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附件 1：中華中學會分會委員候選人表(分會)姓名性別男出生年月1956.12.22（一寸免冠）民族籍貫山東政治面貌黨員畢業(yè)院校蘭州醫(yī)學院專業(yè)醫(yī)療學位學士職務(wù)科職稱醫(yī)師博導(dǎo)/碩導(dǎo)工作蘭州中醫(yī)白癜風醫(yī)院所在部門（科室）皮膚科重點學科國家級省級局級重點?？茋壹?省級 局級重點學科名稱重點專科名稱學科人是否學術(shù)人是否通訊地址蘭州火車站西路89號郵編730000手機/傳真電子郵箱會員證號學術(shù)影響中國中國工程院教育部“”教育部新世紀優(yōu)秀新世紀百千萬工程國家級人選其他（自填）：社會兼職本分會職務(wù)本學會其他分會職務(wù)省皮膚專業(yè)委員省級中學會及專業(yè)職務(wù)其他學術(shù)團體及分支機構(gòu)（含國際組織等）職務(wù)綜合情況（包括主要工作領(lǐng)域、學術(shù)專長、學術(shù)貢獻、主要成就等）：主要教育經(jīng)歷（指在國內(nèi)外接受高等教育經(jīng)歷等）起 止 年 月學校及專業(yè)學位主要工作經(jīng)歷（指在國內(nèi)外從事醫(yī)療、科研、教育、管理等）：起 止 年 月工作及部門職務(wù)和技術(shù)近三年主持或參與課題：課題名稱（）起止時間級別主持/參與近三年內(nèi)的主要及著作：題目/著作名稱期刊/或 時間作者1.2.3.4.請附寄會員證復(fù)印件，如未入會，請同時辦理入會手續(xù)；請注明所屬分會名稱；表中注明簽字、蓋章處不要空缺；此表可復(fù)印?？蒲谐晒矮@獎情況（包括國家級、部級、省級）：項目名稱級 別獎 項完成人本人簽字：年月日候選人所

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