內(nèi)科臨床診療指南

1、白沙縣人民醫(yī)院（內(nèi)兒科）10種常見病臨床診療指南參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 目錄高血壓3急性胰腺炎12急性上呼吸道感染18肺炎26穩(wěn)定型心絞痛34不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死39606879ST段抬高型心肌梗死44其他臨床類型的冠狀動(dòng)脈疾病-無癥狀冠心病49心肌橋51甲狀腺功能亢進(jìn)癥53甲亢危象57腦出血腦梗死糖尿病高血壓概述高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高、周圍小動(dòng)脈阻力增高，同時(shí)伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類.原發(fā)性高血壓的病因不明,目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下有余多種后天因素（包括血壓調(diào)節(jié)異常、腎素血管緊張素系統(tǒng)異常、高鈉、精神神經(jīng)因素、

2、血管內(nèi)皮功能異常、胰島素抵抗、肥胖、吸煙、大量飲酒等）使血壓的正常調(diào)節(jié)機(jī)制是代償所致。約占高血壓病人95。長期高血壓是多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，并可影響到靶器官（如心、腦、腎等）結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終導(dǎo)致心力衰竭、腎衰竭和腦卒中等嚴(yán)重后果。臨床表現(xiàn)1、起病緩慢，早起常無癥狀,往往在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，可有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心慌、耳鳴的癥狀，但癥狀與血壓水平不一定相關(guān)。隨著病程的延長，血壓升高逐漸趨于明顯而持久，但1天之內(nèi)，白晝和夜間血壓仍有明顯的差異.體檢時(shí)在主動(dòng)脈區(qū)可聽到第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音和收縮早期喀喇音,若伴有左心室肥厚時(shí)在心尖部可聞及第四心音。2、靶器官的損害高血壓早

3、起表現(xiàn)為心排量的增加和全身小動(dòng)脈張力的增加，隨著高血壓的進(jìn)展，引起全身小動(dòng)脈的病變，表現(xiàn)為小動(dòng)脈的玻璃樣變，中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、官腔狹窄,使高血壓維持和發(fā)展，并導(dǎo)致重要靶器官心、腦、腎缺血損害和促進(jìn)大、中型動(dòng)脈的粥樣硬化的形成。在臨床上表現(xiàn)：1、心臟疾?。盒慕g痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死；2、腦血管疾?。喝毖宰渲?、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作；3、腎臟疾病：蛋白質(zhì)、腎功能損害、（輕度肌酐升高）、腎衰竭;4、血管病變：主動(dòng)脈夾層、癥狀性動(dòng)脈疾??；5、視網(wǎng)膜病變:出血、滲出、視乳頭水腫.診斷要點(diǎn)目前，我國采用國際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓n140mmHg和（或）舒張壓90mmHg即可診斷高血壓

4、，根據(jù)血壓增高的水平，可進(jìn)一步將高血壓分為1、2、3級(jí)。血壓水平的定義與分類類別收縮壓（mmhg）舒張壓（mmHg）正常血壓120140901級(jí)（輕度）140-15990-992級(jí)（中度）160-179100-1093級(jí)（重度）180110單純收縮期高血壓140ALT,白蛋白降低，膽堿酯酶活力降低、膽紅素升高。（2）血液學(xué)：肝硬化時(shí)因營養(yǎng)不良、吸收障礙以葉酸、維生素B12、鐵等減少，失代償期對(duì)維生素B12儲(chǔ)備減少，均可致大細(xì)胞性或小細(xì)胞性貧血。如發(fā)生脾大脾功能亢進(jìn)，則可有全血細(xì)胞減少，但多以白細(xì)胞及血小板減少明顯。由于肝臟合成的凝血因子減少可有凝血酶原時(shí)間延長凝血酶原活動(dòng)度降低。（3）影像學(xué)檢

5、查：B超見肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平,鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈和脾門靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì)、扭曲,粗細(xì)不均，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū).CT診斷肝硬化的敏感性與B超所見相似，但對(duì)早起發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌更有價(jià)值。MRI對(duì)肝硬化的診斷價(jià)值與CT相似,但在肝硬化合并囊腫、血管瘤或肝細(xì)胞癌時(shí)，MRI具有較大的鑒別診斷價(jià)值.（4）上消化道內(nèi)鏡或鋇餐C線食管造影檢查：可發(fā)現(xiàn)食管胃低靜脈曲張的有無或嚴(yán)重程度。一般認(rèn)為，如果首次檢查無食管胃底靜脈曲張，可在2年后復(fù)查；如果首次檢查發(fā)現(xiàn)輕度或中度靜脈曲張則應(yīng)每年復(fù)查一次，以觀察其進(jìn)展情況并適時(shí)給予相應(yīng)的治療。（5）病理學(xué)檢查:肝穿

6、病理組織學(xué)檢查仍為診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是肝硬化前期（S3期）早期肝硬化（S4期）如不作肝穿病理檢查，臨床上往往不易確定。肝組織學(xué)檢查對(duì)肝硬化的病因診斷亦有較大的幫助。但有明顯凝血機(jī)制障礙及大量腹水者應(yīng)慎重.【診斷要點(diǎn)】1、依據(jù)是否尚合并存在活動(dòng)性肝炎，肝臟功能有否衰竭，門脈高壓是否已經(jīng)形成，臨床癥狀及體征有較大差異。臨床上常區(qū)別代償期肝硬化及失代償期肝硬化,按2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的全國防治方案,其診斷要點(diǎn)為：（1）代償期肝硬化：指早起肝硬化，一般屬childPughA級(jí)。雖可有輕度乏力，食欲減少或腹脹癥狀,但無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清蛋白降低，但仍n35g/L,膽紅素V35umol/L

7、,凝血酶原活動(dòng)度多60%.血清ALT及AST輕度升高,AST可高于ALT,y谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可輕度升高,可有門靜脈高壓癥,如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。（2）失代償期肝硬化：指中晚期肝硬化，一般屬childPughB/C級(jí).有明顯肝功能異常及失代償期征象，如血清白蛋白V35g/L,A/Gvl.O,明顯黃疸,膽紅素35umol/L,ALT和AST升高，凝血酶原活動(dòng)度V60%.患者可岀現(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂岀血。2。根據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)情況,可將肝硬化區(qū)分為：（3）活動(dòng)性肝硬化：慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在,特別是ALT升高；黃疸，白蛋白水平

8、降低，肝質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大，并伴門靜脈高壓癥。（4）靜止性肝硬化:ALT正常，無明顯黃疸，肝質(zhì)地硬，脾大，伴有門靜脈高壓癥，血清白蛋白水平低。3肝臟功能儲(chǔ)備的評(píng)估，為了評(píng)估肝臟功能儲(chǔ)備是否良好以有助于判斷預(yù)后及預(yù)測(cè)對(duì)手術(shù)的耐受性,多采用childPugh肝功能分級(jí)方案：child一Pugh肝功能分級(jí)臨床及系列化測(cè)定異常程度的分?jǐn)?shù)123腦病無12度34度腹水無輕中等白蛋白（G/dL）3。52。8-3.5V2.8凝血酶原時(shí)間（延長秒數(shù)）V44-66膽紅素（mg/dL）3PBC時(shí)膽紅素1441010注：56為A級(jí)，79為B級(jí),10-15為C級(jí)。【治療方案及原則】肝硬化的治療是綜合性的.首先應(yīng)去除

9、治療各種導(dǎo)致肝硬化的病因。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的肝硬化則給予：錯(cuò)誤!一般支持療法;錯(cuò)誤!抗纖維化治療；錯(cuò)誤!并發(fā)癥的治療。1、去除治病因素對(duì)于已經(jīng)明確病因的肝硬化，應(yīng)去除病因。例如，酒精性肝硬化者必須絕對(duì)戒酒。其他病因所致肝硬化亦應(yīng)禁酒;有血吸蟲病感染史者應(yīng)予抗血吸蟲治療;對(duì)于血中乙肝標(biāo)志物及HBVDNA有活動(dòng)性復(fù)制者，可視情況給予抗乙肝病毒治療。對(duì)于有先天性代謝性肝疾病患者應(yīng)給予相應(yīng)的特殊治療（如對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃赃M(jìn)行驅(qū)銅治療）。2、一般支持療法肝硬化患者往往全身營養(yǎng)狀況差，支持療法目的在于恢復(fù)全身情況，供給肝臟足夠的營養(yǎng)以利于肝細(xì)胞的修復(fù)、再生.（1）休息：代償期肝硬化可適當(dāng)工作或勞動(dòng),但應(yīng)注意勞逸結(jié)

10、合，以不感疲勞過度。肝硬化失代償期期應(yīng)停止工作,休息乃至基本臥床休息。但長期臥床有可能導(dǎo)致全身肌肉廢用性萎縮，影響生活質(zhì)量.（2）飲食：肝硬化患者的飲食原則上應(yīng)是高熱量、足夠的蛋白質(zhì)、限制鈉攝入、充足的維生素。每日應(yīng)供給熱量25-35卡/公斤體重，蛋白飲食以每日11.5g/kg體重為宜，其余的熱量由糖類和脂肪供給（比例60：40）?？墒褂檬萑?、雞肉、魚肉、豆制品及乳類。食物應(yīng)少含脂肪。宜吃富含維生素的蔬菜、水果，必要時(shí)口服復(fù)合維生素制劑.對(duì)有肝性腦病前驅(qū)癥患者，應(yīng)暫時(shí)限制蛋白攝入。但長期極低蛋白飲食及長期臥床可導(dǎo)致肌肉總量減少,因而降低肝外組織（主要是肌肉）清楚血氨的能力，反而更易發(fā)生肝性腦病

11、。有食管靜脈曲張者應(yīng)避免堅(jiān)硬粗糙的食物以免損害食管粘膜引起出血，因肝硬化患者多有水鈉儲(chǔ)留,故應(yīng)少鹽飲食,尤其有腹水者更應(yīng)限制鈉的攝入。3、肝硬化并發(fā)癥（腹水、腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎及食管胃底靜脈曲張等）的治療。4、肝癌的檢測(cè)和隨訪對(duì)于所有肝硬化患者均應(yīng)進(jìn)行原發(fā)性肝癌的檢測(cè)和隨訪。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn),一般至少每46個(gè)月進(jìn)行一次肝臟B超檢查及血清甲胎蛋白測(cè)定。急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱?；颊卟糠帜挲g、性別、職業(yè)和地區(qū)。全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā)，可通過含有病毒的飛沫或被污染的用具傳播，多數(shù)為散發(fā)性，但常在氣候變時(shí)流行。由于無交叉免疫,同時(shí)在健康人群

12、中有病毒攜帶者,故一個(gè)人一年內(nèi)可有多次發(fā)病。急性上呼吸道感染約70%-80由病毒引起。主要有流感病毒（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒等.細(xì)菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生,以溶血性鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等.偶見革蘭陰性桿菌.其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃體炎。當(dāng)為受涼、淋雨、過度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低時(shí)，原有存在于上呼吸道或從外界入侵的病毒或細(xì)菌迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼體弱或有慢性呼吸道疾如鼻竇炎、扁桃體炎、慢性阻塞性肺疾病者，更易患病?！九R床表現(xiàn)】1、普

13、通感冒俗稱“傷風(fēng)”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等。起病急。初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時(shí)或數(shù)小時(shí)后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕,2-3天后變稠?？砂檠释?，有時(shí)由于耳咽管炎使聽力減退，也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無發(fā)熱及全身癥狀,或僅有低熱、不適、輕度胃寒和頭痛.檢查可見鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無并發(fā)癥,一般57天后痊愈.2、流行性感冒簡(jiǎn)稱流感，是由流感性感冒病毒引起.潛伏期1-2日，最短數(shù)小時(shí)，最長3天。起病多急驟，癥狀變化多,主要以全身

14、中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。臨床表現(xiàn)和輕重程度差異頗大。（1）單純型:最為常見,先有畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，繼之全身不適,腰背發(fā)酸、四肢疼痛,頭昏、頭痛.部分患者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、便秘等消化道癥狀，發(fā)熱可高達(dá)39-409,一般持續(xù)23天漸降。大部分患者有輕重不同的噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量粘液痰，有時(shí)有胸骨后燒灼感、緊壓感或疼痛。年老體弱的患者，癥狀消失后體力恢復(fù)慢，常感軟弱無力，多汗，咳嗽可持續(xù)1-2周或更長。體格檢查：患者可呈重病榮，衰弱無力，面部潮紅,皮膚上偶有類似麻疹、猩紅熱、蕁麻疹樣皮疹,軟腭上有時(shí)有點(diǎn)狀紅斑,鼻咽部充血水腫。本型中較輕者，全身和呼吸道橫裝均不顯著

15、，病程僅12天，頗似一般感冒，單從臨床表現(xiàn)，破難確診。（2）肺炎型:本型常發(fā)生在兩歲以下的小兒，或原有慢性基礎(chǔ)疾患，如二尖瓣狹窄、肺心病、免疫力低下、以及孕婦、年老體弱者。其特是：在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)高熱,煩躁，呼吸困難,咳血痰和明顯發(fā)紺.全肺可有呼吸音減弱、濕羅音或哮鳴音、但無肺實(shí)變體征。X線胸片可見雙飛廣泛小結(jié)節(jié)性浸潤，近肺門較多，肺周圍較少。上述癥狀可進(jìn)行性加重,抗菌藥物無效，病程一周至一月余，大部分患者可逐漸恢復(fù)，也可因呼吸循環(huán)衰竭在510天內(nèi)死亡。（3）中毒型:較少見.肺部體征不明顯,具有全身血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害,有時(shí)可有腦炎或腦膜炎表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為高熱不退，神志不清，成人常有

16、譫妄，兒童可發(fā)生抽搐。少數(shù)患者由于血管神經(jīng)系統(tǒng)混亂或腎上腺出血，導(dǎo)致血壓下降或休克。（4）腸胃型：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和嚴(yán)重腹瀉，病程約23天，恢復(fù)迅速。3、以咽炎為主要表現(xiàn)的感染（1）病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒醫(yī)技腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起.臨床表現(xiàn)為咽部發(fā)癢和灼燒感，疼痛不持久，也不突出。當(dāng)有吞咽疼痛時(shí),常提示有鏈球菌感染，疼痛不持久，也不突出.當(dāng)有吞咽疼痛時(shí)，常提示有鏈球菌感染,咳嗽少見.急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起,臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時(shí)疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽。體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘鳴音

17、.（2）皰疹性咽峽炎：常有柯薩奇病毒病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)病,多見兒童,偶見于成人。（3）咽結(jié)膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起.臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)合膜明顯充血。病程46天，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播.兒童多見。（4）細(xì)菌性咽-扁桃體炎:多由溶血性鏈球菌引起,次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、體溫可達(dá)39C以上。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲出物，下頜淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征?！驹\斷要

18、點(diǎn)】根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)生的癥狀和體征，結(jié)合周圍血象和胸部X線檢查可作岀臨床診斷。進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和病毒分離,或病毒血清學(xué)檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血凝抑制試驗(yàn)等，可能確定病因診斷。1、血象病毒性感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正?；蚱?淋巴細(xì)胞比例升高.細(xì)菌感染有包細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增多以及核左移現(xiàn)象。2、病毒和病毒抗原的檢測(cè)視需要可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血清學(xué)診斷和病毒分離鑒定，以判斷病毒的類型，區(qū)別病毒和細(xì)菌感染。細(xì)菌培養(yǎng)可判斷細(xì)菌類型和進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)。主要與以下情況鑒別：1、過敏性鼻炎臨床上很像“傷風(fēng)”，所不同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕,發(fā)作與環(huán)境或氣溫

19、變化有關(guān)，有時(shí)異常氣味亦可引起發(fā)作，數(shù)分鐘或12小時(shí)內(nèi)緩解。檢查:鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物課件嗜酸性粒細(xì)胞增多.2、急性傳染病前驅(qū)癥狀如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）等在患病初期也可有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察，并進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)檢查，以資區(qū)別。【治療原則和方案】上呼吸道病毒感染目前尚無特殊抗病毒藥物，通常以對(duì)癥處理、休息、忌煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防治繼發(fā)細(xì)菌感染為主。1、對(duì)癥治療可先用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽充血和分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復(fù)合劑或中成藥。如乙酰氨基酚、雙酚偽麻片、銀翹解毒片等、兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑

20、,因?yàn)榇祟愃幬锱c流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)，偶可致死。2、支持治療休息、多飲水、注意營養(yǎng)，飲食要易于消化，特別在兒童和老年患者更應(yīng)重視。密切觀察和檢測(cè)并發(fā)癥，抗菌藥物僅在明確或充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)有應(yīng)用指征。3、抗流感病毒藥物治療現(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩類：即離子通道M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。其中M2阻滯劑只對(duì)甲型流感病毒有效，治療患者中均有30%可分離到耐藥毒株，而神經(jīng)氨酸酶抑制劑對(duì)甲、乙型流感病毒均有很好的作用，耐藥發(fā)生率低。（1）例子通道M2阻滯劑：金剛烷胺和金剛乙胺：1、用法和用量間表1；2、不良反應(yīng):金剛烷胺和金剛乙胺可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸副反應(yīng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有神

21、經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕微頭痛等，其中金剛烷胺較金剛乙胺的發(fā)生率高。胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心和嘔吐，這些副作用一般較輕，停藥后大多可迅速消失。3、腎功能不全患者的劑量調(diào)整：金剛烷胺的劑量在肌酐清除率n50ml/min時(shí)酌情減少，并密切觀察其副反應(yīng)，必要時(shí)可停藥，血透對(duì)金剛烷胺清除率的影響不大，肌酐清除率viOml/min時(shí)金剛乙胺推薦減為100mg/d。表1金剛烷胺和金剛乙胺用法與用量藥名年齡（歲）1-9101213-1665金剛烷胺5mg(kg/d)最高150mg/d分2次100mg2次/日100mg2次/日10 x109/L，中性粒細(xì)胞百分比增高，伴或不伴核左移(5)X線上新出現(xiàn)或進(jìn)展

22、性肺部性病變.514中任意一條。1、注意事項(xiàng)老年人和免疫低下患者應(yīng)應(yīng)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)注意，前者罹患CAP其發(fā)熱和呼吸道癥狀可以不明顯,而突出表現(xiàn)為神志或精神狀態(tài)以及心血管系統(tǒng)的方面改變，應(yīng)及時(shí)行X線檢查；后者并發(fā)CAP時(shí)發(fā)熱可以是唯一表現(xiàn)，應(yīng)嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，及早作影像學(xué)和動(dòng)脈血?dú)鈾z查。2、傳統(tǒng)非典型肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團(tuán)菌所致肺炎）無特異表現(xiàn)，單純依據(jù)臨床和X線表現(xiàn)不足以診斷。但綜合癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查可以作出臨床診斷，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療和進(jìn)一步選擇實(shí)驗(yàn)室檢查。（1）肺炎支原體肺炎和肺炎衣原體肺炎：年齡V60歲、無基礎(chǔ)疾病、社區(qū)或家庭中發(fā)病、劇咳少痰、胸部體征很少，血白細(xì)胞正常，X

23、線顯示毛玻璃狀或病灶變化迅速。2）軍團(tuán)菌肺炎：急性起病、發(fā)熱、意識(shí)改變或腦病、腹痛伙伴腹瀉、相對(duì)緩脈、顯微鏡血尿、腎功能損害、低鈉血癥、低磷酸鹽血癥、一過性肝功能損害、B-內(nèi)酰胺類治療無效.【鑒別診斷】初步確定CAP診斷后必須繼續(xù)隨訪和動(dòng)態(tài)觀察，補(bǔ)充和完善各項(xiàng)診斷檢查。以排除某些特殊病原體所致肺炎如傳染性非典型肺炎（SARS）肺結(jié)核、肺真菌病、肺寄生蟲病和“模擬”肺炎的肺感染性肺部疾?。ㄈ绶尾磕[瘤、肺不張、肺水腫、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺間質(zhì)性疾病特別是是隱源性機(jī)化性肺炎，肺血管炎和肺肉芽腫病等）。1、病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)和住院決策可以根據(jù)患者臨床情況,即病情輕重決定是否住院治療。CURB

24、-65評(píng)分：包括新岀現(xiàn)意識(shí)不清(confusion,C)、血尿素(uremia,U7mmol/l呼吸頻率(respiration,R)30次/分、血壓(bloodpres一sure9P)90/60mmHg.65（年齡65歲）5項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)1分。凡2分的患者均需住院治療。簡(jiǎn)化評(píng)分法可不測(cè)定尿素（CRB-65）,更適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此法簡(jiǎn)便適用，對(duì)估計(jì)預(yù)后很有幫助。2病原學(xué)診斷確定診斷的同時(shí)或其后應(yīng)盡可能明確病原學(xué)診斷以便指導(dǎo)治療，具體方法及注意事項(xiàng)可參考臨床技術(shù)操作規(guī)范一書.【治療原則及方案】一、治療原則1及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療在完成基本檢查以及病情評(píng)估后應(yīng)盡快給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。藥物選擇的依據(jù)：C

25、AP病原譜的流行學(xué)分布和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)資料、I臨床病情評(píng)價(jià)、抗菌藥物理論與實(shí)踐知識(shí)（抗菌譜、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)、劑量和用法、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和治療指南等。宿主的特定狀態(tài)可能增加對(duì)某些病原體的易感性（表81），而某些細(xì)菌亦有各自特定易感危險(xiǎn)因素（表82）,這些都是經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療選擇藥物的重要參考?？咕委煏r(shí)應(yīng)考慮我國各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等多種因素.在獲得可靠的病原學(xué)診斷后應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案.表8-1宿主特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體狀態(tài)或并發(fā)癥易感染的特定斌病原體酗酒肺炎鏈球菌（包括嘲藥的肺炎鏈球菌）、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬OOPD/W煙者者肺炎鏈球菌、流感嚎血桿菌、卡

26、他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體、結(jié)核分枝桿菌患流感金黃色匍萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類鸚鵡熱衣原體新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病（支氣管擴(kuò)張肺111生纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）銅綠假單胞菌、洋蔥伯克暑爾德菌、金黃色匍圈球菌近期應(yīng)用抗生素耐藥的肺炎鏈球菌、腸遁革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌表82某些細(xì)菌易感的危險(xiǎn)因素特定細(xì)菌危險(xiǎn)因素耐藥的肺炎鏈球菌年齡大于65歲；近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過p內(nèi)酰胺類抗生素治療;酗酒;多種臨床并發(fā)癥；免疫抑制性疾?。ò☉?yīng)用糖皮質(zhì)激素治療）；接觸日托中心的兒童軍團(tuán)菌屬吸煙；細(xì)胞免疫缺陷:

27、如移植患者；腎衰竭或肝功能衰竭；糖尿?。粣盒阅[瘤腸道革蘭陰性桿菌居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎(chǔ)?。欢喾N臨床并發(fā)癥；近期應(yīng)用過抗生素治療銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺疾病（如支氣管擴(kuò)張、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）；糖皮質(zhì)激素應(yīng)用（潑尼松iOmg/d）；過去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用7天；營養(yǎng)不良：外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)lx109/L2重視病情評(píng)估和病原學(xué)檢查應(yīng)力爭(zhēng)在初始經(jīng)驗(yàn)性治療4872小時(shí)后進(jìn)行病情評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀有所改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。如癥狀明顯改善，可維持原有治療。如經(jīng)過通常有效的抗菌治療4872小時(shí)或更長時(shí)間,臨床或影像學(xué)仍無明顯改善，

28、應(yīng)注意分析其原因：其原因包括:治療不足，治療方案未覆蓋重要病原體（如金黃色葡萄球菌、假單胞菌）或細(xì)菌耐藥；少見病原體（結(jié)核桿菌、真菌、肺抱子菌、肺吸蟲等）；岀現(xiàn)并發(fā)癥（感染性或非感染性）：非感染性疾病。如果經(jīng)過評(píng)估認(rèn)為治療不足可能性較大時(shí)，可以更改抗菌治療方案再作經(jīng)驗(yàn)性治療，倘若經(jīng)過一次更換方案仍無效，則應(yīng)進(jìn)一步拓展思路尋找原因并選擇相關(guān)檢查，如CT、侵人性采樣、免疫學(xué)或分子生物學(xué)檢查，或進(jìn)行非感染性疾病的有關(guān)檢測(cè)以及肺活檢等。3.初始經(jīng)驗(yàn)性治療要求覆蓋CAP最常見病原體推薦p內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）。4輕中度CAP提倡門診治療，某些需要住院者應(yīng)在臨床病情

29、改善后將靜脈抗生素治療轉(zhuǎn)為口服治療,并早期出院。5抗菌治療療程視病原體決定肺炎鏈球菌和其他細(xì)菌肺炎一般療程710天，短程治療可縮短為5天。肺炎支原體和肺炎衣原體肺炎1014天；免疫健全宿主軍團(tuán)菌病1014天，免疫抑制宿主則應(yīng)適當(dāng)延長療程。決定療程需參考基礎(chǔ)疾病、藥敏及臨床病情嚴(yán)重程度等綜合考慮.6.支持治療重癥CAP時(shí)維持正常的呼吸循環(huán)以及營養(yǎng)支持均十分重要。必須保持呼吸道通暢。、治療1初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦藥物見表830常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)病c=r-IV.忠者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等青霉索類（青霉素G、阿莫西林等）：多西環(huán)索（強(qiáng)力霉素

30、）；大環(huán)內(nèi)酯類;第一代或第二代頭抱菌素：喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等第二代頭抱菌素（頭抱咲辛、頭抱丙烯、頭抱克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；p內(nèi)酰胺類肛內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林虎拉維酸、氨芐西林倚巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等靜脈注射第二代頭抱菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類；靜脈注射f內(nèi)酰胺類伶內(nèi)酰胺酶抑制刑（如

31、阿莫西林麂拉維酸.氨芐西林您巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)醋類；頭抱噻肟、頭抱曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類入住icu的重癥患者A組:無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等頭抱曲松或頭抱噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類;靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖營類;靜脈注射p內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林麂拉維酸、氨芐西林靨巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類;厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組:有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見病原體+銅綠假單胞菌具有抗假單胞菌活性的p-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭抱他啶、頭抱吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭抱哌酮靨巴坦、亞

32、胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可冋時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類;具有抗假單胞菌活性的肛內(nèi)酰胺類抗生累聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類2對(duì)癥治療包括退熱、止咳、化痰，缺氧者吸人氧氣。3并發(fā)癥的處理合并胸腔積液者如積液量較多，癥狀明顯者可抽液治療.穩(wěn)定型心絞痛【概述】心絞痛是心肌暫時(shí)性供氧和需氧之間失平衡引起的心肌缺血、缺氧所致，表現(xiàn)為以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。慢性穩(wěn)定型心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻率、性質(zhì)和誘因在數(shù)周內(nèi)無顯著變化。心絞痛癥狀也可發(fā)生于瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病和未控制的高血壓以及甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等患者。冠狀動(dòng)脈痙攣、微血

33、管病變以及某些非心臟性疾病也可引起類似心絞痛的癥狀,臨床上需注意鑒別。【臨床表現(xiàn)】穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)包括以下幾個(gè)方面：部位：常位于胸骨后或左前胸,范圍常不局限,可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂、左手指?jìng)?cè),以及其他部位每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的。性質(zhì)常呈緊縮感、絞窄感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感,有的患者只訴胸部不適，主觀感覺個(gè)體差異較大.持續(xù)時(shí)間：呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過10分鐘。誘發(fā)因素及緩解方式:發(fā)作與體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)有關(guān)，停下休息即可緩解。舌下含服硝酸甘油可在25分鐘內(nèi)迅速緩解。慢性穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，疼痛發(fā)作的誘因、次數(shù)、程度、持續(xù)時(shí)

34、間及緩解方式一般在較長時(shí)間內(nèi)（3個(gè)月）大致不變?！驹\斷要點(diǎn)】1病史詢問有或無上述癥狀出現(xiàn)。2體格檢查常無明顯異常，心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時(shí)可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第二心音逆分裂，偶聞雙肺底啰音。體檢尚能發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)情況，如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，也可發(fā)現(xiàn)高血壓、肥胖、脂質(zhì)代謝障礙所致的黃色瘤等危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈雜音或周圍血管病變。3實(shí)驗(yàn)室檢查了解冠心病危險(xiǎn)因素:空腹血糖、血脂檢查，必要時(shí)檢查糖耐量.了解貧血、甲狀腺功能。胸痛較明顯患者，查血肌鈣蛋白、肌酸激酶。4心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)靜息心電圖通常正常。當(dāng)胸痛伴ST-T

35、波改變符合心肌缺血時(shí)，有助于心絞痛診斷。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄時(shí)，如出現(xiàn)與癥狀相一致的STT波改變時(shí)，對(duì)診斷也有一定的參考價(jià)值.極量或亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（平板或踏車）有助于明確診斷，并可進(jìn)行危險(xiǎn)分層。5負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像靜脈推注或滴注藥物行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像.主要表現(xiàn)為病變冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域的心室壁節(jié)段活動(dòng)異常（超聲心動(dòng)圖）或缺血區(qū)心肌放射性核素（鉈210）攝取減低。6CT和磁共振顯像多排螺旋CT或電子束CT平掃可檢出冠狀動(dòng)脈鈣化，但不推薦其作為心絞痛患者的診斷評(píng)價(jià)。CT造影（CTA）,尤其應(yīng)用64排以上CT時(shí)，能較清晰顯示冠狀動(dòng)脈病變的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值較高，但對(duì)狹窄病變及程度的判斷

36、仍有一定的限度,是否作為冠心病的篩選工具尚未定論。磁共振顯像（MRI）在冠狀動(dòng)脈病變檢出中的作用有待一步研究。7冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲（IVUS）冠狀動(dòng)脈造影可以明確冠狀動(dòng)脈病變的存在及嚴(yán)重程度，也有利于治療決策的選擇和預(yù)后的判斷。對(duì)糖尿病、65歲老年患者、55歲女性的胸痛患者冠狀動(dòng)脈造影更有價(jià)值，也可用于腎功能不全或合并其他嚴(yán)重疾病的患者。IVUS雖能精確測(cè)定冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑、管壁結(jié)構(gòu)、斑塊性質(zhì)，指導(dǎo)借入治療的操作和療效評(píng)估，但不作首選的檢查方法?！局委煼桨讣霸瓌t】1一般防治（1）控制易患因素.（2）治療可加重心絞痛的疾病。2心絞痛治療（1）藥物治療：輕度心絞痛患者，可選用B受體阻滯劑或合并硝

37、酸酯類藥物。嚴(yán)重心絞痛者，必要時(shí)加用除短效二氫吡啶類外的離子通道阻滯劑。（2）介入治療：對(duì)心絞痛癥狀不能藥物控制，或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動(dòng)脈病變適合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）者，可行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。對(duì)相對(duì)高?；颊吆投嘀а懿∽兊幕颊?，PCI緩解臨床癥狀更為顯著，但生存率獲益還不明確.對(duì)低?；颊?藥物治療在減少缺血事件和改善生存率方面與PCI一樣有效。（3）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）:糖尿病伴多支血管病變、嚴(yán)重左心室功能不全和無保護(hù)左主干病變患者，CABG療效優(yōu)于PCI.以往接受CABG者如有癥狀且解剖適合，可行再次CABG，但風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。PC

38、I可以作為某些患者再次手術(shù)緩解癥狀的替代療法。(4)其他特殊治療：對(duì)藥物治療不能控制癥狀且又無行血運(yùn)重建可能性的難治性患者，可試行激光血運(yùn)重建術(shù)、增強(qiáng)型體外反搏、脊髓電刺激等.3二級(jí)預(yù)防抗血小板:阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)，最佳劑量范圍為75150mg/d.氯吡格雷主要用于PCI(尤其是藥物洗脫支架術(shù))后,及阿司匹林有禁忌證患者。調(diào)脂治療：他汀類藥物能有效降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，并可減少心血管事件發(fā)生。加用膽固醇吸收抑制劑或貝特類藥物可使用血脂水平得到更有效的控制。ACEI:合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者從ACEI治療獲益大，但底危患者獲益

39、可能較小。(4)B受體阻滯劑：可降低心肌梗死后患者的死亡率。(5)PCI治療:對(duì)二級(jí)預(yù)防無明顯作用。不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死【概述】不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死都屬于急性冠狀動(dòng)脈綜合征。急性冠狀動(dòng)脈綜合征是一類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床征侯群，它們有共同的病理機(jī)制,即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成、并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無ST段持續(xù)性抬高,可將急性冠狀動(dòng)脈綜合癥區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩類,前者主要為ST段抬高型心肌梗死（大多數(shù)為Q波心肌梗死，少數(shù)為非Q波心肌梗死）,后者包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死。非ST段抬高型心

40、肌梗死大多數(shù)為非Q波心肌梗死,本章節(jié)涉及急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死兩部分?！九R床表現(xiàn)】1不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)（1）靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時(shí)，并且持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。（2）初發(fā)心絞痛：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存。（3）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史,近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重,發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長或痛閾降低。（4）變異型心絞痛也是不穩(wěn)定型心絞痛的一種，通常是自發(fā)性。其特點(diǎn)是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ?，但少?shù)可演變成心肌梗死。不穩(wěn)定型心絞痛可發(fā)展為非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死

41、.2非ST段抬高型心肌梗死的臨床表現(xiàn)與不穩(wěn)定型心絞痛相似，但癥狀更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長。【診斷要點(diǎn)】1有上述典型的心絞痛癥狀2體格檢查大部分不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死可無明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿蝗捎行鲁霈F(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征。3有典型的缺血性心電圖改變(新發(fā)或一過性ST段壓低0.1mV，或T波倒置0。2mV)4.心肌損傷標(biāo)記物心臟肌鈣蛋白T(cTnT)心臟肌鈣蛋白1(cTnI)或肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高可以幫助診斷非ST段抬高型心肌梗死.5冠狀動(dòng)脈造影仍是診斷冠心病的金指標(biāo)，可以直接顯示冠

42、狀動(dòng)脈狹窄程度,并對(duì)決定治療策略有重要意義?！局委煼桨概c原則】1一般治療急性期臥床休息13日,吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。2抗缺血治療硝酸脂類藥物：能降低心肌需氧，同時(shí)增加心肌供氧，對(duì)緩解心肌缺血有幫助。心絞痛發(fā)作時(shí),可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg,必要時(shí)每間隔5分鐘可以連用3次，或使用硝酸甘油噴霧劑，還可以靜脈滴注硝酸甘油.嗎啡：應(yīng)用硝酸酯類藥物后癥狀不緩解或是充分抗缺血治療后癥狀復(fù)發(fā)，且無低血壓及其他不能耐受的情況時(shí)，可靜脈注射硫酸嗎啡。(3)B受體阻滯劑：通過負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，降低心肌需氧量和增加冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間.高危及進(jìn)行性靜息性疼痛的患者,先靜脈使用，然后改為口服。常用的有普萘洛爾

43、、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等.鈣離子通道阻滯劑：已經(jīng)使用足量硝酸酯和B受體阻滯劑的患者,或不能耐受硝酸酯和B受體阻滯劑的患者或變異型心絞痛的患者，可以使用鈣離子通道阻滯劑。3抗血小板與抗凝治療阿司匹林：如果既往沒有用過阿司匹林，可以首劑嚼服阿司匹林，或口服水溶性制劑0.3g，以后75150mg/dlllll(2)二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑：氯吡格雷：負(fù)荷劑量300mg,然后75mg/d;噻氯匹定:負(fù)荷劑量500mg，然后250mg,2次/日，2周后改為250mg/d.(3)血小板膜糖蛋白(GP)llb/llla受體拮抗劑：有阿昔單抗、依替巴肽和替羅非班.用于準(zhǔn)備行PCI的不穩(wěn)定型心絞痛

44、患者，或不準(zhǔn)備行PCI但有高危特征的急性冠狀動(dòng)脈綜合癥患者。(4)肝素：應(yīng)早期使用，可以降低患者急性心肌梗死和心肌缺血的發(fā)生率.4他汀類藥物急性冠狀動(dòng)脈綜合癥患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)檢查血脂,早期給予他汀類藥物，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。5冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療（包括PCI或CABG）目的是治療反復(fù)發(fā)作的心肌缺血以防進(jìn)展為心肌梗死或猝死。患者具有下列高危因素者，應(yīng)該早期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療：（1）盡管已采取強(qiáng)化抗缺血治療,但是仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血。（2）cTnT或cTnI明顯升高。（3）新出現(xiàn)的ST段下移。（4）復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血伴有與缺血有關(guān)的心力衰竭癥狀、S

45、3奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全。（5）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。ST段抬高型心肌梗死【概述】ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上,發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌缺血嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死，多由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成,并導(dǎo)致病變血管的完全阻塞所致。心電圖有ST段持續(xù)性抬高，大多為Q波心肌梗死。對(duì)STEMI的診斷應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備，治療以血運(yùn)重建(包括溶栓和急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療)為主,目標(biāo)是盡快開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，尤其對(duì)于合并心源性休克或心力衰竭的重癥STEMI?！九R床表現(xiàn)】疼痛常是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但

46、誘因多不明顯，常于安靜時(shí)發(fā)生，程度較重，持續(xù)時(shí)間可長達(dá)數(shù)小時(shí)，休息和含用硝酸甘油多不緩解?；颊叱┰瓴话?、出汗、恐懼，或有頻死感。部分患者疼痛可位于上腹部,或放射至頸部、咽部、頜部、肩背部、左臂、左手指?jìng)?cè)，以及其他部位。少數(shù)患者無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。可有發(fā)熱等全身癥狀，部位患者可伴有惡心、嘔吐和腹脹等消化道癥狀?！驹\斷要點(diǎn)】1有上述典型癥狀，要注意與急性肺動(dòng)脈栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鑒別。2體格檢查心臟濁音界可正?；蜉p度至中度增大,心率多增快,也有少數(shù)減慢，可有各種心律失常。心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，少數(shù)有第三心音奔馬律。二

47、尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂的患者可出現(xiàn)心尖部粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音。早期血壓可增高，多數(shù)患者血壓降低，甚至休克。合并心力衰竭的患者可有新出現(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加。318導(dǎo)聯(lián)心電圖有典型的動(dòng)態(tài)改變發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)可為正?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波；數(shù)小時(shí)后ST段明顯抬高，弓背向上；數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)岀現(xiàn)病理性Q波。部分患者可表現(xiàn)為新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。4心肌損傷標(biāo)記物包括肌鈣蛋白(cTnl或cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌紅蛋白，其動(dòng)態(tài)變化有助于心肌梗死的診斷，且有助于罪犯血管的開通和預(yù)后的判定。5超聲心動(dòng)圖可在缺血損傷數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，有助于心肌梗死的早

48、期診斷，對(duì)疑診主動(dòng)脈夾層、心包炎和肺動(dòng)脈栓塞的鑒別診斷具有特殊價(jià)值.【治療方案及原則】STEMI的治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)開始溶栓或90分鐘內(nèi)開始介入治療）以挽救頻死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。1一般治療和藥物治療（1）監(jiān)護(hù)：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥.（2）臥床休息和吸氧:可降低心肌耗氧量，減少心肌損害。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者臥床休息13天，對(duì)病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長。（3）建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通

49、.（4）鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?mg靜脈注射，必要時(shí)每5分鐘重復(fù)1次，總量不宜超過15mg.（5）硝酸甘油：無禁忌證者通常使用硝酸甘油靜脈滴注2448小時(shí),然后改用口服硝酸酯制劑。硝酸甘油的禁忌證有低血壓（收縮壓v90mmHg）、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（v50次/分)或心動(dòng)過速(100次/分)下壁伴右心室梗死時(shí)，因更易出現(xiàn)低血壓也應(yīng)慎用?？寡“逅幬?無禁忌證者即服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150300mg，然后每日1次,3日后改為75150mg每日一次長期服用；氯吡格雷初始劑量300mg,以后劑量75mg/d維持;GPIIb/llla受體拮抗劑用于高?；颊??？鼓委煟焊嗡?或低分子肝素)應(yīng)常規(guī)使用或與溶栓、

50、PCI聯(lián)合應(yīng)用。(8)B受體阻滯劑：無禁忌證者常規(guī)使用。(9)ACEI:適用于前壁STEMI、伴肺淤血、LVEF40%的患者，不能耐受者可使用ARB替代?？菇箲]劑：應(yīng)常規(guī)使用.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào).阿托品：主要用于下壁STEMI伴有竇性心動(dòng)過緩、心室停搏和房、室傳導(dǎo)阻滯患者，可給阿托品0。51.0mg靜脈注射，必要時(shí)每35分鐘可重復(fù)使用，總量應(yīng)2.5mg。阿托品非靜脈注射和用量太小(130mmHg或收縮壓v220mmHg，參考患者原先血壓和治療情況，可慎用降壓藥物，并應(yīng)密切觀察，注意避免血壓過低或血容量不足.（3）血糖:急性期血糖過高或過低血糖對(duì)腦組織皆有害，可參考原先血糖情況給予相應(yīng)

51、的處理，一般維持血糖在6.7mmol/L（120mg/dl）水平為宜.（4）顱內(nèi)高壓和腦水腫:腦水腫一般在發(fā)病后35天達(dá)到高峰。腦水腫的處理原則:減輕顱內(nèi)壓，維持足夠的腦血液灌注,避免缺血惡化，預(yù)防腦疝。腦梗死急性期應(yīng)限制液體如量，5葡萄糖液可能加重腦水腫，故應(yīng)慎用.對(duì)可能增加顱內(nèi)壓的某些因素（如缺氧、高二氧化碳血癥及高熱等）應(yīng)予以糾正。降低顱內(nèi)壓常用的方法有甘露醇、甘油果糖、速尿（具體使用參考腦出血章節(jié)）.皮質(zhì)激素治療腦梗死后腦水腫及顱內(nèi)壓增高尚有爭(zhēng)議。大腦半球或小腦大面積梗死壓迫腦干時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行去骨瓣減壓,可挽救生命。（5）體溫控制：無論何原因引起的體溫增高，都應(yīng)積極處理,維持體溫在正常

52、范圍。亞低體溫治療的效果和不良效應(yīng)有爭(zhēng)論，不宜常規(guī)應(yīng)用。（6）大腦主干動(dòng)脈梗死造成的腦梗死常有癇性發(fā)作.有癲癇發(fā)作者可用抗癲癇藥：苯妥英鈉和卡馬西平.（7）加強(qiáng)護(hù)理：加強(qiáng)全身和皮膚護(hù)理，防治壓瘡；床頭保持30C45C以防止吸入性肺炎；保證充足的熱量計(jì)均衡的營養(yǎng)，保持正常的水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（8）伴發(fā)疾病和合并癥的處理：可伴發(fā)急性或慢性心臟病、糖尿病、慢阻肺、睡眠呼吸暫停綜合癥、肥胖、腎病以及某些使腦血流量下降的疾患，如對(duì)低血壓、休克、心衰等均應(yīng)積極進(jìn)行相應(yīng)的處理。2溶栓治療包括靜脈溶栓及動(dòng)脈內(nèi)溶栓，藥物有尿激酶和tPA。治療的“時(shí)間窗應(yīng)嚴(yán)格控制在3小時(shí)之內(nèi)，并應(yīng)按要求嚴(yán)格在3小時(shí)內(nèi),并應(yīng)按

53、要求嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥（參考有關(guān)原始文獻(xiàn)）。該治療法有引發(fā)腦出血和其他副作用.有條件的醫(yī)院，在嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥和篩選患者標(biāo)準(zhǔn)的情況下，可以試用和觀察。不推薦常規(guī)臨床應(yīng)用。3抗凝治療（1）適應(yīng)癥:短暫性腦缺血發(fā)作反復(fù)發(fā)生者；進(jìn)展性卒中；椎基底動(dòng)脈血栓形成;反復(fù)發(fā)作的腦栓塞（心房顫動(dòng)引起者）及靜脈系統(tǒng)血栓形成.（2）禁忌癥：有消化性潰瘍病史;有出血傾向；血壓高于180/100mmHg;有嚴(yán)重肝、腎疾患者；臨床不能排除外腦出血者。（3）方法:1）一般急性腦梗死，原則上不推薦使用抗凝治療。2）溶栓治療患者,溶栓24小時(shí)后可開始使用抗凝治療。3）心源性腦梗死（人工瓣膜、心房顫動(dòng)、心壁血栓形成者）使用抗凝治療，

54、首選華法林制劑46mg/d,逐步調(diào)整INR，使之控制在2.03.0之間。不能使用華法林時(shí)，可用抗血小板藥物氯吡格雷75mg/d。4）低分子肝素和肝素治療腦梗死的臨床療效尚無肯定結(jié)論,一般不首先推薦。但擬為動(dòng)脈狹窄或靜脈血栓時(shí)推薦使用。4抗血小板凝聚抗血小板凝聚藥治療急性腦梗死的價(jià)值不能肯定，但作為二級(jí)預(yù)防藥物減少復(fù)發(fā)的價(jià)值可以肯定。常用的一線藥物有腸溶阿司匹林100mg/d，二線藥有氯吡格雷75mg/d和西洛他唑（培達(dá)）100200mg/d。鹽酸塞氯匹定有血小板減少的不良事件,所以不予推薦。發(fā)病24小時(shí)后推薦阿司匹林100150mg/d。5降纖酶治療國內(nèi)應(yīng)用降纖酶治療急性腦梗死較廣泛,肯定有降

55、低纖維蛋白原的效果，但應(yīng)用的時(shí)間窗、劑量及纖維蛋白原降低是否與臨床改變善相一致，近期和遠(yuǎn)期療效、不良反應(yīng)等尚有待進(jìn)一步研究。6外科治療大腦半球動(dòng)脈主干造成的腦梗死，出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫危及生命，或小腦大面積梗死壓迫腦干時(shí)，手術(shù)減壓可以降低病死率,但遠(yuǎn)期療效待定。7血管危險(xiǎn)因素的處理發(fā)現(xiàn)血管危險(xiǎn)因素應(yīng)給予相應(yīng)的處理，如供應(yīng)腦的大血管和腦動(dòng)脈病變、血液成分異常、心臟疾病及血流動(dòng)力學(xué)異常的原因；常見的血管危險(xiǎn)因素主要有高血壓、心臟病、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等。病因和危險(xiǎn)因素多為數(shù)種并存，應(yīng)同時(shí)處理。8盡早進(jìn)行神經(jīng)功能障礙的康復(fù)治療。糖尿病【概述】糖尿病是由遺傳因素和環(huán)境因素交互作用致胰島素分泌障礙和

56、（或）周圍靶組織對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗而造成持續(xù)性高血糖癥,以及由于長期代謝紊亂引起全身組織器官損害的代謝綜合征.急性代謝紊亂可致危象而危及生命,而眼、腎、心血管及神經(jīng)病變等慢性并發(fā)癥更是糖尿病致殘或致死的主要原因，應(yīng)及早進(jìn)行防治.【臨床表現(xiàn)】1。1型糖尿病通常起病急,有明顯的多飲、多尿、多食消瘦及乏力（三多一少）癥狀?？砂橛幸暳δ：?、皮膚感覺異常和麻木,女性患者可伴有外陰瘙癢.2.2型糖尿病一部分亦可出現(xiàn)典型的三多一少癥狀,在體重減輕前常有肥胖史。發(fā)病早期或糖尿病前期，可出現(xiàn)午餐或晚餐前低血糖癥狀。但不少患者可長期無明顯癥狀，僅于體檢或因其他疾病檢查始發(fā)現(xiàn)血糖升高，或因?yàn)椴l(fā)癥就診才診斷為糖尿病。

57、【診斷要點(diǎn)】（一）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ADA1997或WHO1999）1.糖尿病的典型三多一少癥狀加上隨時(shí)血糖*n11.1mmoi/L(200mg/dl)，或2.空腹血糖7.0mmol/L(140mg/dl)，或3.口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖值11。1mmol/L0以上各條診斷標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)另日重復(fù)核實(shí)。注：*,隨時(shí)血糖指一日之中任何時(shí)間采血,不考慮與前餐的時(shí)間關(guān)系；，空腹指禁食8小時(shí)以上；OGTT2Hppg7.811.1mmol/L為糖耐量減低，小于7.8mmol/L為正常。（二）分型、病情及并發(fā)癥的評(píng)估1根據(jù)臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)判定糖尿病的類型（1型、2型、特殊類型及妊娠糖

58、尿?。?確定并發(fā)癥的有無及其程度。3心血管危險(xiǎn)因素的確定。為此應(yīng)進(jìn)行一下檢查:（1）糖化血紅蛋白測(cè)定（fc）:有條件每位新診斷的患者均為應(yīng)常規(guī)測(cè)定,以后一年至少2次，或每季度一次。（2）胰島素及（或）C肽釋放試驗(yàn)。（3）微量白蛋白尿,血生化,包括肝腎功能、血脂、血尿酸等，血壓,BMI，心電圖、眼底，神經(jīng)傳導(dǎo)速度等。（4）疑為1型或成人自身免疫性糖尿病者，需測(cè)定胰島B細(xì)胞自身抗體：ICA、GADAb、IA2Ab、IAA.在缺乏上述檢查條件的單位，醫(yī)師在判斷糖尿病的類型及病情評(píng)估方面在很大程度上依靠臨床經(jīng)驗(yàn)。因此對(duì)一些病例的判斷會(huì)遇到困難，判斷的準(zhǔn)確性受到影響?！局委煼桨讣霸瓌t】（一）糖尿病知識(shí)教育和飲食管理1患者對(duì)糖尿病有關(guān)知識(shí)的了解程度是治療成功的關(guān)鍵。2飲食的治療原則控制總熱量和體重，減少食物中脂肪尤其是飽和脂肪酸的含量，增加食物中纖維含量，使食物中碳水化