有機磷中毒救治新進展

1、關(guān)于有機磷中毒救治新進展第一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月前 言有機磷農(nóng)藥是一種含磷的有機合成殺蟲劑。是目前生產(chǎn)和使用最廣、品種最多的一種農(nóng)藥，有數(shù)百種之多。大多為油性液體，具有大蒜氣味，不易溶于水，在酸性溶液中，一般較穩(wěn)定，遇堿能迅速分解破壞（但少數(shù)品種遇堿毒性大，如敵百蟲遇堿分解為毒性更大的敵敵畏）第二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月有機磷農(nóng)藥的種類第三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月急性有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP)救治進展 中毒機理 臨床表現(xiàn) 急救處理第四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中毒途徑1、 從消化道途徑進入 2、 經(jīng)皮膚吸收 3、 吸入途

2、徑 第五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月皮膚、吸入中毒口服農(nóng)藥中毒第六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 第七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中 毒 機 理有機磷殺蟲劑經(jīng)胃腸道和呼吸道吸收迅速而完全，經(jīng)皮膚吸收較慢。吸收后迅速分布于全身，在體內(nèi)與膽堿酯酶結(jié)合成磷?；憠A酯酶，從而抑制膽堿酯酶活性，致使乙酰膽堿不能被酶所分解而積聚，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)和膽堿能神經(jīng)經(jīng)過度興奮，繼而轉(zhuǎn)為抑制。其中毒機理主要是抑制體內(nèi)CHE的活性。第八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)：中毒癥狀和體征突然發(fā)生癥狀，口中、身上或嘔吐物含有大蒜樣臭味。出現(xiàn)三類綜合征：毒蕈堿樣癥狀

3、：表現(xiàn)為平滑肌和腺體活動增加，包括支氣管平滑肌痙攣、分泌物增加、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大量出汗、流涎增多、心率減慢、瞳孔縮小等。第九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)：中毒癥狀和體征煙堿樣癥狀：運動神經(jīng)過度興奮，引起肌肉震顫、痙攣、肌力減退、肌肉麻痹等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭昏、煩躁不安、疲乏無力、共濟失調(diào)、煩躁不安、意識模糊、抽搐及昏迷。第十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)：中毒癥狀和體征中間無力綜合征（IMS）：多發(fā)生在急性中毒后14天，長達7天，表現(xiàn)為患者在意識清醒的情況下，出現(xiàn)部分或全部肌肉（屈頸肌、四肢近端肌肉）無力或麻痹，患者不能抬頭、上下肢抬

4、舉困難、不能張口和張口吞咽困難、伸舌困難等，嚴(yán)重者呼吸機麻痹，可發(fā)展為呼吸衰竭第十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)：中毒癥狀和體征遲發(fā)性、多發(fā)性神經(jīng)病變： 少數(shù)急性中毒患者在急性癥狀恢復(fù)期后24周，出現(xiàn)進行性肢體麻木、刺痛、感覺異常，伴肢體萎縮無力。第十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月AOPP的主要五大體征 瞳孔縮小(針尖樣) 肌肉震顫或痙攣 暫時性血壓升高 流涎、多汗、口吐白沫 急性肺水腫第十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月判斷病情程度1、輕度中毒 輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及毒蕈堿樣癥狀，瞳孔縮小不明顯，血膽堿酯酶活力在正常的50%70%2、中度中毒

5、有明顯毒蕈堿樣癥狀，伴有煙堿樣癥狀，瞳孔明顯縮小，精神恍惚，血壓可上升，血膽堿酯酶活力降至30%50%3、重度中毒 除上述癥狀外，發(fā)生肺水腫、驚厥、昏迷或呼吸麻痹等，血膽堿酯酶活力降至30%以下第十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月輔 助 檢 查全血膽堿酯酶（CHE）的測定是診斷有機磷中毒程度的重要指標(biāo)，一般膽堿酯酶活性降至正常人均值的70%以下有意義。一般我們醫(yī)院的CHE測定值是30-80活力單位為正常值，低于30活力單位應(yīng)及時報告醫(yī)生。第十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（一） 迅速清除毒物，防止毒物再吸收由皮膚吸收引起

6、的中毒，應(yīng)立即將病人撤離有毒環(huán)境，祛除污染衣物，用肥皂水或4%碳酸氫鈉溶液敵百蟲除外徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)、外耳道、手部；眼部污染用清水、生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液敵百蟲除外沖洗，洗后滴入1%阿托品。第十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）迅速清除毒物，防止毒物再吸收1、神志清醒且愿意配合的口服中毒者，給予催吐后再行洗胃，可用清水、1%3%碳酸氫鈉溶液或15000高猛酸鉀溶液反復(fù)洗胃。直至洗出液無色無味為止。應(yīng)注意敵百蟲中毒時忌用碳酸氫鈉溶液洗胃；1605、1509、樂果等有機磷農(nóng)藥忌用高錳酸鉀洗胃，因其氧化后毒性可增強；對于重癥患者或昏迷患者，在保證呼吸道通暢的狀況下予以洗胃

7、，并采取留置胃管，間斷洗胃方法予以徹底洗胃，以防止“反跳現(xiàn)象”的發(fā)生。第十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月對口服中毒者，應(yīng)立即予以洗胃第十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月洗胃液的選擇洗胃液的溫度：36-37，過熱可引起黏膜下血管擴張，加速毒物的吸收；過涼可加速胃蠕動從而促進毒物洗胃液的選擇：1：15000或1：20000的高錳酸鉀、2%碳酸氫鈉、緊急情況下可用清水或生理鹽水置管前體位：清醒患者取半坐臥位、昏迷患者去枕頭偏向一側(cè)第二十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月洗胃技術(shù)評估全身情況：意識狀態(tài)、生命體征、了解誤服何種藥物或毒物及有無洗胃禁忌癥（強酸強堿等腐蝕性

8、毒物、食管靜脈曲張、食道堵塞、胃癌、上消化道潰瘍、胸主動脈瘤、近期內(nèi)有上消化道或胃穿孔者）評估局部情況：口鼻黏膜有無損傷或炎癥、有無義齒心理狀況：有無緊張、焦慮第二十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五次全國急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會臨床專家指出：一、洗胃液的選擇1、活性炭混合液：用10-20g活性炭加入100-200ml生理鹽水配制而成。2、蒙脫石散劑溶液：通常配成1：2000的蒙脫石散劑溶液用于小兒口服中毒的洗胃第二十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3、0.01去甲腎上腺素液，使胃粘膜血管收縮，避免胃粘膜出血。4、0.45%的氯化鈉溶液，利用其相對低的滲透壓產(chǎn)生的極強利尿作

9、用，促進毒物的排泄。第二十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月置胃管戴手套比量長度（插入長度45-55cm,前額發(fā)際至劍突），胃管上做好標(biāo)記經(jīng)口腔或鼻腔緩慢插入14-16cm時將頭部托起使下頜貼近胸骨柄以加大咽部通道弧度緩慢插入標(biāo)記處注意點：插管時動作輕柔，插管過程中患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，可暫停插入，囑患者深呼吸；插入不暢時，要檢查胃管是否盤曲在口中；若出現(xiàn)倉咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，可能為胃管誤入氣管，應(yīng)立即拔管，休息片刻重插第二十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五次全國急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會臨床專家指出：二、胃管置入長度的變化傳統(tǒng)的觀點胃管插入長度為成人4555cm或根據(jù)患

10、者具體身高測量：前額發(fā)際至劍突處或耳垂經(jīng)鼻尖到劍突處的距離，小兒為眉間至劍突與臍中點的距離。第二十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)臨床評估得出結(jié)論：鼻胃管置入長度（cm）=6.7+0.226身高（cm）。近年有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，從解剖學(xué)角度看傳統(tǒng)插管長度不能是胃管側(cè)孔完全進入胃內(nèi)，洗胃效果不理想。而將插管長度延長至5570cm并增加胃管側(cè)孔數(shù)量可達到洗胃速度快、洗胃液引流通暢、洗胃徹底的目的。小兒小容量洗胃時置管長度為眉心至臍部間距離才能達到有效洗胃的目的。第二十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月判斷胃管在胃內(nèi)的四種方法1、將胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出2、用注射器從胃

11、管末端注入10ml空氣，置聽診器于胃部，可聽到氣過水聲3、將胃管末端放入水中，無氣體逸出4、將抽出的胃液用PH紙檢測。第二十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月全自動洗胃機進胃管胃管出胃管進胃壓力：+0.04mpa出胃壓力： -0.045mpa第二十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1、置管方法的改進麻醉置管法：2鹽酸丁卡因?qū)ρ屎聿窟M行噴霧局部麻醉，可減輕中毒患者插管時的恐懼及痛苦，取得患者配合；采用一種新型的短效靜脈麻醉藥丙泊酚進行靜脈注射，做到無痛插管洗胃。引導(dǎo)置管法：引導(dǎo)鋼絲輔助置管法，增加胃管的硬度及可塑性，使胃管易于插入胃內(nèi)。第二十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于20

12、22年6月喉鏡明視下置管法：情緒高度緊張不能配合的患者、拒絕治療不予配合的患者、昏迷無法配合的患者、已行氣管插管食道被壓迫置入胃管困難的患者。1、置管方法的改進第三十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月氣管插管狀態(tài)下置管法：食管氣管聯(lián)合帶管氣管插管，此法操作簡單、快捷，安全方便，患者易于耐受。洗胃管從牙墊孔置入，并與氣管導(dǎo)管平行進入，至咽后壁避開氣管導(dǎo)管徐徐插入胃內(nèi)，可減少患者的痛苦及損傷。1、置管方法的改進第三十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1、置管方法的改進食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管氣管插管：對于重度昏迷插胃管不配合者，采用食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管氣管插管，從食管內(nèi)插入胃管洗胃，平均插管

13、時間12.5秒，時目前急救進行心肺復(fù)蘇開放氣道比較快捷的有效方法。第三十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2、洗胃方法的改良間歇脫機抽液洗胃法。每次進胃的液體量并不能被等量吸出，容易從口鼻腔中溢出引起窒息。在洗胃過程中每3次“進胃”“出胃”后即停機，胃管脫離洗胃機后接灌洗器反復(fù)抽空胃內(nèi)容物，再接上洗胃機洗胃，此法可減少洗胃的危險因素，提高患者舒適度，體現(xiàn)以人為本的護理理念。第三十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2、洗胃方法的改良胃-食管-胃灌洗法。先按常規(guī)洗胃法清洗胃內(nèi)毒物，再抬高床頭15-20，將胃管緩慢退出17-19cm后，邊灌入洗胃液50-80ml邊下插胃管2cm，

14、直至將胃管插入胃內(nèi)。如此反復(fù)，直至洗出液澄清無味。第三十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2、洗胃方法的改良留置胃管反復(fù)洗胃及負壓吸引法。單獨一次洗胃遠遠不能徹底清除胃腸道內(nèi)的毒物，可保證胃皺壁殘留毒物、腸內(nèi)反流入胃的毒物及胃腸再分泌的毒物得到持續(xù)、最大限度的清除，從而提高搶救成功率。第三十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2、洗胃方法的改良胃鏡洗胃法?？梢晽l件下直觀地看清患者食管、胃及十二指腸內(nèi)的情況，反復(fù)灌洗-抽吸-灌洗，準(zhǔn)確、徹底的清除食管及胃腸道內(nèi)毒物，同時還可以觀察黏膜有無出血，并對黏膜糜爛處進行噴灑治療。第三十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3、洗胃

15、灌入量的調(diào)整從小容量開始逐漸增加洗胃液量可有效避免誤吸、嘔吐的發(fā)生及防治毒物過多排入腸道。兒童洗胃液量從100ml開始逐漸增加，最多不超過300ml。傳統(tǒng)方法只強調(diào)一次徹底洗胃，而胃腔的結(jié)構(gòu)具有多皺壁性，一次性洗胃很難清洗干凈。第三十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 洗胃后可從胃管內(nèi)注入活性炭混懸液，并給予硫酸鎂導(dǎo)瀉第三十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）特效解毒劑：應(yīng)用原則為早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)給藥1、阿托品 為抗乙酰膽堿藥物，能解除平滑肌痙攣，抑制腺體分泌，保持呼吸道通暢，防止發(fā)生肺水腫。阿托品靜推后14分鐘開始發(fā)揮作用，8分鐘時達作用高峰，阿托品的應(yīng)用以早期

16、、足量和維持足夠的時間為原則。第三十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）特效解毒劑：應(yīng)用原則為早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)給藥輕度中毒：阿托品1mg皮下注射或口服，每12小時1次，阿托品化后改為每46小時0.5mg皮下注射，或0.30.6mg。中度中毒：阿托品24mg靜脈注射，以后每1530分鐘重復(fù)一次，阿托品化后改為每24小時0.51mg靜脈注射。重度中毒：阿托品510mg靜脈注射，以后每1030分鐘重復(fù)1次，阿托品化后改為每12小時0.52mg靜脈注射。第四十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月阿托品使用注意事項使用阿托品應(yīng)早期給藥，劑量要足、反復(fù)給藥、減量或停藥不能太快，阿

17、托品化后13日改維持量應(yīng)繼續(xù)使用57日，一般在改用維持量后超過24小時未出現(xiàn)癥狀反復(fù)者可逐步減量，并反復(fù)試停，防止“反跳現(xiàn)象”。判斷阿托品化指標(biāo)；瞳孔較前散大（不超過5mm）且不再縮小，顏面潮紅，皮膚干燥，腺體分泌減少，口干，肺部濕羅音顯著減少或消失，輕度躁動不安，心率加快達120次/分左右。第四十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月阿托品使用注意事項密切觀察，防止阿托品中毒；如在用藥過程中出現(xiàn)興奮、躁狂、幻覺陣發(fā)性強直性抽搐、皮膚干燥、高熱、腹脹，尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)立即停藥，給予鎮(zhèn)靜劑和毛果蕓香堿。對心動過速、高熱病人應(yīng)慎用阿托品。第四十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于202

18、2年6月急救措施：解毒劑的應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑：（氯解磷定）主要恢復(fù)膽堿酯酶的活性，解除煙堿樣癥狀。第四十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月阿托品化和阿托品中毒的鑒別第四十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五次全國急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)年會臨床專家指出：1.抗膽堿藥 目前常用的阿托品化標(biāo)準(zhǔn)是：心率大于80次/min；收縮壓80mmHg；肺部羅音消失；瞳孔散大；腋窩無汗（滿足包含前3條在內(nèi)的4條及以上標(biāo)準(zhǔn)即可）。最近有研究將納米技術(shù)應(yīng)用于改善阿托品劑型-硫酸阿托品干粉噴霧劑，其高生物利用度、起效時間快、所需阿托品化時間短等優(yōu)點，對治療經(jīng)肺吸入中毒或因胃腸道殘留農(nóng)藥而反復(fù)出現(xiàn)膽堿能癥狀

19、的患者療效好第四十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月阿托品中毒的鑒別 ：體溫持續(xù)在38-39C或更高，心率180次/min（6歲）或160次/min（6歲）者。瞳孔過分?jǐn)U大，特別是達虹膜邊緣者。應(yīng)用阿托品后癥狀一度好轉(zhuǎn)，尚未減量或延長給藥時間，癥狀反而加重者。第四十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月在應(yīng)用阿托品過程中出現(xiàn)躁動，繼續(xù)應(yīng)用躁動停止、昏迷加深者。原來雙肺無啰音，當(dāng)阿托品用至一定量后，雙肺出現(xiàn)啰音，經(jīng)阿托品治療后啰音出現(xiàn)，或患者咯出血性分泌物。心率逐漸變慢，呼吸由規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則，頻率由快變慢者。第四十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）特效解毒劑膽堿酯

20、酶復(fù)能劑 目前臨床上常用的復(fù)能劑為氯磷定和解磷定，主要是恢復(fù)酶的活性，解除煙堿樣癥狀療效顯著，氯磷定為首選藥物，用法如下：輕度中毒：氯磷定0.5g肌注，必要時2小時后重復(fù)1次。中度中毒：氯磷定0.751.0g肌注，24小時后重復(fù)注射0.58，或于首劑注射后繼續(xù)靜脈滴注，每小時0.25g，直至癥狀好轉(zhuǎn)為止。第四十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）特效解毒劑重度中毒：首劑氯磷定11.25g，肌注或靜脈注射，半小時后如無好轉(zhuǎn)在注射0.751.0g，此后隔0.51小時重復(fù)注射0.5g，或每小時滴注0.250.5g，待病情好轉(zhuǎn)后再減量或延長注藥間隔時間直至停藥。 第四十九張，PPT共六十

21、三頁，創(chuàng)作于2022年6月膽堿酯酶復(fù)能劑注意事項：復(fù)能劑用量過大、注射過快或未經(jīng)稀釋直接注射，均可引起暫時性呼吸抑制、室早或中毒性肝病復(fù)能劑禁忌與堿性溶液配伍中毒已超過3天或慢性中毒者，體內(nèi)的乙酰膽堿酯酶已老化，復(fù)能劑難以使其復(fù)活膽堿酯酶復(fù)能劑使用后可有短暫眩暈、視力模糊或復(fù)視、血壓升高等不良反應(yīng)第五十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）對癥支持與綜合治療嚴(yán)重中毒者并發(fā)癥較多，應(yīng)進行綜合治療，維持呼吸循環(huán)功能， 預(yù)防并搶救呼衰、肺水腫、休克、心律失常等并發(fā)癥，注意水電解質(zhì)平衡，預(yù)防感染。中間無力綜合征患者注意對癥處理；發(fā)生腦水腫、肺水腫者應(yīng)用甘露醇、糖皮質(zhì)激素。第五十一張，PPT共

22、六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月血液凈化療法床旁血液灌流（HP）設(shè)備簡單，搶救迅速、及時、安全，是搶救AOPP的有效措施。 第五十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月也有研究報道血液灌流能顯著提高體外血清中膽堿酯酶活力，同時提高血中阿托品和有機磷農(nóng)藥的濃度之比，從而更易到達阿托品化。第五十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)支持AOPP患者早期胃腸營養(yǎng)的地位有待于進一步研究。宜給予流質(zhì)，少吃多餐或腸內(nèi)營養(yǎng)，加速毒物從胃腸道排出、促進胃腸道功能恢復(fù)。輕度中毒禁食6-12h，中度中毒禁食12-24h，重度中毒禁食24-48,皮膚吸收中毒勿需禁食第五十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月高壓氧的應(yīng)用AOPP能迅速造成機體缺氧，而中樞神經(jīng)對缺氧最敏感。當(dāng)達到一定劑量或機體對毒物敏感性增強時，就會直接或間接造成神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，可出現(xiàn)意識障礙，并發(fā)腦水腫。第五十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月高壓氧的應(yīng)用高壓氧治療多采用多人加壓艙，加壓30min，壓力達0.2Mpa，穩(wěn)壓后戴面罩吸氧60mi