心肺復(fù)蘇2010指南課件

1、2010心肺復(fù)蘇2010 Cardiopulmonary Resuscitation 參考文獻：心肺復(fù)蘇（簡體版）2010心肺復(fù)蘇（英文版）2009中國心肺復(fù)蘇（初稿）2010年1月31日2月6日國際復(fù)蘇聯(lián)合會（ILCOR）和美國心臟病學(xué)會（AHA）共同在美國達拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復(fù)蘇指南(CPR)暨心血管急救(ECC)國際科學(xué)共識推薦會既要與2005主要變化-生存鏈由2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)： （1）早期識別與呼叫； （2）早期CPR：強調(diào)胸外心臟按壓，對未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR； （3）早期除顫：如有指征應(yīng)快速除顫； （4）有效的

2、高級生命支持（ALS）； （5）完整的心臟驟停后處理。與2005主要變化 （5）除顫能量不變，但更強調(diào)CPR （6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動（PEA）者常規(guī)使用阿托品 （7）維持自主循環(huán)恢復(fù) （ROSC）的血氧飽和度在94%-98% （8）血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強調(diào)應(yīng)避免低血糖 （9）強化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5sBLS中“ABC” 為“CAB”的理由 （1）施救對象-絕大多數(shù)心跳驟停發(fā)生在成人，據(jù)報告，所有年齡心臟驟停者CPR存活率最高均屬被目擊的室顫或無脈搏性室性心動過速（VT）患者。這些患者CPR早期最關(guān)鍵要素是胸外按壓和電除顫。（2）減

3、少延誤-按ABC順序，現(xiàn)場急救者開放氣道、嘴對嘴呼吸、放置防護隔膜或其他通氣設(shè)備會導(dǎo)致胸外按壓延誤。通過改變順序，使胸外按壓開始得更快，以至胸外按壓第一組完成（30次按壓約18秒即完成），因通氣延遲時間最短。 BLS中“ABC” 為“CAB”的理由 （3）施救者的意愿和可操作性據(jù)統(tǒng)計不足50的心臟驟停者能得到在場目擊者所施CPR。其原因很多，但其中之一是ABC的順序，開放氣道和人工呼吸對救援者來說最為困難。開始就胸外按壓可使更多心臟驟停者得到CPR，特別對不能或不愿予人工通氣者至少會得到鼓勵實施胸外按壓2010指南心肺復(fù)蘇被描述為系列處理，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)最可能的原因施救：例如，如果單獨的急救者

4、看到有人突然倒地，他意識到此人因突發(fā)室顫致心臟驟停，急救者應(yīng)立即求救EMS（救援醫(yī)療服務(wù)）系統(tǒng)，獲取和使用AED（自動體外除顫器），并予CPR。但對一個溺水或其他窒息者在EMS到達前優(yōu)先予施5組（約2分鐘）常規(guī)心肺復(fù)蘇（包括人工呼吸）。此外，新生兒心臟驟停更可能是呼吸道病因，通常復(fù)蘇按ABC順序，除非已知心臟病的病因。醫(yī)務(wù)人員一般以團隊形式救治，團隊同時進行幾項操作: 如一人心外按壓，一人AED并求援，另一人可以開放氣道和通氣電除顫對一個室顫患者來說，能否成功地被給予電除顫，使其存活，決定于從室顫發(fā)生到進行首次電除顫治療的時間。應(yīng)盡早除顫，5分鐘之內(nèi)開始。除顫延遲1分鐘，存活率降低710%，超

5、過10分鐘再除，存活率僅為25%。 改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣援救者一旦為患者建立了可靠的通氣道，則應(yīng)立即進行持續(xù)胸部按壓，不應(yīng)中斷按壓來進行通氣。在基本生命支持（BLS）階段，為減少因通氣而中斷按壓的次數(shù)，胸部按壓/通氣比率應(yīng)至少30:2。因為即使在最佳狀況下，CPR產(chǎn)生的心輸出量也小于正常值的20%，且每次正壓通氣時的心、腦血流量立即減少。此外，盡管每分鐘通氣量小于正常，但患者肺氣體交換相對充分，這是由于患者肺血流嚴重降低，而肺泡通氣/血流(V/Q)比值相對正常所致。最近的動物實驗證明，胸部按壓/通氣比率從15:2增至30:2，頸總動脈血流量增加1倍，心輸出量增加25%，且不影響氧合和酸

6、堿平衡。改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣胸外按壓率應(yīng)不少于100次/分鐘，因為按壓頻率較低會減少向前流動的血流量。由于每次按壓中斷后需要很長時間才能重新建立足夠的主動脈和冠脈灌注壓，應(yīng)盡量避免按壓過程中斷。例如，檢查脈搏不應(yīng)多于10秒。動物實驗和人類研究均已證明，在CPR的最初數(shù)分鐘，不間斷的單純胸部按壓是常規(guī)CPR的替代方法，其優(yōu)勢在于促使不愿做口對口通氣的非醫(yī)務(wù)人員參與其中。在電擊前后即刻進行不間斷的胸部按壓非常重要。除顫前胸部按壓1.53分鐘，有助于將血液注入心臟內(nèi)，從而增加除顫恢復(fù)自主循環(huán)的可能。除顫后即刻胸部按壓12分鐘，有助于預(yù)防除顫電擊后常見的低血壓和心搏停止。減壓：提高認識、充分減

7、壓減壓期的重要性被強調(diào)。減壓期胸壁在彈性作用下回彈，在胸腔內(nèi)形成負壓，促使靜脈血回流至心臟，從而增加下一次按壓周期的前負荷。減壓不充分（如通氣過度）較常見，致使CPR時流入心臟和腦的血流量減少。救援者疲勞、無效技術(shù)和手放置不適當可使胸部回彈不充分。最近一項隨機研究顯示，由于很多救援者的不充分減壓，導(dǎo)致舒張末期胸內(nèi)壓持續(xù)升高。胸壁回彈不完全會明顯降低平均動脈壓，升高右房壓，從而降低冠脈灌注壓，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，進而使腦循環(huán)和體循環(huán)灌注壓明顯下降。治療性低溫：保護心腦、推薦應(yīng)用研究證明，在心臟驟停的代謝期降低核心體溫能保護心肌，減輕心肌再灌注損傷。低溫對腦也有保護作用，可能通過降低顱內(nèi)壓和預(yù)防腦缺血

8、性損傷來發(fā)揮作用。2項大樣本隨機研究顯示，復(fù)蘇后輕、中度低溫（3234）可改善有目擊者的室顫后心臟驟停患者的不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后（絕對風(fēng)險降低16%23%），低溫組患者6個月生存率顯著改善。對于接受復(fù)蘇的心臟驟?；颊?，尤其是接受較長期復(fù)蘇的患者，應(yīng)考慮低溫治療。對于其他心律導(dǎo)致心臟驟停者，亦可考慮接受低溫治療。根據(jù)支持治療性低溫的資料，成功復(fù)蘇后的昏迷患者應(yīng)充分考慮予以降低體溫，一旦低溫治療方案準備就緒應(yīng)立即啟動，并保證在推薦的24小時降溫期間細心監(jiān)督核心體溫和血流動力學(xué)，同時預(yù)防寒顫，以及維持足夠的灌注壓。藥物治療：證據(jù)缺乏、有待探索在CPR期間廣泛應(yīng)用血管活性藥的證據(jù)主要來自動物實驗，尚無安慰

9、劑對照研究證明腎上腺素或加壓素的長期益處。腎上腺素：為CPR期間最常用的血管升壓藥。腎上腺素有強的腎上腺素能效應(yīng)，可在CPR期間產(chǎn)生有益的血流動力學(xué)作用。腎上腺素可顯著升高中心動脈壓，導(dǎo)致冠脈和腦灌注壓顯著升高，還能提高復(fù)蘇成功率。但多項臨床研究顯示，心臟驟?；颊邞?yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的。當前建議心臟驟停的成年患者每35分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg，不推薦大劑量使用腎上腺素。若患者無靜脈通路，氣管內(nèi)或骨內(nèi)給腎上腺素也有效。藥物治療：證據(jù)缺乏、有待探索 加壓素：被建議作為CPR期間的替代血管升壓藥，也有很強的血管收縮作用。尚無研究證明，加壓素可升高心臟驟?；颊叱鲈郝?。最近一項研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用

10、腎上腺素和加壓素可提高復(fù)蘇成功率，但無法改善長期生存，且神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有較強的惡化趨勢（初始心律是心搏停止者除外）。根據(jù)這些結(jié)果，可用40U加壓素替代第一劑或第二劑腎上腺素。 阿托品作為一種消除迷走神經(jīng)作用的藥物，可用于治療嚴重心動過緩，但不建議在治療無脈電活動（PEA)/心搏停止時常規(guī)使用阿托品。靜脈給藥總劑量為3mg。心搏停止尚無滿意的療法。碳酸氫鈉很長時間以來一直作為心肺復(fù)蘇時的一線用藥，其用藥目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒。但現(xiàn)在的觀點認為，在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過早給予碳酸氫鈉則可引起不良反應(yīng)。其原因主要為以下幾點：碳酸氫鈉短暫的堿中毒，使氧解離曲線

11、左移，減少血紅蛋白中氧的釋放，加重組織的缺氧。電解質(zhì)平衡紊亂，降低游離鈣和非游離鈣之比，使血清中鉀離子進入細胞內(nèi)，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增加血漿滲透壓。碳酸氫鈉本身可直接抑制心臟功能，降低兒茶酚胺的活性。碳酸氫鈉在體內(nèi)分解產(chǎn)生二氧化碳2010心肺復(fù)蘇方法呼救定位1兩乳頭連線中點定位2定位在劍突上方2橫指處 要 點按壓部位姿勢按壓與放松間隔相等幅度及頻率按壓/通氣比率2010心肺復(fù)蘇方法2010心肺復(fù)蘇方法一手的魚際處緊貼在按壓部位上，雙手重疊握緊，雙臂繃直，雙肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按壓，按壓力量應(yīng)足以使胸骨下沉大于5 厘米，壓下后放松，但雙手不要離開胸壁。反復(fù)操作，頻率大于1

12、00次/分鐘按壓有效的標志自主心跳恢復(fù)可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性心律，房性或交界性心律，即使為心房撲動或顫動亦是自主心跳恢復(fù)的表現(xiàn)。瞳孔變化散大的瞳孔回縮變小，對光反應(yīng)恢復(fù)。腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象意識好轉(zhuǎn)肌張力增加自主呼吸恢復(fù)吞咽動作出現(xiàn)嬰幼兒胸外心臟按壓方法 定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1橫指。 幼兒：一手手掌下壓。 嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。 下壓深度：幼兒至少2.53.5厘米，嬰兒至少1.52.5厘米。 按壓頻率：每分鐘至少100次。 A: air-way開放氣道，避免被異物及后墜的舌根堵塞。推薦使用推額提頜方法。 在未確定頸椎是否損傷時，

13、使用推頜法B: breathing 捏緊患者鼻孔，術(shù)者口唇完全包進患者口唇，防止漏氣；口對口通氣情況調(diào)查大多數(shù)院前急救人員不愿對陌生人作 口對口人工通氣。 Ornato JP et al 199045%醫(yī)生和80%護士不愿對陌生人作 口對口通氣。 Brenner BE et al 199385%其他人員不愿對陌生人作口對口 通氣。 Locke CJ et al 1995 CPR前12分鐘內(nèi)，口對口通氣是不必要的ICCM: Tang W et al: Am J Respir Crit Care Med, 1994 Noc M et al: Chest, 1995Johns Hopkins: Ch

14、andra NC et al: Circulation, 1994U of Arizona: Berg RA et al: Circulation, 1993 Berg RA ea al: Ann Emerg Med, 1995CPR不做口對口人工呼吸行嗎？ 答案是肯定的在做胸外按壓的同時，由于胸廓的被動按壓與自身的彈力作用，使胸廓內(nèi)形成正負壓力差，肺被動運動，在氣道通氣良好的情況下，如同在做呼吸運動。條件：通氣良好 胸外按壓正確基本生命支持中的除顫問題強調(diào)只除顫一次，立即行CPR，因為除顫浪費時間，導(dǎo)致胸外有效按壓的中斷！心跳驟停的分類依據(jù)心跳驟停后的心電圖變化，臨床上分為： 室顫 電機械分離 心室停搏早期除顫的理由心跳驟停的最常見類型為室顫治療室顫的最有效手段是電除顫除顫的時機轉(zhuǎn)瞬即逝室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會轉(zhuǎn)為心室停搏或電機械分離早期除顫應(yīng)放在BLS中先做CPR還是先做除