2022醫(yī)學(xué)課件北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科李舜偉

1、 北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科李舜偉偏頭痛的診斷和治療第一頁，共六十二頁?；疾÷?歐美國家 1500-2000/10萬人口 (1.5-2%) 中國 732.1/10萬人口 (37,808例/3,837,597人) (0.73%)發(fā)病率： 歐美國家 10-15% 中國 65.8/10萬人口(0.06%)偏頭痛的患病率和發(fā)病率第二頁，共六十二頁。偏頭痛的患病率和發(fā)病率最新統(tǒng)計(jì)，一年的總患病率為11。男性6，女性1518。終生患病率至少為18。WHO認(rèn)為偏頭痛與四肢癱瘓、精神病和癡呆一樣已成為最嚴(yán)重的慢性功能障礙性疾患。第三頁，共六十二頁。年齡 國外以25-45歲多見, 45%病人在兒童和青春期病,但1-12

2、歲兒童不少見,首次發(fā)病10歲占25%。男孩發(fā)病年齡小于女孩。 中國以20-45歲多見，10歲以下僅42.6/10萬人口，14歲以下僅182/10萬人口。性別 國外：女性較男性多2-3倍。 中國: 男:女=1:4, 男性患病率392.8/10萬人口， 女性患病率1579.2/10萬人口?；疾∧挲g與性別第四頁，共六十二頁。危 險 因 素 (一) (37,808例分析)職業(yè)腦力勞動者高于體力勞動重體力動動高于輕體力勞動技術(shù)人員機(jī)關(guān)干部學(xué)生除了男性農(nóng)民高于女性外， 其它職業(yè)均為女性高于男性郭述蘇等 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志1991；4：7072第五頁，共六十二頁。危 險 因 素二37,808例分析食物：肥肉情

3、緒因素：生氣、疲勞、緊張。 男:女1:5.612.7氣候因素：冷、熱、陰天、大風(fēng)晝夜： 白天高于夜間生活事件：失眠、陰性家族史、 喜食甜、咸食物、飲酒郭述蘇等臨床神經(jīng)病學(xué)雜志1991;4:7072第六頁，共六十二頁。遺 傳 機(jī) 制 19p13上的CACNA1A是P/Q型電壓 門控鈣離子通道1亞單位的編碼基因， 其突變可致家族性偏癱型偏頭痛、 間歇性共濟(jì)失調(diào)2型與脊髓小腦 萎縮6型。第七頁，共六十二頁。遺傳機(jī)制續(xù)CADASIL為家族遺傳性腦血管病，常伴有偏頭痛、癡呆等表現(xiàn)。全稱為“伴有皮層下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病。 基因定位：第19號染色體短臂有第3 切跡的突變。我國已有 一

4、個家系的報告。 1999年10月21日，中國醫(yī)學(xué)論壇報第八頁，共六十二頁。發(fā)病機(jī)制第九頁，共六十二頁。血 管 學(xué) 說由Harold Wolff 在1963年提出內(nèi)容：認(rèn)為血管先收縮，如眼動脈收縮造成視覺先兆如偏盲、閃光等，繼之血管劇烈擴(kuò)張，血流淤滯而頭痛，約24小時后恢復(fù)正常。第十頁，共六十二頁。神 經(jīng) 學(xué) 說由Lashley在1974年提出內(nèi)容：認(rèn)為腦功能紊亂始于枕葉， 以26mm/秒的速度向前推進(jìn)并蔓及全頭部，籍此解釋視覺先兆和頭痛。稱為擴(kuò)散性皮質(zhì)抑制現(xiàn)象。第十一頁，共六十二頁。神經(jīng)源性炎癥反響學(xué)說由Moskowitz在1987年提出內(nèi)容：認(rèn)為不明原因的刺激物 刺激三叉神經(jīng)，使三叉神經(jīng) 末

5、端釋放化學(xué)特質(zhì)如P物質(zhì)， 導(dǎo)致局部炎性反響和血管舒張， 激發(fā)頭痛。第十二頁，共六十二頁。血管神經(jīng)聯(lián)合學(xué)說近年提出內(nèi)容：認(rèn)為各種不同刺激物可影響皮層、 丘腦下丘腦、然后刺激腦干。腦干的興奮 導(dǎo)致皮層功能改變，先出現(xiàn)先兆病癥，以 后引起血管擴(kuò)張，刺激三叉神經(jīng)，使神經(jīng) 末端產(chǎn)生局部炎癥反響，另一方面促使 血小板釋放5HT，促使5HT濃度下降， 抗疼痛的作用減弱，導(dǎo)致頭痛加重。第十三頁，共六十二頁。偏 頭 痛 的 臨 床 癥 狀 第十四頁，共六十二頁。前 驅(qū) 癥 狀 在偏頭痛發(fā)作前一天或數(shù)天有些病人會有一些異常現(xiàn)象， 如怕光、怕吵、情緒不穩(wěn)定、 困倦、有些水腫等。第十五頁，共六十二頁。先 兆 癥 狀持

6、續(xù)約2030分鐘主要是視覺病癥，如眼前閃光、冒金星、水波紋、城垛形、視野缺損等。有少許病人只有先兆而不頭痛。第十六頁，共六十二頁。頭 痛 癥 狀持續(xù)472小時在先兆病癥消失后出現(xiàn)劇烈頭痛，位于一側(cè)，呈搏動感、燒灼感、逐漸蔓及全頭部，伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲，病人 愿意在黑屋內(nèi)休息，如能睡一覺大 多數(shù)病人能緩解。第十七頁，共六十二頁。后 遺 癥 狀發(fā)作終止后，病人感到疲勞、無力、 食欲差12天后就好轉(zhuǎn)第十八頁，共六十二頁。偏 頭 痛 的 診 斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)國際頭痛協(xié)會International Headache Society,IHS制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第十九頁，共六十二頁。HIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)無先

7、兆偏頭痛有先兆偏頭痛第二十頁，共六十二頁。無 先 兆 偏 頭 痛曾用名：普通型偏頭痛，單純型偏頭痛描述：表現(xiàn)為自發(fā)的、復(fù)發(fā)性頭痛發(fā) 作，持續(xù)472小時。頭痛的典型特征 是局限于單側(cè)的搏動性頭痛，程度變 為中度或重度，可為日常軀體活動 而加重，伴惡心、怕聲和畏光。第二十一頁，共六十二頁。無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)a.至少有5次發(fā)作符合下述b-d項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。b.頭痛發(fā)作持續(xù)時間472小時未經(jīng)治療 或治療無效者第二十二頁，共六十二頁。無先兆偏頭痛c.頭痛至少具有以下特點(diǎn)中的兩項(xiàng)：1、局限于單側(cè)；2、搏動性；3、程度為中度或重度 日?；顒邮芟藁蛲Ｖ?、因上樓梯或其它類似日常 軀體活動而加重。第二十三頁，共六十二

8、頁。無先兆偏頭痛d.頭痛期至少具有以下中的一項(xiàng)：1、惡心和/或嘔吐2、畏光和怕聲第二十四頁，共六十二頁。無先兆偏頭痛e.至少具有以下中的一項(xiàng)：1、病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示 病癥性頭痛；2、病史和/或體檢和/或神經(jīng)系統(tǒng)檢查提 示病癥性頭痛，但可被適當(dāng)?shù)臋z查 排除；3、有病癥性頭痛的表現(xiàn)，但偏頭痛 首次發(fā)作與病癥性頭痛在 時間上無明確關(guān)系。第二十五頁，共六十二頁。有先兆偏頭痛描述：自發(fā)性、復(fù)發(fā)性頭痛，表現(xiàn)為可明確定位于大腦皮層或腦干的神經(jīng)系統(tǒng)病癥，通常經(jīng)520分鐘逐漸發(fā)生，持續(xù)時間通 常少于60分鐘。頭痛、惡心和/或畏光 在神經(jīng)系統(tǒng)先兆病癥之后接著發(fā)生， 也可有不到1小時無病癥間歇期。 頭痛

9、常持續(xù)472小時，但也可 完全不出現(xiàn)頭痛。第二十六頁，共六十二頁。有先兆偏頭痛曾用名： 典型偏頭痛、經(jīng)典型偏頭痛、 復(fù)雜型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) a.至少有兩次符合b項(xiàng)發(fā)作。第二十七頁，共六十二頁。有先兆偏頭痛b.至少具有以下4項(xiàng)特點(diǎn)中的3項(xiàng)1、有1種或多種完全可逆的先兆病癥，表現(xiàn)為局灶性大腦皮層和/或腦干的功能障礙；2、至少有一種先兆病癥逐漸發(fā)生，持續(xù)時間超過4分鐘， 或者有2種以上先兆病癥連續(xù)發(fā)生；3、先兆病癥持續(xù)時間不超過60分鐘。如果先兆病癥 超過1種，病癥持續(xù)時間那么相應(yīng)增加；4、頭痛發(fā)生在先兆之后，間隔時間少于60分鐘 頭痛可以在先兆之前或與先兆病癥同時發(fā)生第二十八頁，共六十二頁。有先兆偏

10、頭痛c.至少具有以下各項(xiàng)中的一項(xiàng)：參見無先兆偏頭痛的e項(xiàng)第二十九頁，共六十二頁。其它類型偏頭痛眼肌麻痹性偏頭痛視網(wǎng)膜型偏頭痛兒童周期型綜合癥：可能是偏頭痛預(yù)兆， 或與偏頭痛有關(guān)偏頭痛并發(fā)癥第三十頁，共六十二頁。鑒 別 診 斷緊張性頭痛發(fā)作性緊張性頭痛：反復(fù)發(fā)作的頭痛，一年內(nèi)不超過180天，每次持續(xù)30 分鐘到7天，頭痛性質(zhì)為壓迫感或緊箍感，輕或中度， 位于兩側(cè)。不因日常軀體活動而加重，不伴惡心， 但可有畏光和怕聲僅一項(xiàng)。慢性緊張性頭痛：頭痛每月在15天以上并至少持續(xù)6個月。 其它特點(diǎn)如上述。第三十一頁，共六十二頁。鑒 別 診 斷叢集性頭痛： 曾用名：組織胺性頭痛，睫狀或偏頭痛性神經(jīng)痛。 紅斑性

11、頭痛。描述：發(fā)作位于一側(cè)眶部、眶上部和/或顳部的嚴(yán)重 疼痛，持續(xù)15180分鐘，發(fā)作次數(shù)為隔日一次或 每日8次?？砂橛幸豁?xiàng)或幾項(xiàng)下述特征：結(jié)膜充血、 流淚、鼻溢、前額和面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼 下垂和眼瞼水腫。連續(xù)發(fā)作可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月 所謂叢集期，可間以數(shù)月至數(shù)年的緩解期， 大約10%的患者有慢性病癥。第三十二頁，共六十二頁。國際頭痛協(xié)會IHS診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺乏40%的患者是雙側(cè)性頭痛頭痛可以是持續(xù)鈍痛，非搏動性疼痛程度可以較輕月經(jīng)來潮可激發(fā)頭痛；妊娠和入睡可緩解頭痛頭痛發(fā)作次數(shù)可多可少第三十三頁，共六十二頁。應(yīng)排除器質(zhì)性頭痛，盡管只占1%左右，但漏診后果嚴(yán)重。第三十四頁，共六十二頁。我科曾對96

12、7例年齡45歲的頭痛患者，用TCD檢測Willis環(huán)及顱外頸部血管，并與1283正常人作對照。結(jié)果頭痛患者組血管狹窄的發(fā)生率為5.48%，正常對照組只有2.03%，P0.01。因此中老年頭痛患者需要考慮血管狹窄的可能性。高山等中國神 經(jīng)精神疾病雜志2000：26；40第三十五頁，共六十二頁。慎 重 對 待 下 述 頭 痛有生以來第一次或最重的頭痛50歲以后才發(fā)生的頭痛有陽性體征的頭痛病癥和體征進(jìn)行性加重頭位改變、咳嗽、憋氣后頭痛加重從睡眠中痛醒頭痛的性質(zhì)發(fā)生變化第三十六頁，共六十二頁。頭痛診斷的思維模式1、排除全身性疾病引起的頭痛：如：心血管系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、血液病、內(nèi)分泌代謝病、變態(tài)

13、反響、中毒等。2、排除五官疾病引起的頭痛：如：青光眼、中耳炎、鼻竇炎、智齒冠周炎等。3、排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變引起的頭痛：如：顱內(nèi)感染、腦瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。4、鑒別各種類型的頭痛：主要為偏頭痛、緊張性頭痛、 叢集性頭痛等。第三十七頁，共六十二頁。輔助檢查經(jīng)顱多普勒超聲檢查Transcranial Dopplor,TCD，在偏頭痛發(fā)作期有顱內(nèi)動脈擴(kuò)張，血流速度變慢；緩解期正常。頭顱CT和/或MPI如無結(jié)構(gòu)性異常，應(yīng)為正常所見。MRA /或DSA疑有血管性病變應(yīng)檢查，可發(fā)現(xiàn)血管狹窄、阻塞、管腔內(nèi)斑塊等。第三十八頁，共六十二頁。偏頭痛的治療預(yù)防性治療：為了預(yù)防偏頭發(fā)作。急性治療：用于偏頭痛發(fā)作時控制

14、頭痛。第三十九頁，共六十二頁。預(yù)防性治療指 征每月偏頭痛發(fā)作3次或以上每次發(fā)作48小時頭痛劇烈影響工作、學(xué)習(xí)和生活急性發(fā)作治療效果欠佳先兆持續(xù)時間較長急性期治療有嚴(yán)重副反響第四十頁，共六十二頁。預(yù)防性治療1、B腎上腺能阻滯劑： 國內(nèi)常用心得安Propranolol有效率50%。有心動過緩、失眠、眩暈、支氣管痙攣等副反響，哮喘病人禁用。也可用納多洛爾nadolol、噻嗎洛爾timmelol等藥。選擇性及腎上腺素能阻滯劑如阿替洛爾atenolol、倍他樂克metoprolol等效果更理想。第四十一頁，共六十二頁。預(yù)防性治療2、鈣拮抗劑 對偏頭痛頻繁發(fā)作而又有先兆者更適合。如：尼莫地平minodip

15、ine、氟桂利嗪flunarizine等。國內(nèi)缺乏治療偏頭痛的臨床報告，所以療效和療程不確定。第四十二頁，共六十二頁。預(yù) 防 性 治 療鈣離子拮抗劑預(yù)防偏頭痛的作用機(jī)理：腦血管的血管擴(kuò)張作用，可抑制腦血管收縮；偏頭痛發(fā)作時腦缺氧，鈣拮抗劑有保護(hù)作用。第四十三頁，共六十二頁。尼莫地平的藥理作用 作為鈣拮抗劑，尼莫地平阻滯鈣離子通道在心肌和血管平滑肌的細(xì)胞膜上慢速、電壓依賴性通道，使鈣離子不致內(nèi)流到心肌和平滑肌細(xì)胞內(nèi)，起到保護(hù)心臟和腦血管作用，但并不影響鈣離子內(nèi)流到周圍 神經(jīng)元和血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)。第四十四頁，共六十二頁。尼莫地平的藥理作用續(xù)1 選擇性地作用于腦血管取決于細(xì)胞外鈣離子濃度，但與種屬相關(guān)

16、。動物實(shí)驗(yàn)中，抑制腦血管收縮和抑制周圍血管收縮的濃度相差上千倍；但在人體僅相差10倍。第四十五頁，共六十二頁。尼莫地平的藥理作用續(xù)2尼莫地平有細(xì)胞保護(hù)作用，腦缺血時可阻止過多的鈣離子內(nèi)流和釋放，使細(xì)胞不至壞死。 尼莫地平抑制擴(kuò)散性皮層抑制現(xiàn)象CSD，提高CSD的閾值。第四十六頁，共六十二頁。尼莫地平的治療作用 共11篇對照臨床試驗(yàn)，在多中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑臨床試驗(yàn)的5篇中有3篇結(jié)果與撫慰劑相似；2篇比照結(jié)果尼莫地平優(yōu)于撫慰劑，療效與西比靈、心得安等相似。第四十七頁，共六十二頁。尼莫地平的治療作用續(xù) 在美國偏頭痛治療循證指南中把尼莫地平列為第二類藥物，其療效較阿米替林、心得安等略差，與西比靈

17、相似，但副反響少，病人易接受。第四十八頁，共六十二頁。預(yù)防性治療3、苯噻啶pizotiline 為5羥色胺2A受體拮抗劑，也可能拮抗5HT1受體，使腦血管收縮，療效肯定，但服藥后第12周內(nèi)嗜睡明顯，長期服藥使體重增加，故病人不愿常服。第四十九頁，共六十二頁。預(yù)防性治療4、抗癲癇藥 如：苯妥英納和丙戊酸鈉，國外報道對預(yù)防偏頭痛有效，但國內(nèi)很少用于此。苯妥英鈉的副反響有齒齦增生、白細(xì)胞增多、多毛、共濟(jì)失調(diào)等；丙戊酸鈉那么可能引起肝功能損害。第五十頁，共六十二頁。預(yù)防性治療5、抗抑郁藥如：單胺氧化酶抑制劑MAOI的苯乙肼phenelzine，三環(huán)類的多慮平doxepin，阿來替林amitriptil

18、ine等，對發(fā)作頻繁的偏頭痛合并緊張性頭痛性頭痛者有效，但國內(nèi)很少用抗抑郁藥預(yù)防偏頭痛發(fā)作。第五十一頁，共六十二頁。急性治療1、止痛藥如去痛片、散利痛、索米痛、泰諾、百服寧、必理通等，這類普通的止痛藥對有些病人效果不錯。2、鎮(zhèn)靜藥如苯二氮卓類可促使病人鎮(zhèn)靜、入睡、醒轉(zhuǎn)后偏頭痛已消失。第五十二頁，共六十二頁。急性治療3、麻醉品類如杜冷丁、強(qiáng)痛定、二氫埃托啡、可待因等，立刻止痛效果好，但久服易成癮，所以一般不用。第五十三頁，共六十二頁。急性治療4、非甾體類止痛藥如布洛芬、吲哚美幸、奈普生、奈丁美酮、雙氯芬酸等都有止痛作用，但胃腸道反響較多，有潰瘍病者禁用。第五十四頁，共六十二頁。急性治療5、麥角類

19、 國內(nèi)最常用的藥物是麥角胺咖啡因，在先兆期或頭痛初發(fā)時服用可以控制劇痛發(fā)作。每片內(nèi)含麥角胺1mg，咖啡100mg。麥角衍化物為5HT2受體拮抗劑和5HT1受體沖動劑，也可和腎上腺素受體結(jié)合，所以是強(qiáng)力血管收縮劑。 副反響有惡心、嘔吐、周圍血管收縮等，經(jīng)常大量服用可引起高血壓和肢體缺血性壞死。第五十五頁，共六十二頁。急性治療6、曲坦類：曲坦是5-HT1B/1D受體沖動劑，所有的曲坦都能激活5-HT1B/1D受體。曲坦有三種可能的作用機(jī)制：收縮腦血管、抑制外周神經(jīng)和抑制經(jīng)三叉神經(jīng)頸髓第二級神經(jīng)元的傳遞。臨床常用的曲坦類藥物有：舒馬曲坦、佐米曲坦、那拉曲坦、利扎曲坦、阿莫曲坦、依立曲坦、弗維曲坦和多內(nèi)曲坦。lisw:lisw:lisw:第五十六頁，共六十二頁。急性治療舒馬曲坦、英明格Imigran,sumatriptan 是90年代Glaxo藥廠推出的產(chǎn)品，是5HT1受體沖動劑，可引起腦血管收縮。服藥后偏頭痛可在半小時內(nèi)緩解。副反響為惡心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮等，