臨證病機思路的構建課件

1、臨證病機思路的構建1.中醫(yī)學的核心內涵是什么 病機的主體地位 及其 “審證求因，審因論治”的 構建過程素問至真要大論 本乎天者，天之氣也，本乎地者地之氣也，天地合氣，六節(jié)分而萬物化生矣。故曰：謹守氣宜，無失病機，此之謂也。 帝曰：善。夫百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火，以之化之變也。經言盛者瀉之，虛者補之，余錫以方士，而方士用之，尚未能十全。余欲令要道必行，桴鼓相應，猶拔刺雪汗，工巧神圣，可得聞乎？岐伯曰：審察病機，無失氣宜，此之謂也。 中醫(yī)學的核心內涵何謂病機？ 一般而言病機是指： 病證發(fā)生、發(fā)展與變化的機理、機 要、機轉。病機病因病位關系2. 病機的基本構成病機的基本構成 病因 表象性、局部

2、性、屬性轉化 病位 內藏性、整體性、藏府辨證 關系 表現(xiàn)為在動態(tài)中的聯(lián)系性即交互性 “交互作用是事物的真正的終極原因?！?恩格斯自然辯證法 藏象學說黑箱理論的自發(fā)運用結果 藏藏于人體內活的器官及其生命過程（內藏） 象內藏的生命過程反映于機體外部的功能表現(xiàn) 所以：不能用“臟”取代“藏”。 素問：“六節(jié)藏象論”、“五藏生成論”、“五藏別論” 、 “藏氣法時論” 靈樞：“邪氣藏府病形”、“本藏”4.病機的基礎 藏象學說審證求因的思辨觀素問六節(jié)臟象論“帝曰：藏象何如？歧伯曰：心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈”靈樞本神“視其外應，以知其藏，則知其所病矣。” 張景岳：“象，形象也，藏居于內，形

3、見于外，故曰藏象?！惫茏拥財?shù)“上有丹砂者，下有黃金，上有磁石者，下有銅金，上有陵石者，下有鉛錫，上有赭者，下有鐵，此山之見榮者也?！?審證求因的思辨觀審證求因的思辨觀至真要大論之病機十九條 諸風掉眩，皆屬于肝；諸寒收引，皆屬于 腎；諸氣膹郁，皆屬于肺；諸濕腫滿，皆屬于 脾；諸痛癢瘡，皆屬于心；諸厥固泄，皆屬于 下；諸痿喘嘔，皆屬于上 發(fā)展：傷寒論太陽篇 桂枝湯證壞?。?“觀其脈癥，知犯何逆，隨癥治之”審證求因的思辨觀 審證 求因 審因論治審證求因的思辨觀 所謂審證求因就是在分析了臨床癥候群 三大要素的關聯(lián)性之后歸納出病機的思維 過程。 所謂審因論治就是依據(jù)病機確立治則，依據(jù)治則選定方劑，依據(jù)方

4、劑處方用藥的臨證過程即：理法方藥的統(tǒng)一性。 自然屬性 病機屬性 取類比象的象思維方法論之一 審證求因的思辨觀局部表現(xiàn)膚溫低、化膿遲 寒主收引青紫瘀斑、腫勢木硬、定痛 寒凝血瘀整體表現(xiàn)畏寒肢冷便溏溲清 寒為陰邪舌淡脈沉寒局部表現(xiàn)焮紅腫脹 暑為陽邪糜爛滲液 暑必夾濕化膿 熱盛肉腐整體表現(xiàn)倦怠胸悶、納呆便 溏 垢 暑濕易犯中焦舌紅苔黃膩暑局部表現(xiàn)瘡面色淡、滲液 濕為陰邪水泡、凹陷性水腫 重濁粘滯整體表現(xiàn)頭昏困重、胸脘脹悶 重濁粘滯便泄、舌淡苔白膩 阻滯氣機濕局部表現(xiàn)皮膚干燥、皸裂脫屑 燥盛則干整體表現(xiàn)口咽唇鼻干燥、眼干澀大便干結 易耗水津舌紅少津、苔干燥局部表現(xiàn)瘡面焮紅灼熱 火為陽熱之邪腫勢皮薄光澤

5、 升騰發(fā)越疼痛 火毒之劇、阻隔氣血易膿腐潰 陽熱熾烈，氣血沸騰整體表現(xiàn)口渴喜飲冷便結溲赤 陽熱之邪舌紅絳、苔黃、脈數(shù)火靈樞癰疽第八十一 夫血脈營衛(wèi)，周流不休，上應星宿，下應經數(shù)。寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復返故癰腫。寒氣化為熱，熱盛則腐肉，肉腐則為膿，膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當骨空，不得泄瀉，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮，經脈敗漏，熏于五藏，藏傷故死矣。 返回1 返回2 寒 ？ 寒氣化為熱，熱盛則腐肉， 肉腐則為膿. 紅腫熱痛化膿熱 中期 反之 初期 審證求因的病機符號 返回靈樞癰疽第八十一寒靈樞癰疽第八十一 返回2 筋 骨 髓 五臟 肝心肝脾肺腎腎

6、封藏之本 初 中 后（極） 厥 脫 腫 膿 潰 內攻臟腑氣滯血瘀 瘀滯化熱 熱毒熾盛 陰竭 陽亡單純性炎 化膿性炎 壞疽性炎 休克代償 休克失代償靈樞癰疽第八十一審證求因的思辨觀 由表及里的思維方法 藏象學說所約定的 東方哲學象思維的屬性 不可分割的發(fā)生學品質 尤其適宜于對宏觀和活體生命的復雜性研究 方法論之三情志內傷情志內傷怒脾肝憂氣火痰瘀毒腫塊頸：瘰疬、癭瘤乳：乳腺增生癥、乳癰臟腑：巖或有因素病位病理因素臨床資料誘因辨證二層次辨證一層次局部癥狀房室損傷房室損傷腎者精之處也腎骨關節(jié)陽虛生痰流痰的臨床證候風寒痰濁腎骨寒凝血瘀脫疽的臨床證候寒邪肺腎主骨灼津為痰瘰疬的臨床證候虛火、痰主氣、藏精整局

7、或有因素辨證第二層次辨證第一層次臨床資料5.關于屬性的轉化 辯證風 善行而數(shù)變 處所的變化氣 喜緩而怒甚 時段的變化瘀 皮下淤血 定痛、定塊膿 有如雞啄 波的傳導6.綜上述充分顯示出中醫(yī)學系統(tǒng)屬性的合理內核 非加和原理 聯(lián)系性原理 動態(tài)性原理 有序性原理困惑和選擇這是一個深刻的理論和實踐問題。其難度在于當今的主流醫(yī)學是西醫(yī)，中醫(yī)是特色醫(yī)學，學習中醫(yī)必須掌握或基本掌握西醫(yī)學。而中西醫(yī)的核心思想又是如此的不同，尤其在臨床思維方面。8.中西醫(yī)思維之比較 基于東方文化母體的中醫(yī)學強調的是天人相應的元整體觀，具有發(fā)生學的典型特征。其運用的是象思維,是一種通過對于臨床表象的客觀描述，運用中醫(yī)理論進行推理歸

8、納，以獲取病機進而處方用藥為目的的非理性思維。 它注重的是患病的人這一復雜開放巨系統(tǒng)內外信息流的普遍聯(lián)系,以“陰陽”、“藏象”、“氣血津液”、“衛(wèi)氣營血”、“正邪”等象思維要素來表征上述信息流的動態(tài)過程及其聯(lián)系；淡化的是對其空間中物的靜態(tài)的分析，這是中醫(yī)學在認識論方面的基本屬性。 中西醫(yī)思維之比較 這一屬性在其肇始之際便由東方哲學的創(chuàng)世說中獲得了堅實的基礎，其模型是從結果去推求病因，具有“黑箱”特征，這種源自周易、黃老學說的樸素系統(tǒng)論是構建中醫(yī)學的核心思想，這一思想在臨床上的表現(xiàn)形式就是以病機的主體地位及其審證求因的構建過程為主要內涵的關系中心論。 中西醫(yī)思維之比較 基于西方文化母體的西醫(yī)學強

9、調的是天人對抗的合整體觀，具有組合學的典型特征。其運用的是建立在解剖學基礎上的分析定性、精確計量的概念思維，符合近代科技論有關科學的標準即：邏輯推理、數(shù)學描述、實證驗證的要求，屬于理性思維的范疇。 它注重的是病理形態(tài)，借助的是物化手段，強調的是結構修理，謀求的是消除物質病因，淡化的是對其時間中事物的動態(tài)的分析，這是西醫(yī)學在認識論方面的基本屬性。 。 中西醫(yī)思維之比較 這一屬性在其萌動之時便由西方哲學有關世界的本源原子論中獲得了發(fā)軔的動力，其模型是從病因導出結果，具有“白箱”特征，這種源自古希臘羅馬文明，盛于文藝復興時代的還原論是構建西醫(yī)學的核心思想。這一思想在臨床上的表現(xiàn)形式就是以靶點金標準為

10、主要內涵的實體中心論。 （系統(tǒng)醫(yī)學） 現(xiàn)代系統(tǒng)論 8. 認識論以及醫(yī)學發(fā)展的一般軌跡樸素系統(tǒng)論（整體觀） 社會心理生物 Ideal 人是機器 EBM、TrM、Syst biol、 PRO、PBL、CS、cas天人相應氣、易、道、儒病機關系 （近代西醫(yī)學） 還原論整體-聯(lián)系-動態(tài)-有序10.復雜性研究 突出的標志就是1984年美國圣菲研究所的成立，其宗旨是開展跨學科跨領域的對于復雜性事物的研究。他們把經濟、生態(tài)、免疫、胚胎、神經、計算機網絡等稱之為復雜適應系統(tǒng)(Complex Adaptive System，CAS）體現(xiàn)出了現(xiàn)代科學技術發(fā)展的綜合趨勢，反映了不同科學領域的共識，其代表人物是約翰霍

11、蘭(John Holland) “適應性造就復雜性”11.結語 這些確鑿的理論和實踐提示我們：制約當代中醫(yī)學說發(fā)展的主要機制是某些中醫(yī)從業(yè)者指導思想的異化，究其原因很多，但主觀認識的偏差是主要原因。 然而，這樣的評價并不排斥現(xiàn)代科學技術的運用。無論是從人類認識史的發(fā)展還是生產力與生產關系的矛盾運動而言，中醫(yī)藥學與近、現(xiàn)代科技之間不是對立的關系而是辯證的關系。個人認為 這是大系統(tǒng)時代中醫(yī)藥學生存、發(fā)展的基本模式。結語 辯證法的核心是對立統(tǒng)一。用之于系統(tǒng)研究就是強調還原 論方法和整體論方法的結合，分析方法與綜合方法的結合 ，定性描述與定量描述的結合，局部描述與整體描述的結合，確定性描述與不確定性描述的結合，靜力學描述與動力學描述的結合，理論方法與經驗方法的結合，精確方法與近