心血管手術的麻醉 住院醫(yī)師培訓(安貞)課件

1、心血管手術的麻醉北京安貞醫(yī)院麻醉科 盧家凱lujiakai620相關基礎知識 心血管系統在解剖結構上由心臟、大血管、外周血管和微循環(huán)組成: 心腔、主動脈及分支、肺動脈和上下腔靜脈心臟自身的循環(huán)結構:冠狀動脈和冠狀靜脈, 左主干和右主干, 前降支和回旋支，對角支, 后降支心肌細胞具有自律性、收縮性和傳導性。希氏束穿過中心纖維體沿室間隔上緣走行部分，靠近主動脈前瓣與右后瓣的交界，位置表淺，手術較易傷及心血管系統的功能狀態(tài)受中樞神經、植物神經、心血管反射、體液、局部代謝物質和機體內環(huán)境條件變化的影響 前負荷、心肌收縮性、后負荷和心率是影響心肌氧耗的主要因素。增加心率、心肌收縮力、前負荷可增加CO，但

2、均可增加心肌氧耗，降低后負荷提高CO可心肌氧需降低 心肌血供主要發(fā)生在心動周期的舒張期，并依賴于主動脈舒張壓和室內壓梯度以及舒張期的長短。心肌最容易發(fā)生缺血的部位是左室的心內膜。心內膜活力比值（EVR）是心肌氧供與氧耗之比，是反映心肌氧供耗平衡的較好指標對于瓣膜關閉不全的患者，后負荷維持在一個較低水平可使心臟的工作狀態(tài)更好，這樣可減少返流分數，增加向前的血流量，同時，維持適當的心率，保證向前的血流量 對于先心病患者，應了解異常解剖結構對血流動力學的影響，以及手術造成的結構改變對循環(huán)病理生理的改變。對于繼發(fā)肺動脈高壓的病人，在麻醉處理中應盡量避免增加PAP的因素。增加肺動脈壓力的因素有酸中毒、高

3、碳酸血癥、低氧血癥和淺麻醉，降低肺動脈壓力的因素有提高氧分壓、低碳酸血癥和pH增加CPB是心臟手術最重要的輔助手段,由主動脈泵、氧合器、管道系統、濾器、變溫裝置和監(jiān)測設備等組成。CPB對機體的影響包括血液稀釋、低溫、全身炎癥反應和相關臟器損傷等。常見心血管手術的種類 先天性心臟病根據病理生理改變分為兩類第二類：使肺血減少的紫紺型先天性心臟?。翰±砀淖兎譃槿悾?）肺循環(huán)血流量不足（2）體靜脈血與肺靜脈血在心內混合 （3）體靜脈血不經肺動脈直接流入主動脈矯治術包括畸形根治術，部分矯治術和減癥術 1、根據發(fā)病部位分為不同瓣膜的病 變，單瓣膜和復合瓣膜病變2、根據病理改變分為狹窄和關閉不 全，單純和

4、復合3、根據發(fā)病時間分為急性和慢性病變 病理生理共性為跨膜血流異常使心腔的壓力或容量負荷增加，心臟的有效CO下降。手術包括病變瓣膜的成形和替換。主動脈病變1、主動脈縮窄：主動脈的先天發(fā)育不良導致的局限或廣泛狹窄常見部位是主動脈峽部。小兒病人多合并心內畸形，成年病人多伴有心臟繼發(fā)損害，少數病人有大血管繼發(fā)損害。手術包括狹窄切除、人工血管移植、成形和轉流 2、胸部主動脈瘤：包括主動脈根部、升主動脈、主動脈弓和胸降主動脈的管壁薄弱，在腔內壓力的作用下，局部膨脹擴大形成動脈瘤。常見原因是高血壓、動脈粥樣硬化和馬凡綜合征，以及先天發(fā)育不良、感染和創(chuàng)傷。心臟移植：大多數移植對象為心肌病患者，少數為冠心病或

5、其他晚期心臟病。 先心病矯治術麻醉特殊要求1、了解小兒病理生理特點以及小兒麻醉基本原則2、了解異常心臟結構對血流動力學的影響3、了解異常心臟結構可能對麻醉作用產生的影響4、了解圍術期增加肺動脈壓力的因素圍術期監(jiān)測的準確和處理的精確性要求 先心病矯治術麻醉特殊要求瓣膜病麻醉特殊要求 準確了解瓣膜病理改變性質和程度準確了解病人的心功能現狀和治療情況藥物作用反應敏感性和麻醉危險性評估 聯合瓣膜病調整麻醉處理原則再次手術 大血管病手術麻醉特殊要求 了解病變部位和性質了解主動脈瓣、心肌血供和心功能狀態(tài)有創(chuàng)監(jiān)測位置選擇控制血壓腦保護、脊髓保護和重要臟器保護血液保護 心血管手術與一般非心臟手術麻醉的主要區(qū)別

6、 重要臟器的大手術,危險因素多熟悉循環(huán)生理與病理生理基礎，對多指標分析和判斷以及快速反應能力、臨床經驗的積累程度、對麻醉技術的了解程度以及麻醉操作熟練程度都有更高要求。了解體外循環(huán)給麻醉和圍術期處理帶來的問題（血液稀釋，麻醉藥物藥代，應激反應，低溫，凝血和纖溶，全身炎癥反應，肺損傷等）對圍術期監(jiān)測有更高要求，如循環(huán)監(jiān)測（TEE，CO），CNS監(jiān)測（腦氧飽和度，顱內壓），凝血機制監(jiān)測（肝素水平，TEG，ACT）等。對正性肌力藥和血管活性藥以及其他心血管用藥要有更多了解更重視evidence-based management TEGHEPCON個案分析 患者女性，69歲，65kg, 高血壓病20年

7、，治療不規(guī)范，一年前急性下壁心梗，因活動受限，心絞痛，心慌氣短加重就診。查：BP:130/50 mmHg, HR:72 bpm, C/T 0.72,ECG示左室下壁運動消失，前壁運動減弱， ECO示：EF 0.28%, 左室舒末68mm, 主動脈瓣輕度反流，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流，左房增大。MPAP 62 mmHg。冠造結果。漂浮導管監(jiān)測示：PAP 44mmHg,PCWP 26mmHg。例一術前嗎啡10mg, 東莨菪堿0.3mg, 肌注。入室BP142/65mmHg, HR 74bpm, 誘導時給予咪噠唑侖3mg時HR下降至39bpm，BP變化不明顯，給予阿托品無明顯效果，間斷給予異丙

8、腎上腺素2g兩次，心率提高至78bpm, 繼續(xù)誘導。手術共搭五支橋，MVP，TVP，停機后腎上腺素5g/kg/min, SNP1.5g/kg/min, NTG1g/kg/min,起搏心律80bpm。TEE示MVP效果好，前壁運動改善。停機后不久，出現低血壓85/55mmHg，快速補充血容量效果不明顯，檢查內環(huán)境結果示：HB: 99g/L, pH: 7.32, BE:-3.8, 血糖185, 乳酸 4.2。TEE示左室收縮無明顯下降，漂浮導管監(jiān)測示SVR 830，肺循環(huán)阻力320。處理：保持麻醉深度，補充碳酸氫鈉，輸紅細胞，輸血漿及血漿代用品。20min后改善。ICU內次日晨拔管，術后恢復好。抓

9、重點，以冠心病為主，控制心肌氧耗量瓣膜返流，維持心率，否則室壁張力大，影響心肌供血藥物擴張外周血管，導致SVR下降，是轉后BP下降的主要原因，TEE，漂浮導管監(jiān)測結果的指導作用。 適當應用強心藥物，縮小心臟體積，增加心肌收縮力，改善血流動力學狀態(tài)，改善冠脈血供，改善心肌氧供耗平衡 小結：患者男性，29歲，體重70kg。20天前因車禍致傷，在外院行開胸探查，術后數日出現呼吸困難、心動過速，不能平臥，轉入我院治療。例二查心功能相當于NYHA 級。CT發(fā)現左胸腔大量積液。胸部平片：左肺壓縮90%；左上縱隔增寬，縱隔右移；MRI和超聲見主動脈弓峽部管狀影像局限性突出，外壁為低信號血栓包繞。纖維支氣管鏡

10、檢查見左下葉支氣管開口處外壓性狹窄。初步診斷為創(chuàng)傷性主動脈破裂。全身麻醉、體外循環(huán)（CPB）下行開胸探查、胸降主動脈人工血管置換術。麻醉前30min肌肉注射嗎啡10mg、東莨菪堿0.3mg。建立兩條粗大外周靜脈通路。局麻下行右橈動脈和右足背動脈穿刺置管，持續(xù)監(jiān)測上、下肢血壓。入室時BP為128/81mm Hg，心率113 bpm。全麻誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.1mg. kg-1、芬太尼20g. kg-1、哌庫溴胺0.2 mg. kg-1、丙泊酚0.5 mg. kg-1，肌松完全后明視下經口插入單腔氣管導管。呼吸參數設置：潮氣量450ml，頻率16bpm，氣流量2.0L. min-1，FiO

11、2 80%。經右頸內靜脈放置雙腔和三腔中心靜脈導管各一根。麻醉維持：持續(xù)輸注丙泊酚，芬太尼總量52g. kg-1，間斷靜注哌庫溴胺，間斷吸入0.61.0MAC異氟烷。 麻醉誘導后，頭部放置冰帽。CPB過程中，持續(xù)監(jiān)測上肢和下肢BP，用5cmH2O的氣道壓靜態(tài)膨肺，開放主動脈后除顫一次復跳。CPB時間361min，主動脈阻斷時間254min，深低溫停循環(huán)時間37min。術中使用多巴胺210g. kg-1. min-1，腎上腺素0.050.08g. kg-1. min-1，硝普鈉0.55g. kg-1. min-1。魚精蛋白中和肝素后，輸注血小板、新鮮血漿、凝血酶原復合物和纖維蛋白原。 手術進行至胸膜剝脫和復張左側肺葉時，逐漸增加潮氣量至600ml，并相應降低呼吸頻率。肺葉完全復張后設置PEEP值為 8cmH2O。1h后，氣道壓力由16 cmH2O增加至26 cmH2O，SpO2降至92%，PaO2 69.5mmHg，BP、HR和CVP無明顯變化。經氣管插管行氣道內吸引，可見大量淡黃色稀薄分泌物。急行纖支鏡檢查，見分泌物來源于左支氣管，確診為復張性肺水腫。靜脈注射氨茶堿、地塞米松，增加腎上腺素用量、提高PEEP壓力至10 cmH2