膝關(guān)節(jié)半月板損傷的臨床及影像學(xué)檢查

1、膝關(guān)節(jié)半月板損傷的臨床及影像學(xué)檢查【關(guān)鍵詞】半月板半月板是膝關(guān)節(jié)的重要構(gòu)造，其主要生理功能有負(fù)重、維持膝關(guān)節(jié)運動協(xié)調(diào)、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、吸收震蕩、光滑關(guān)節(jié)等。半月板損傷是膝關(guān)節(jié)功能紊亂的最常見的原因之一，對其正確診斷是治療的基矗半月板損傷的臨床與影像學(xué)診斷的現(xiàn)狀綜述如下：1半月板損傷的機制半月板損傷與年齡、職業(yè)、運動程度等有較為親密的關(guān)系，半月板受到損傷的時機、損傷的特點或類型等也各不一樣。半月板損傷可以分為退變性和創(chuàng)傷性2種。退變性半月板損傷多見于40歲以上的中老年人，是長期累積性損傷的結(jié)果。創(chuàng)傷性半月板撕裂取決于膝關(guān)節(jié)運動的突然變化和由此導(dǎo)致的半月板被動性矛盾運動1。膝關(guān)節(jié)屈曲時，突然附加的改

2、變負(fù)荷使半月板不能及時有效的協(xié)同股骨髁而挪動，其所承受的復(fù)合性應(yīng)力超出半月板的承受程度時，半月板即可發(fā)生撕裂。破裂的半月板如部分滑入關(guān)節(jié)之間，使關(guān)節(jié)活動發(fā)活力械障礙，阻礙關(guān)節(jié)伸屈活動，形成“交鎖。在嚴(yán)重創(chuàng)傷病例，半月板、穿插韌帶和側(cè)副韌帶可同時損傷。引起半月板損傷的外力因素主要有撕裂性外力、研磨性外力、嵌頓性外力和改變性外力等4種。半月板盤狀半月板因其自身構(gòu)造缺陷和較大的體積、特殊的形態(tài)，較正常半月板更易于發(fā)生損傷、撕裂。2半月板損傷的病癥與體征2.1發(fā)病率與病史隨著社會生活、勞動以及運動程度等方面的轉(zhuǎn)變，半月板損傷在發(fā)病年齡、職業(yè)分布、就診年齡等方面也發(fā)生了較大改變。半月板損傷可發(fā)生于自兒童

3、至老年的任何年齡，大多數(shù)報道以2040歲發(fā)病居多，但中老年人發(fā)病率有所增加。由于男性運動量以及運動程度均較女性為多，故一般而言男性發(fā)病率大于女性。國內(nèi)較大宗的病例報道中，性別比例差異較大，在側(cè)別方面左膝少于右膝，外側(cè)半月板損傷明顯多于內(nèi)側(cè)半月板損傷25。這種差異可能與就診人群有關(guān)。多數(shù)半月板損傷患者有與臨床病癥直接相關(guān)的外傷史，文獻(xiàn)報告有外傷史者占4194，這可能與患者的職業(yè)、生活和運動程度以及患膝是否合并其他病變等有關(guān)。戴剛等報告有運動創(chuàng)傷以及其他外傷史者占50，無外傷史者占50；左右膝半月板損傷者有和無外傷史各占50；內(nèi)側(cè)半月板損傷有外傷史者(44.63)略少于無外傷史者(55.37)；外

4、側(cè)半月板損傷病例中，有和無外傷史者各占約50。2.2病癥半月板損傷引起的臨床病癥缺乏特異性；主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、彈響(感)、交鎖解鎖和跛行(感)以及打軟腿、關(guān)節(jié)屈伸活動受限等。病癥，來源于3個方面：半月板本身分布有大量的神經(jīng)末梢；半月板活動時牽拉刺激周圍的關(guān)節(jié)囊和滑膜組織；機械性刺激。所以即使進(jìn)入慢性期后，關(guān)節(jié)在一定范圍內(nèi)活動時仍會引起疼痛。病史較長的患者常可明確指出這一活動范圍和彈響(感)的詳細(xì)部位。病癥遷延可并發(fā)股四頭肌萎縮、廣泛的滑膜炎等表現(xiàn)。2.3體征盤旋擠壓試驗(unay征)是在膝關(guān)節(jié)極度屈曲而后逐漸伸直的過程中給予膝關(guān)節(jié)以內(nèi)翻或者外翻應(yīng)力的同時，進(jìn)展膝關(guān)節(jié)的內(nèi)旋或外旋，從而誘發(fā)膝關(guān)

5、節(jié)內(nèi)(外)側(cè)間隙疼痛伴或不伴彈響(彈動感)的半月板檢查方法。是診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷最常用、最重要的檢查方法。那么提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半月板損傷，并按照疼痛發(fā)生時膝關(guān)節(jié)的角度來大致判斷半月板破裂的部位位于前角、體部還是后角。比擬，Eges試驗由于在試驗過程中膝關(guān)節(jié)承受重力作用，因此可望更加準(zhǔn)確的反映出膝關(guān)節(jié)的疼痛和彈響。張文濤等4對照小腿在旋轉(zhuǎn)中立位、內(nèi)旋位和外旋位下的下蹲試驗，認(rèn)為內(nèi)旋位下蹲試驗對內(nèi)側(cè)半月板損傷，外旋位下蹲試驗對外側(cè)半月板損傷的診斷更敏感，總體敏感性高于中立位下蹲試驗。臨床上，由于半月板損傷缺乏特異性檢查，因此不是所有的半月板損傷都具有上述典型的病癥和體征，臨床報道差異較大。趙漢平

6、等5報告疼痛和彈響所占比例較多(100和76.8)，盤旋擠壓試驗陽性率78.9，而解鎖交鎖和跛行比例較低(25.4、25.8)。吳清君40例膝關(guān)節(jié)交鎖中經(jīng)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實因半月板損傷引起者17例占42.5。萬斌等7報告103例內(nèi)側(cè)半月板后角損傷的老年人中膝關(guān)節(jié)細(xì)微扭傷引起者共56例，47例無明顯外傷，膝關(guān)節(jié)疼痛尤其在上下樓梯和下蹲起立時疼痛為主要臨床表現(xiàn)；30例輕度腫脹，股四頭肌萎縮僅36例占35。燕樹義等8報告52例(57膝)半月板損傷的中老年人均表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹、持續(xù)性疼痛和關(guān)節(jié)間隙壓痛，股四頭肌萎縮達(dá)46例(88.5)，關(guān)節(jié)發(fā)軟32例(61.5)，關(guān)節(jié)彈響24例(46.2)，urra

7、y征陽性23例(44.2)，Apley征陽性21例(40.4)。馮瑛琦等分析126例膝關(guān)節(jié)彈響病例中有70例(56)半月板損傷(其中29例盤狀半月板破裂)引起。這些差異可能與就診人群的自身特性和構(gòu)成差異以及醫(yī)生的經(jīng)歷和檢查程度等有關(guān)。Lery等10針對伴有AL損傷或膝關(guān)節(jié)退行性變的半月板損傷病人設(shè)計項指標(biāo)：1關(guān)節(jié)交鎖病史；2強迫伸膝疼痛；3極度屈膝疼痛；4麥?zhǔn)险魈弁椿驈楉懀?關(guān)節(jié)間隙壓痛。進(jìn)展綜合評分以診斷半月板撕裂，陽性指標(biāo)的數(shù)量與半月板撕裂具有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)，5項指標(biāo)陽性對半月板撕裂的陽性預(yù)測值達(dá)92.3，陽性預(yù)測值在伴有AL損傷時降低至67而在伴有膝關(guān)節(jié)退行性變增加到

8、100。Devri等比擬Eges試驗(內(nèi)旋位下蹲試驗與外旋位下蹲試驗)與麥?zhǔn)险?、關(guān)節(jié)間隙壓痛對于半月板撕裂的診斷，結(jié)果在內(nèi)側(cè)半月板撕裂的診斷時無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，而其準(zhǔn)確性、敏感性和特異性均較后二者為優(yōu)，其陽性預(yù)測值也最高，但陰性預(yù)測值那么關(guān)節(jié)間隙壓痛最高；而用于外側(cè)半月板撕裂的診斷時準(zhǔn)確性較內(nèi)側(cè)半月板撕裂的診斷更高，前二者的陽性預(yù)測值高于后者，而陰性預(yù)測值三者相似，同時在伴有AL損傷時亦不會降低診斷的準(zhǔn)確性。3半月板損傷的影像檢查3.1X線片盡管X線片不能顯示半月板，但在半月板損傷病例，也應(yīng)列為常規(guī)檢查工程，以便觀察有無解剖學(xué)變異以及關(guān)節(jié)畸形、游離體、關(guān)節(jié)退變、腫瘤等病變。拍攝體位包括負(fù)重前

9、后位、屈膝45后前位、側(cè)位和髕骨切線位；屈膝45后前位可以提供股骨后髁的有關(guān)信息。3.2關(guān)節(jié)造影關(guān)節(jié)造影是RI應(yīng)用于臨床以前用于診斷膝關(guān)節(jié)半月板和韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。盡管可以反映半月板的形態(tài)以及撕裂輪廓，但目前關(guān)節(jié)造影用于膝關(guān)節(jié)的適應(yīng)證已非常有限，因其屬于有創(chuàng)檢查，同時患者必須承受X射線照射，且局限性較大，逐漸被RI檢查所替代。3.3RI檢查RI因其優(yōu)異的軟組織成像、任意軸面的掃描、極高的敏感性和準(zhǔn)確率等優(yōu)勢，且無射線照射，屬于非侵入性檢查，因此逐漸取代膝關(guān)節(jié)造影，已經(jīng)成為診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。以往關(guān)節(jié)造影曾被廣泛用于診斷半月板的損傷，準(zhǔn)確率在6097，現(xiàn)關(guān)節(jié)造影己被RI所取代。RI系非

10、侵入性檢查，其診斷的準(zhǔn)確率達(dá)9098。膝關(guān)節(jié)RI掃描最常使用的脈沖序列是自旋回波序列(SE)和快速自旋回波序列(FSE)技術(shù)，在矢狀位、冠狀位和軸位三個層面進(jìn)展掃描。正常的半月板在RI的所有成像序列中均表現(xiàn)為均勻一致的低密度影像。在矢狀面成像時，兩側(cè)半月板在關(guān)節(jié)的邊緣層面上呈“蝴蝶結(jié)狀形態(tài)；在中間層面，半月板的前后角互相別離，呈尖端相對的楔形，內(nèi)側(cè)半月板的后角較前角長而與外側(cè)半月板的前后角大致等長。在RI成像中，半月板需要與一些正常構(gòu)造鑒別：(1)外側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊之間的腘肌腱及其腱鞘；(2)半月板前角前方橫行的膝橫韌帶；(3)起自外側(cè)半月板后角向內(nèi)上斜行附著于股骨側(cè)髁的半月板股骨韌帶；(4)

11、半月板外緣與脛骨髁緣間的冠狀韌帶；(5)半月板周圍的脂肪滑膜組織和血管構(gòu)造以及與關(guān)節(jié)囊之間的上下隱窩等。這些構(gòu)造在RI上有時被誤認(rèn)為半月板撕裂。半月板內(nèi)RI高信號影的大孝形態(tài)以及是否延及半月板上下緣等各種變化類型與半月板病理改變親密相關(guān)。目前多采用Stller的分級標(biāo)準(zhǔn)，將半月板RI信號分為4級：(1)0級：半月板呈現(xiàn)均勻一致的低信號，內(nèi)部無異常信號；(2)級：半月板內(nèi)部出現(xiàn)孤立的、圓形或球形的未到達(dá)關(guān)節(jié)緣的異常高信號；(3)級：半月板內(nèi)出現(xiàn)線狀異常高信號，高信號可達(dá)半月板關(guān)節(jié)囊連接處但未達(dá)關(guān)節(jié)緣；(4)級：延伸至關(guān)節(jié)緣的半月板內(nèi)異常高信號，表示真正的半月板撕裂。0級信號表示正常半月板。半月板

12、內(nèi)I級信號表示半月板內(nèi)部出現(xiàn)的粘液樣變性病理學(xué)改變，說明半月板的退變而非真正的半月板撕裂。級信號是級信號的進(jìn)展，但并非一定開展成為級信號(撕裂)。級信號是否到達(dá)關(guān)節(jié)緣，有時難以判斷。級RI信號說明半月板發(fā)生真正的撕裂；撕裂可以發(fā)生在任何解剖部位，如前角、后角、體部以及半月板關(guān)節(jié)囊緣，表現(xiàn)為半月板內(nèi)部橫形、縱形或放射狀線狀高強度信號，某些碎裂嚴(yán)重的半月板可能無法分辨其破裂的形態(tài)。半月板撕裂后在RIT1、T2加權(quán)相均表現(xiàn)出的高強度信號，與關(guān)節(jié)液侵入半月板內(nèi)部有關(guān)。級信號的半月板病變約有5屬于半月板內(nèi)部的撕裂，在RI的形態(tài)上并無異常，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時需仔細(xì)探查才能發(fā)現(xiàn)。這也是RI與關(guān)節(jié)鏡相比出現(xiàn)假陽性

13、的原因之一。假如合并形態(tài)的改變，一般診斷為半月板撕裂；而假如出現(xiàn)到達(dá)關(guān)節(jié)緣的細(xì)小裂隙，一般診斷為半月板內(nèi)撕裂。半月板的退行性病變或撕裂均可表現(xiàn)為半月板內(nèi)高信號影。半月板撕裂除信號異常外，還可表現(xiàn)為形態(tài)異常，如：(1)半月板尖部變鈍；(2)半月板碎片移位；(3)半月板后角縮小，使后角小于前角。為了減小假陽性率，必須在冠狀面和矢狀面上均見到延伸至半月板關(guān)節(jié)緣的高信號才可診斷撕裂。BxhEier等6研究膝關(guān)節(jié)運動中撕裂半月板的位移，在膝關(guān)節(jié)不同的位置，43個撕裂半月板中18個(42)發(fā)生3或更多的位移，同時均伴有同側(cè)側(cè)副韌帶、級損傷，其中89具有放射狀、縱形撕裂或復(fù)雜的RI形態(tài)；與此相反，在25例未發(fā)生移位的半月板撕裂中，有22例側(cè)副韌帶的RI表現(xiàn)為正?；蛘呒墦p傷；與未發(fā)生移位的半月板撕裂病人相比，發(fā)生移位的半月板撕裂病人其疼痛病癥較明顯，而且與伴隨的膝關(guān)節(jié)異常無關(guān)。對22例無病癥、無外傷史以及無半月板撕裂跡象的志愿者的22個膝關(guān)節(jié)的觀察中，Bxheier等17發(fā)如今膝關(guān)節(jié)屈曲90、外旋狀態(tài)時內(nèi)側(cè)半月板前角發(fā)生最為顯著的移位。半月板突出經(jīng)常發(fā)生在內(nèi)側(cè)半月板，在矢狀面或冠狀面的RI掃描中其平均移位均3。right等18研究168例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人指出在正常內(nèi)側(cè)半月板，荷葉邊征的陽性預(yù)測值為97；而在異常半月板中如