用藥指導-第一章緒論

1、用藥指導第一章 緒論藥物（drug）：是指能影響和調節(jié)生理、生化和病理過程，用以診斷、預防、治療疾病的物質，是人類與疾病作斗爭的重要武器。一、 藥物的定義二、 藥物的發(fā)展史神農本草經(jīng)中國現(xiàn)存最早的一部藥物學典籍漢代（206BC220BC）正式編撰神農本草經(jīng)（大約公元一世紀成）記載藥物365種，不少流傳至今，如人參、甘草、當歸、麻黃、大黃二、 藥物的發(fā)展史本草經(jīng)集注陶弘景將神農本草經(jīng)整理補充，增加漢魏名醫(yī)所用藥物365種首創(chuàng)用自然屬性分類方法，分為玉石、草、木、果、菜、有名未用六類，確立綜合本草的基本格式并增加了產(chǎn)地，采集時間和加工方法等，大大豐富了神農本草經(jīng)的內容二、 藥物的發(fā)展史唐新本草或新

2、修本草載藥844種附有藥物圖譜，首創(chuàng)了中國本草著作圖文對照的先例中國第一部官修本草書二、 藥物的發(fā)展史本草綱目五十二卷，十六綱，六十類用近三十年時間編成，收載藥物1892種，附藥圖1000余幅，闡發(fā)藥物的性味、主治、用藥法則、產(chǎn)地、形態(tài)、采集、炮制、方劑配伍等，并載附方11000多個集我國10世紀之前藥學成就之大成。被國外學者譽為中國的百科全書二、 藥物的發(fā)展史葛洪肘后備急方中“青蒿一握，以水二升漬，絞取汁，盡服之?！倍?藥物的發(fā)展史埃伯斯醫(yī)藥籍（Ebers Papuras）約公元前1500年，是兩個最古老的醫(yī)學著作之一，是古埃及保存最完好的最古老的醫(yī)療文件內容包括一定程度的人體結構，心臟和

3、血管的運作知識，包含解破學、生理學、毒理學、法術和治療記錄。醫(yī)藥籍中有一些動物、植物和礦物以及一些疾病的治療現(xiàn)在仍然存在二、 藥物的發(fā)展史18世紀末生理學和化學發(fā)展為現(xiàn)代藥理學發(fā)展奠定基礎Francois Magendie 被認為是實驗生理學的先驅Fredrick Surturner 從罌粟中分離出嗎啡，純化合物的出現(xiàn)使得能夠反復定量，從而產(chǎn)生科學的藥理學二、 藥物的發(fā)展史發(fā)展趨勢：由原來的系統(tǒng)、器官水平深入到細胞、亞細胞、分子和量子水平由此形成許多新的研究領域和分支學科三、 合理用藥合理用藥基本概念： 合理使用藥物是指運用醫(yī)藥學綜合知識及管理學知識指導臨床用藥。就是以醫(yī)藥理論為指導，在充分辨

4、析疾病和掌握藥物性能特點的基礎上，安全、有效、簡便、經(jīng)濟地使用藥物，達到以最小的投入，取得最大的醫(yī)療和社會效益之目的。 合理用藥是一個相對的、動態(tài)發(fā)展的。 合理用藥的意義： 合理用藥是在充分考慮患者用藥后獲得的效益與承擔的風險后所做出的最佳選擇。合理用藥與廣大群眾的切身利益息息相關，是用藥安全、有效、簡便、經(jīng)濟的保障。合理用藥可以經(jīng)濟有效地利用衛(wèi)生資源，取得最大的醫(yī)療和社會效益。 合理用藥的目的： （1）最大限度地發(fā)揮藥物治療效能，將藥物的不良反應降低到最低限度，甚至于零。 （2）使患者用最少的支出，冒最小的風險，得到最好的治療效果。 （3）最有效的利用衛(wèi)生資源，減少浪費，減輕患者的經(jīng)濟負擔。

5、 （4）方便患者使用所選藥物。三、 合理用藥藥物的體內過程：藥物由給藥部位進入機體，再由機體排出，經(jīng)歷吸收、分布、代謝和排泄的過程。藥物的體內過程與藥物的起效時間、作用強度和維持時間有著密切關系。三、 合理用藥藥物的吸收消化道吸收注射部位的吸收肺部吸收經(jīng)皮吸收口腔吸收胃吸收小腸吸收直腸吸收不同給藥途徑藥物吸收快慢依次為：腹腔注射吸入舌下直腸肌內注射皮下注射口服皮膚三、 合理用藥影響藥物吸收的因素藥物的理化性質藥物的劑型首過效應吸收環(huán)境（藥物分子大小、離子化程度和脂溶性）（某些藥物在通過胃腸黏膜和肝臟時，部分可被代謝失活，進入體循環(huán)藥量減少）（硝酸甘油采用舌下、靜脈滴入等方式給藥）三、 合理用藥

6、藥物的分布：不論哪種給藥途徑，藥物進入血液后，再隨血液運至機體各組織藥物分布有明顯的規(guī)律：藥物首先分布于腦、心、肝、腎等血流量相對較大的器官組織，然后再分布到肌肉、皮膚或脂肪等血流量相對較小的組織，這種現(xiàn)象稱為藥物再分布。藥物在體內分布是有選擇性的，碘集中分布于甲狀腺組織，鏈霉素主要分布于細胞外液，灰黃霉素以脂肪、皮膚和毛發(fā)等組織分布較多，能沉積在皮膚角質和新生的毛發(fā)、指（趾）甲角質部分。影響藥物分布因素主要有：藥物與血漿蛋白結合和體內特殊屏障等。三、 合理用藥藥物的代謝：藥物進入機體后，發(fā)生化學結構的改變稱其為生物轉化或轉化，形成新的物質稱為代謝產(chǎn)物。藥物在體內發(fā)生轉化的器官主要是肝臟，腸、

7、腎、肺和腦也是藥物的代謝部位。肝藥酶首過效應三、 合理用藥藥物的排泄：血液循環(huán)中的藥物或代謝物經(jīng)機體的排泄器官或分泌器官排出體外的過程腎臟是藥物排泄的主要臟器，其他還有膽道、腸道、唾液腺、乳腺、汗腺、肺、皮膚等。三、 合理用藥三、 合理用藥藥物的血漿半衰期（t1/2）：是指血漿濃度下降一半所需要的時間，是臨床確定給藥間隔重要參數(shù)之一。按半衰期的長短不同將藥物分類：超短效為t1/2 24h。三、 合理用藥臨床常用的多次給藥的方法有：等劑量等間隔給藥 等劑量等間隔給藥是臨床常用的常規(guī)給藥方法。給藥劑量與穩(wěn)態(tài)濃度成正比。不改變給藥間隔，穩(wěn)態(tài)濃度隨著每次給藥劑量增加而提高，而達到穩(wěn)態(tài)濃度時間不變。間隔

8、給藥 當給藥劑量不變，給藥間隔大于t1/2 ，藥物時量曲線呈脈沖式變化，藥物濃度無累積現(xiàn)象。如糖皮質激素采用隔日療法，可減少其不良反應。負荷量與維持量給藥 為了滿足臨床治療要迅速達到療效需要，可采用負荷量的給藥方法，即首次劑量加倍。對于半衰期長的一些藥物，要迅速達到穩(wěn)態(tài)濃度，常采用負荷量的給藥方法，讓穩(wěn)態(tài)濃度提前到達，隨后改用維持量。三、 合理用藥藥物作用：是指藥物與機體生物大分子相互作用所引起的初始作用，是動因。藥物的治療作用：是指患者用藥后所引起的符合用藥目的的作用，有利于改變病人的生理、生化功能或病理過程，使患者的機體恢復正常。藥物的治療作用對因治療 用藥后消除了原發(fā)致病因子，徹底治愈疾

9、病對癥治療 用藥后改善了患者的癥狀三、 合理用藥藥物的不良反應：凡是不符合用藥目的并給患者帶來不適或痛苦的反應統(tǒng)稱為藥物的不良反應。藥物不良反應副作用毒性反應變態(tài)反應后遺效應繼發(fā)反應特異質反應三、 合理用藥1961年反應停事件沙利度胺1959年，西德各地出生過手腳異常的畸形嬰兒。倫茲博士對這種怪胎進行了調查，于1961年發(fā)表了“畸形的原因是反應停”，使人們大為震驚。反應停是妊娠的母親為治療阻止女性懷孕早期的嘔吐服用的一種藥物，它就是造成畸形嬰兒的原因。在懷孕一二個月之間，服用了反應停的母親便生出這樣的畸形兒。這種嬰兒手腳比正常人短，甚至根本沒有手腳。截至1963年在世界各地，如西德、美國、荷蘭

10、和日本等國，由于服用該藥物而誕生了12 000多名這種形狀如海豹一樣的可憐的嬰兒。己烯雌酚與少女陰道癌19661969年間，美國波士頓市婦科醫(yī)院的大夫們在較短的時間里先后發(fā)現(xiàn)有8名十多歲的少女患陰道癌，比同年齡組一個世紀以來報道的總數(shù)還多。經(jīng)過深入的調查，證明這些病例的發(fā)生與患者母親妊娠期間服用己烯雌酚保胎有因果關系。服藥婦女所生的女兒患此癌的危險性比不服藥的高出132倍。其他醫(yī)院也陸續(xù)有報道，至1972年，各地共收到91例825歲的陰道癌患者的報告，其中49例患者的母親在妊娠期間服用過己烯雌酚。三、 合理用藥三、 合理用藥非那西丁、磺胺酏劑與腎臟損害非那西丁曾是一種廣泛使用的解熱鎮(zhèn)痛藥。19

11、53年后，歐洲許多國家，特別是瑞士、西德、捷克等國家突然發(fā)現(xiàn)腎臟病人大量增加。調查后證實這種腎病增加主要是服用非那西丁所致。歐洲報告2 000例，美國報告100例，其中有幾百人死于慢性腎功能衰竭。這些國家采取緊急措施，限制含非那西丁藥物出售后，這類腎病病人的數(shù)目明顯下降，但有的病人即使停用非那西丁長達8年，還可因腎功能衰竭而死亡。1937年，美國馬森吉爾藥廠未經(jīng)有關部門批準，采用工業(yè)溶劑二甘醇代替酒精，生產(chǎn)一種磺胺酏劑，治療感染性疾病。時至該年910月間，在南方開始發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭的病人大量增加。后經(jīng)調查證實與該公司生產(chǎn)的磺胺酏劑有關。該事件共發(fā)現(xiàn)358人受此劑影響損害其腎臟，死亡107人。三、

12、 合理用藥二硝基酚、三苯乙醇與白內障20世紀30年代，美國、巴西等國許多人用二硝基酚作為一種減肥藥。20年后，這些國家發(fā)現(xiàn)白內障病人大量增加，調查證明是由于廣泛應用二硝基酚所致。服用此藥的人數(shù)超過100萬人，白內障的發(fā)生率約為1，甚至有人在停藥一年后才發(fā)生白內障。三苯乙醇為一種降膽固醇藥，于20世紀50年代后期上市，臨床上很快就發(fā)現(xiàn)該藥能引起脫發(fā)、皮膚干燥，男性乳房增大、陽痿、視力下降、白內障。美國有幾十萬人服用過此藥，引起白內障的約千人。三、 合理用藥二碘二乙基錫與中毒性腦炎1954年，法國巴黎附近的一個小鎮(zhèn)，一位藥劑師制售一種含二碘二乙基錫的制劑，用其治療感染性疾病，引起270人中毒，出現(xiàn)

13、頭痛、嘔吐、痙攣、虛脫、視力喪失等中毒性腦炎的癥狀，死亡110人。三、 合理用藥氨基比林與白細胞減少癥1897年氨基比林首先在歐洲上市后，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)服用此藥的病人發(fā)生了口腔炎、發(fā)熱、咽喉痛等癥狀。化驗檢查發(fā)現(xiàn)：末梢血中白細胞特別是粒細胞減少，后證明氨基比林能引起嚴重的白細胞減少癥，導致種種感染。到1934年，僅美國就有1981人死于本病。1938年，美國將其從法定藥物目錄中刪去，此后美國的此病就明顯減少。三、 合理用藥氯碘羥喹與亞急性脊髓視神經(jīng)病氯碘羥喹是1933年上市的抗阿米巴藥物，后發(fā)現(xiàn)它能防治旅行者腹瀉，因此迅速風行于許多國家。50年代后期，日本醫(yī)生發(fā)現(xiàn)許多人患亞急性視神經(jīng)炎(簡稱SMON病)，患者可有雙足麻木、刺痛、無力、癱瘓、失明癥狀。日本厚生省于1967年撥款成立專門委員會，對該病的病因進行流行病學調查，4年后，查清氯碘羥喹與SMON病的因果關系。日本因服用此藥而患該病