最終版-外科病人體液失調(diào)匯總

1、外科病人的體液失調(diào)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 全軍重癥創(chuàng)傷中心 賈春志第一節(jié) 概述體液分布（成人）體重%總體液%細(xì)胞內(nèi)液4067細(xì)胞外液2033血管內(nèi)58組織間1525體重%50%；嬰兒80%；1歲65%；過胖10%20%；瘦10%。組織間液=功能性細(xì)胞外液+無功能性細(xì)胞外液 （占體重1%2%）無功能性細(xì)胞外液：結(jié)締組織液和所謂透細(xì)胞液，如腦脊液、關(guān)節(jié)液和消化液等。但胃腸液的大量丟失可造成體液成分的明顯改變。體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)血容量維持神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)滲透壓維持下丘腦垂體抗利尿激素系統(tǒng)腎素醛固酮系統(tǒng)下丘腦垂體后葉抗利尿繳素 腎素醛固酮腎細(xì)胞外液容量血容量，血壓血管收縮肽腎血流腎小球過濾Na+重吸收腎排N

2、a+細(xì)胞外液容量血壓醛固酮交感神經(jīng)興奮心排出量外周阻力酸堿平衡維持PH體液緩沖腎臟排泄呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出Na+-H+交換尿的酸化NH4排出HCO3-重吸收酸堿平衡的維持（動(dòng)脈7.400.05） 血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3/H2CO3最為主要 HCO3-24mmol/L 20 H2CO31.2mmol/L 1 肺 呼出CO2，使血中PaCO2 H2CO3 腎 Na+H+交換，排出H+ HCO3-重吸收 NH3+H+NH4+排出 尿酸化，排H+ 排出固定酸，保留堿，維持HCO3-濃度，血PH 不變。 =學(xué)習(xí)方法整體觀念動(dòng)態(tài)思維、靜態(tài)分析臨床為主、檢測參考平衡： 攝入排出疾病診斷：

3、病史、查體、檢測、 影像、確診治療：原發(fā)病、糾正代謝紊亂或并發(fā)癥第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)容量失調(diào)等滲性體液 或，主要致細(xì)胞外 液容量變化；濃度失調(diào)細(xì)胞外液中水 或，致滲透微粒 （Na+占99%）濃度（滲透壓）改變；成分失調(diào)其它離子改變，對細(xì)胞外液滲透壓 無明顯影響，造成成分失調(diào)。如 K+ 或 ，Ca2+ 或 等。一、水和鈉的代謝紊亂1.等滲性缺水外科最易發(fā)生水、鈉等比例丟失細(xì)胞外液滲透壓正常病因：消化液急性丟失腸外瘺大量嘔吐體液喪失在感染區(qū)或軟組織區(qū)腹腔感染腸梗阻燒傷臨床表現(xiàn)：脫水表現(xiàn)舌、皮膚干燥等少尿不口渴低血容量表現(xiàn)喪失體重的5%休克表現(xiàn)喪失體重的67%診斷：病史癥狀實(shí)驗(yàn)室：血液濃縮尿比重增

4、高治療：原發(fā)病治療補(bǔ)充等滲液 按喪失體重百分比補(bǔ)給 用：平衡鹽 乳酸鈉復(fù)方氯化鈉 碳酸氫鈉等滲鹽水 （含Na+154mmol/L,含Cl- 103mmol/L)2.低滲性缺水失鈉多于失水細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài)病因：鈉丟失過多或補(bǔ)充過少者消化液持續(xù)性丟失大創(chuàng)面慢性滲液應(yīng)用排鈉利尿劑而未補(bǔ)鈉等滲性脫水時(shí)補(bǔ)水過多臨床表現(xiàn)：神志不清、鍵反射減弱或消失、昏迷惡心、嘔吐、視物模糊、神志淡漠、站立性暈倒癥 狀120休克重度130中度135疲乏、頭暈、手足麻木輕度尿鈉血清鈉（mmol/L)血壓診斷：血清鈉檢測：135mmol/L尿液檢測：尿比重： 1.010尿鈉、尿氯紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血尿素氮等治療：原則

5、積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充高滲鹽水隨時(shí)檢測、及時(shí)調(diào)整低滲性缺水補(bǔ)鈉公式：公式1日補(bǔ)充量1/2丟失量日生理需要量公式2需補(bǔ)鈉量（mmol)142mmol/L血鈉測得值(mmol/L)體重（kg)0.6（女性0.5）基本知識：17mmolNa+=lg鈉鹽日需量：水量：2000ml氯化鈉量：4.5g氯化鉀量：36g 尿量40ml/h高滲鹽水滴速100150ml/h晶膠比：32：13.高滲性缺水失水多于失鈉細(xì)胞外液呈高滲透狀態(tài)病因：水?dāng)z入不足水丟失過多臨床表現(xiàn)：缺水量（體重）輕度24口渴中度46明顯缺水表現(xiàn)（極度口渴、尿少等）重度6明顯缺水表現(xiàn)、精神癥狀、昏迷診斷：尿比重：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等血清鈉濃度：150m

6、mol/L治療：原則積極處理原發(fā)病分次補(bǔ)充低滲鹽水或等滲糖液隨時(shí)檢測、及時(shí)調(diào)整4.水中毒病因：抗利尿激素分泌過多腎功能不全，排尿能力下降機(jī)體攝入水過多或過多的靜脈輸液臨床表現(xiàn)：急性水中毒腦細(xì)胞腫脹，顱壓升高，精神癥狀腦疝出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)定位體征慢性水中毒被原發(fā)病覆蓋軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡唾液、眼淚增多診斷：Hb、HCT、ALB均降低血漿滲透壓降低，紅細(xì)胞平均容積增加治療：立即停止水分?jǐn)z入程度輕，水分排出癥狀即可緩解程度重，可用利尿劑補(bǔ)液量計(jì)算：依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重的百分比：喪失1體重，補(bǔ)液400500ml依據(jù)血鈉濃度：補(bǔ)水量（ml）血鈉測得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/

7、L)體重（kg）4日補(bǔ)液量1/2丟失量日生理需要量血鈉（mmol/L)尿鈉尿比重口渴紅細(xì)胞比容血壓等滲正常低滲135高滲150小結(jié)：小結(jié)：水和鈉的代謝紊亂（正常血鈉135-150mmol/L）類型特點(diǎn)病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治則等滲性缺水（急性，混合性）水和鈉成比例喪失，細(xì)胞外液迅速消化液急性喪失；體液喪失：腸梗阻，燒傷少尿，口不渴；血容量，血壓不穩(wěn)，休克血液濃縮，RBC , Hb Hct 尿比重 靜脈滴注平衡鹽或等滲鹽水；3000ml（依輕重程度給1/22/31低滲性缺水（慢性，繼發(fā)性）失鈉失水消化液持續(xù)丟失；大創(chuàng)面滲液；排鈉利尿藥；補(bǔ)水過多。135mmol/L ：乏力，手足麻木，口不渴；13

8、0 mmol/L ：血容量，腎濾過 ，站立性暈倒；120mmol/L ：肌痙攣，昏迷血鈉 135mmol/L 尿比重失鈉攝入水少；失水（汗）；糖尿病 尿尿少，口渴（缺水2%4%）；舌唇干燥，眼窩下陷（缺水4%6%）；狂燥、譫妄，昏迷（ 缺水6%）血鈉150mmol/L，血液極度濃縮尿比重補(bǔ)水量（ml）=血鈉測得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol./L） 體重（kg） 4水中毒（稀釋性低血鈉）體內(nèi)水潴留，血漿滲透壓循環(huán)血量 腎功能不全；攝入水過多急性水中毒表現(xiàn)為腦水腫，顱壓血液稀釋，血漿蛋白停水?dāng)z入利尿改善腦水腫二、體內(nèi)鉀的異常（一）低鉀血癥血清鉀濃度低于3.5mmol/L（正常3.55.

9、5mmol/L）稱為低鉀血癥。低鉀血癥時(shí)，機(jī)體的含鉀總量不一定減少，細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移時(shí)，情況就是如此。但是，在大多數(shù)情況下，低鉀血癥的患者也伴有體鉀總量的減少缺鉀（potassium deficit）。 原 因 鉀攝入減少 ：消化道梗阻、昏迷、手術(shù)后較長時(shí)間禁食的患者，不能進(jìn)食。兒童營養(yǎng)不良。鉀排出過多經(jīng)胃腸道失鉀：這是小兒失鉀最重要的原因 經(jīng)腎失鉀利尿藥的長期連續(xù)使用或用量過多 某些腎臟疾?。喝邕h(yuǎn)側(cè)腎小管性酸中毒急性腎小管壞死的多尿期 防治原則 防治原發(fā)疾病，去除引起缺鉀的原因如停用某些利尿藥等 補(bǔ)鉀最好口服，每天以40120mmol為宜。輸入液的鉀濃度不得超過40mmol/L，每小時(shí)滴

10、入的量一般不應(yīng)超過10mmol。靜脈內(nèi)補(bǔ)鉀時(shí)要定時(shí)測定血鉀濃度，作心電圖描記以進(jìn)行監(jiān)護(hù)。需補(bǔ)鉀46日后細(xì)胞內(nèi)外的鉀才能達(dá)到平衡 血清鉀濃度高于55mmol/L稱為高鉀血癥（hyperkalemia）。體內(nèi)鉀過多在理論上可以引起細(xì)胞內(nèi)鉀含量增高。但在實(shí)際上，高鉀血癥極少伴有可測知的細(xì)胞內(nèi)鉀含量的增高。 （二）高鉀血癥 原 因 鉀攝入過多：在腎功能正常時(shí)，因鉀攝入過多而引起高鉀血癥是罕見的 腎排鉀減少：這是引起高鉀血癥的主要原因。臨床上高鉀血癥最常見于不論何種原因引起的急性而嚴(yán)重的腎小球?yàn)V過率減少。任何原因引起的少尿也常伴有高鉀血癥。 細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過多：如酸中毒、缺氧，高鉀性周期性麻痹細(xì)胞和組織的

11、損傷和破壞（血管內(nèi)溶血嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合征 ）高血鉀癥狀主要是神經(jīng)肌肉癥狀，如肌肉酸痛、蒼白和肢體濕冷等一系列類似缺血現(xiàn)象。神經(jīng)及神經(jīng)肌肉聯(lián)接處的興奮性抑制，可發(fā)生心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)心跳變慢及心律不整，引起循環(huán)機(jī)能衰竭，甚至引起纖維性顫動(dòng)，最后，心臟停跳于舒張期。高血鉀時(shí)，當(dāng)其他癥狀不明顯時(shí)，心電圖呈現(xiàn)顯著的改變，血鉀高于6-7mmol/L時(shí)，T波高價(jià)而基底較窄，Q-T間期延長；當(dāng)血鉀升高達(dá)10mmol/L時(shí)，會出現(xiàn)異常增寬的QRS波群。有時(shí)心電圖變化與血鉀濃度不一定完全一致，甚至血K+高達(dá)8mmol/L，而心電圖仍無明顯變化者也有之。血清鈣正常值為2.252.75mmol/L低鈣血癥高

12、鈣血癥（三）鈣的異常低鈣血癥(hypocalcemia)血鈣低于2mmol/L見于甲狀旁腺受損害、急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功衰、胰瘺或小腸瘺、某些腫瘤(如甲狀腺髓樣癌、肺癌、前列腺癌等)可分泌降鈣素。低鈣血癥-表現(xiàn)引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀。如：易激動(dòng)手足指尖麻木或針刺感、繼而手足抽搐或疼痛腱反射亢進(jìn)，耳前叩擊試驗(yàn)(Chvostek征)束臂試驗(yàn)(Trousseau征)陽性。低鈣血癥-治療補(bǔ)充鈣劑：10%葡萄糖酸鈣20ml 25%葡萄糖20ml 緩慢靜注 必要時(shí)可重復(fù)，23次/日 慢性：鈣劑+D3終止抽搐：地西泮10mg iv or im糾正堿中毒鎂總量 1000mmol （23.5g）細(xì)胞外液 1%正常血鎂濃度為 0.70 1.10 mmol/L（四）鎂的異常低鎂血癥(hypomagnesemia)血鎂低于0.70mmol/L見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、長期消化液丟失、長期禁食或大部小腸切除術(shù)后未補(bǔ)鎂。低鎂血癥-表現(xiàn)引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀。如：手足抽搐、眼球震顫，易激動(dòng)，Ch