醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)專題方案

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善方案醫(yī)院質(zhì)量方針：以病人為中心以質(zhì)量為保障和諧誠(chéng)信 安全高效 科學(xué)發(fā)展醫(yī)院質(zhì)量目的：1.1 .醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)總達(dá)標(biāo)率為95%以上；病人滿意度達(dá)98%以上；每年開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目不少于60項(xiàng)；努力把醫(yī)院建設(shè)成為腫瘤特色鮮明省內(nèi)先進(jìn)B勺大型現(xiàn)代化綜合醫(yī)院。質(zhì)指標(biāo)：2.1.臨床醫(yī)療：病床使用率8593% （實(shí)際為109.2% ）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)219次/年（實(shí)際為20.3次）平均住院日15天（實(shí)際為14.7天）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天入出院診斷符合率95%入院三日確診率95%手術(shù)前后診斷符合率95%臨床重要診斷、病理診斷符合率60%急危重癥急救成功率80%治愈好轉(zhuǎn)率90

2、%無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%甲級(jí)病案率90%,無(wú)丙級(jí)病歷院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達(dá)衛(wèi)生部頒布B勺病種質(zhì)量控制原則）在同級(jí)醫(yī)院中 處在較高水平單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布B勺病種質(zhì)量 控制原則）低于同級(jí)醫(yī)院平均值單病種治療費(fèi)用控制不高于本地治療B勺平均費(fèi)用手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%18 .臨床實(shí)驗(yàn)、藥物實(shí)驗(yàn)、醫(yī)療器械實(shí)驗(yàn)履行患者告知率100%法定傳染病報(bào)告率100%住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100%,培訓(xùn)合格率90%完畢指令性醫(yī)療救援任務(wù)100%。重大醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%。本年度內(nèi)無(wú)醫(yī)院負(fù)完全責(zé)任或重要責(zé)任日勺二級(jí)

3、以上醫(yī)療事故發(fā)生。醫(yī)療投訴控制在3%。如下。急 診：急救物品完好率100%急診留觀時(shí)間72小時(shí)門(mén)診：27.處方合格率95%合格病歷率90%般門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格B勺本院醫(yī)師比例 60%掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等待時(shí)間8分鐘護(hù)理：實(shí)際住院床位與護(hù)士比例達(dá)到1 : 0.4基本護(hù)理合格率90%危重患者護(hù)理合格率95%34護(hù)理文獻(xiàn)書(shū)寫(xiě)合格率95%急救物品完好率100%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%無(wú)護(hù)理事故發(fā)生，控制護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)每百?gòu)埓?.5%。護(hù)理人員“三基”培訓(xùn)考核合格率達(dá)到100%，專業(yè)技能培訓(xùn)率90%。年內(nèi)完畢本院護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)2項(xiàng)。在地（市）級(jí)以上學(xué)術(shù)會(huì)議或

4、 刊物上交流刊登論文8篇，市級(jí)以上科研立項(xiàng)2項(xiàng)。醫(yī)院感染:院感漏報(bào)率15%醫(yī)院感染率10%醫(yī)院感染現(xiàn)患率10%醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率96%清潔手術(shù)切口感染率1.5%2.6.醫(yī)技：功能再：46 .腦電、心電圖出具報(bào)告時(shí)間3 0分鐘超聲檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具成果時(shí)間3 0分鐘病理科：術(shù)中冰凍病理自送檢到出具成果時(shí)間30分鐘石蠟切片診斷對(duì)B勺率98%冰凍切片與石蠟切片診斷符合率96%細(xì)胞學(xué)診斷率96%常規(guī)切片質(zhì)量?jī)?yōu)良率90%2.6.3醫(yī)學(xué)影像科：一般X光攝片甲級(jí)率40%,廢片率3%CT檢查陽(yáng)性率70%MRI檢查陽(yáng)性率70%大型乂光機(jī)檢查陽(yáng)性率70%急診醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告時(shí)限30分鐘大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自

5、開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查成果時(shí)間48小時(shí)2.6.4檢查科：臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS120）血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI2）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上62 .細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定對(duì)B勺率80%血、尿、便常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具成果時(shí)間30分鐘生化、凝血、免疫等檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具成果時(shí)間6小時(shí)細(xì)菌學(xué)等檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具成果時(shí)間4天2.6.5輸血科：開(kāi)展成分輸血比例85%輸血適應(yīng)癥合格率90%藥劑科：處方調(diào)配差錯(cuò)率1/100000中藥調(diào)劑稱量，飲片誤差5%藥物采購(gòu)供應(yīng)合格率100%藥物收入占業(yè)務(wù)收入比例45%營(yíng)養(yǎng)科：治療飲食就餐率100

6、%麻醉科:麻醉死亡率0.02%科研,教學(xué),繼續(xù)教育每年開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目不少于60項(xiàng)職工繼續(xù)教育普及率90%2.10.綜合指標(biāo)：83.年意外事故發(fā)生次數(shù)（如：火災(zāi)、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等） 為零質(zhì)量管理原則：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善:3.1 .臨床醫(yī)療質(zhì)量管理：3.1.1 .臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善3.1.1.1醫(yī)療質(zhì)量管理組織建立院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一負(fù)責(zé)人， 定期專項(xiàng)研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工 作。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)組織實(shí)行全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指引、監(jiān)督、檢查、 考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)

7、反饋，貫徹整治。 建立多部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，涉及醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管 理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療技術(shù) 管理和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等有關(guān)問(wèn)題。3.1.1.2全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改善制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改善方案并組織實(shí)行。定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高 全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改善B勺意識(shí)和參與能力。強(qiáng)化“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行診斷技術(shù)操作規(guī)范，遵循診斷常規(guī)。核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全B勺核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度

8、、三級(jí)醫(yī)師查房 制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者急救制度、 手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前病例討論與大手術(shù)上報(bào)審批制度、分級(jí)護(hù)理制度、核對(duì) 制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度、值班與交接班制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療 技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入制度等。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量核心環(huán)節(jié)B勺管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度B勺貫徹，真正 做到制度貫徹。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時(shí)內(nèi) 必須有主治醫(yī)師或高檔職稱醫(yī)師查房；每月抽查初次主任（副主任）醫(yī)師查房及 初次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行狀況，抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及 談話、輸血治療談話、科間會(huì)診、病例討論制度、交接班制度、傳染病報(bào)告制度、 教學(xué)制度等制度貫徹狀況。建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估原則，建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全信 息管理數(shù)據(jù)庫(kù)，有效防備、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。3.1.1.3擇術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改善實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診斷規(guī)范制定診斷籌劃，并進(jìn)行定期