甲狀旁腺腺瘤切除術的麻醉管理

1、甲狀旁腺腺瘤切除術的麻醉管理 1. 病例摘要患者女，52歲，73 kg，發(fā)現甲狀旁腺占位10個月。既往史：2007年行垂體無功能腺瘤切除術；10個月前因發(fā)作性意識障礙就診，診斷為胰島細胞瘤，予對癥治療。發(fā)現高血壓3年，口服氨氯地平治療，平時血壓控制良好。查體：生命體征平穩(wěn)，反應略遲鈍，心肺腹無明顯異常，雙下肢不腫。甲狀旁腺超聲提示：甲狀腺右葉中下部背側囊實性占位，為2.7 cm1.8 cm；甲狀旁腺甲氧基異丁基異腈（MIBI）顯像：相當于右甲狀腺下極放射性增高區(qū)。游離血鈣（Ca） 2.99 mmol/L （參考范圍2.132.70 mmol/L），血無機磷（P）0.68 mmol/L（參考范圍

2、0.811.45 mmol/L），血堿性磷酸酶（ALP）133 U/L （參考范圍30120 U/L）。診斷：多發(fā)性內分泌腺瘤病1型（multiple endocrine neoplasia, MEN-1）、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、右側甲狀旁腺腺瘤、胰島素瘤、垂體瘤術后。擬行甲狀旁腺腺瘤切除術。 【關鍵詞】甲狀旁腺功能亢進癥；甲狀旁腺腺瘤；胰島細胞瘤；麻醉管理 2. 麻醉管理 2.1術前評估 2.1.1實際麻醉術前評估本例患者診斷為MEN-1，甲狀旁腺功能亢進表現為高鈣血癥，尚未出現典型癥狀，12導聯心電圖未見明顯異常，超聲心動圖（UCG）示左心室松弛，功能減低。腎功能正常。術前已降鈣治療7

3、 d，予靜脈輸液及呋塞米利尿治療，目前血鈣已降至正常范圍內（2.13 mmol/L），血鉀4.1 mmol/L。預計腺瘤摘除手術本身難度不大。但患者目前同時合并胰島細胞瘤，長期間斷性低血糖性昏厥發(fā)作，出現智能減退，目前調整規(guī)律飲食，監(jiān)測血糖，無低血糖發(fā)作。圍術期可能發(fā)生的風險包括：甲狀旁腺功能亢進危象、心律失常、舒張性心力衰竭、圍術期認知功能障礙等。 2.1.2術前評估分析2.1.2.1甲狀旁腺功能亢進癥的病理生理機制人類通常有4個甲狀旁腺，分別位于甲狀腺上、下極的背面，分泌甲狀旁腺素（PTH）。PTH的主要作用是，維持循環(huán)血中的鈣離子濃度穩(wěn)定，包括增加腎小管對鈣的再吸收；激活破骨細胞，促進骨

4、鈣釋放；促進胃腸道對鈣的吸收；降低血磷。甲狀旁腺功能亢進癥為各種原因導致的甲狀旁腺分泌PTH過多，PTH分泌過多，導致骨組織吸收，從而將大量鈣釋放出來，使血鈣增高，導致各種臨床綜合征，如 高鈣血癥：倦怠，肌無力，腱反射減弱；多尿煩渴；精神異常：動作遲緩，情緒不穩(wěn)定，幻覺，抑郁；交感神經興奮，高血壓，心電圖P-R間期延長，Q-T間期變短，室性心律失常。內臟或其他器官鈣化：泌尿系統(tǒng)結石；結膜及眼瞼鈣鹽沉積；胰腺鈣鹽沉積，引起急性或慢性胰腺炎。骨融化及纖維性囊性骨炎，骨質疏松，病理性骨折。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperparathyroidism, PHPT）是由良性甲狀旁腺腺

5、瘤、癌或甲狀旁腺增生引起PTH分泌過多導致的疾病。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism, SHPT）是由于各種原因導致的低鈣血癥，刺激甲狀旁腺增生肥大，分泌過多的PTH，見于腎功能不全和骨軟化。三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥是在SHPT的基礎上，甲狀旁腺部分增生組織轉變?yōu)橄倭?，自主分泌過多的PTH引起。 2.1.2.2什么是多發(fā)性內分泌腺瘤病MEN是在同一患者中同時或先后出現2個或2個以上內分泌腺體腫瘤或增生而產生的一種臨床綜合征，為常染色體顯性遺傳。MEN-1亦被稱為Werner綜合征，受累腺體主要為甲狀旁腺、胰腺和垂體。甲狀旁腺功能亢進和甲狀旁腺腺

6、瘤為常見癥狀。胰腺受累可表現為胰島素瘤、胃泌素瘤和其他類型腫瘤。半數以上患者可發(fā)生功能性及無功能垂體腫瘤。MEN-2又稱Sipple綜合征，主要表現為甲狀腺髓樣癌、甲狀旁腺功能亢進和嗜鉻細胞瘤。MEN-3亦稱黏膜神經瘤綜合征，其臨床表現為甲狀腺髓樣癌或C細胞增生、嗜鉻細胞瘤和（或）腎上腺髓質增生、多發(fā)性黏膜神經瘤及類馬方體型，甲狀旁腺疾病罕見。 2.1.2.3甲狀旁腺功能亢進癥如何治療？外科手術是治療PHPT唯一有效的方法。手術探查時，對于單個腺瘤，應該予以切除。如4個腺體均增大，提示為增生，應切除3個腺體，第4個切除50%，必要時可作冷凍切片。術前應進行降鈣治療，包括補充生理鹽水與呋塞米利尿

7、治療；少數情況下需要更積極的方法，如靜脈輸入帕米磷酸二鈉或依替膦酸二鈉。 2.1.2.4對于甲狀旁腺功能亢進癥患者，麻醉前應該對哪些器官系統(tǒng)進行針對性評估？如何糾正？由于甲狀旁腺功能亢進癥患者因長期厭食、惡心嘔吐和多尿等而合并嚴重的脫水和酸中毒，故麻醉前應注意評估患者的容量狀態(tài)以及電解質和酸堿紊亂。評估腎功能損害，檢查血尿素氮、肌酐及尿比重。進行心電圖和UCG檢查，評估心臟傳導系統(tǒng)和心功能。術前降鈣治療包括充分補液，大量擴容，同時應用呋塞米會有所幫助。出現低磷血癥時，應使用磷酸鹽加以糾正，因為低血磷會減少骨骼對鈣的攝取，增加鈣的排泄，并促進骨質破壞。其他治療方法，如帕米磷酸鈉（pamidron

8、ate sodium, 90 mg靜脈注射）、降鈣素（100400 U）和普卡霉素（plicamycin）等均可減少骨質的重吸收。降鈣素通過直接抑制骨吸收降低血鈣濃度，靜脈注射后數分鐘即可達到降低血鈣的目的，其不良反應包括蕁麻疹和惡心。將血清游離鈣降至3.5 mmol/L為安全水平。 2.1.2.5如何評估MEN患者的其他可能受累器官？如何調整其他受累器官的功能？對于MEN患者，應該充分評估其他受累內分泌腺的功能和靶器官損害情況。合并胰島細胞瘤患者，術前應評估神經系統(tǒng)功能，以發(fā)現因長期或反復低血糖發(fā)作引起的神經系統(tǒng)損害。監(jiān)測術前血糖水平。調整飲食，夜間適時定量加餐，調整血糖穩(wěn)定于正常水平并無低

9、血糖發(fā)作。清醒患者發(fā)生低血糖時通常表現為中樞神經系統(tǒng)的改變，包括頭暈、昏迷甚至抽搐。通常，患者能夠自己識別癥狀，并在出現嚴重臨床表現之前告知血糖水平低。低血糖可引起反射性兒茶酚胺釋放，產生交感神經興奮癥狀，引起心動過速、流淚、大汗和血壓升高。治療方案包括靜脈輸入葡萄糖25 g（葡萄糖1支配成50%的溶液），或給予非清醒患者胰高血糖素1 mg肌注，或給予清醒患者口服8盎司果汁。術前禁食水，同時予5%葡萄糖溶液靜脈輸注，防止低血糖發(fā)作。合并嗜鉻細胞瘤患者，術前應監(jiān)測血壓水平，進行降壓和容量補充治療。一旦嗜鉻細胞瘤診斷成立，應立即啟動受體阻滯劑治療，推薦擇期手術至少于術前1014 d開始受體阻滯劑治

10、療，并常規(guī)用至術晨。酚芐明為長效非競爭性突觸前(2)和突觸后(2)受體阻滯劑，通常的使用劑量為10 mg, Q8h。逐漸加量至血壓控制良好且再無高血壓發(fā)作。多數患者的服用劑量為80200 mg/d。選擇性1受體競爭性阻滯劑，如多沙唑嗪、特拉唑嗪和哌唑嗪等效。由于初始受體阻滯劑治療可能發(fā)生低血壓，因此初始治療劑量為1 mg，睡前服用。維持劑量治療時也可能發(fā)生體位性低血壓。在治療期間，降低的血容量和濃縮紅細胞壓積恢復正常，血壓恢復并穩(wěn)定。受體阻滯劑有時可用于受體阻滯劑的補充治療。有患者出現持續(xù)性心動過速或心律失常，其原因可能是非選擇性受體阻滯劑的作用或腫瘤分泌腎上腺素，此種情況可以考慮受體阻滯劑治

11、療。使用受體阻滯劑之前必須進行充分的受體阻滯劑治療，以免發(fā)生腎上腺素能受體介導的血管收縮。-甲基酪氨酸可抑制酪氨酸羥化酶的活性，從而抑制兒茶酚胺生物合成的限速步驟。 2.2術中管理 2.2.1 實際麻醉術中管理患者入室后進行心電圖、無創(chuàng)血壓和指氧飽和度監(jiān)測。入室生命體征：血壓 140/85 mm Hg，（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 96 次/min，動脈血氧飽和度（SpO2）100%。建立靜脈通路，輸入5%葡萄糖生理鹽水。靜脈給予咪達唑侖1.0 mg，芬太尼50 g。行右側頸叢神經阻滯，給予局麻藥合劑20 mL（2%利多卡因10 mL+1%羅哌卡因10 mL），麻醉效果良好。手

12、術探查右側甲狀旁腺，右側甲狀腺中下極后方實性腫物，行腫物切除術，術中冰凍病理回報：病變符合甲狀旁腺腺瘤。手術歷時1 h 15 min。術中患者神志清楚，未訴不適，生命體征平穩(wěn)，心電圖無傳導阻滯及Q-T間期改變。共輸入5%葡萄糖生理鹽水500 mL，尿管尿量未記。術畢復查靜脈電解質在正常范圍內。 2.2.2 術中麻醉管理分析2.2.2.1 如何選擇麻醉方法？雖然目前尚無單一的麻醉藥物或麻醉方法特別適用于甲狀旁腺手術，但合適的麻醉選擇和良好的術中管理則有助于手術的成功和患者的康復。應根據手術方式和患者的功能狀態(tài)選擇對生理影響最小的麻醉方法1,2。頸叢神經阻滯適用于擬行單側甲狀旁腺切除術且合并癥少的

13、患者，其優(yōu)點為對呼吸、循環(huán)影響小，但應注意頸叢阻滯的嚴重并發(fā)癥，包括局麻藥中毒，意外硬膜外或蛛網膜下腔注射藥物，膈神經麻痹、喉返神經阻滯等。全身麻醉適用于手術范圍廣，合并癥復雜的患者。其優(yōu)點包括對氣道、呼吸和循環(huán)進行充分的監(jiān)測和支持。注意防治全身麻醉常見并發(fā)癥的同時，應嚴密監(jiān)測血鈣水平。 2.2.2.2 如何管理高鈣血癥？了解高鈣血癥的表現對圍術期管理尤為重要。應避免通氣不足，因為酸中毒可增加離子鈣水平。長期高鈣血癥可導致心肌和血管硬化，術中應加強心血管功能監(jiān)測。術中監(jiān)測心電圖可了解高鈣血癥對心臟的影響，然而，Q-T間期改變也并非麻醉期間血鈣濃度改變的可信證據。 2.2.2.3呼吸管理有何特殊

14、之處？甲狀旁腺功能亢進癥患者對肌松藥的反應可能發(fā)生改變3。例如，對于高鈣引起骨骼肌無力的患者，肌松藥可能需要減量。然而，血鈣濃度升高可抵消非去極化肌松藥的效果。因而患者對這些藥物的反應不可預知，明智的方法是減少肌松劑的首次劑量，通過周圍神經刺激器進行監(jiān)測。另外，安置手術體位時要特別注意甲狀旁腺功能亢進癥患者因骨質吸收脫鈣潛在病理性骨折的危險，進行氣管插管時易發(fā)生頸椎椎體壓縮性骨折。 2.2.2.4如何選擇麻醉藥物？應根據具體患者個體化選擇麻醉藥物的種類。如果出現性格改變，則不宜選擇氯胺酮。如果伴隨腎功能損害，不宜選擇七氟烷，因為尿濃縮功能受損使多尿和高鈣血癥難以與七氟烷所致氟離子的腎毒性區(qū)分開

15、來。 2.2.2.5如何診斷和處理高鈣危象？PHPT患者在應激后可出現重度血鈣升高（通常4mmol/L），伴明顯脫水，嚴重威脅生命，應予緊急處理?；颊弑憩F為乏力、惡心、多尿、虛脫以及神智改變，甚至昏迷?；颊呖沙霈F低鉀、低氯性堿中毒。心電圖表現為Q-T間期縮短伴傳導阻滯。其處理包括4：根據失水和心腎功能情況，大量補充生理鹽水，每24 小時輸液1 L；補液時可能出現血鉀過低，應嚴密監(jiān)測電解質，必要時進行動脈血氣分析；在充分擴容的基礎上，可使用呋塞米40100 mg利尿，每26 小時一次，每24 小時極量1000 mg；予降鈣素28 Ukg-1d-1；血液透析。 2.2.3 本例患者的術中管理實踐總

16、結本例患者術前準備充分是麻醉與手術能夠平穩(wěn)進行的基礎和關鍵，血鈣下降至正常范圍后行單側腺瘤切除術，故采用單側頸叢神經阻滯麻醉。神經阻滯前進行適當鎮(zhèn)靜，有助于患者配合以及降低應激反應。麻醉期間監(jiān)測電解質水平能夠提供進一步的治療指導。 2.3 術后管理 2.3.1 實際術后管理與術后可能事件分析本例患者術后安全返回普通外科病房，生命體征平穩(wěn)，無麻醉相關并發(fā)癥。術后第3天，出現雙手輕度麻木、不適，無肢體抽搐等癥狀。予補鈣治療，監(jiān)測游離血鈣在正常范圍內。術后1周在全身麻醉下行胰島素瘤切除術。隨后順利出院。 2.3.2 術后管理分析若手術成功，24 h內血清鈣即開始下降。常在35 d內下降至正常低值或出現低鈣血癥，但一般不嚴重。這是因為本例患者血清1,25-(OH)2D3增高，腸鈣吸收良好，因此術后低鈣血癥只需給予高鈣飲食或口服鈣劑即可。由于纖維囊