng)用Nsaids、女性 、潛在風(fēng)濕 病、心 血管疾病、Hp感染、 吸煙、飲酒不確定或可能的危險(xiǎn)因素第十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于20

5、22年6月攻擊因子 胃酸和胃旦白酶 “無酸則無潰瘍（No acid , No ulcer） ” 未改變 酸pH4DU胃酸可GU多數(shù)正常胃旦白酶原胃旦白酶第十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 PU一種多因素疾病，Hp 、NSAID是已知的主要病因，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。第十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷病史是診斷PU的主要線索確診需要胃鏡檢查或/和X線鋇餐檢查不要忘記常規(guī)項(xiàng)目檢查Hp第十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月HP感染的診斷 現(xiàn)癥感染的診斷方法 細(xì)菌培養(yǎng) 組織學(xué)檢查（Warthim Starry 銀染或改良Giemsa染色） 尿素呼氣試驗(yàn)

6、 快速尿素酶試驗(yàn) 糞便抗原檢測 曾經(jīng)感染的診斷方法 血清Hp抗體第十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月HP感染的診斷現(xiàn)癥感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）胃黏膜組織快速尿素酶試驗(yàn)、組織切片染色、Hp培養(yǎng) 三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽性；（2）13C/ 14C UBT陽性；（3） HpSA檢測（單克隆法）陽性；（4）血清Hp抗體檢測陽性提示曾經(jīng)感染（根除后抗體滴度在 5、6個月后降至正常），從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。第十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 2006年全國6個大區(qū)中27個省（市）300多家醫(yī)院在內(nèi)鏡診斷活動性消化性潰瘍（3988例）的同時，有69.7%患者作了有關(guān)Hp感染的檢測。 中國消化

7、性潰瘍治療現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告 中華消化雜志 2007 ，27(2)：114-117第二十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療一般治療消化性潰瘍的藥物治療第二十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療根除幽門螺桿菌抑制胃酸保護(hù)胃黏膜第二十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月消化性潰瘍認(rèn)識的第1次飛躍：“ No acid , no ulcer ” 無酸無潰瘍 K Schwarz in 1910消化性潰瘍的認(rèn)識歷程消化性潰瘍認(rèn)識的第2次飛躍：“ No Hp , no ulcer ”無幽門螺桿菌無潰瘍Warren & Marshall in 1983第二十三張，PPT共四十七

8、頁，創(chuàng)作于2022年6月消化性潰瘍認(rèn)識的第3次飛躍Quality of Ulcer Healing1990年Tarnawski教授首先提出：“Quality Of Ulcer Healing，QOUH ”潰瘍愈合質(zhì)量的概念核心：潰瘍的愈合不僅需要大體上愈合，還要恢復(fù)其正常的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和功能Dr. Andrzej S. TarnawskiChief of Gastroenterology Section, Department of Veterans Affairs Medical Center, Long Beach, Calif.; Chief of Division of Gastroen

9、terology and Professor of Medicine, University of California, Irvine. 第二十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月根除Hp藥物治療 適應(yīng)癥：Hp陽性潰瘍目的：促進(jìn)愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)第二十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月根除Hp一線治療方案PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ A（1.0g）+ C（0.5g） 每日2次 X 7d ， 0dPPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ M（0.4g）F（0.g） + C（0.5g）/ A（1.0g） 每日2次 X 7d ，0dPPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ A（1.0g）+ C（0

10、.5g） 每日2次 X 7d ， 0dPPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ B（標(biāo)準(zhǔn)劑量） （.g）+ M（0.4g）F（0.g） 每日2次 X 7d ，0d 2007 廬山 為提高根除率，在治療PU時建議采用10d療法第二十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月根除HP補(bǔ)救治療PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ B（標(biāo)準(zhǔn)劑量） + M（0.4Tid）+ T（0.75 Bid）/ T （0.5 Tid）PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ B（標(biāo)準(zhǔn)劑量） +F（0.1g） + T（0.75 Bid /0.5 Tid ） PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量） + B（標(biāo)準(zhǔn)劑量） +F（0.1g）+ A（1.0） PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量） +L（0.5 Qd）

11、+ A（1.0）各方案均為Bid，除個別標(biāo)明者外，療程7d或10d，對耐藥嚴(yán)重地區(qū)，可延長至14d以增加根除率。 Hp共識意見 2007 廬山第二十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月根除HP序貫療法 前5d：PPI+ 阿莫西林， 后5d：PPI +克拉霉素+替硝唑。 前5d：PPI+ 克拉霉素， 后5d：PPI +阿莫西林+呋喃唑酮。 第二十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2006年全國6個大區(qū)中27個省（市）300多家醫(yī)院在內(nèi)鏡診斷活動性消化性潰瘍（3988例）的同時，有69.7%患者作了有關(guān)Hp感染的檢測。約50%陽性患者采用了抗Hp治療。陰性病例或未做Hp檢查的患者

12、中有20%以上采用了抗Hp治療?？笻p治療方案，大多采用以PPI為基礎(chǔ)的治療方案 （PPI+A+C最多，平均用藥時間超過7d9-16d）， 以鉍劑為主的治療方案僅3% 。 中國消化性潰瘍治療現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告 中華消化雜志 2007 ，27(2)：114-117第二十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月PU抗Hp治療后是否還需后續(xù)治療需要？國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在抗Hp治療后，應(yīng)再用藥抑酸維持治療3-4周不需要？第三十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月初次根除Hp失敗怎么辦解決要點(diǎn)： 更有效抑酸劑；更換敏感的抗生素，對多種抗生素耐藥的，采用新的PPI+其他2種抗生素(呋喃唑酮,左氧氟沙星等

13、);四聯(lián)療法。根除Hp療效判斷：復(fù)查應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行。建議選用非侵入性的尿素呼氣試驗(yàn)或糞便抗原檢查。第三十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月抑制胃酸分泌藥物H2受體拮抗劑（H2RA）：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等第三十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 幾種常用的H2受體拮抗劑抑酸作用比較 抑酸等效劑量 每日常用劑量 維持劑量 (mg) (mg) (mg)西米替丁 1 600800 800hs (400bid) 400hs雷尼替丁 410 150 300hs (150bid) 150

14、hs法莫替丁 2050 20 40hs (20bid) 20hs尼扎替丁 410 150 300hs (150bid) 150hs 藥 物 抑酸相對 強(qiáng)度第三十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月國內(nèi)已上市的PPI概況藥物 常用劑量（/d） 奧美拉唑（Omeprazole） 20mg蘭索拉唑（Lansoprazole） 30mg潘托拉唑等（Pantoprazole） 40mg雷貝拉唑（Rabeprazole） 10-20mg埃索美拉唑（Esomeprazole） 20-40mg第三十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第一代PPI（奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑） 第二代PPI（

15、雷貝拉唑、埃索美拉唑） 進(jìn)步 藥效更強(qiáng)（結(jié)構(gòu)優(yōu)勢） 起效更快（藥代動力學(xué)優(yōu)勢） 減少個體藥效差異（較少依賴肝P450酶 系列中的CYP2C19酶代謝） 第三十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月在潰瘍治療中正確使用PPI根除Hp治療中，PPI劑量與初試治療反流性食管炎的雙倍劑量不同，一般采用標(biāo)準(zhǔn)劑量即可。劑量過大 造成不必要的浪費(fèi)劑量偏小 影響抗Hp的療效第三十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月胃粘膜保護(hù)劑能增強(qiáng)胃粘膜防御屏障的藥物稱胃粘膜保護(hù)劑 單純胃粘膜保護(hù)劑：前列腺素類衍生物 替普瑞酮（施維舒）瑞巴派特（膜固思達(dá)） 吉法酯（惠加強(qiáng)）麥滋林 硫糖鋁 兼能殺Hp的胃粘膜保護(hù)

16、劑:鉍劑 兼能抗酸的胃粘膜保護(hù)劑:吉胃樂 兼能抗酸、抗膽汁的胃粘膜保護(hù)劑:鋁碳酸鎂(達(dá)喜)第三十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月潰瘍愈合質(zhì)量（QOUH）的概念潰瘍在Hp根除和抑酸常規(guī)治療后，雖然在內(nèi)鏡檢查下愈合，但卻往往存在組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)的顯著異常：表現(xiàn)為粘膜層變薄，大量無功能的結(jié)締組織充填，腺體減少，胃腺擴(kuò)張、排列紊亂。對攻擊因子的防御能力低下，可能在潰瘍瘢痕原位復(fù)發(fā)1“潰瘍愈合質(zhì)量”的概念：潰瘍的愈合不僅需要大體上的愈合，還要恢復(fù)其正常的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和功能。21. Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1990,12(suppl 1

17、):S139-472. Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1991,13(suppl 1):S42-7第三十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月胃粘膜保護(hù)的藥效機(jī)制覆蓋形成保護(hù)層，隔離損傷因子粘液糖蛋白/磷脂HCO3-上皮細(xì)胞更新速度前列腺素,血流量巰基，氧自由基EGF及其受體,bFGF及其受體 藥物保護(hù)胃粘膜作用機(jī)理含以下環(huán)節(jié)1中國醫(yī)院用藥評價與分析，2003，3（3）：13372國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評審中心主編，藥物臨床信息參考，四川科學(xué)技術(shù)出版社:2004第三十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月某些胃粘膜保護(hù)劑可提

18、高潰瘍愈合質(zhì)量單用H2受體拮抗劑治療QOUH低單用PPI治療QOUH低某些胃粘膜保護(hù)劑可提高QOUHJ Physiol Paris,2000,94:77-81 Gastroenterology,1994,106:1106-1111中華內(nèi)科雜志,1995,34(4):274-6 Gastroenterology,1991,101:1187Gastroenterologia Japonica,1993,28(suppl 5):158-62 Scand J Gastroenterol 1995,210 suppl:9-14J Clin Gastroenterol , 1995;20 Suppl 2:S40-3 Gut 1994,35:896-904第四十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月小結(jié):如幽門螺桿菌陽性必須抗菌治療，以抑酸和保護(hù)胃粘膜為治療原則。十二指腸潰瘍療程46周，胃潰瘍療程612周。李兆申等.胃粘膜損傷與保護(hù)基礎(chǔ)與臨床.P539第四十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月無酸，無潰瘍PPI/ H2RA根除Hp無幽門螺桿菌，無潰瘍胃粘膜保護(hù)劑潰瘍愈合質(zhì)量第四十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月NASID潰瘍的治療和預(yù)防預(yù)防：對高?；颊邞?yīng)預(yù)防治療：停用NSAIDs按潰瘍治療；不能停用 者需加強(qiáng)抑酸首選PPI，H2RA常規(guī) 量的倍量；也要根除