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附件 1：中華中學(xué)會(huì)分會(huì)委員候選人表(分會(huì))姓名性別男出生年月1956.12.22（一寸免冠）民族籍貫山東政治面貌黨員畢業(yè)院校蘭州醫(yī)學(xué)院專業(yè)醫(yī)療學(xué)位學(xué)士職務(wù)科職稱醫(yī)師博導(dǎo)/碩導(dǎo)工作蘭州中醫(yī)白癜風(fēng)醫(yī)院所在部門（科室）皮膚科重點(diǎn)學(xué)科國(guó)家級(jí)省級(jí)局級(jí)重點(diǎn)專科國(guó)家級(jí) 省級(jí) 局級(jí)重點(diǎn)學(xué)科名稱重點(diǎn)?？泼Q學(xué)科人是否學(xué)術(shù)人是否通訊地址蘭州火車站西路89號(hào)郵編730000手機(jī)/傳真電子郵箱會(huì)員證號(hào)學(xué)術(shù)影響中國(guó)中國(guó)工程院教育部“”教育部新世紀(jì)優(yōu)秀新世紀(jì)百千萬工程國(guó)家級(jí)人選其他（自填）：社會(huì)兼職本分會(huì)職務(wù)本學(xué)會(huì)其他分會(huì)職務(wù)省皮膚專業(yè)委員省級(jí)中學(xué)會(huì)及專業(yè)職務(wù)其他學(xué)術(shù)團(tuán)體及分支機(jī)構(gòu)（含國(guó)際組織等）職務(wù)綜合情況（包括主要工作領(lǐng)域、學(xué)術(shù)專長(zhǎng)、學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)、主要成就等）：主要教育經(jīng)歷（指在國(guó)內(nèi)外接受高等教育經(jīng)歷等）起 止 年 月學(xué)校及專業(yè)學(xué)位主要工作經(jīng)歷（指在國(guó)內(nèi)外從事醫(yī)療、科研、教育、管理等）：起 止 年 月工作及部門職務(wù)和技術(shù)近三年主持或參與課題：課題名稱（）起止時(shí)間級(jí)別主持/參與近三年內(nèi)的主要及著作：題目/著作名稱期刊/或 時(shí)間作者1.2.3.4.請(qǐng)附寄會(huì)員證復(fù)印件，如未入會(huì)，請(qǐng)同時(shí)辦理入會(huì)手續(xù)；請(qǐng)注明所屬分會(huì)名稱；表中注明簽字、蓋章處不要空缺；此表可復(fù)印?？蒲谐晒矮@獎(jiǎng)情況（包括國(guó)家級(jí)、部級(jí)、省級(jí)）：項(xiàng)目名稱級(jí) 別獎(jiǎng) 項(xiàng)完成人本人簽字：年月日候選人所

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