乳房疾病講稿

1、乳房疾病講稿乳房疾病本章所需掌握內(nèi)容: 乳房的檢查方法* 乳房腫塊的鑒別診斷要點(diǎn)*急性乳房炎的診斷* 急性乳房炎的預(yù)防*急性乳房炎的治療* 乳腺囊性增生病的診斷* 乳腺囊性增生病的處理* 乳癌的病理分型* 乳癌的臨床表現(xiàn)* 乳癌的轉(zhuǎn)移途徑* 乳癌的診斷方法* 乳癌的外科治療原則* 乳癌的預(yù)后*解剖生理概要 乳腺有腺葉(1520)，腺小葉，乳管和腺泡組成，腺葉和乳管均以乳頭為中心呈放射狀排列。乳管靠近開口的13段略為膨大。Cooper韌帶。 乳頭，乳暈，外上象限，外下象限，內(nèi)下象限，內(nèi)上象限，腋尾部。 乳腺是許多內(nèi)分泌腺的靶器官。 二捫診 了解乳房有無腫塊及性質(zhì)。 1乳房檢查的順序：內(nèi)上外上外下

2、內(nèi)下中央（乳頭、乳暈）區(qū)。 2腫塊：記錄大小、外形是否規(guī)則、硬度？邊界清楚？表面光滑？周圍組織粘連情況。 3 腋窩淋巴結(jié)： 四組：中央組胸肌組肩胛下組鎖骨上、下組。記錄位置、數(shù)字、大小、硬度及移動(dòng)度。 三特 殊檢查1乳頭溢液 血性溢液乳管內(nèi)乳頭狀瘤、少見乳管內(nèi)癌。 棕褐色溢液乳管阻塞的乳管內(nèi)乳頭狀瘤/ 因上皮增生而有乳頭狀體形成的乳房囊性增生病。 黃色或黃綠色溢液乳房囊性增生病，少見于乳癌。 乳汁樣溢液停止哺乳后，如合并閉經(jīng)，可能是垂體前葉功能亢進(jìn)。 漿液樣溢液正常月經(jīng)期、早期妊娠、或乳房囊性增生病。 914溢液者有乳癌，溢液涂片找癌細(xì)胞有助于確定溢液的原因，但陰性者不能完全除外乳癌的可能。

3、3活組織檢查 組織學(xué)檢查是確定腫塊性質(zhì)最可靠的方法。 活切病檢：有促進(jìn)癌轉(zhuǎn)移的可能。 針吸細(xì)胞學(xué)檢查：8090。 4其它 液晶熱圖像：腫瘤的溫度高于正常組織。 B-US： 同位素32P掃描： 急性乳房炎 一病因 除產(chǎn)后全身抵抗力下降以外，有二種原因： 1乳汁淤積 乳頭過小或內(nèi)陷； 乳汁過多或吸奶過少； 乳管不通。2細(xì)菌侵入 細(xì)菌沿淋巴管侵入/ 經(jīng)乳管侵入。 臨床表現(xiàn) 可分三期：瘀乳期、浸潤(rùn)期、膿腫期。 第一階段：乳房脹痛、乳汁郁積、皮膚紅熱； 第二階段：乳房跳痛；寒戰(zhàn)、高熱、WBC十 DC升高，腋窩淋巴結(jié)腫大； 第三階段：膿腫形成：局部有波動(dòng)或穿刺有膿。 切開引流示意治療 1停哺乳，防治乳汁淤

4、積：乙烯雌酚 5mg Tid。 2局部熱敷或理療。 3應(yīng)用抗菌素：青霉素局封；抗生素或磺胺類藥物全身應(yīng)用。 4膿腫切口引流：切口選擇：弧形切口：乳暈?zāi)撃[，乳房深部及乳房后膿腫。放射狀切口：乳房淺膿腫 引流要點(diǎn)：麻醉要完善；低位、對(duì)口引流；溝通間隔，充分引流；記清引流條數(shù)目。 預(yù)防 糾正乳頭內(nèi)陷； 養(yǎng)成良好哺乳牙慣； 盡量排空多余乳汁； 預(yù)防乳頭損傷； 經(jīng)常清潔乳頭； 注意嬰兒口腔衛(wèi)生。 治療 無特殊的方法，但多數(shù)在數(shù)月12年間可以自行緩解，多不需特殊治療。 中藥逍遙散。 雄激素、三苯氧胺。 上述治療無效、發(fā)現(xiàn)局部病變有明顯改變時(shí)，應(yīng)行活組織檢查：如上皮細(xì)胞增生顯著，可以行單純?nèi)榉壳谐g(shù)；證實(shí)有

5、惡變時(shí)，則行乳房根治性切除術(shù)。 乳房纖維腺瘤 一病因 與雌激素作用活躍有關(guān)。1825歲多發(fā)；15為多發(fā)性。 二臨床表現(xiàn)主要是乳房腫塊，與月經(jīng)周期無關(guān)。多見于乳房外上象限，75單發(fā)，少數(shù)多發(fā)。質(zhì)硬、光滑、活動(dòng)。有惡變的可能。 三手術(shù)切除，腫塊應(yīng)常規(guī)送病檢。 乳管內(nèi)乳頭狀瘤 一病理 可見于任何年齡的成年婦女，4050歲多發(fā)。多發(fā)生于大乳管近乳頭的膨大部分，瘤體很小，帶蒂而有絨毛。 二臨床表現(xiàn) 1乳頭血性溢液： 2局限性疼痛：當(dāng)較大的腫瘤堵塞乳管時(shí)。 3 可以經(jīng)乳管造影見有膨大的乳管。 三處理 因有68病例發(fā)生惡變，應(yīng)早期手術(shù)切除。 1在出血乳管內(nèi)插入探針，沿探針作放射狀切口，楔形切除包括病變?nèi)楣茉?/p>

6、內(nèi)的乳腺組織。 2年齡大的婦女，可行單純?nèi)魏吻谐g(shù)。 3 惡變時(shí)行乳癌根治術(shù) 乳 癌 乳癌是女性最常見的惡性腫瘤。在我國(guó)占全身各種惡性腫瘤的710；男性占全部乳癌1。 一病因 1發(fā)病二個(gè)高峰期：4549歲（更年期）和6064歲。4549歲與腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生雌激素有關(guān)。6064歲與腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生雄激素有關(guān)。 2E1（雌酮）有明顯的致癌作用。E2、E3則有抗癌作用。 3 與生育和哺育的關(guān)系：未生育、晚生育或未哺乳的乳癌發(fā)病率高。 二. 病理類型 乳腺癌有多種分型方法，目前國(guó)內(nèi)多采用以下病理分型。 1非浸潤(rùn)性癌 包括導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌及乳頭濕疹樣乳腺癌。此型屬早期，預(yù)后較好。 2早期浸潤(rùn)性癌 包括早

7、期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌潤(rùn))，早期浸潤(rùn)性小葉癌。此型仍屬早期，預(yù)后較好。 3浸潤(rùn)性特殊癌 包括乳頭狀癌，髓樣癌，小管癌，腺樣囊性癌，粘液腺癌，大汗腺樣癌，鱗狀細(xì)胞癌等。此型分化一般較高，預(yù)后尚好。 4浸潤(rùn)性非特殊癌 包括浸潤(rùn)性小葉癌，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，硬癌，髓樣癌，單純癌，腺癌等。此型一般分化低，預(yù)后較上述類型差，且是乳腺癌中最常見的類型，占80，但判斷預(yù)后尚需結(jié)合疾病分期等因素。 5其他罕見癌。 三. 轉(zhuǎn)移途徑 1. 局部擴(kuò)展 癌細(xì)胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延，繼而侵及Cooper韌帶和皮膚。 2. 淋巴轉(zhuǎn)移 主要途徑有：癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵入同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，然后侵入鎖骨下淋巴結(jié)以至鎖骨上淋巴結(jié)，進(jìn)而可

8、經(jīng)胸導(dǎo)管(左)或右淋巴管侵入靜脈血流而向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)淋巴管，沿著乳內(nèi)血管的肋間穿支引流到胸骨旁淋巴結(jié)，繼而達(dá)到鎖骨上淋巴結(jié)，并可通過同樣途徑侵入血流。以前一途徑為多數(shù)，根據(jù)我國(guó)各地乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)后病理檢查結(jié)果，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為60，胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2030。后者原發(fā)灶大多數(shù)在乳房?jī)?nèi)側(cè)和中央?yún)^(qū)。癌細(xì)胞也可通過逆行途徑轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)。3血運(yùn)轉(zhuǎn)移 以往認(rèn)為血運(yùn)轉(zhuǎn)移多發(fā)生在晚期，這一概念已被否定。研究發(fā)現(xiàn)有些早期乳腺癌已有血運(yùn)轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞可經(jīng)淋巴途徑進(jìn)入靜脈，也可直接侵入血循環(huán)而致遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為肺、骨、肝。 四. 臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn)是患側(cè)乳房出現(xiàn)無痛

9、、單發(fā)的小腫塊，腫塊質(zhì)硬，表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳房?jī)?nèi)不易被推動(dòng)。隨著腫瘤增大，可引起乳房局部隆起。若累及Cooper韌帶，可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，即所謂“酒窩征”。鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵入乳管使之縮短，可把乳頭牽向癌腫一例，進(jìn)而可使乳頭扁平、回縮、凹陷。癌塊繼續(xù)增大，如皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞，引起淋巴回流障礙，皮膚呈“桔皮樣”改變。 乳腺癌發(fā)展至晚期，可侵入胸筋膜、胸肌，以至癌塊固定于胸壁而不易推動(dòng)。如癌細(xì)跑侵入大片皮膚，可出現(xiàn)多數(shù)小結(jié)節(jié)，甚至彼此融合。有時(shí)皮膚可潰破而形成潰瘍，這種潰瘍常有惡臭，容易出血。 乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移最初多見于腋窩。腫大淋巴結(jié)質(zhì)硬、無痛、可被推

10、動(dòng)；以后數(shù)目增多，并融合成團(tuán)，甚至與皮膚或深部組織粘著。乳腺癌轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。 乳腺癌橘皮樣變特殊類型乳癌 1.炎性乳腺癌并不多見，特點(diǎn)是發(fā)展迅速、預(yù)后差。局部皮膚可呈炎癥樣表現(xiàn)，開始時(shí)比較局限，不久即擴(kuò)展到乳房大部分皮膚，皮膚發(fā)紅、水腫、增厚、粗糙、表面溫度升高。 2.乳頭濕疹樣乳腺癌少見，惡性程度低，發(fā)展慢。乳頭有搔癢、燒灼感，以后出現(xiàn)乳頭和乳暈的皮膚變粗糙、糜爛如濕疹樣，進(jìn)而形成潰瘍，有時(shí)覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮。部分病例于乳暈區(qū)可捫及腫塊。較晚發(fā)生腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 特殊形式乳腺癌濕疹樣乳腺癌（乳頭Pagets disease）炎性乳癌 乳房紅、腫、增大，無腫塊五. 診斷

11、 詳細(xì)詢問病史及臨床檢查后，大多數(shù)乳房腫塊可得出診斷。但乳腺組織在不同年齡及月經(jīng)周期中可出現(xiàn)多種變化，因而應(yīng)注意體格檢查方法及檢查時(shí)距月經(jīng)期 的時(shí)間。乳腺有明確的腫塊時(shí)診斷一般不困難，但不能忽視一些早期乳腺癌的體征，如局部乳腺腺體增厚、乳頭溢液、乳頭糜爛、局部皮膚內(nèi)陷等，以及對(duì)有高危因素的婦女可應(yīng)用一些輔助檢查。診斷時(shí)應(yīng)與下列疾病鑒別：纖維腺瘤、乳腺囊性增生病、漿細(xì)胞性乳腺炎、乳腺結(jié)核。 乳癌的分期 方法很多，現(xiàn)多數(shù)采用國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)建議的T(原發(fā)癌瘤)、N(區(qū)域淋巴結(jié))、M(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)分期法(1988年修訂)。 0 期：TisN0M0；期：T1N0M0；期：T01NlM0，T2N0lM0，T3

12、N0M0；期：T02N2M0，T3Nl2M0，T4任何N M0，任何T N3M0； 期：包括Ml的任何TN。 六. 預(yù)防 乳腺癌病因尚不清楚，目前尚難以提出確切的病因?qū)W預(yù)防(一級(jí)預(yù)防)。但重視乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)(二級(jí)預(yù)防)，經(jīng)普查檢出病例，將提高乳腺癌的生存率。不過乳腺癌普查是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，要有周密的設(shè)計(jì)、實(shí)施計(jì)劃及隨訪，才能收到效果。目前一般認(rèn)為乳房鉬靶攝片是最有效的檢出方法。 七. 治療 手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療方法之一，還有輔助化學(xué)藥物、內(nèi)分泌、放射、免疫治療，以至晚近的生物治療，后者還被譽(yù)為乳腺癌治療的曙光。 對(duì)病灶仍局限于局部及區(qū)域淋巴結(jié)的患者，手術(shù)治療是首選。手術(shù)適應(yīng)證為國(guó)際臨床

13、分期的0、I、及部分期的病人。已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身情況差、主要臟器有嚴(yán)重疾病、年老體弱不能耐受手術(shù)者屬手術(shù)禁忌。 (一)手術(shù)治療 1乳腺癌根治術(shù) 手術(shù)應(yīng)包括整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)的整塊切除。皮膚切除范圍一般距腫瘤3cm，手術(shù)范圍上至鎖骨，下至腹直肌上段，外至背闊肌前緣，內(nèi)至胸骨旁或中線。該術(shù)式可清除腋下組、腋中組及腋上組三組淋巴結(jié)。 2乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù) 即在上述清除腋下、腋中、腋上三組淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，同時(shí)切除胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈及其周圍的淋巴結(jié)(即胸骨旁淋巴結(jié))。 3乳腺癌改良根治術(shù)有兩種術(shù)式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；一是保留胸大、小肌。4全乳房切除術(shù) 手術(shù)范圍必須切除整個(gè)乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。該術(shù)式適宜于原位癌、微小癌及年邁體弱不宜作根治術(shù)者。5保留乳房的乳腺癌切除術(shù) 手術(shù)包括完整切除腫塊及腋淋巴結(jié)清掃。術(shù)后必須輔以放療、化療。 (二)化學(xué)藥物治療 浸潤(rùn)性乳腺癌術(shù)后應(yīng)用化學(xué)藥物輔助治療，可以改善生存率。乳腺癌是實(shí)體瘤中應(yīng)用化療最有效的腫瘤之一，化療在整個(gè)治療中占有重要的地位。 常用的