兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南

1、兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）上2014-06-16 09:46 來源：中華兒科雜志 作者：中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組 1. 前言社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是兒童期尤其是嬰幼兒常見感染性疾病，是兒童住院的最常見原因，也是5歲以下兒童死亡的首位病因。中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組和中華兒科雜志編輯委員會于2006年10月制定了兒童CAP管理指南的上、下部分1-2，該指南在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上對兒童CAP管理的相關(guān)問題制定了科學性、實用性較強的規(guī)范。近年來，由于CAP病原體變遷、細菌病原抗菌藥物耐藥率上升、醫(yī)學界對肺炎并發(fā)癥的認識不斷加

2、深等原因，CAP的診治面臨許多新問題。為此，我們在綜合分析國內(nèi)外有關(guān)兒童CAP病原學、臨床特征、嚴重度評估、放射學診斷評估、實驗室檢查、治療、特異性預防等最新進展的基礎(chǔ)上，對原有指南進行重新審議和修訂，并撰寫指南概要，適合于基層衛(wèi)生人員使用。參與此次修訂和審議的專家來自兒童呼吸科、感染科、重癥監(jiān)護等專業(yè)，并廣泛征求了包括放射科、檢驗科、胸外科、藥劑科、公共衛(wèi)生和社區(qū)兒科等專業(yè)人員的意見和建議。2. 定義CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對于醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquiredpneumonia，HA

3、P）而言。該定義強調(diào)：肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是肺實質(zhì)和（或）肺間質(zhì)部位的急性感染，引起機體不同程度缺氧和感染中毒癥狀，通常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、肺部濕性噦音和管狀呼吸音等呼吸道征象，并有胸部X線片（以下簡稱胸片）的異常改變。本指南不涉及吸人性、過敏性、尿毒癥性等非感染性肺炎；CAP是在院外發(fā)生的、又有與住院關(guān)聯(lián)的時間概念，其包括肺炎發(fā)生在社區(qū)，但發(fā)病在醫(yī)院，也即入院時處于肺炎潛伏期內(nèi)的肺炎；原本健康的兒童，這是出于CAP病原學評估的考慮，免疫抑制患兒的CAP病原學有所不同。此外，鑒于新生兒肺炎的病原學及臨床表現(xiàn)有一定的特殊性，本指南不涉及小于

4、28 d的新生兒。3. 指南的證據(jù)水平和推薦等級本指南的概要是全文各部分的要點，列上推薦等級，分為3級：等級A的證據(jù)來自隨機對照研究（randomizedcontrolled trials，RCTs）及高質(zhì)量的系統(tǒng)綜述；等級B的證據(jù)來自一項或多項研究；等級C則是專家觀點及其他資料3-4，但可供兒科臨床參考。4. 病原學CAP常見病原包括細菌、病毒、支原體、衣原體等，此外還有真菌和原蟲。肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）、衣原體和嗜肺軍團菌等又稱為非典型肺炎病原，區(qū)別于肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae，SP）等典型肺炎病原。由于真菌及原蟲感

5、染的特殊性，本指南不作敘述。根據(jù)年齡能很好地預示兒童CAP可能病原。在年幼兒，約50%CAP由病毒引起；在年長兒常由細菌、MP感染所致，不同年齡組CAP病原譜參見表11，3，5。影響CAP病原檢測結(jié)果的因素還包括：病原學檢測技術(shù)的敏感性與特異性；地域、年代、衛(wèi)生環(huán)境及社會經(jīng)濟；新發(fā)病原出現(xiàn)、病原的變異、抗菌藥物使用及耐藥性等。我們提倡采用先進分子生物學技術(shù)及多病原聯(lián)合檢測，提高我國兒童CAP病原學診斷、研究水平，為科學合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。病原病毒病原：病毒是嬰幼兒CAP常見病原，也是兒童CAP病原學區(qū)別于成人的重要特征，病毒病原的重要性隨年齡增長而下降。呼吸道合胞病毒（Respirato

6、ry syncytial virus，RSV）是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒（型、型、型）和流感病毒（A型、B型）6-7，其他包括：腺病毒、巨細胞病毒、鼻病毒、人類偏肺病毒、EB病毒等。近10年來新發(fā)與兒童CAP相關(guān)的病毒有：腸道病毒如EV71等、新型冠狀病毒、人禽流感病毒如H7N9、H5N1等。細菌病原8-10：常見革蘭陽性細菌病原包括：SP、金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SA）、A群鏈球菌等；常見革蘭陰性細菌病原包括：流感嗜血桿菌（Haemophilusinfluenza，HI）、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和卡他莫拉菌（Moraxella cata

7、rrhalis，MC）等。其中SP是兒童期CAP最常見的細菌病原，該病原可導致重癥肺炎、壞死性肺炎；SP和病毒的混合感染常見，使病情加重。近年陸續(xù)有社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染CAP的報道，多發(fā)生在年幼兒，應引起重視。非典型病原： MP是兒童CAP重要病原之一，MP不僅是學齡期和學齡前期兒童CAP常見病原，在1-3歲嬰幼兒中亦不少見3，5。肺炎衣原體（Chlamydia penumoniae，CP）多見于學齡期和青少年。此外，嗜肺軍團菌可能是重癥CAP的獨立病原或混合病原之一。混合感染：兒童CAP可由混合感染所致，年齡越小越易發(fā)生。嬰幼兒常見有病毒-細菌、病毒-病毒混合感染，年長兒多

8、為細菌和非典型病原混合感染。常見與細菌感染相關(guān)的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒等。與單獨細菌或者病毒感染相比，混合感染可導致更嚴重的炎癥反應及臨床表現(xiàn)。盡管個別病毒性肺炎本身可以導致死亡，但大部分病毒性肺炎死于繼發(fā)性細菌性肺炎，最常見的是繼發(fā)SP感染，其次是繼發(fā)SA和HI感染1，3，6-7。5. 臨床特征CAP患兒可有發(fā)熱、咳嗽、喘嗚、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等癥狀。5.1 臨床征象診斷價值發(fā)熱：是CAP的重要癥狀11-12，腋溫38.5 伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、發(fā)熱等所致者）應視為病情嚴重。呼吸頻率（respiratory r

9、ate，RR）增快： RR增快提示肺炎，尤其是5歲以下兒童。呼吸增快的判定標準（平靜時觀察1 min）13：5歲30次/min。在所有臨床征象中，呼吸增快對放射學已診斷肺炎的患兒有最高的敏感度（74%）與特異性（67%）；對1歲以下肺炎患兒RR還有助于提示肺炎嚴重度：RR70次/min與低氧血癥的相關(guān)敏感度為63%、特異度為89%。同樣也需除外因發(fā)熱或哭吵等因素對RR的影響。胸壁吸氣性凹陷：胸壁吸氣性凹陷不僅提示肺炎，還提示病情嚴重。呼吸困難：呼吸困難對肺炎的提示意義比呼吸增快更大。喘鳴：病毒性肺炎和MP肺炎常出現(xiàn)喘鳴，因此無胸部影像證據(jù)支持的MP肺炎要注意與哮喘相鑒別。喘鳴對判定嬰幼兒期肺炎

10、的嚴重度沒有幫助。濕性噦音等體征：對于3歲以上兒童，胸部濕性噦音和管狀呼吸音對診斷肺炎有較高敏感度（75%）和特異度（57%）。5.2 臨床征象對病原學的提示細菌性肺炎特征：腋溫38.5；呼吸增快；存在胸壁吸氣性凹陷；可有兩肺干濕噦音，喘鳴癥狀少見；臨床體征和胸片呈肺實變征象，而不是肺不張征象；可并存其他病原感染。SP肺炎：表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴重中毒癥狀等，要警惕超抗原反應所致的SP休克。SP肺炎可并發(fā)壞死性肺炎和膿胸。葡萄球菌肺炎：起病時與SP肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀明顯。易在短時間內(nèi)形成肺膿腫，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性則是其特

11、征：可同時出現(xiàn)肺浸潤、肺膿腫、肺大皰、膿胸或膿氣胸等。它也可以是年長兒流行性感冒的合并癥。同樣要警惕超抗原反應所致的休克。HI肺炎：以嬰幼兒為主，起病較緩，常有痙攣性咳嗽，可有喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸、腦膜炎甚至膿毒癥等，胸片可示粟粒狀陰影。常繼發(fā)于流行性感冒。大腸埃希菌肺炎：常見于小嬰兒，多為雙側(cè)支氣管肺炎，全身癥狀極重，常并發(fā)膿毒癥及休克，體溫與脈率不成比例，常有膿胸，但肺膿腫少見，這有別于SA肺炎。百日咳肺炎：可以是百日咳桿菌導致原發(fā)性肺炎，也可以并發(fā)或繼發(fā)其他病原肺炎，尚有部分病例系痙咳后的吸入性肺炎。病毒性肺炎特征：多見于嬰幼兒；喘鳴癥狀常見；腋溫一般70次/

12、min，年長兒RR50次/min，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動；間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；持續(xù)高熱3-5 d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；胸片等影像學資料證實雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進展者；拒食或有脫水征者；家庭不能提供恰當充分的觀察和監(jiān)護，或2月齡以下CAP患兒。6.3 收住院或轉(zhuǎn)至ICU的指征。具備下列1項者：吸入氧濃度（FiO2）0.6，SaO20.92（海平面）或0.90（高原）；休克和（或）意識障礙；呼吸加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴

13、PaCO2升高；反復呼吸暫停或出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。7. 放射學診斷評估7.1 拍攝胸片的指征及意義對于一般狀況良好且可以在門診治療的疑似CAP患兒，無需常規(guī)行胸片檢查36-37。對于初始抗菌藥物治療失敗，需要判斷是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒應及時做胸片檢查20。根據(jù)胸部影像學的特征，可判斷肺內(nèi)炎癥的范圍（大葉性、小葉性、肺段）、可能的性質(zhì)（實質(zhì)性、間質(zhì)性、肺不張等）及有無肺部并發(fā)癥（葉間或胸腔積液、氣胸、壞死等），對抗菌藥物的合理選擇及其他對癥和支持治療均有重要的臨床價值。7.2 胸片檢查所見與臨床診斷的關(guān)系臨床已確診肺炎而胸片無異常者較少見，也有一些CAP患兒僅有異常胸片所見卻無發(fā)熱

14、或無呼吸增快。胸部CT檢查較普通胸片可提供更多的診斷信息，以下情形需要行胸部CT檢查：臨床高度懷疑肺炎而普通胸片未能顯示肺炎征象；胸片難以明確肺炎部位和范圍者；需同時了解有無縱隔內(nèi)病變；胸片顯示大葉性肺炎或肺不張；臨床懷疑間質(zhì)性肺炎；鑒別診斷需要。但需注意，胸部CT掃描和胸部側(cè)位片不宜列為常規(guī)。雖然不同兒科醫(yī)生以及兒科醫(yī)生與放射科醫(yī)生之間對同一胸部影像學特征的評價有差異，但均認可在除外肺不張、肺梗死、肺出血等之后，胸片實變征象可診斷肺炎。胸片征象不能鑒別不同病原的肺炎。即使同一病原的CAP，胸片所見亦無固定模式，如MP肺炎胸片可顯示閭質(zhì)浸潤、小葉浸潤、大葉實變、肺門淋巴結(jié)腫大等，還可出現(xiàn)胸腔積

15、液等。7.3 胸片的復查對臨床上已經(jīng)康復，一般狀況良好的CAP患兒，無需反復胸片檢查。對于肺炎并發(fā)胸腔積液，經(jīng)放置胸腔引流管或電視胸腔鏡手術(shù)后，若病情穩(wěn)定，不需每日復查胸片。下列情況之一者應強調(diào)復查胸片：臨床癥狀無明顯改善且有加重或在初始48-72 h內(nèi)抗菌藥物治療無效，病情惡化、持續(xù)發(fā)熱；所有肺葉不張患兒，應接受胸片檢查的全程隨訪和觀察；有圓形病灶的患兒，以確保不漏診兒童肺部腫瘤；同一肺葉反復性肺炎，懷疑解剖異常、胸部腫塊或異物的患者，在確診CAP后4周左右應復查胸片，必要時應有CT復查；間質(zhì)性肺炎應有CT復查。8. 實驗室檢查8.1 一般檢查外周血白細胞（WBC）計數(shù)與中性粒細胞百分比：是

16、傳統(tǒng)的判斷CAP患兒是否為細菌感染的篩查工具，但近來研究證實單獨應用外周血WBC計數(shù)與中性粒細胞百分比作為細菌或病毒感染的篩查工具既不敏感，也非特異。因此對于CAP患兒，不能單獨應用二者來預測細菌或病毒感染，需結(jié)合臨床病史及其他實驗室檢查綜合判斷。急相期反應指標：輕度門診CAP患兒無需常規(guī)進行急相期反應指標檢查；需要住院或有肺炎相關(guān)并發(fā)癥的患兒應做該項檢查，結(jié)合臨床可評估對治療的反應。紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）或血清降鈣素原（PCT）濃度，也不能單獨或聯(lián)合用以區(qū)分細菌性或病毒性CAP。使用這些非特異性的炎癥指標去區(qū)分細菌及非細菌病原的敏感性和特異性均低，難以得出一個折點標準4

17、2-44。當CRP和ESR都增高，而WBC不增高時，應該考慮MP肺炎的可能。血氧飽和度測定：低氧血癥是CAP死亡的危險因素，住院CAP患兒常存在低氧血癥，因此所有住院肺炎和疑似低氧血癥的患兒都應監(jiān)測動脈血氧飽和度。脈搏血氧飽和度的測定提供了非侵入性檢測動脈氧和的手段，動脈血氣分析為侵人性檢查，是判斷呼吸衰竭類型、程度及血液酸堿失衡的關(guān)鍵指標，可據(jù)病情需要選擇。血清尿素和電解質(zhì)：對重癥和有脫水征的CAP患兒應檢測血清電解質(zhì)，以評估水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。CAP患兒可以存在抗利尿激素異常分泌，可見稀釋性低鈉血癥。8.2 CAP特異性病原微生物檢測不推薦對所有CAP患兒常規(guī)開展病原微生物檢測，但對住院CA

18、P患兒、尤其是經(jīng)驗治療無效及有并發(fā)癥的重癥患兒應積極開展微生物診斷尋找病原，指導進一步合理使用抗菌藥物。8.2.1 微生物學檢查原則擬診細菌性CAP，病情嚴重，或有并發(fā)癥的住院患兒應常規(guī)進行血培養(yǎng)；住院兒童有痰者應常規(guī)痰涂片染色與細菌培養(yǎng)；擬診病毒性CAP應常規(guī)檢測流感病毒和其他常見呼吸道病毒；臨床懷疑MP感染者應進行MP檢測；有胸腔積液者應盡可能進行胸腔積液涂片染色與細菌培養(yǎng)；氣管插管患兒應常規(guī)抽取痰液進行涂片革蘭染色、細菌培養(yǎng)及病毒檢測；重癥CAP病原不明，經(jīng)驗治療無效者可根據(jù)病情進行支氣管鏡下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培養(yǎng)檢查，必要時經(jīng)皮肺穿刺、開胸肺活檢等方法取材進行病原學診斷。8.2

19、.2 微生物學檢查方法病毒學檢測病毒抗原測定：呼吸道標本病毒抗原的快速檢測是病毒感染早期診斷的主要方法之一。較成熟的方法包括免疫熒光法檢測呼吸道脫落上皮細胞內(nèi)的病毒抗原、酶免疫法或金標法檢測呼吸道分泌物中的病毒特異性抗原等。尤其是直接免疫熒光法檢測試劑盒在國內(nèi)和國外實驗室普遍應用，可快速檢測4種7型常見的呼吸道病毒，如RSV、腺病毒、流感病毒（A型、B型）、副流感病毒（型、型、型）。方法簡便，設(shè)備要求低，適合臨床實踐中病毒感染的早期快速診斷，對臨床決策指導合理用藥意義較大，但標本來源與質(zhì)量、取材時機均可影響檢測結(jié)果。病毒特異性核酸檢測：通過分子生物學手段尤其是聚合酶鏈反應（PCR）或反轉(zhuǎn)錄PC

20、R（RT-PCR）檢測呼吸道分泌物中的病毒特異性基因片段，具有很高的敏感性，特異性強，有早期診斷價值。近年來，實時PCR（real-timePCR）等技術(shù)的發(fā)展不但提高了檢測敏感性，同時減少了操作步驟與污染機會。多重PCR（multiplex PCR）可同時檢測多種病毒，提高了檢測效率。病毒特異性抗體測定：機體感染病毒后首先出現(xiàn)特異性IgM反應，隨后IgG抗體水平升高，因而病毒特異性IgM水平的升高對病毒感染的早期診斷有一定的價值。更有價值的是抗體水平的進行性升高，急性期和恢復期（間隔10-14 d以上）雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高可作為病毒感染診斷的可靠指標。但雙份血清在臨床

21、上采集較困難，可行性差，且無法進行早期診斷。免疫功能低下、應用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者及嬰兒病毒感染時常不能產(chǎn)生或延遲產(chǎn)生特異性抗體而導致假陰性。培養(yǎng)分離：通過感染肺組織或呼吸道標本（如鼻咽分泌物、肺泡灌洗液）對病毒進行培養(yǎng)分離是診斷肺部病毒感染的金標準，但病毒培養(yǎng)技術(shù)要求較高，耗時較長，不適宜臨床患兒的早期診斷。細菌病原的檢測細菌涂片染色與培養(yǎng)分離：具有確診價值的標本：包括肺穿刺、血和胸腔積液。從感染的肺組織中分離出細菌是細菌性肺炎的金標準，可通過經(jīng)皮肺穿刺抽吸液涂片染色找細菌和培養(yǎng)分離檢出病原菌，但風險較大，可行性差。部分細菌性肺炎患兒可有菌血癥過程，因而血培養(yǎng)陽性對細菌性肺炎的診斷與治療

22、有重要意義。重度細菌性CAP尤其是有并發(fā)癥的住院患兒應常規(guī)進行血培養(yǎng)；陽性者經(jīng)治療后應復查，但SP菌血癥患兒經(jīng)治療臨床改善明顯者可不復查。為提高陽性率，應同時送需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)，最好在使用抗菌藥物之前采集標本。對胸腔積液者應作胸腔穿刺或引流獲取胸腔積液標本進行細菌涂片和培養(yǎng)；有一定價值或價值有限的標本：有痰的住院患兒應采集痰標本作細菌學檢查，但直接通過鼻咽部吸痰或咽拭子對肺炎病原學判斷價值很小。由于咽部寄居正常菌群，從咽拭子或鼻咽部標本培養(yǎng)出SP、HI等并不能代表下呼吸道感染的病菌。兒童咯痰困難，不可避免地受到咽部正常菌群的影響，因而呼吸道標本的采取方法、培養(yǎng)前標本處理及培養(yǎng)結(jié)果的正確解讀對

23、正確判斷肺炎病原學很重要。氣管穿刺吸引、氣管切開吸痰、支氣管鏡下吸痰或肺泡灌洗液對細菌性肺炎病原學診斷有一定的價值。標本采集后應及時送檢。常規(guī)涂片革蘭染色找細菌，并進行血瓊脂平板和巧克力平板培養(yǎng)，必要時加其他選擇性培養(yǎng)基。合格的痰標本應含白細胞、膿細胞或支氣管柱狀上皮細胞較多，而受污染的標本則以扁平鱗狀上皮細胞為主。痰涂片細胞學檢查：中性粒細胞25個/低倍視野（100倍），鱗狀上皮細胞2 L/min時應注意吸入氧的濕化。對氧療患兒應至少每4小時監(jiān)測1次體溫、脈搏、RR和脈搏血氧飽和度。液體療法：輕度CAP患兒不需要常規(guī)靜脈補液，飲水和攝食可以保證液體入量。因呼吸困難或全身衰弱導致難以進食或頻繁

24、嘔吐者可經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)，注意鼻胃管可能影響小嬰兒的呼吸，盡可能選擇小號胃管。少量多次喂食可減輕對呼吸的影響。不能進食者需予液體療法，總液量為基礎(chǔ)代謝正常需要量的80%。補液種類為5%-10%葡萄糖溶液與生理鹽水（比例為4-5：1），補液速度應24 h勻速，控制在5 ml/（kgh）以下?；純和瑫r有中度以上脫水者，補液總量可先按脫水分度推薦量的1/2-2/3給予，含鈉溶液同樣應酌減。監(jiān)測血清電解質(zhì)，要辨認抗利尿激素異常分泌致稀釋性低鈉血癥的可能，并予糾正。胸部物理療法：無證據(jù)支持胸部物理療法對住院天數(shù)、發(fā)熱、胸片肺炎吸收的改善有效，胸部拍擊和頭低位引流在危重CAP患兒并不適宜57-59，但定期更換

25、體位仍是有益的。9.3 糖皮質(zhì)激素治療CAP患兒無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”。下列情況可以短療程使用糖皮質(zhì)激素：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒癥者，有急性呼吸窘迫綜合征者；胸腔短期有大量滲出者；肺炎高熱持續(xù)不退伴過強炎性反應者。有細菌感染者必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素的劑量：潑尼松/潑尼松龍/甲潑尼龍1-2 mg/（kgd）或琥珀酸氫化可的松5-10 mg/（kgd）或地塞米松0.2-0.4 mg/（kgd）。9.4 抗病原微生物治療CAP患兒抗病原微生物療法包括使用指征、選擇

26、藥物和劑量、使用途徑和方法、療程和藥物聯(lián)合治療、藥物對機體不良作用以及用藥依從性等，這一切也構(gòu)成了合理使用的原則。此外，還涉及CAP常見病原微生物的耐藥現(xiàn)狀、MP及衣原體病原學地位和CAP常見病毒病原治療等?？咕幬镏刚鳎篊AP抗菌藥物治療應限于細菌性肺炎、MP和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指征62，但必須注意細菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性。我國幅員遼闊，各地細菌病原構(gòu)成和耐藥可能會有不同，而且各地經(jīng)濟水平、藥源供應差別較大，因此抗菌藥物推薦是原則性的。抗菌藥物選擇中的幾個具體問題病原治療還是經(jīng)驗治療：正確診斷、盡可能確立病原學是合理選用抗菌藥物的基礎(chǔ)。但

27、是，無論發(fā)達國家或發(fā)展中國家，初始治療均是經(jīng)驗性的，不能因等待病原學檢測而延誤治療。經(jīng)驗選擇抗菌藥物的依據(jù)：除個人經(jīng)驗外，更重要的是文獻資料的經(jīng)驗總結(jié)，尤其是RCTs和系統(tǒng)綜述中的經(jīng)驗推薦。選擇依據(jù)是CAP的可能病原、嚴重度、病程、患兒年齡、之前抗菌藥物使用情況、當?shù)丶毦退幍牧餍胁W資料和患兒肝、腎功能狀況等。根據(jù)抗菌藥物-機體-致病菌三者關(guān)系，擇優(yōu)選取最適宜的、有效而安全的抗菌藥物，要兼顧個體特點。經(jīng)驗選擇抗菌藥物要考慮能覆蓋CAP最常見病原菌。內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類：均是兒童CAP最常用的抗菌藥物。首選哪一類應根據(jù)年齡及其CAP可能的優(yōu)勢病原：3個月以下兒童有沙眼衣原體肺炎可能，而5歲以上

28、者MP肺炎、CP肺炎比率較高，故均可首選大環(huán)內(nèi)酯類，尤其是新一代大環(huán)內(nèi)酯類，其抗菌譜廣，可以覆蓋大部分兒童CAP病原菌。對4月齡-5歲CAP，尤其重癥患兒時，應考慮病原菌是對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥SP68-70，可首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素（詳見下述）。避免使用：喹諾酮類抗菌藥對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，應避免用于18歲以下的未成年人。四環(huán)素類抗菌藥物引起牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下患兒。根據(jù)2010年版中華人民共和國藥典臨床用藥須知所示：5歲青少年：首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。若起病急、伴膿痰，應疑及SP感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服。重度CAP：應該

29、住院治療，初始經(jīng)驗性選擇胃腸道外抗菌藥物治療，多選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗菌藥物能夠覆蓋SP、HI、MC和SA，還要考慮MP和CP的可能和病原菌耐藥狀況?？梢允走x下列方案之一：阿莫西林/克拉維酸（5：1）或氨芐西林/舒巴坦（2：1）或阿莫西林/舒巴坦（2：1）；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬古霉素不作首選；考慮合并有MP或CP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟78-79；目標治療：病原菌一旦明確，選擇抗菌藥物就應針對該病原。SP：PSSP首選青霉素或阿莫西林，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬古

30、霉素或利奈唑胺。HI、MC：首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦，備選第2-3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類。葡萄球菌80-83：MSSA、MSCNS首選苯唑西林或氯唑西林、第1-2代頭孢菌素，備選萬古霉素。MRSA、MRCNS首選萬古霉素，備選利奈唑胺，嚴重感染可聯(lián)合用利福平84。腸桿菌科細菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等）：不產(chǎn)ESBLs菌應依據(jù)藥敏選藥，首選第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西林等廣譜青霉素，備選替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦；產(chǎn)ESBLs菌輕中度感染首選替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦，重癥感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時選用厄他培南、亞胺培南

31、、美羅培南和帕尼培南。產(chǎn)AmpC酶者可首選頭孢吡肟，備選亞胺培南、美羅培南和帕尼培南。A群鏈球菌：首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林，備選頭孢曲松、頭孢噻肟。MP、衣原體、百日咳桿菌85：首選大環(huán)內(nèi)酯類，8歲以上可選擇多西環(huán)素。嗜肺軍團菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平。抗菌藥物劑量、用藥途徑：抗菌藥物劑量、途徑及用藥次數(shù)詳見表3。CAP患兒口服抗菌藥物是有效而安全的，對重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收者，可考慮胃腸道外抗菌藥物療法。要注意抗菌藥物血清濃度和感染組織部位濃度，所有B內(nèi)酰胺類抗菌藥物都每日1次靜脈使用的狀況不符合該類藥物的藥效學，除頭孢曲松半衰期達6-9 h可以每日1次用藥外，其

32、余內(nèi)酰胺類抗菌藥物的半衰期均僅1-2 h，必須每6-8小時用藥1次?？咕幬锆煶蹋篊AP抗菌藥物一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3-5 d。病原微生物不同、病情輕重不等、存在菌血癥與否等因素均影響CAP療程，一般SP肺炎療程7-10 d，HI肺炎、MSSA肺炎14 d左右，而MRSA肺炎療程宜延長至21-28 d，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14-21 d，MP肺炎、CP肺炎療程平均10-14 d，個別嚴重者可適當延長，嗜肺軍團菌肺炎21-28 d?？咕幬锆熜гu估：初始治療48 h后應作病情和療效評估，重點觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣促等癥狀是否改善，而外周血WB

33、C和CRP的恢復常常滯后，胸片肺部病灶的吸收更需時日，因此不能作為抗菌藥物療效評估的主要依據(jù)。初始治療72 h癥狀無改善或一度改善又惡化，應再次進行臨床或?qū)嶒炇以u估，確診肺炎而初始治療無效者可能是初選抗菌藥物未能覆蓋致病菌或抗菌藥物濃度處于有效濃度之下或細菌耐藥；也要考慮特殊病原體感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患兒存在免疫功能低下或免疫缺陷可能。還要警惕有無并發(fā)癥或醫(yī)源性感染灶存在。要審慎調(diào)整抗菌藥物，強調(diào)因人而異，有條件者應做抗菌藥物血濃度測定并重復病原學檢查。關(guān)于抗菌藥物序貫療法（sequential antibiotic therapy，SAT）90-91，93-

34、95是指在感染初期階段經(jīng)胃腸道外（主要是靜脈途徑）給予2-3 d抗菌藥物，待臨床感染征象明顯改善且基本穩(wěn)定后及時改為口服抗菌藥物。SAT的實質(zhì)是確?？垢腥警熜У那疤嵯峦N抗菌藥物或抗菌譜相仿抗菌藥物之間用藥途徑和劑型的及時轉(zhuǎn)換。改口服治療的同時可以考慮出院并SAT家庭治療。病毒性肺炎的治療：目前有肯定療效的抗病毒藥物較少。中醫(yī)藥治療病毒性CAP有廣闊領(lǐng)域，本指南限于篇幅不涉及。流感病毒：奧斯他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanarmvlr）和帕那米韋（peramivir）是神經(jīng)氨酸酶的抑制劑，對流感病毒A型、B型均有效。兒童口服奧斯他韋2 mg/（kg次），每日2次，連服5d。兒童

35、口服奧斯他韋耐受性好，最常見的不良反應是輕度惡心和嘔吐，要警惕可能引起的精神障礙等不良反應。扎那米韋可用于8歲以上的青少年患者，每次2噴（每次總劑量10 mg），每日2次，共5 d。強調(diào)在發(fā)病36-48 h內(nèi)用藥，但病情嚴重或正在進行性惡化者在癥狀出現(xiàn)48 h后進行治療仍有效。金剛烷胺（amantadine）和金剛乙胺（rimantadine）是M2膜蛋白離子通道阻滯劑，僅對A型流感病毒有效。金剛烷胺劑量5 mg/（kgd），最大劑量不超過150 mg/d，分2次口服，療程5-7 d；金剛乙胺在兒童無足夠使用經(jīng)驗。這類藥物可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，如焦慮、頭暈、共濟失調(diào)等，高濃度時還可致幻覺

36、和驚厥，不良反應及近年出現(xiàn)的耐藥問題使其在兒科的應用受到限制。RSV104：利巴韋林（nbavinn，病毒唑）對RSV有體外活性，但吸人利巴韋林治療RSV所致CAP嬰兒的有效性仍存在爭議，考慮到氣溶膠管理、該藥對健康護理提供者潛在的毒性作用及其療效等問題，不推薦用于RSV肺炎治療。巨細胞病毒105：更昔洛韋（ganciclovir，GCV）即丙氧鳥苷，是兒童CMV感染的一線用藥。兒童CMV肺炎可先作誘導治療，5 mg/（kg次），每12小時1次，靜脈滴注，持續(xù)2周后再維持治療：10 mg/（kg次），每周3次，或5 mg/（kg次），每日1次，根據(jù)病情持續(xù)治療至少10 d。要注意該藥的骨髓毒性

37、，可致粒細胞、血小板減少，當外周血中性粒細胞0.5109/L或血小板25109/L時必須停藥。9.5 胸腔積液的治療歐美國家前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，有2%-12%的CAP患兒并發(fā)有胸腔積液106-108，最常見于細菌性肺炎（包括SP、化膿性鏈球菌以及SA等）患者中。當出現(xiàn)膿胸時，在充分有效的抗感染治療基礎(chǔ)上需要膿液的引流。感染性胸腔積液的引流可以減少發(fā)熱、炎癥和住院天數(shù)。另外，積液的多少和患兒呼吸窘迫的程度也是決定治療方案的重要因素。少量積液往往對抗菌藥物治療反應良好，通常不需要進一步的干預。大量積液（受累面積超過胸腔1/2）或中等量積液（受累面積超過胸腔1/4）伴有呼吸窘迫時應及時予以引流。包裹性積

38、液引流困難可局部給予纖維蛋白溶解劑改善引流，包括尿激酶或組織型纖溶酶原激活物，有條件者可予電視胸腔鏡手術(shù)。9.6 兒科軟式支氣管鏡術(shù)在CAP診治中的價值兒科軟式支氣管鏡術(shù)已成為兒科呼吸疾病診治中安全、有效和不可缺少的手段，能直接鏡下觀察病變、鉗取標本、行支氣管肺泡灌洗術(shù)（bronchoalveolar lavage，BAL）和直接吸取肺泡灌洗液進行病原檢測，也能在支氣管鏡下進行局部治療。多項臨床研究表明兒科支氣管鏡術(shù)對于兒童重癥或難治性肺炎的診治是有幫助的，尤其對痰液堵塞合并肺不張患兒療效顯著。文獻報道對MP肺炎合并肺不張，經(jīng)常規(guī)靜脈抗感染治療胸部影像學無明顯好轉(zhuǎn)，甚至肺不張陰影更加密實的患兒，建議早期行支氣管鏡下局部灌洗治療，可有效解除氣道阻塞、控制體溫，有利病情恢復。10. 特異性預防10.1 RSV單克隆抗體是抗RSV的人源單克隆IgG抗體，可以特異性抑制RSV病毒F蛋白A抗原位點上的抗原決定簇，阻止病毒融人細胞和胞體的形成。美國兒科學會（AAP）推薦對高危嬰幼兒可給予Palivizuma預防治療，劑量為15 mg/（kg次），每月1次肌注，連用5個月，多始于每年11、12月份。10.2 疫苗疫苗的預防接種對減少CAP患病率效果肯定，我國今后同樣應該推廣接種