丙泊酚和異氟烷對(duì)老年病人全麻術(shù)后認(rèn)知功能影響的比較

1、丙泊酚和異氟烷對(duì)老年病人全麻術(shù)后認(rèn)知功能影響的比較【摘要】目的研究應(yīng)用丙泊酚和異氟烷麻醉對(duì)老年病人認(rèn)知功能的影響。方法選擇ASA級(jí)、無(wú)心腦血管疾病且未服用影響神經(jīng)精神系統(tǒng)功能的藥物在青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行擇期非心臟手術(shù)的病人30例，隨機(jī)分為兩組，每組15例，分別承受丙泊酚P組和異氟烷I組麻醉。兩組病人麻醉誘導(dǎo)均采用靜脈注射丙泊酚1.52.0g/kg，芬太尼34g/kg，維庫(kù)溴銨0.1g/kg。麻醉維持：P組靜脈泵注丙泊酚100150g/kgin，I組吸入1%2%異氟烷。術(shù)中監(jiān)測(cè)麻醉深度，并根據(jù)BIS值調(diào)整用藥量。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用病人自控靜脈鎮(zhèn)痛，方法為芬太尼8g/l，持續(xù)給藥2l/h，病人自控鎮(zhèn)

2、痛給藥0.5l/15in，鎮(zhèn)痛效果采用視覺(jué)模擬評(píng)分VAS評(píng)估。記錄術(shù)前、插管5in、切皮、拔管5in、術(shù)后1h、4h、24h、48h病人生命體征變化，并于術(shù)前及術(shù)后1h、4h、24h、48h，采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查ini-entalstateexainatin，SE評(píng)估病人認(rèn)知功能。記錄兩組病人手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量和輸液量。結(jié)果試驗(yàn)納入病人30例，全部進(jìn)入結(jié)果分析，中途無(wú)脫落。兩組病人一般資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血輸液量及出血量、各觀察點(diǎn)生命體征以及病人自控鎮(zhèn)痛效果視覺(jué)模擬評(píng)分組間比較，差異無(wú)顯著性P0.05。術(shù)后1h兩組SE評(píng)分及術(shù)后4hI組SE評(píng)分均較術(shù)前明顯下降，差異有顯著性P0.05，

3、術(shù)后4hP組SE評(píng)分較術(shù)前有所下降，但差異無(wú)顯著性P0.05，術(shù)后4hI組較P組SE評(píng)分下降，差異有顯著性P0.05。術(shù)后24h及48h兩組SE評(píng)分與術(shù)前比較差異無(wú)顯著性P0.05。結(jié)論承受丙泊酚或異氟烷麻醉的病人采用SE評(píng)估認(rèn)知功能，病人術(shù)后短期內(nèi)均出現(xiàn)認(rèn)知功能的降低?！娟P(guān)鍵詞】丙泊酚；異氟烷；老年人；認(rèn)知功能parisnfthegnitivefuntinftheinflueneinelderpatientsithprpflandisfluraneaftergeneralanesthesia【Keyrds】prpfl;isflurane;elderlypatients術(shù)后認(rèn)知功能障礙pstp

4、erativegnitivedysfuntin，PD是近年的研究熱點(diǎn)之一。有文獻(xiàn)證實(shí)，老年病人術(shù)后出現(xiàn)PD的發(fā)病率可高達(dá)44%61%1，臨床表現(xiàn)為記憶力受損，行為性格的改變，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的區(qū)分力下降等。關(guān)于PD的病因，目前尚不清楚，全麻藥的中樞作用機(jī)制可能是原因之一。本研究主要比較臨床常用的兩種全麻藥丙泊酚和異氟烷對(duì)老年病人全麻術(shù)后認(rèn)知功能影響。1對(duì)象與方法1.1對(duì)象選擇30例行擇期腹部外科手術(shù)胃癌根治術(shù)18例，結(jié)腸部分切除術(shù)12例的病人。男13例，女17例。年齡6578歲，體重5270kg，ASA級(jí)。凡有心腦血管疾病，以及服用影響神經(jīng)精神系統(tǒng)功能藥物的病人均被排除在外。采用抽簽法隨機(jī)分

5、為兩組，丙泊酚組P組和異氟烷組I組各15例。所有病人均簽訂知情同意書(shū)。1.2方法所有病人均無(wú)術(shù)前用藥。病人入手術(shù)室后，開(kāi)放上肢靜脈通路兩條，連接監(jiān)護(hù)。于10in內(nèi)測(cè)量病人血壓3次，取其平均值作為病人術(shù)前血壓。術(shù)中監(jiān)測(cè)BP、HR、SP2、EG，維持PET23040Hg。術(shù)中輸注乳酸林格氏液以及6羥乙基淀粉，晶膠比為1：2，根據(jù)需要輸血。麻醉誘導(dǎo)：兩組病人靜脈注射丙泊酚1.52.0g/kg，芬太尼34g/kg，維庫(kù)溴銨0.1g/kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后接heda210型麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。呼吸參數(shù)設(shè)定為，潮氣量：8l/kg，呼吸頻率：12次/in，氧流量1L/in。手術(shù)開(kāi)場(chǎng)1h后，查動(dòng)脈血?dú)猓鶕?jù)

6、結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。麻醉維持：P組靜脈泵注丙泊酚100150g/kgin，I組吸入1%2%異氟烷，兩組監(jiān)測(cè)BIS值，調(diào)整泵注異丙酚的速度和吸入麻醉藥的濃度，維持BIS值于4060，根據(jù)需要連續(xù)追加芬太尼50100g，術(shù)中連續(xù)追加維庫(kù)溴銨。兩組均于縫皮時(shí)停用丙泊酚和異氟烷。手術(shù)完畢病人自主呼吸恢復(fù)后，給予新斯的明1g、阿托品0.5g拮抗肌松。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用病人自控靜脈鎮(zhèn)痛，方法為芬太尼8g/l，持續(xù)給藥2l/h，病人自控鎮(zhèn)痛給藥0.5l/15in，鎮(zhèn)痛效果采用視覺(jué)模擬評(píng)分VAS評(píng)估。兩組病人均于術(shù)前、術(shù)后1h、4h、24h、48h，采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查ini-entalstateexainatin，

7、SE評(píng)估病人認(rèn)知功能見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及評(píng)估為第一作者，干預(yù)施行為全部作者，均經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，采用非盲法評(píng)估表1簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查ini-entalstateexaninatin，SE記錄術(shù)前、插管5in、切皮、拔管5in、術(shù)后1h、4h、24h、48h病人生命體征變化，以及病人術(shù)前、術(shù)后1h、4h、24h、48hSE評(píng)分。記錄兩組病人手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血量和輸液量。主要觀察指標(biāo)：1兩組病人在麻醉手術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)認(rèn)知功能的比較；2兩組病人在術(shù)中及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)生命體征的變化。2結(jié)果2.1描繪性統(tǒng)計(jì)2.2統(tǒng)計(jì)推斷3討論3.1可能影響術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生的因素老年人術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)記憶力、理解力、注意力降低

8、等認(rèn)知功能的損害已經(jīng)得到證實(shí)，Katherine等2報(bào)道，44.8%的病人術(shù)后612周仍存在有認(rèn)知功能紊亂，甚至有24.7%表現(xiàn)出嚴(yán)重的認(rèn)知功能損害。PD的發(fā)病原因尚不清楚，國(guó)外研究證實(shí)3，高齡、高血壓、糖尿并長(zhǎng)期服藥病史、酗酒、感官缺陷以及心理和環(huán)境因素都是PD的易發(fā)因素，而應(yīng)激反響、創(chuàng)傷、手術(shù)、術(shù)中出血和輸血、腦血流降低、腦血管微栓子形成、低血壓、術(shù)后低氧血癥以及血糖波動(dòng)、電解質(zhì)紊亂等都可以促進(jìn)PD的發(fā)生。張挺杰等4所做的回憶性研究還證實(shí)，PD的發(fā)病率與手術(shù)類(lèi)型有關(guān)，另外，合并PD的病人其他并發(fā)癥和死亡率也顯著增加。目前承受手術(shù)治療的老年人逐漸增加，因此，有關(guān)PD的研究對(duì)降低老年人術(shù)后并發(fā)

9、癥的發(fā)病率、進(jìn)步其術(shù)后生活質(zhì)量很有意義。3.2丙泊酚和異氟烷的中樞作用機(jī)制丙泊酚分子構(gòu)造特殊，進(jìn)入血腦屏障后，通過(guò)選擇性減少不同腦區(qū)域的血流并降低腦糖代謝率，減少了神經(jīng)元的興奮性活動(dòng)，一方面通過(guò)增強(qiáng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA與GABAA受體的結(jié)合或直接作用于GAGAA受體復(fù)合物，引起抑制性激發(fā)電位，開(kāi)放l通道增強(qiáng)了GABA的神經(jīng)抑制作用；另一方面通過(guò)抑制谷氨酸在中樞的釋放降低興奮性神經(jīng)元的活性，從而抑制了大腦皮層、皮層下區(qū)、丘腦和中腦，產(chǎn)生麻醉作用5。近年研究者發(fā)現(xiàn)，吸入麻醉藥并非是彌散性作用于整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)，而是選擇性作用于中樞相關(guān)核團(tuán)神經(jīng)元，其中海馬是參與吸入麻醉藥中樞作用的重要核團(tuán)。海馬是腦內(nèi)

10、具有學(xué)習(xí)和記憶功能的重要構(gòu)造，因此全麻藥對(duì)海馬的作用可能是術(shù)后產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙的根底6。3.3有關(guān)丙泊酚和異氟烷對(duì)認(rèn)知功能影響的實(shí)驗(yàn)室研究丙泊酚的麻醉作用主要通過(guò)易化和直接激活GABAA受體，使興奮性突觸活動(dòng)減弱實(shí)現(xiàn)的。長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)lng-terptentiatin，LTP和長(zhǎng)時(shí)程抑制lng-terdepressin，LTD是突觸可塑性的兩種表現(xiàn)形式，二者協(xié)調(diào)表達(dá)是學(xué)習(xí)和記憶可以正常表達(dá)的基矗目前已有多個(gè)研究機(jī)構(gòu)致力于全麻藥對(duì)認(rèn)知功能影響的實(shí)驗(yàn)室研究。Ei等7和謝玉波等8分別應(yīng)用細(xì)胞外記錄興奮性突觸后電位的方法和膜片鉗技術(shù)從整體動(dòng)物程度和腦片程度研究了丙泊酚對(duì)LTP和LTD的影響，結(jié)果證實(shí)丙泊酚

11、在易化LTD表達(dá)的同時(shí)，也損害LTP的維持，并提示這種影響可能是導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙的原因。ulley等9發(fā)現(xiàn)，6月齡青年和18月齡老年的Fisher344大鼠訓(xùn)練后吸入1.2%異氟烷和70%N22h，可明顯損害老年大鼠在放射迷宮RA中的記憶成績(jī)，而對(duì)青年大鼠的作用相反，且這種作用持續(xù)數(shù)周;假設(shè)不進(jìn)展訓(xùn)練而直接吸入1.2%異氟烷和70%N22h，那么可長(zhǎng)期損害青年和老年大鼠的空間記憶才能。顯然這種長(zhǎng)期記憶損害不能用吸入性麻醉藥的剩余作用來(lái)解釋，因?yàn)榇笫笪肼樽硭?4h后藥物已完全從體內(nèi)排除，anda等10也得出了類(lèi)似的結(jié)論。3.4本研究的意義多種因素可能影響PD的發(fā)生，如創(chuàng)傷、手術(shù)種類(lèi)、術(shù)中出

12、血和輸血、低血壓、電解質(zhì)紊亂等。因此本研究均選擇腹部外科手術(shù)病人，手術(shù)時(shí)間約3h，術(shù)中記錄出血及輸血量，調(diào)整麻醉深度維持病人各項(xiàng)生命體征根本平穩(wěn)，監(jiān)測(cè)血?dú)夥乐坞娊赓|(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，術(shù)后連接PA，消除術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反響。本研究嚴(yán)格控制上述非麻醉藥和麻醉方法的因素對(duì)PD的作用，因此兩組間SE結(jié)果的差異可以認(rèn)為是兩種麻醉藥物和麻醉方法不同所致。筆者的研究說(shuō)明，術(shù)后1h、4h承受丙泊酚或異氟烷麻醉的病人SE評(píng)分均下降，但術(shù)后24h、48hSE評(píng)分與術(shù)前相比差異無(wú)顯著性。這可能與術(shù)中監(jiān)測(cè)麻醉深度、根據(jù)BIS值調(diào)整用藥劑量、阻斷不良反射降低病人應(yīng)激反響、維持適宜麻醉深度有關(guān)。鑒于研究條件所限，筆者

13、未觀察到病人遠(yuǎn)期認(rèn)知功能變化，需在今后的研究中進(jìn)一步觀察。3.5SE的本卷須知目前臨床診斷PD尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究選擇簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查作為評(píng)估病人認(rèn)知功能的方法。SE通過(guò)問(wèn)答方式定量評(píng)估認(rèn)知功能，最高分為30分，24分為存在認(rèn)知功能障礙，假如病人術(shù)后SE評(píng)分小于術(shù)前超過(guò)2分，那么認(rèn)為病人有認(rèn)知功能下降11。SE測(cè)驗(yàn)包括17道問(wèn)題和2項(xiàng)操作，評(píng)分操作簡(jiǎn)單，可以準(zhǔn)確反映病人意識(shí)、定向力、理解力、記憶力的恢復(fù)情況。Anthny等12的研究說(shuō)明，SE的敏感性為87，特異性為82。但是由于神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試方法在靈敏度、變異性、練習(xí)效應(yīng)、封頂效應(yīng)等方面的局限性，以及存在病人的情緒反響等不確定因素13，因此

14、要進(jìn)一步明確有關(guān)兩種麻醉方法對(duì)病人認(rèn)知功能的影響，尚需擴(kuò)大研究病例數(shù)量進(jìn)展分析。綜上所述，承受丙泊酚或異氟烷麻醉的病人采用SE評(píng)估認(rèn)知功能，病人術(shù)后短期內(nèi)均出現(xiàn)認(rèn)知功能的降低，降低的原因那么需要進(jìn)一步研究。【參考文獻(xiàn)】1illias-RussP，UrquhartBL，SharrkNE，etal.Pst-perativedeliriu：preditrsandprgnsisinelderlyrthpedipatiens.JAeriatrS，1992，408：759-767.2GrihnikKP，LjsseluidenAJ，DAiTA，etal.gnitivedelineafterajrnnardiaperatins：apreliingaryprspetivestudy.AnnThraSurg，1999，68：1786-1791.3GallinatJ，llerH.Pstperativedeliriu：riskfatrs，prphylaxisandtreatent.Anesthesist，1999，48：507-518.7eiH，Xing，YangS，etal.Prpflfailitatesthedevelpentflng-terdepressinLTDandipai