醫(yī)院關鍵環(huán)節(jié)、重點部門崗位標準與措施方案

1、 .DOC資料. 醫(yī)院醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)危急重患者質量管理標準及措施標準：危急重患者搶救治療措施和方案符合搶救治療原則，快速、高效。病歷書寫符合規(guī)范要求，及時、準確、規(guī)范。會診討論等按照相關制度執(zhí)行，急診急危重患者會診應在15分鐘到達現場。門診、急診留觀不得超過72小時，住院患者3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。緊急手術應在決定手術后即刻開出術前醫(yī)囑，做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在病房，檢查病人并隨病人進入手術室。手

2、術由有關科室按醫(yī)院手術分類與審批權限規(guī)定指派相應職稱的醫(yī)師主刀。急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態(tài)。執(zhí)行醫(yī)院感染相關規(guī)定。措施：認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。為急危重患者的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。急危重患者的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。加強醫(yī)務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。

3、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復核。及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。及時完成病歷書寫和記錄。加強院科兩級質量控制，檢查和考核結果納入每月醫(yī)療質量綜合考核體系，并與績效工資掛鉤。圍手術期管理標準和措施標準：術前檢查齊全，準備完善。大中型手術、復雜手術、危重患者手術、特殊患者手術、新開展手術有術前討論，制定有詳細的手術方案；手術審批報告及時；完成術前小結。擇期手術應于手術前一日，急診手術提前30分鐘通知手術室麻醉科，參加手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。麻醉

4、師術前必須查看病員，評估風險，制定麻醉方案，術后按時訪視。術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書。手術人員安排按照手術分級管理要求執(zhí)行。執(zhí)行手術安全核查。病歷書寫按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)院感染相關規(guī)定。手術室布局合理、流程規(guī)范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術及麻醉需要。醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例要求處置。措施：嚴格執(zhí)行圍手術期管理制度。擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術前討論、報告審批。做好各項術前準備工作，糾正手術相對禁忌癥。術前履行告知義務，并簽署好手術同意書及相關醫(yī)療文書。嚴格執(zhí)行手術分級管理制度合理安排手術人員。提前通知手術相關部門做

5、好手術相關準備。手術過程嚴格執(zhí)行手術操作規(guī)范。麻醉師必須進行麻醉訪視。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。嚴格手術安全核查相關規(guī)定。術中發(fā)現異常、“意外”等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應立即向醫(yī)務科匯報。及時書寫認真填寫各種記錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。離體組織送病檢。麻師、術者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。手術醫(yī)生及時下達術后醫(yī)囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫(yī)生做好交班。病區(qū)護士根據醫(yī)囑和病情認

6、真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術外，不允許開展其他手術。加強院科兩級質量控制，檢查和考核結果納入每月醫(yī)療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。有創(chuàng)診療操作管理標準和措施標準：操作人員必須具有相應資質。有創(chuàng)診療操作項目根據患者病情是必要的、可行的。病員及或家屬（委托人）同意。配備必要的搶救藥品和設備。執(zhí)行醫(yī)院感染相關規(guī)定。醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例要求處置。措施：嚴禁無資質人員操作。充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。認真做好操

7、作前的各項準備工作，如：患者心理準備、物質器械、藥品、人員等。操作中嚴格遵守操作流程及無菌原則。及時完成相關操作記錄。操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。加強院科兩級質量控制，檢查和考核結果納入每月醫(yī)療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。輸血與藥物管理安全管理標準和措施標準：醫(yī)務人員必須具有相關資格。輸血與用藥必須嚴格掌握適應癥?；颊呒捌浼覍偻獠⒑炞?。藥品要嚴格掌握等級權限。在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論。完善輸血前各項檢查。消毒滅菌、消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。措施：嚴禁無資質人員操作

8、。充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確。嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復核。及時完成相關操作記錄。操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。醫(yī)療重點部門急診急救管理標準和措施標準：按照衛(wèi)生部急診科建設與管理指南（試行）各項要求設置。急診急救人員有較高的政治素質和一定臨床經驗及技術水平，醫(yī)師、護士須具有較高的急救意識和急救綜合能力。院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內出車，迅速到達現場開展急救，待病情允許及

9、時轉送到醫(yī)院或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉診醫(yī)院交接工作。急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內院前急救需要。病歷書寫符合規(guī)范要求，及時、準確、規(guī)范。各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應突發(fā)事件應急處理預案。執(zhí)行醫(yī)院感染相關規(guī)定。醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例要求處置。措施：加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班等醫(yī)療制度的學習和落實。醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。認真執(zhí)行急診技術操作規(guī)程，嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。遇重大搶救，應立即上報，醫(yī)務科長、分管院長應親臨

10、現場指揮搶救。知曉急救的各種風險，加強與病員及家屬的溝通，及時簽署轉送、轉診同意書和其他相關醫(yī)療文書。進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織實施急救。加強院科兩級質量控制，檢查和考核結果納入每月醫(yī)療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。內窺鏡室管理標準和措施標準：診療操作按照相關內窺鏡技術操作規(guī)范和流程執(zhí)行。檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。消毒滅菌按照內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范等要求執(zhí)行。檢查報告及時、描述準確、結論科學。執(zhí)行醫(yī)院感染相關規(guī)定。醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例要求處置。措施：操作醫(yī)師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的檢查和準備。對用過的內

11、窺鏡，相關物品應按要求清洗、消毒，并記錄。對發(fā)現異常組織必須進行活體組織病理學檢查。對高危病員必須進行此檢查前，應在臨床科室做好充分的準備，征得病員及家屬同意進行。檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫(yī)療文書。加強院科兩級質量控制，檢查和考核結果納入每月醫(yī)療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。產房管理標準與措施標準：產房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。產房應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。產房嚴格執(zhí)行24小時值班制。工作人員無傳染病者。謝絕參觀、探視。產婦在產后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。 出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、

12、滴眼藥等，然后送母嬰室。病歷質量按照病歷書寫規(guī)范要求執(zhí)行。工作人員進入產房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術時，應嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。執(zhí)行醫(yī)院感染相關規(guī)定。醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例實施。措施：值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度。產房應備齊產程中所需要物，藥品和急救設備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。應熱情接待產婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產程。產婦在待產和分娩過程中應及發(fā)現和處理異常情況。 產房應保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)?；加袀魅静〉漠a婦，分娩時應采取隔離措施，產后及時消毒處理，分娩結束后，及時整理用物、產床

13、、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。定期大清掃、空氣培養(yǎng)，各種消毒物品定期滅菌，各種消毒液按規(guī)定更換。接生后，接生人員應及時、準確地填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。新生兒出生后要及時讓產婦和親人知曉相關情況。產房應有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。加強院科兩級質量控制、檢查和考核，關鍵納入每月醫(yī)療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。重癥病房管理標準和措施標準：建立完善質量管理制度和崗位職責。執(zhí)行ICU轉入病人制度、ICU轉出病人制度。配備齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態(tài)。嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員進入ICU的管理制度、ICU探視制度。病歷書寫按照病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)院感染相

14、關規(guī)定。醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例要求處置。措施：嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，特別是核心制度的執(zhí)行。ICU醫(yī)生全權負責醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。嚴格交接班，班班交接、床頭交接。非本科及相關人員，未經許可不得入內，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩?；颊叩募覍傩枇粝码娫捥柎a，以便必要時及時取得聯(lián)系，嚴格執(zhí)行患者家屬探視時間。保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作及使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處

15、，關掉電源。加強院科兩級質量控制、檢查和考核，結果納入每月醫(yī)療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。新生兒病房管理標準和措施標準：按照新生兒病室建設與管理指南（試行）各項要求設置。建立完善質量管理制度和崗位職責。配備齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態(tài)。執(zhí)行醫(yī)務人員進入新生兒病房的管理制度、新生兒病房探視制度。病歷書寫按照病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)院感染相關規(guī)定。醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例要求處置。措施：嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，特別是醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，24小時專人值班監(jiān)護。醫(yī)務人員認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。及時與家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。

16、嚴格交接班，班班交接、床頭交接。非本科及相關人員，未經許可不得入內，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩?；颊叩募覍傩枇粝码娫捥柎a，以便必要時及時取得聯(lián)系，嚴格執(zhí)行患者家屬探視時間。保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關掉電源。加強院科兩級質量控制、檢查和考核，結果納入每月醫(yī)療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。血液透析室管理標準和措施標準：按照衛(wèi)生部醫(yī)療機構血液透析室基本標準各項要求設置。按照衛(wèi)生部醫(yī)療機構血液透析管理規(guī)范管理。執(zhí)行醫(yī)療核心制度及各項工作職責。病歷書寫按照病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行。配

17、備齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態(tài)。執(zhí)行醫(yī)院感染相關規(guī)定。醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例要求處置。措施：建立完善質量管理制度和崗位職責并嚴格執(zhí)行。嚴格按照血液透析治療流程開展工作醫(yī)務人員認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時處理病情變化。嚴格執(zhí)行透析室工作制度，非本科及相關人員，未經許可不得入內，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。保持儀器、設備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設備操作及使用、維護、保養(yǎng)。加強院科兩級質量控制，檢查和考核結果納入每月醫(yī)療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。手術室管理標準和措施標準：建立健全各項醫(yī)療制度及崗位職責。手術室設置及配置符

18、合相關要求，區(qū)域及人員合理。建立手術室各環(huán)節(jié)無菌操作規(guī)程。配備齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態(tài)。執(zhí)行醫(yī)院感染相關規(guī)定。醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例要求處置措施：建立完善質量管理制度和崗位職責并嚴格執(zhí)行。各環(huán)節(jié)嚴格按照無菌操作規(guī)定開展工作。各環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行安全管理措施，重點是手術安全核查，物品清點要求仔細清點器械、敷料、縫針等，準確記錄。認真履行職責，隨時掌握手術病人麻醉及病情變化，及時處理。非手術人員未經許可不得進入手術室，進入人員要按規(guī)定換裝。保持儀器、設備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設備操作及使用、維護、保養(yǎng)。加強院科兩級質量與控制，檢查和考核結果納入每月醫(yī)療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。介入室管理標準和措施標準：建立健全各項醫(yī)療制度及崗位職責。介入室設置及配置符合相關要求，區(qū)域及人員合理。建立介入室各環(huán)節(jié)無菌操作規(guī)程。配備齊全的搶救藥品、器械和設備