上海社區(qū)健康管理工作規(guī)范方案

1、.wd.wd.wd.上海市社區(qū)安康管理工作標準慢性病綜合防治2017年版2017年2月目錄前言.1一、工作目標4二、組織體系與職責分工4三、目標人群5四、工作流程5五、工作內容6一宣傳發(fā)動6二知情同意6三信息登記7四安康風險評估7五人群安康管理分類.71.一般人群安康管理.72.高危人群安康管理.7 3.疾病人群安康管理.10六、質量控制.19一信息審核.19二培訓指導.19三檢查和檢測.19七、考核與評價.19八、附件.23前 言安康管理是對人群和個人的安康不安全因素進展全面管理的過程，通過調動個人及集體的積極性和主動性，有效利用有限的資源到達最大的安康改善，主要包括安康信息的收集和利用、安

2、康與慢性病等疾病風險評估、安康管理和改善。根據個人的安康狀況進展不安全性評估，并為個人提供有針對性的安康指導和服務，注重培養(yǎng)居民自主安康理念和意識，開展多樣化安康服務，為居民提供全面、連續(xù)、主動的安康管理，以降低疾病負擔、提高生活質量和促進全民安康?；谏鐓^(qū)的居民安康管理面向全人群，重點關注兒童、孕產婦、老年人等對象，內容涵蓋慢性病綜合防治、預防接種、傳染病防治、精神衛(wèi)生、婦幼保健等方面的 基本衛(wèi)生服務與管理。本標準以慢性病綜合防治服務與管理為突破口，著力強化社區(qū)慢性病安康管理的各個環(huán)節(jié)，以滿足居民對慢性病安康服務的需求。隨著市民安康需求的不斷增長，原有的單一疾病管理模式已不能滿足安康服務要求

3、，注重預防，涵蓋疾病篩查、不安全因素干預、標準治療與管理以及安康教育等內容的全程安康管理模式已成為各方共識。另一方面，隨著公共衛(wèi)生服務工程的標準實施和家庭醫(yī)生制度的推進，社區(qū)首診、按需轉診的就醫(yī)秩序逐步建設，衛(wèi)生信息化建設不斷加強，云計算、物聯(lián)網、移動互聯(lián)網、大數據等信息技術廣泛應用，對作為 基本公共衛(wèi)生服務實施主體的社區(qū)衛(wèi)生服務中心在其服務能力和管理效率方面提出了更高的要求。上述形勢的開展迫切需要對現有的社區(qū)慢性病管理工作標準進展修訂。秉持“安康第一和“以人為本的理念，努力實現“以治病為中心向“以安康為中心的轉變，社區(qū)安康管理工作應當到達 “全程化、精細化、高效化、績效化和讓公眾滿意的要求。

4、在總結?上海市社區(qū)高血壓防治工作指南試行?、?上海市社區(qū)糖尿病防治工作指南試行?滬衛(wèi)疾控200445號實施情況和其他社區(qū)慢性病防治工作經歷的根基上，市衛(wèi)生和方案生育委員會組織專業(yè)機構和專家制訂了?上海市社區(qū)安康管理工作標準-慢性病綜合防治(2017年版)?，標準明確了各級衛(wèi)生計生行政部門、各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構在社區(qū)安康管理工作中的職責和任務，明確了社區(qū)開展安康管理的工作流程，確定了質量控制和考核評價方法，落實了以“安康云平臺和“安康自主管理為支撐的“機構分級協(xié)同、公眾主動積極的安康全程管理。 本標準中安康管理服務主要依托上海市安康云平臺，由社區(qū)提供面向居民的一系列安康管理服務，服務內容包括對全

5、人群的安康教育和安康風險評估、對高危人群的疾病篩查和對高血壓、糖尿病、腫瘤患者的疾病管理；主要工作流程包括宣傳與安康教育、居民告知書的發(fā)放、信息登記與管理、安康風險評估和人群分類安康管理。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入和社區(qū)公共衛(wèi)生服務的逐步推進，安康管理內涵和理念日漸豐富完善，市衛(wèi)生和方案生育委員會將根據情況適時對本標準進展修訂。本標準未涉及的預防接種、傳染病患者管理、嚴重精神障礙患者管理及其他社區(qū)安康管理服務按照原有的標準和要求執(zhí)行，市衛(wèi)生和方案生育委員會將適時組織制定和更新標準的其他局部。上海市社區(qū)安康管理工作標準-慢性病綜合防治2017年版一、工作目標針對居民安康需求，整合公共衛(wèi)生與醫(yī)療資

6、源，發(fā)揮中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢，標準社區(qū)慢性病相關 基本公共衛(wèi)生服務，指導社區(qū)衛(wèi)生服務中心依托上海市安康云平臺開展基于信息化的綜合、連續(xù)、全程的安康管理，促進分級診療，減少慢性病并發(fā)癥、提高本市居民安康期望壽命。二、組織體系與職責分工市衛(wèi)生計生委負責全市慢性病防控工作的組織領導與協(xié)調，與相關部門的溝通與協(xié)作；組織制訂本市社區(qū)安康管理工作標準；組織開展工作督導、績效考核與評價。區(qū)衛(wèi)生計生委負責轄區(qū)內慢性病防控工作的組織領導與協(xié)調，組織轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構認真實施，并保障必要的工作經費；組織開展轄區(qū)內工作的督導、績效考核與評價；承受市級專業(yè)機構的指導。市疾病預防控制中心負責組織制訂全市慢性病防控策略、措施和

7、技術方案；對區(qū)開展業(yè)務培訓和指導；組織實施區(qū)質量控制和評估工作；收集、分析相關安康管理信息，為制訂相關政策提供技術支持。區(qū)疾病預防控制中心負責制訂轄區(qū)慢性病防控策略、措施和技術方案；對轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心和醫(yī)療機構開展培訓和指導；組織實施轄區(qū)內社區(qū)開展質量控制和評估工作；收集、分析相關安康管理信息，為制訂轄區(qū)相關政策提供技術支持。相關市級醫(yī)療機構負責組織制訂本市重點慢性病診治、臨床篩查以及患者雙向轉診標準等技術標準和方案；相關二、三級醫(yī)療機構按照要求逐級承擔醫(yī)務人員慢性病診治相關內容培訓、技術指導和質量控制；接收醫(yī)療機構轉診患者的診斷和治療，并將符合轉診標準的患者轉回相應機構，做好相關信息管理

8、和報送工作；協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務中心和醫(yī)療機構做好社區(qū)安康管理服務的告知和引導，開展慢性病安康教育。尤其要加強危害嚴重、覆蓋人群廣但“知曉率、“治療率、“控制率極低的慢性病及其不安全因素的宣傳教育。社區(qū)衛(wèi)生服務中心應掌握社區(qū)慢性病及其不安全因素分布的 基本情況，制訂安康管理工作方案并組織實施，開展質量控制和效果評價；負責開展信息登記管理、安康風險評估和疾病篩查，依據分級分類管理方法，為各類對象提供公共衛(wèi)生服務，將符合轉診標準的患者轉至上級醫(yī)療機構進展診斷和治療，并接收上級醫(yī)療機構轉診患者回社區(qū)進展后續(xù)治療和管理；開展社區(qū)人群安康教育，支持公眾開展安康自主管理。三、目標人群本市常住人口。納入 基本公

9、共衛(wèi)生服務工程的目標人群按照?關于進一步完善本市公共衛(wèi)生服務與管理的實施意見?滬衛(wèi)計疾控2014021號的相關規(guī)定。四、工作流程社區(qū)安康管理工作主要流程包括針對目標人群的宣傳與安康教育、居民告知書的發(fā)放、信息登記與管理、安康風險評估和人群分類安康管理。圖1 社區(qū)安康管理工作流程五、工作內容一宣傳發(fā)動社區(qū)衛(wèi)生服務中心應利用各種渠道發(fā)動社區(qū)人群，廣泛宣傳安康管理的重要意義和服務內容，培養(yǎng)居民安康管理的理念和意識，充分調動居民參與安康管理的積極性，主動承受安康指導和服務。二知情同意社區(qū)衛(wèi)生服務中心應向社區(qū)居民介紹社區(qū)安康管理服務內容，發(fā)放?上海市社區(qū)居民安康管理告知書?附件1，并為愿意承受安康管理服

10、務的居民提供各項管理服務。已與家庭醫(yī)生簽約的社區(qū)居民，視作同意承受安康管理服務。三信息登記社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當通過安康檔案、安康體檢、診療信息、主動詢問等采集服務對象安康相關信息，依托安康云平臺，完成?安康管理信息登記表?附件2，并定期更新。四安康風險評估社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員根據?慢性病安康風險評估標準?附件3，采用登記的安康管理信息對服務對象進展綜合評估，將評估結果記錄在?安康管理信息登記表?附件2，同時制訂個性化的安康干預措施并指導其進展自主安康管理和評估。五人群安康管理分類1、一般人群安康管理社區(qū)衛(wèi)生服務中心應對安康狀況良好的居民進展安康教育，提高居民對安康管理的知曉度和參與度，倡

11、導合理膳食、控制體重、適量運動、限鹽、控煙、限酒、心理平衡的安康生活方式，提高居民安康素養(yǎng)和中醫(yī)藥安康文化素養(yǎng)，提高社區(qū)人群安康管理意識。2、高危人群安康管理社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員應為高危人群提供安康干預、疾病篩查等服務，指導其進展安康自主管理。1安康干預根據安康評估結果為服務對象制訂安康管理方案，針對可控的不安全因素采取可行的控制措施和生活方式干預。2疾病篩查針對人群的不安全因素，應用標準的篩查方法，依托上海市安康云平臺大數據支持，及時發(fā)現高危人群，定期提供篩查服務，監(jiān)測服務對象的相關檢查指標。高血壓篩查社區(qū)衛(wèi)生服務中心應對35歲及其以上人群提供首診測壓服務。對于高血壓易患人群，發(fā)動其每

12、半年測量一次血壓，結果記錄于?高血壓易患和/或糖尿病高危人群篩查結果記錄表?附件4。對血壓異常者，建議其進展進一步診斷高血壓診斷標準參考?中國高血壓防治指南?。凡確診為高血壓患者，應檢測血同型半胱氨酸。對血同型半胱氨酸10mol/L的高血壓患者俗稱“H型高血壓應開展標準化管理。糖尿病篩查社區(qū)衛(wèi)生服務中心應采用空腹血糖檢測或?糖尿病風險評分表?附件5對糖尿病高危對象進展初篩。對空腹血糖大于等于5.6mmol/L且小于7.0mmol/L或糖尿病風險評分總分大于等于25分的對象，建議其年內進展一次糖尿病診斷試驗糖尿病診斷標準參考?中國2型糖尿病防治指南?。條件允許時，應盡可能進展空腹血糖和糖負荷后2

13、小時血糖檢測OGTT2h。對經篩查未被診斷為糖尿病或糖尿病前期的對象，建議每年進展糖尿病篩查。篩查結果記錄于?高血壓易患和/或糖尿病高危人群篩查結果記錄表?附件4。圖2 社區(qū)糖尿病篩查流程腦卒中高危人群篩查社區(qū)衛(wèi)生服務中心應為服務對象提供腦卒中高危人群篩查服務，對篩出的腦卒中高危人群和有短暫性腦缺血發(fā)作或既往有腦卒中病史者，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉診至區(qū)腦卒中臨床救治中心。對缺少血脂和心電圖等信息無法確定不安全分級的人群推薦完成相關檢查，再行篩查。對篩出的腦卒中高危人群，應開展血同型半胱氨酸檢查。相關工作流程按照?關于進一步加強本市腦卒中高危人群篩查和干預工作的通知?滬衛(wèi)計疾控2016010號發(fā)布

14、的?上海市腦卒中高危人群篩查和干預工作方案?執(zhí)行。大腸癌篩查社區(qū)衛(wèi)生服務中心應為服務對象提供大腸癌篩查服務，根據不安全度評估和大便隱血檢查結果進展綜合評估。對篩查陽性的對象，建議其到上級醫(yī)院進展診斷檢查。相關工作流程按照?關于組織實施2016年市政府“居民大腸癌免費篩查實事工程的通知?滬衛(wèi)計疾控2016009號發(fā)布的?上海市社區(qū)居民大腸癌篩查工程工作標準?執(zhí)行。3、疾病人群安康管理社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)務人員應對疾病人群登記建卡和全面評估，給予相應的患者教育；利用安康云平臺的數據推送整合功能，及時了解診療進展，定期提供分類隨訪管理服務，指導進展自主管理；對患者管理情況進展年度評估，根據評估結果調

15、整管理服務分類。隨訪管理時可根據中醫(yī)體質辨識結果，在情志調攝、飲食調養(yǎng)、起居調攝、運動保健和穴位保健等方面進展中醫(yī)藥保健指導。1糖尿病前期患者管理建卡 對尚未納入社區(qū)管理的糖尿病前期患者，完成?安康管理信息登記表?附件2。隨訪管理 隨訪頻度：每半年一次，每年至少完成2次。 隨訪內容：了解患者病情；提出運動和合理營養(yǎng)的建議；建議患者每年進展糖化血紅蛋白檢測，如伴有高血壓、高血脂等其它病癥，應同時監(jiān)測血壓和血脂情況，并進展隨訪記錄。隨訪信息應填入?高血壓和/或糖尿病患者管理隨訪信息表?附件6。年診斷和轉歸建議在管的糖尿病前期患者每年進展一次糖尿病診斷試驗，根據診斷結果調整管理類別。2糖尿病患者管理

16、建卡、評估和教育對尚未納入社區(qū)管理的糖尿病患者，完成?安康管理信息登記表?附件2、?高血壓和/或糖尿病患者管理評估表?附件7和?慢性病自我管理效能評估表?附件8，進展全面評估，評估內容包括患者血糖控制、糖尿病并發(fā)癥、腦卒中發(fā)病風險、自我管理效能及中醫(yī)體質分型等情況；根據?糖尿病防治知識與技能標準課程提綱?附件9開展患者教育?；颊叩姆诸愲S訪管理a一般管理管理對象：管理滿一年，年度評估為血糖達標且無并發(fā)癥及慢性病自我管理效能評估合格的患者。隨訪頻度：原那么上每三個月一次，每年至少完成4次。隨訪內容：監(jiān)測血糖，通過信息平臺收集患者病情和治療信息，完成?高血壓和/或糖尿病患者一般管理隨訪信息簡表?附件

17、10，催促患者開展自主管理；發(fā)現患者血糖波動較大時，及時提醒就診，催促其2-4周內進展隨訪直至血糖達標；到達糖尿病雙向轉診標準參考?關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知?國衛(wèi)辦醫(yī)函20151026號的患者，及時轉診至上級醫(yī)療機構；建議患者每半年進展糖化血紅蛋白檢測，每年做一次眼底、腎臟、足部等并發(fā)癥篩查，同時監(jiān)測血壓和血脂情況。b重點管理管理對象：新納入管理的患者；管理滿一年且年度評估為血糖不達標或有并發(fā)癥或自我管理效能評估不合格的患者。隨訪頻度：原那么上每三個月一次，每年至少完成4次。隨訪內容：監(jiān)測血糖，了解患者病情和治療情況，了解并發(fā)癥發(fā)生情況，完成?高血壓和/或糖尿病患者管理隨訪

18、信息表?附件6，提出科學運動、合理營養(yǎng)等非藥物治療的建議參考?中國2型糖尿病防治指南?及?中國2型糖尿病防治指南基層版?、美國糖尿病聯(lián)盟 HYPERLINK :/ baidu /link?url=ugW6SSIA2-vYF3ZzExw1kQ_c5kosY5wAsICiBak_djqy-E3UFEEJ4L8I5QTiuvWx7X-XBI5wqpoHrgXYKTd5bY1ZNHVUAXtzM-_mHZbsngi t _blank ?成人糖尿病患者管理的營養(yǎng)治療建議?，開展戒煙干預附件11；催促患者標準性治療和自我血糖監(jiān)測；發(fā)現患者血糖波動較大時，及時提醒就診，催促其2-4周內進展隨訪直至血糖達標；

19、到達糖尿病雙向轉診標準參考?關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知?國衛(wèi)辦醫(yī)函20151026號的患者，及時轉診至上級醫(yī)療機構；發(fā)現焦慮抑郁病癥，建議心理咨詢或精神科就診。建議患者每三個月進展糖化血紅蛋白檢測，每年進展一次血脂檢測以及眼底、腎臟、足部等并發(fā)癥篩查。自主管理支持患者完成自身糖尿病的預防和治療管理。對患者進展自主管理的知識教育和技能培訓，培養(yǎng)患者管理自身疾病、行為和情緒的知識、技能、信心。利用信息平臺等多種手段，為患者進展自主管理和開展自我管理小組活動提供技術支持，使患者能夠定期監(jiān)測血糖并記錄，自覺遵醫(yī)囑服藥，規(guī)律運動，合理膳食，平衡情緒。對患者的自我管理效能進展評估。年度評

20、估和轉歸在年內隨訪管理信息的根基上，依據?糖尿病患者管理評估標準?附件12對管理的糖尿病患者進展綜合評估。內容包括糖尿病控制、不安全因素進展、糖尿病并發(fā)癥及腦卒中發(fā)病風險等情況，完成?高血壓和/或糖尿病患者管理評估表?附件7。對上一年度慢性病自我管理效能不合格的患者，應再次評估并完成?慢性病自我管理效能評估表?附件8。根據患者上述評估結果調整下一年度的管理類別。對因相關信息缺失無法確定其管理類別的患者，下一年度延用上一年度的管理類別進展管理。3高血壓患者管理建卡、評估和教育對尚未納入社區(qū)管理的高血壓患者，完成?安康管理信息登記表?附件2、?高血壓和/或糖尿病患者管理評估表?附件7和?慢性病自我

21、管理效能評估表?附件8；進展全面評估，評估內容包括患者血壓分級、心血管疾病的不安全因素、靶器官損害、并存的臨床情況及自我管理效能；根據?高血壓患者教育課程提綱?附件13開展患者教育?；颊叩姆诸愲S訪管理a一般管理管理對象：管理滿一年，年度評估為血壓達標且無并存的臨床情況及慢性病自我管理效能評估合格的患者。隨訪頻度：原那么上每三個月一次，每年至少完成4次。隨訪內容：監(jiān)測血壓，通過信息平臺收集患者病情和治療信息，完成?高血壓和/或糖尿病患者一般管理隨訪信息簡表?附件10，催促患者開展自主管理；發(fā)現血壓波動較大時，及時提醒患者就診，催促其2-4周內進展隨訪直至血壓達標；到達高血壓雙向轉診標準參考?關于

22、做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知?國衛(wèi)辦醫(yī)函20151026號的患者，及時轉診至上級醫(yī)療機構。建議患者每年進展一次血脂、血糖、腎功能、心電圖等檢查，盡早發(fā)現靶器官損害和并存的臨床情況。 b重點管理管理對象：新納入管理的患者；管理滿一年且年度評估為血壓不達標或有并存的臨床情況或自我管理效能評估不合格的患者。隨訪頻度：原那么上每三個月一次，每年至少完成4次。隨訪內容：監(jiān)測血壓，了解患者病情和治療情況，了解并存的臨床情況，完成?高血壓和/或糖尿病患者管理隨訪信息表?附件6；給予科學運動、合理營養(yǎng)等非藥物治療的建議參考?中國高血壓基層管理指南?，開展戒煙干預附件11；催促患者標準性治療和家庭血

23、壓監(jiān)測；對發(fā)生并存臨床情況或靶器官損害的高?；蚝芨呶；颊邞斀ㄗh其到二、三級醫(yī)療機構進一步診治，確定臨床治療方案；發(fā)現患者血壓波動較大時，應及時提醒患者就診，催促其2-4周內進展隨訪直至血壓達標；到達高血壓雙向轉診標準參考?關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知?國衛(wèi)辦醫(yī)函20151026號的患者，及時轉診至上級醫(yī)療機構。建議患者每年進展一次血脂、血糖、腎功能、心電圖等檢查，盡早發(fā)現靶器官損害和并存的臨床情況。對于血同型半胱氨酸10mol/L的高血壓患者在現有高血壓隨訪管理根基上，應當在本市腦卒中預防和診治中心指導下開展標準化管理。自主管理支持患者完成自身高血壓預防和治療管理。對患者進展

24、自主管理的知識教育和技能培訓，培養(yǎng)患者管理自身疾病、行為和情緒的知識、技能、信心。利用信息平臺等多種手段，為患者進展自主管理和開展自我管理小組活動提供技術支持，使患者能夠定期監(jiān)測血壓并記錄，自覺遵醫(yī)囑服藥，規(guī)律運動，合理膳食，平衡情緒。對患者的自我管理效能進展評估。年度評估和轉歸在年內的隨訪管理信息的根基上，依據?高血壓患者管理評估標準?附件14對管理的高血壓患者進展綜合評估。內容包括了解高血壓控制、不安全因素進展、靶器官損傷、并存臨床病癥及腦卒中發(fā)病風險等情況，完成?高血壓和/或糖尿病患者管理評估表?附件7。對上一年度慢性病自我管理效能不合格的患者，應再次評估并完成?慢性病自我管理效能評估表

25、?附件8。根據患者上述評估結果調整下一年度的管理類別。因相關信息缺失無法確定其管理類別的患者，下一年度延用上一年度的管理類別進展管理。4糖尿病、高血壓患者管理流程圖圖 3 糖尿病、高血壓患者管理流程圖5糖尿病合并高血壓患者管理新發(fā)現患者建卡、評估和教育對新發(fā)現的糖尿病合并高血壓患者，完成?安康管理信息登記表?附件2、?高血壓和/或糖尿病患者管理評估表?附件7和?慢性病自我管理效能評估表?附件8，進展全面評估；根據標準化課程提綱開展患者教育。隨訪管理隨訪頻次：原那么上每三個月一次，每年至少完成4次。隨訪內容：監(jiān)測血糖、血壓，了解患者病情、治療和并發(fā)癥發(fā)生情況，完成?高血壓和/或糖尿患者管理隨訪信

26、息表?附件6，提出科學運動和合理營養(yǎng)等非藥物治療的建議，開展戒煙干預附件11；催促患者到二、三級醫(yī)療機構確定臨床治療方案，承受標準性治療；發(fā)現患者血壓或血糖波動較大時，應及時提醒患者就診，催促其2-4周內進展隨訪直至血壓、血糖達標；對到達糖尿病或高血壓雙向轉診標準參考?關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知?國衛(wèi)辦醫(yī)函20151026號的患者，要及時轉診至上級醫(yī)療機構；發(fā)現焦慮抑郁病癥，建議心理咨詢或精神科就診；建議患者每三個月進展糖化血紅蛋白檢測，每年作一次血脂檢測及心臟、眼底、腎臟、足部等檢查。自主管理支持患者完成自身糖尿病、高血壓預防和治療管理。對患者進展自主管理的知識教育和技能培

27、訓，培養(yǎng)患者管理自身疾病、行為和情緒的知識、技能、信心。利用信息平臺等多種手段，為患者進展自主管理和開展自我管理小組活動提供技術支持，使患者能夠定期監(jiān)測血糖、血壓并記錄，自覺遵醫(yī)囑服藥，規(guī)律運動，合理膳食，平衡情緒。對患者的自我管理效能進展評估。年度評估在年內的隨訪管理信息的根基上，依據?糖尿病患者管理評估標準?附件12和?高血壓患者管理評估標準?附件14對管理的患者進展綜合評估，完成?高血壓和/或糖尿病患者管理評估表?附件7，了解疾病治療、不安全因素進展、靶器官損傷及并存臨床病癥等情況，進展并發(fā)癥篩查和腦卒中發(fā)病風險評估。6腦卒中患者管理社區(qū)衛(wèi)生服務中心對既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作TIA

28、病史的患者，根據?中國卒中一級預防指南?和?中國缺血性卒中二級預防指南?等診療指南開展安康生活方式指導、針對性的藥物治療，每三個月進展一次隨訪管理。相關工作內容、流程和要求按照?關于進一步加強本市腦卒中高危人群篩查和干預工作的通知?滬衛(wèi)計疾控2016010號發(fā)布的?上海市腦卒中高危人群篩查和干預工作方案?執(zhí)行。7腫瘤患者管理信息核實社區(qū)衛(wèi)生服務中心收到?上海市惡性腫瘤病例報告卡?以下簡稱“報告卡，附件15后需核對歷史資料，確認是否為新報告病例。核實新報告病例的居住地信息，并向愿意承受社區(qū)隨訪服務的患者發(fā)放服務告知單。生存隨訪隨訪頻次：根據?卡勞夫斯基評分標準?附件16定期隨訪，80分及以上每年

29、隨訪一次，50-79分每半年隨訪一次，50分以下每年隨訪四次。隨訪內容：在每次隨訪前與死亡病例信息進展核對，對于確認死亡的病例應及時補充死亡信息并終止隨訪；根據?卡勞夫斯基評分標準?附件16對患者目前狀況進展綜合評估，并記分；了解患者目前治療、復發(fā)轉移和不安全因素情況，根據患者實際情況進展有針對性的家庭和自我護理指導、生活方式指導和心理安康咨詢服務；提供患者及其家屬安康教育信息，以及舒緩療護服務等相關信息和必要的幫助；將隨訪指導內容記錄在?上海市惡性腫瘤病例隨訪卡?附件17中。死亡補充發(fā)病每月將本社區(qū)所有死亡病例中死亡原因提及腫瘤的死亡信息，與已經登記管理病例的信息進展核對，發(fā)現死亡原因提及腫

30、瘤而無相應的報告卡的病例，根據該病例的死亡單信息補充報告。六、質量控制一信息審核社區(qū)衛(wèi)生服務中心應加強信息管理，保障信息安全，提高數據質量，定期對安康管理相關信息的真實性、完整性和合理性進展自查；按一定比例抽取相關資料進展復核，檢查資料的準確性與真實性。市、區(qū)疾病預防控制中心定期對信息質量進展評估，按照一定比例抽取相關資料進展復核檢查。二培訓指導社區(qū)衛(wèi)生服務中心組織社區(qū)醫(yī)務人員開展培訓，并承受疾病預防控制機構與上級臨床醫(yī)療機構的業(yè)務培訓與技術指導；建設質量控制制度，細化工作流程，并對安康管理工作情況進展定期檢查。三檢查和檢測社區(qū)衛(wèi)生服務中心應嚴格采用標準的體格檢查和實驗室檢測方法血糖檢驗方法參

31、考?中國2型糖尿病防治指南?、血壓測量方法參考?中國高血壓防治指南?。檢測儀器應符合計量標準并定期測值校正，定期參加相應的臨床檢驗質控。七、考核與評價市衛(wèi)生計生行政部門每年組織專業(yè)機構對各區(qū)進展考核。區(qū)衛(wèi)生計生行政部門組織對社區(qū)衛(wèi)生服務中心進展考核，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心定期進展自查和評估。主要考核和評價指標包括：1、安康管理對象標準登記率：管理對象中標準完成安康管理信息登記的比例。計算公式：安康管理信息標準登記人數/安康管理人數100%2、糖尿病社區(qū)人群篩查比例：社區(qū)總人口中按要求完成糖尿病篩查的比例。計算公式：按要求完成糖尿病篩查的人數/社區(qū)總人數100%3、糖尿病高危人群篩查比例：登記的糖尿

32、病高危對象中按要求完成篩查的比例。計算公式：按要求完成篩查的人數/登記的糖尿病高危對象總數100%4、糖尿病前期患者年診斷率：年內管理的糖尿病前期患者總人數中按要求完成年診斷的比例。計算公式：按要求完成年診斷的糖尿病前期患者人數/年內管理的糖尿病前期患者總人數100%5、糖尿病患者安康管理率：年內已管理的糖尿病患者人數占社區(qū)糖尿病患者估算總數的比例。計算公式：年內已管理糖尿病患者人數/社區(qū)糖尿病患者估算總數100%6、糖尿病患者標準管理率：年內管理的糖尿病患者人數中按要求進展安康管理的比例。計算公式：按照要求進展糖尿病患者安康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數100%7、糖尿病患者糖化血紅蛋白

33、檢測率：年內管理的糖尿病患者中當年檢測過糖化血紅蛋白的比例。計算公式：一年內檢測過糖化血紅蛋白的糖尿病患者人數/年內管理糖尿病患者人數100%8、糖尿病患者標準管理對象糖化血紅蛋白達標率：年內標準管理的糖尿病患者中，糖化血紅蛋白最近一次檢測達標人數占檢測人數的比例。計算公式：年內標準管理對象糖化血紅蛋白最近一次檢測達標的人數/檢測人數100%9、糖尿病患者標準管理對象年度血糖控制率：年內標準管理的糖尿病患者中血糖控制合格的比例。計算公式：年內標準管理的糖尿病對象血糖控制合格人數/年內標準管理糖尿病患者人數100%評估血糖控制合格標準：當年標準管理對象最近一次糖化血紅蛋白檢測達標。如年內未檢測糖

34、化血紅蛋白，那么血糖檢測次數中75%及以上達標為血糖控制合格。血糖控制目標：糖化血紅蛋白7.0%優(yōu)先；空腹血糖4.4-7.0mmol/L其次；非空腹血糖10.0mmol/L最后。 10、糖尿病患者并發(fā)癥檢查例數及檢查率：已管理的糖尿病患者中年內承受過視網膜病變、足部檢查或腎臟任意一項并發(fā)癥檢查的人數及所占的比例。計算公式：年內承受過視網膜病變、足部檢查或腎臟任意一項并發(fā)癥檢查的糖尿病患者人數/已管理的糖尿病患者人數100%11、高血壓社區(qū)人群篩查比例：社區(qū)總人口中當年有血壓監(jiān)測記錄的比例。計算公式：每年有血壓監(jiān)測記錄的人數/社區(qū)總人數100%12、高血壓患者血同型半胱氨酸檢測率：已管理的高血壓

35、患者中，當年有同型半胱氨酸檢測記錄的比例。計算公式：每年有血同型半胱氨酸檢測記錄的高血壓管理對象人數/社區(qū)管理高血壓患者總人數100%13、高血壓易患人群血壓標準監(jiān)測率：指每年有兩次血壓監(jiān)測記錄的高血壓易患人群占檢出的高血壓易患人群總數的比例。計算公式：每年有兩次血壓監(jiān)測記錄的高血壓易患人數/檢出的高血壓易患人群總人數100%14、高血壓患者安康管理率：年內已管理的高血壓患者人數占社區(qū)高血壓患者估算總數的比例。計算公式：年內已管理高血壓患者人數/社區(qū)高血壓患者估算總數100%15、高血壓標準管理率：承受高血壓管理患者中標準管理的比例。計算公式：按照要求進展高血壓標準管理人數/承受高血壓管理的患

36、者人數100%16、高血壓標準管理對象血壓控制率：年內標準管理對象中血壓控制合格的比例。計算公式：年內標準管理的高血壓對象中血壓控制合格人數/高血壓標準管理人數100%評估血壓控制合格標準：年度血壓控制合格時期達標指當年標準管理對象血壓測量次數中，75%及以上血壓值在140/90mmHg以下；時點血壓控制合格時點達標指高血壓患者最近一次血壓控制在140/90mmHg以下。17、高血壓患者血同型半胱氨酸控制率：年內開展血同型半胱氨酸檢測并標準管理的高血壓患者中血同型半胱氨酸指標合格的比例。計算公式：血同型半胱氨酸合格人數/年內開展血同型半胱氨酸檢測并標準管理的高血壓患者總數100%評估控制標準：

37、高血壓患者血同型半胱氨酸水平10mol/L。18、大腸癌篩查初篩完成率：參加大腸癌篩查的居民中完成初篩的比例。計算公式：完成初篩的人數/參加大腸癌篩查的居民人數100%完成初篩的人數是指完整完成不安全度評估和兩次便隱血檢查的人數。19、腫瘤患者標準隨訪率：按要求隨訪的病例總數占應隨訪病例總數的比例。計算公式：按要求隨訪的病例總數/應隨訪病例總數100應隨訪病例是指：愿意承受社區(qū)隨訪服務的腫瘤患者八、附件1、上海市社區(qū)居民安康管理告知書2、安康管理信息登記表3、慢性病安康風險評估標準4、高血壓易患和/或糖尿病高危人群篩查結果記錄表5、糖尿病風險評分表6、高血壓和/或糖尿病患者管理隨訪信息表7、高

38、血壓和/或糖尿病患者管理評估表8、慢性病自我管理效能評估表9、糖尿病防治知識與技能標準課程提綱10、高血壓和/或糖尿病患者一般管理隨訪信息簡表11、簡短戒煙干預流程12、糖尿病患者管理評估標準13、高血壓患者教育課程提綱14、高血壓患者管理評估標準15、上海市惡性腫瘤病例報告卡16、卡勞夫斯基評分標準17、上海市惡性腫瘤病例隨訪卡附件1上海市社區(qū)居民安康管理告知書慢性病防治心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等是危害本市居民安康的主要慢性非傳染性疾病。人口老齡化，吸煙、膳食不均衡、缺乏運動等不安全因素，對疾病早期的忽略和輕視以及發(fā)病后的不標準治療，造成了慢病危害與日俱增。大量研究和實踐證明，通過安康

39、管理可以減少發(fā)生嚴重合并癥風險，延長安康壽命，提高生活質量。根據?關于組織實施本市 基本公共衛(wèi)生服務工程和重大公共衛(wèi)生服務工程意見的通知?滬府辦發(fā)201163號、?關于進一步推進本市社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革與開展的指導意見?滬府辦發(fā)20156號的精神，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心向本市居民提供安康管理服務。安康管理的目的通過社區(qū)醫(yī)生為居民提供綜合、連續(xù)、全程的信息化安康管理，提高居民的安康意識；爭取慢性病的早發(fā)現、早診斷、早治療；促進慢性病患者標準治療；評估嚴重并發(fā)癥的風險；提升居民慢性病自主管理能力。提高社區(qū)整體的安康期望壽命，提高居民生活質量?？上硎艿姆諆热莴@得安康教育材料、課程、資訊；35歲及以上來

40、院患者首診測壓；安康風險評估；高血壓、糖尿病、腦卒中、大腸癌高危人群疾病篩查、干預；高血壓、糖尿病、腫瘤病人管理，包括建設安康管理檔案、指導自主管理、病情監(jiān)測和提醒、催促標準治療、并發(fā)癥篩查等。社區(qū)醫(yī)生提供的管理服務是免費的，在篩查及隨訪管理中建議您做的化驗檢查、所用藥品、中醫(yī)適宜技術等臨床醫(yī)療費用，按照為您提供服務的醫(yī)療機構收費標準收費。個人信息會嚴格保密安康管理涉及到的所有個人和醫(yī)療記錄等信息僅在安康管理服務過程中使用，不會向任何無關的人和機構泄露，更不會用于商業(yè)用途。管理對象群體信息將可能用于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的相關調查和研究，在結果發(fā)布時，僅報告群體的調查結果，不會出現任何有關個人的結果

41、。研究報告、出版物和講座等資料不會包含任何識別身份的信息。通過這些措施盡可能降低信息外泄的風險。我們將執(zhí)行嚴格的保密制度，并遵循?中華人民共和國計算機信息系統(tǒng)安全保護條例?國務院令第147號計算機信息安全保護條例。附件2安康管理慢性病防治信息登記表一、 基本信息共同A1姓名A2性別1男性 2女性A3出生日期年 月 日A4-1身份證件類別1居民身份證2上海市居住證3軍官證士兵證A4-2身份證件號碼_A5-1戶籍地址-省自治區(qū)、直轄市12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)劃分代碼A5-2戶籍地址-市地區(qū)12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)劃分代碼A5-3戶籍地址-縣區(qū)12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)劃分代碼A5-4戶籍地址-

42、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)劃分代碼A5-5戶籍地址-村、居委12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)劃分代碼A5-6戶籍地址-詳細地址A6-1居住地址-省自治區(qū)、直轄市12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)劃分代碼A6-2居住地址-市地區(qū)、州12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)劃分代碼A6-3居住地址-縣區(qū)12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)劃分代碼A6-4居住地址-鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)劃分代碼A6-5居住地址-村、居委12位統(tǒng)計用區(qū)劃代碼和城鄉(xiāng)劃分代碼A6-6居住地址-詳細地址A7-1移動 _A7-2固定 _A8-1醫(yī)療保險類別1具有本市干保局方面的醫(yī)療費用承擔2城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險3城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險4

43、新型農村合作醫(yī)療5貧困救助6商業(yè)醫(yī)療保險7全公費8全自費9軍隊的醫(yī)療費用承擔10具有協(xié)同關系的上海以外地區(qū)社會醫(yī)保的費用承擔11其他A8-2就醫(yī)卡類型1社?？?醫(yī)?？?新農合卡4安康卡A8-3就醫(yī)卡號_A9民族GB 3304-1991 中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼A10-1職業(yè)GB/T 6565-2009 職業(yè)分類與代碼A10-2從業(yè)狀況1學生2無業(yè)人員3退離休人員4其他A11文化程度1研究生2大學本科3大學專科4中等職業(yè)5普通高級中學6初級中學7小學8其他A12婚姻1未婚2已婚3喪偶4離婚二、疾病既往史B1高血壓病1有，疾病分型：1：原發(fā)性 2：繼發(fā)性診斷日期_年_月 2無B2動脈粥

44、樣硬化性心腦血管病1有 2無B3房顫史1有 2無 B4腦卒中史1有 2無B5短暫性腦缺血發(fā)作TIA史1有 2無B6糖尿病前期1有，疾病分型：a：IGT b：IFG 診斷日期_年_月 2無B7糖尿病1有，疾病分型：1：1型 2：2型 3：妊娠糖尿病 4：其他_ 診斷日期_年_月2無 B8一過性類固醇糖尿病1有 2無B9巨大兒生產史1有性別為：女性填寫 2無 B10多囊卵巢綜合征PCOS1有性別為：女性填寫 2無 B11惡性腫瘤史1有 2無三、疾病行為和不安全因素信息C1-1家族史11有 2無B13 C1-2與患者家庭關系可多項選擇1子2女3父親4母親5祖父母或外祖父母6兄弟姐妹C1-3家族史2可

45、多項選擇1高血壓2糖尿病3冠心病4慢性阻塞性肺疾病5惡性腫瘤6腦卒中C2吸煙1現在每天吸2現在吸，但不是每天3過去吸，現在不吸4從不吸C3飲酒1從不2偶爾3經常飲白酒量100ml/次，每周4次4每天飲白酒量100ml/日C4飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖C5靜坐息生活方式未到達每周150分鐘中等強度活動1是 2否C6很少參加體育活動1是 2否C7長期承受抗精神病藥物和/或抗抑郁癥藥物治療1是 2否C8收縮壓介于130-139mmHg之間和/或舒張壓介于85-89mmHg1是 2否C9血脂異常或承受調脂治療1是 2否C10超重或肥胖1是 2否C11中醫(yī)體質分型1平和質2

46、氣虛質3陽虛質4陰虛質5痰濕質6濕熱質7血瘀質8氣郁質9特秉質四、體格檢查D1體重kg_D2身高cm_D3BMI_D4腰圍cm_D5-1收縮壓mmHg_D5-2舒張壓mmHg_五、實驗室檢查化驗單或信息平臺推送的信息E1-1空腹血糖mmol/L_E1-2隨機血糖mmol/L_E1-3餐后2小時血糖mmol/L_E2-1總膽固醇mmol/L_E2-2甘油三酯mmol/L_E2-3高密度脂蛋白mmol/L_E2-4低密度脂蛋白mmol/L_六、評估結果F1存在的安康風險1有列舉 2無 F2人群分類可多項選擇1與2、3不可共選1安康人群 2高危人群a高血壓易患人群、b糖尿病高危人群、c大腸癌高危人群

47、、d腦卒中高危人群3疾病人群a高血壓患者、b糖尿病前期患者、c2型糖尿病患者、d腫瘤患者、e其他疾病_七、登記管理信息G1管理狀態(tài)1繼續(xù)隨訪下次隨訪日期 2失訪死亡、搬遷、拒訪、其他G2死亡日期從生命統(tǒng)計條線直接映射G3直接死亡原因從生命統(tǒng)計條線直接映射G4 基本死亡原因從生命統(tǒng)計條線直接映射G5慢性病管理信息表編號G6登記醫(yī)生G7醫(yī)生所屬機構G8登記日期 年 月 日篩查周期原那么： 基本信息與登記管理信息有變動那么更新，其余信息至少每年更新一次。附件3慢性病安康風險評估標準2型糖尿病高危人群初篩標準具有以下1項及以上情況，即可視為2型糖尿病高危人群：1、年齡40歲；2、有糖調節(jié)受損IGR又稱

48、“糖尿病前期史；3、超重BMI24kg/m2或肥胖BMI28 kg/m 2，和或中心型肥胖男性腰圍90cm，女性腰圍85cm；4、靜坐生活方式；5、一級親屬中有2型糖尿病家族史；6、有巨大兒出生體重4kg生產史，和或妊娠期糖尿病GDM史婦女；7、高血壓收縮壓140和/或舒張壓90mmHg，或正在承受降壓治療；8、血脂異常HDL-C0.91mmol/L35mg/dl及TG2.22mmol/L200mg/dl，或正在承受調脂治療；9、動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；10、有一過性類固醇糖尿病病史者；11、多囊卵巢綜合征PCOS患者；12、長期承受抗精神病藥物和或抗抑郁癥藥物治療的患者。高血壓易患人

49、群標準具有以下1項及以上的不安全因素，即可視為易患人群：1、收縮壓介于130139mmHg之間或舒張壓介于85mmHg90mmHg之間；2、超重或肥胖BMI24kg/ m2；3、高血壓家族史一級親屬；4、年齡55歲；5、長期的過量飲酒史每次飲白酒量100ml且每周飲酒4次；6、長期高鹽膳食。腦卒中高危人群標準腦卒中風險初篩評估對象為年齡在35歲以上的居民。腦卒中風險初篩評估包括以下8項每項1分：1、高血壓病史140/90 mmHg，或正在服用降壓藥； 2、房顫或明顯的脈搏不齊；3、吸煙；4、血脂異?；蛭粗?、糖尿??；6、很少進展體育活動體育鍛煉的標準是每周鍛煉3次、每次30分鐘、持續(xù)時間超過

50、1年。從事農業(yè)體力勞動可視為有體育活動；7、明顯超重或肥胖BMI26 kg/m2；8、有卒中家族史。既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作TIA病史者或者腦卒中風險評估3分者，即可視為腦卒中高危人群。附件4高血壓易患和/或糖尿病高危人群篩查結果記錄表糖尿病高危篩查A1-1初篩方法糖尿病風險評分空腹血糖A1-2初篩結果風險評分值 _空腹血糖測量方式1末梢血 數值_mmol/L2血漿 數值_mmol/LA2診斷試驗檢查結果空腹血糖 _mmol/LOGTT2h_mmol/LA3篩查結果葡萄糖耐量正常糖尿病前期糖尿病A4篩查日期 年 月 日高血壓易患篩查A5-1收縮壓 mmHg_A5-2舒張壓mmHg_A6篩

51、查結果正常血壓 正常高值血壓異常A7篩查日期 年 月 日附件5糖尿病風險評分表1評分指標分值年齡歲20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418體重指數kg/m222022-23.9124-29.93305腰圍cm男性75，女性700男性75-79.9，女性70-74.93男性80-84.9，女性75-79.95男性85-89.9，女性80-84.97男性90-94.9，女性85-89.98男性95，女性9010收縮壓mmHg1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-15981601

52、0糖尿病家族史父母、同胞、子女無0有6性別女性0男性2注：判斷糖尿病的最正確切入點為25分，故總分25必須行OGTT，確定是否患糖尿病。1參照?關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知?國衛(wèi)辦醫(yī)函20151026號附件6高血壓和/或糖尿病患者管理隨訪信息表一、隨訪 基本信息共有A1隨訪方式門診家庭 短信網絡6 其他A2本次隨訪管理狀態(tài)繼續(xù)隨訪A3失訪A2-1失訪原因死亡搬遷拒訪其他A3預約下次隨訪時間 年 月 日糖尿病前期專項A4轉組情況糖尿病糖尿病前期葡萄糖耐量正常二、疾病行為不安全因素信息糖尿病前期及糖尿病患者專項B1規(guī)律活動1有2無 B3B2-1活動種類1高強度活動可引起呼吸急促或者

53、心跳明顯加快的活動，如搬運重物、挖掘、跑步、足球等2中等強度活動可引起呼吸頻率和心跳稍微增加的活動，如快步走、騎自行車、游泳、排球等3低強度活動不符合以上兩種強度的活動B2-2活動頻次_次/周B2-3每次持續(xù)時間_分鐘B3飲食情況1完全按醫(yī)生要求執(zhí)行2不控制3不規(guī)律高血壓專項B4飲酒1從不2偶爾3經常飲白酒量100ml，每周4次4每天飲白酒量100mlB5吸煙1現在每天吸2現在吸，但不是每天吸3過去吸，現在不吸C14從不吸C1B6是否打算在最近一個月開場戒煙1打算2沒有打算三、疾病信息糖尿病前期及糖尿病患者專項前期只填寫C1C1糖尿病臨床病癥可多項選擇多飲、多尿多食/常有饑餓感乏力體重下降視力

54、下降肢體麻木下肢浮腫肢端潰瘍皮膚及外陰瘙癢其它以上都無C2新診斷并發(fā)癥類型可多項選擇糖尿病腎臟病變視網膜病變和失明糖尿病神經病變糖尿病心腦血管病下肢血管病變糖尿病足酮癥酸中毒高滲性高血糖狀態(tài)糖尿病乳酸性酸中毒以上都無C3低血糖反響1無2偶爾3頻繁高血壓專項C4高血壓相關病癥可多項選擇頭暈頭痛煩躁面色蒼白或潮紅視力模糊以上都無C5新發(fā)生并存的臨床情況可多項選擇缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作TIA心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭糖尿病腎病腎功能衰竭血肌酐：男性1.5mg/dl，女性1.4mg.dl，蛋白尿300mg/24h10外周血管疾病11視網膜病變出血或滲出，視乳頭水腫12糖尿

55、病13以上都無四、體格檢查和實驗室檢查信息共有D1-1收縮壓mmHg_達標/不達標D1-2舒張壓mmHg_達標/不達標D2踝肱指數測定左側：_ 右側：_D3體重kg_BMI D4腰圍cm_D5空腹血糖mmol/L測量方式1末梢血2血漿 數值_達標/不達標D6-1總膽固醇mmol/L_D6-2甘油三酯mmol/L_D6-3高密度脂蛋白mmol/L_D6-4低密度脂蛋白mmol/L_D7尿白蛋白肌酐比值mg/mmol_D8血肌酐umol/L_D9血尿酸mmol/L_糖尿病前期及糖尿病患者專項前期只填寫D10D11D10-1隨機血糖mmol/L測量方式_1末梢血2血漿 數值_D10-2餐后2小時血糖

56、mmol/L測量方式_1末梢血2血漿 數值_D11糖化血紅蛋白%_達標/不達標D12足背動脈搏動未觸及觸及雙側對稱觸及左側弱或消失觸及右側弱或消失未檢測D13周圍神經病變足部感覺10g尼龍絲：_L：左足：1正常2減弱3消失R：右足：1正常2減弱3消失足部振動覺128Hz音叉：_L：左足：1正常2減弱3消失R：右足：1正常2減弱3消失D14-1視力檢查1裸眼視力：左眼_，右眼_ 2戴眼鏡視力：左眼_，右眼_D14-2眼底檢查L：左眼無明顯視網膜病變輕度非增生性視網膜病變中度非增生性視網膜病變重度非增生性視網膜病變增生性視網膜病變R：右眼無明顯視網膜病變輕度非增生性視網膜病變中度非增生性視網膜病變

57、重度非增生性視網膜病變增生性視網膜病變D14-3眼部其他病變無白內障其他_五、藥物信息高血壓專項E1服藥情況最近4周1遵醫(yī)囑2不規(guī)律、時有漏服3不使用降壓藥物F1E2-1藥物名稱_ 藥物種類_根據藥物詞典自動分類藥物劑量_ 單位_藥物使用途徑_藥物使用頻率_E2-2藥物名稱_ 藥物種類_根據藥物詞典自動分類藥物劑量_ 單位_藥物使用途徑_藥物使用頻率_E2-3藥物名稱_ 藥物種類_根據藥物詞典自動分類藥物劑量_ 單位_藥物使用途徑_藥物使用頻率_E3藥物不良反響1有2無糖尿病專項E4服藥情況最近4周1遵醫(yī)囑2不規(guī)律、時有漏服3不使用降糖藥物F1E5-1藥物名稱_ 藥物種類_根據藥物詞典自動分類

58、藥物劑量_ 單位_藥物使用途徑_藥物使用頻率_E5-2藥物名稱_ 藥物種類_根據藥物詞典自動分類藥物劑量_ 單位_藥物使用途徑_藥物使用頻率_E5-3藥物名稱_ 藥物種類_根據藥物詞典自動分類藥物劑量_ 單位_藥物使用途徑_藥物使用頻率_E6藥物不良反響1有2無六、隨訪提示共有F1隨訪建議根據表單填寫的內容自動推送檢查建議轉診其他相關建議減輕體重、戒煙等其他相關建議包括：限鹽減少吸煙量或戒煙減少飲酒量或戒酒減少膳食脂肪飲食調養(yǎng)減輕體重有規(guī)律體育運動運動保健放松情緒情志調攝起居調攝 = 9 * GB3 穴位保健 = 10 * GB3 以上情況全無七、隨訪管理信息共有G1隨訪醫(yī)生G2醫(yī)生所屬機構G

59、3隨訪日期 年 月 日附件7高血壓和/或糖尿病患者管理評估表一、疾病行為不安全因素信息共同A1吸煙1現在每天吸2現在吸，但不是每天吸3過去吸，現在不吸4從不吸A2飲酒1從不2偶爾3經常飲白酒量100ml，每周4次4每天飲白酒量100ml高血壓專項A3年齡：男性55歲；女性65歲1是 2否A4-1糖耐量受損餐后2h血糖7.811.0 mmol/L1是 2否A4-2空腹血糖受損6.16.9mmol/L1是 2否A5血脂異常：1是 2否A6早發(fā)心血管疾病家族史一級親屬，發(fā)病年齡男55歲，女65歲1是 2否A7-1肥胖：BMI28kg/m21是 2否A7-2腰圍：男性90cm；女性85cm1是 2否A

60、8-1血同型半胱氨酸升高10mol/L1是 2否糖尿病專項A9飲食情況1完全按醫(yī)生要求執(zhí)行2不控制3不規(guī)律A10規(guī)律活動1有2無 B1A11-1活動種類1高強度活動可引起呼吸急促或者心跳明顯加快的活動，如搬運重物、挖掘、跑步、足球等2中等強度活動可引起呼吸頻率和心跳稍微增加的活動，如快步走、騎自行車、游泳、排球等3低強度活動不符合以上兩種強度的活動A11-2活動頻次_次/周A11-3每次持續(xù)時間_分鐘二、并發(fā)癥及并存臨床情況高血壓專項B1靶器官損害可多項選擇左心室肥厚心電圖、超聲心動圖或X線頸動脈超聲IMT0.9mm或動脈粥樣斑塊超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊頸、髂、股或主動脈頸-股動脈脈搏波速